Model EV-15 Verklaring betreffende consignatie Artikel 15 van de Wet Europese verkiezingen Kantoor Rijswijk Akte van consignatie dd..................................................................................... De ondergetekende, ontvanger der directe belastingen, te Rijswijk, verklaart, dat op heden 19 een bedrag van f 18 000,- (achttienduizend gulden), ingevolge het bepaalde in artikel 15 van de Wet Europese verkiezingen, is geconsigneerd door ................................................................................... 1 , wonende te ..................................................................................................... 2 , opnaamvan ................................................................................................... 1 , wonende te ..................................................................................................... 2 , ........................................ 3 van een lijst van kandidaten in verband met de verkiezing van de leden van het Europese Parlement, waarvoor de stemming zal plaatshebben op ................................................................................................. De ontvanger voornoemd. 1 Naam en voorletters vermelden 2 Woonplaats en adres vermelden 3 In te vul len: ondertekenaar, gemachtigde of plaatsvervanger van de gemachtigde Behoort bij Koninklijk besluit van 12 januari 1979, Stb. 9. Mij bekend, De Minister van Binnenlandse Zaken, H. Wiegel