Verzoeke van de cursief gedrukte woorden uit te schrappen wat niet bedoeld wordt.

No

Datum

District

Onderdistrict

Dessa

Naam

Geslacht

Leeftijd

Werkkring

Wel

Niet teSen Pest gevaccineerd.

Wanneer gevaccineerd

Begin der ziekte

Herstel

Overlijden

Klinische vorm:

meerdere gevallen . , , .

— in een huis.

eentge geval

Wie waren de andere lijders.

No District

No District

Situatie schets waarbij te letten op de omgeving van le vroegere pesthuizen 2e pestvrije huizen 3e voorraadschuren (1 en 2 zoo mogelijk met omschrijving als onder woning en dakbedekking: behandeling: verbrand, uitgezwaveld, residu, gekalkt) 4e wegen en waterleidingen 5e gewas.

Bij ontdekking in ziekenkamp opgenomen hoeveel dagen?

Vertoefde patiënt vóór zijn ziekte elders- hoelang geleden ?

Woning bamboezen, steenen, gecombineerd.

Dakbedekking pannen, atap -™n'Jrr zoldering of binnenbekleeding. Voorraden opgeschuurd hl["hll huis.

Voorraadschuren rattenvrij.

Ratten, 1e meer voorkomend.

nu

Nadere bepaling wanneer.

2e- huizen de ratten in huis, op 't veld, bij een waterloop.

3e' zijn doode ratten gevonden waar? wanneer

J ° neen

4e- werden bacteriologisch pestratten geconstateerd ja, neen, onbekend.

Vlooien zoo mogelijk gegevens.

Bijzonderheden.