BIJLAGE

De ............................................ 1 ) verleent hierbij, als blijk van waardering vanwege Hare Majesteit de Koningin, de Vrijwilligersmedaille aan.............................................. 2 ) .................................................. ») voor de wijze, waarop hij gedurende tien jaren zijn verplichtingen als vrijwilliger is nagekomen. Gegeven te............... de.............. De........................!)

t) Bevoegd gezag ingevolge artikel 3 van het Besluit Vrijwilligersmedaille. 2 ) Naam van de begiftigde. 3 ) Rang, c.q. functie van de begiftigde, alsmede reserve-korps, orgaan of verband waarbij hij in dienst is.