Ondergeteekende wenscht Begunstiger te worden van het Provinciaal Museum van Oudheden en Geschiedkundige Voorwerpen in Drenthe, tegen een jaarlijksche contributie van f

Handteekening:

Naam, woonplaats en nader adres:

Verzoeke dit biljet in te zenden bij den Penningmeester van de Commissie van Bestuur van bovengenoemd Museum, den Heer G. F. MUMMELEN, Noordersingel 43, Assen.