Boekbinderij Drukkerij RUSTENBURG Tel.62 17 78 Amsterdam DE KRAAMVROUWEN-ZIEKTEN. KRAAMVROUWEN - ZIERTEN DOOR D\ E. G. F. BERNDT, TRIVAAT-DOCENT EN HULP-ARTS AAN DE GENEES- EN VERLOSKUNDIGE KLINIEK TE GREIFSWALD. IN HET NEDERDU1TSCII OVERGEBRAGT DOOR m» ®o 1PIEIB !IIAAIB9 5IED. ET ART. OBST. DOCTOR EN PLAATSELIJK GENEESKUNDIGE TB VARS8EVELD. UTRECHT, W. H. VAN HEIJNINGEN. 1848. DE VOORREDE. Semper avarus eget: certrun voto pete finem HOKATIÜS. Vestigen wij onzen blik op den tegenwoordigen gang van alle praktische wetenschappen, maar vooral van de natuurlijke wijsbegeerte en geneeskunde, dan kan het niet éénen arts. ja niemand, die slechts eenigzins van verre met de wetenschappen bekend is, ontgaan, dat de tegenwoordige geleerden den weg verlaten hebben, door vroegeren bewandeld om hunne kennis te vermeerderen, den weg welke over tallooze moeijelijkheden heen liep en ten laatste slechts tot onbewezene stellingen, ja vaak lot verderfelijke dwaalbegrippen voerde. Slaan wij het oog op de verdienstelijksten onzer voorgangers van dien stempel, dan zien tvij ze peinzende en zwoegende in hun studeervertrek voor den lessenaar, zich uitputtende in veronderstellingen, welke zoo al niet geheel uit de lucht gegrepen, evenwel nu meer, dan minder den vasten grondslag misten■ Later evenwel werd men spoedig dezen onzekeren weg moede en was bedacht om eenen anderen, meer zekeren in te slaan, dien van onderzoek en navorsching, en zoo zien wij eenen baco vak verulam en eenen galulei door eenvoudige proeven, maar op eene rationele wijze in het werk gesteld, ophelderen, wat zoo vele eeuwen verborgen was gebleven, door navorsching een twist beslechten, welke bijna '20 eeuwen beslaan had, zoo hooren wij eenen wilus zeggen: »Quamobrem mora omni scposita, aliam protinus inire viam serio apud me statuo, inque hoe minus incumbo ut nou receptis aliorum placitis, non pro- priae mentis suspicionibus ct augorio, sed in posterum ex naturae et Aucotpiai; fide penderem" 1). In de geneeskundige wetenschap hebben wij slechts een en zekeren leidsman op den weg, welke ons tot het hoofddoel, de therapie voert: deze is de phgsiologie van het voorwerp, hetwelk ons ter behandeling gegeven is, en van de stoffen, waarmede wij behandelen moeten, en zonder dezen worden wij teruggevoerd lot den stand, waarop de wetenschap voor eeuwen stond, tot dien van loutere empirie. Hiervan was de schrijver van het werk, waarvan ik de vertaling nu aan het geneeskundige pabliek aanbied, overtuigd, en daarom ontwikkelde hij vooraf den physiologischen toestand der kraamvrouwen ; in hoeverre hij dezen toestand kort en duidelijk nagegaan heeft, in hoeverre hij er in geslaagd is vele daadzaken op te helderen, u-elke menigen waarnemer aan het kraambed duister en onverklaarbaar voorkomen, laat ik aan ieder beoordeelaar ter goeder trouw ter beslissing over. Ik voor mij houde mij verzekerd, dat hij, die de 21 eerste § § van dit werk met opmerkzaamheid doorgelezen heeft, hoogst voldaan en gretig zal overgaan tot het bestuderen van de afwijkingen van dien toestand in het overige gedeelte geschetst. Te vergeefs echter zal men in dit werk die ziekten zoeken, welke meer toevallig in het kraambed voorkomen en, ofschoon steeds door den kraamvrouwenaanleg gewijzigd, steeds geneigd eene zekere rigting te nemen, niet uit dezen toestand voortvloeijen. De omvang van dit werk, het doel van den schrijver en het begrip van die ziekten, welke den naam van kraamvrouwen-ziekten verdienen, verboden dit; doch liet de schrijver den beoefenaar der geneeskunde ook hier niet in verlegenheid, maar gaf in de zoo even gemelde § § eene handleiding xvaarnaar hij de behandeling van alle in het kraambed voorkomende ziekten, moet wijzigen; zoo leert hij b. v. dat het bloed bij kraamvrouwen rijk is aan vormende stoffen, en dus neiging heeft tot het doen ontstaan van ziekelijke voortbrengsels; hieruit volgt nu van zelf dat bij elke ontsteking, welke bij kraamvrouwen voorkomt, 1) Th. willis , cercbri anatomc, in prurfat. de behandeling meer ontstekingwerend moet zijn, meer geschikt om de vormdrift legen te gaan , welke aan dien toestand eigen is; dit ten blijk dat de physiologie van de kraam zoowel als van iederen anderen toestand, naar waarheid geschetst en wel begrepen, onmisbaar is voor hem die zeker wil gaan in de behandeling van de afwijkingen van dien toestand. Reeds in zijne voorrede boezemt de schrijver ons vertrouwen in en wekt onze begeerte op voor de vrnchten welke hij niet alleen in zijn vaderland, omringd van duitsche geleerden, maar ook in buitenlandsche hoogescholen en klinieken plukte: »Ais hulparts bij de genees- en verloskandige kliniek te GreifswalaP' zegt hij: » werd mij niet alleen veelvuldige gelegenheid geschonken, om kraamvrouwen waar te nemen en te behandelen, maar viel mij ook het geluk ten deel de onmiddellijke opleiding te genieten van mijnen, in deze icetenschap zóó zeer ervaren vader. Door het bezoeken van grooter inrigtingen binnen- en buiten 's lands en door de vriendelijke welwillendheid der meest beroemde artsen werd ik in staat gesteld, ook elders mijne ervaringen te dezen opzigt uit te breiden en verschillende gevoelens te leeren kennen. Van daar dan, dat ik mij sedert jaren, met vooringenomenheid aan de beoefening der kraamvrouwenziekten overgaf\ en eindelijk het voornemen opvatte, eene verhandeling daarover te ondernemen, Twee omstandigheden bragten mijn voornemen bijna aan het wankelen. Vooreerst de overtuiging van de bezwaren waaraan de behandeling van een gedeelte der beoefenende geneeskunde onderhevig is , waarin in weerwil van de verdienstelijkste pogingen van den nieuweren tijd nog steeds zóó veel duisterheid, zóó veel verwarring heerscht: vervolgens vooral hef gevoel mijner ontoereikende krachten bij de beschouwing van de groole waarde der werken van de nieuwste sohrijvers, welke dit onderwerp behandeld hebben. Ik heb daarom dubbelen grond om aanspraak te maken op de toegefelijke beoordeeling van mijn werk, waarbij ik mij ten doel gesteld heb, eene beknopte, aanschouwelijke, aan de praktische behoefte beantwoordende beschrijving te leveren ran de ziekten der kraamvrouwen, en daarbij zoo veel mogelijk gebruik te maken van de voorhandene litteratuur. Veel eigendommelijks meen ik vooral in de bewerking en rangschikking der kraamvrouwenkoorts- en ontstekingsziékten aangevoerd, en ook de eerste poging in het werk gesteld te hebben, om een overligt te geven van de zenuwaandoeningen der kraamvrouwen. Zijn ivensch »gelukkig zoude ik mij achten, wanneer ik door deze mijne verhandeling aan den voortgang der wetenschap slechts iets had toegebragt, ƒ«, welligt ook aan praktische artsen eenig nut bewezen" worde vervuld, niet slechts in zijn vaderland, maar ook in het onze, alwaar ik door deze vertaling zijn werk heb trachten bekend te maken, de eenige verdienste waarop mijn arbeid en in het algemeen elke vertaling, aanspraak kan maken. Zooveel in mijn vermogen was, heb ik den zin van het oorspronkelijke werk in onze taal wedergegeven en alle hardheid en onduidelijkheid in den stijl vermeden; desniettegenstaande vlei ik mij geenszins eene vertaling geleverd te hebben, welke alle regtvaardige aanmerking trotseert, maar wanneer men met het oorspronkelijke werk in de eene, de vertaling in de andere hand ter goeder trouw mijnen arbeid beoordeelt, geloof ik dat men vele gebreken over het hoofd zal zien9 welke van wege de moeijelijkheden onvermijdelijk waren. Varseveld, Februarij 1848. de vertaler. INHOUD. VAN DE ZIEKTEN DER KRAAMVROUWEN EN DEN AANLEG WELKE ER DEN GROND TOE LEGT IN HET ALGEMEEN. biz. § 1. Bepaling van de Kraamvrouwen-ziekten 3 § 2. Nadere bepaling van den Kraamvrouwen-aanleg in het algemeen 4 § 3. Van de veranderingen, welke het vrouwelijke levensproces door de zwangerschap ondergaat. 1. Yan de veranderde hoedanigheid en hoeveelheid van het bloed 5 § 4. 2. Van den invloed der zwangerschap op het zenuwstelsel 9 § 5. 3. Van de veranderingen in de geslachtswerktuigen, en vooral o) in de baarmoeder 9 5 6. b) Van de veranderingen, welke het buikvlies en die deelen , welke met de baarmoeder in verband staan, door de zwangerschap ondergaan 11 § 7. c) Van den mechanischen invloed, welken de zwangere baarmoeder op naburige deelen uitoefent 12 § 8. Van den invloed der baring op het levensproces der vrouw, o) werking der weeën op de hersenen en het zenuwstelsel.. 12 § 9. b) Werking der baring op het bloed en bloedvatenstelsel 14 $ 10. c) Invloed van de baring op de geslachtswerktuigen 14 § 11. d) Invloed van de baring op de deelen, welks de baarmoeder omgeven. 16 § 12. Van den toestand van het levensproces der kraamvrouwen , a) van de bijzondere stemming van het zenuwstelsel der kraamvrouwen 16 § 13. b) Van de hoedanigheid van het bloed der kraamvrouwen 17 § 14. c) Van den organisch-vitalen toestand der geslachtswerktuigen, en vooral van de baarmoeder 18 § 15. d) Van den toestand van het buikvlies, alsmede van de bloed- en watervaten van het bekken en van de dij 20 blz. § 16. e) Van datgene, hetwelk de natuur in het werk stelt om de veranderingen , welke de zwangerschap en de baring in het levensproces te weeg bragten, tot den vorigen toestand terug te brengen, in het algemeen 21 § 17. Van de kraamzuivering, haren oorzakelijken grond, haren bijzonderen toestand , haren invloed op den kraamvrouwentoestand en het ontstaan van ziekten 21 § 18. Van de melkafscheiding, haren oorzakelijken grond, haren toestand, haren invloed op het ontstaan van ziekten 26 § 19. Van den toestand van de verrigting der huid, haren invloed op den kraamvrouwentoestand en het ontstaan der ziekten 28 § 20. Van de hoofdpunten, welke uit de plaatsgevondene beschouwing voor den kraamvrouwen-aanlegen haren invloed op het ontstaan van ziekten volgen. 28. § 21. Van de eigenaardigheid en het algemeen verschil der ziektevorming, welke door den kraamvrouwen-aanleg te weeg gebragt wordt, met opgave van de klassen der kraamvrouwenziekten 29 §22. Literatuur 32 EERSTE AFDEELING DER KRAAMVROUWEN-ZIEKTEN. de kbaamvbou wen-koortsen en ontstekingen. § 23. Van de kraamvrouwen-koortsen en ontstekingen , alsmede van haar verschil in het algemeen 37 1. Dg Zogkoorts. §24. Van hare bepaling en haren oorzakelijken grond..... 38 § 25. Van hare verschijnselen en haar verloop 41 § 26. Van de wijzigingen en afwijkingen in de ontwikkeling der zogkoorts 42 § 27. Van hare voorbehoeding en de zorg voor eenen min hevigen graad van vorming 43 § 28. Van de behandeling der zogkoorts 44 II. De kraamvroijwen-koorts. Febris puerperalis. $ §29. Bepaling der kraamvrouwen-koorts 45 § 30. Literatuur 47 lijkschouwing, scheikundig en mikboskopisch ondebzoek. § 31. Van de kraamvrouwen-koorts zonder plaatselijke aandoening 50 § 32. Van den toestand van het bloed 51 § 33. Van de verschijnselen, welke de ziektekundige ontleedkunde in de baarmoeder, vooral op hare binnenste vlakte aantoont. . . . • 53 blz. § 34. Onderzoek naar de aderen der Laarmoeder 57 § 35. Navorsching omtrent den ziekelijken toestand van het buikvlies, en in het bijzonder omtrent hare afscheiding • . . .. 59 § 36. Beschouwing der eijerstokken 62 $ 37. Van hetgeen door de ziektekundige ontleedkunde in andere weivliezen wordt waargenomen, alsmede in de slijmvliezen, vooral van de maag, het darmkanaal en ademhalingswerktuigen 62 § 38. Ontdekkingen in het celweefsel en in andere deelen 65 § 39. Algemeene gevolgtrekkingen, welke uit de ziektekundige ontleedkunde alsmede uit het scheikundig en mikroskopische onderzoek voortvloeijen 65 OVER DE OORZAKEN 1)ER KRAAMVROUWEN-KOORTS. § 40. Invloed van den kraamvrouwen-aanleg op de ontwikkeling der kraamvrouwenkoorts 67 § 41. Van den invloed der persoonlijke gesteldheid op de vorming der kraamvrouwenkoorts 73 § 42. Yan den invloed van den genius morborum op hare ontwikkeling 74 §43. Werktuigelijke beleedigingen , het vatten van koude, gastrische prikkels, gemoedsaandoeningen , stoornissen der kraamzuivering , andere koortsziekten , als gelegenheidgevende oorzaken naar de zwervende ontwikkeling der kraamvrouwenkoorts 77 § 44. Invloed van den dampkring; constitutioneel-epidemische ontwikkeling der kraamvrouwenkoorts . • * 82 § 45. Van de smetstof der kraamvrouwen-koorts en der besmettelijk heerschende ontwikkeling der ziekte 84 § 46. Vermelding der wezenlijke oorzakelijke punten, welke bij de vorming der kraamvrouwen-koorts te zamenloopen en van haar zwervende, constitutionele en besmettelijk heerschende ontwikkeling 89 ZIEKTELEER DER KRAAMVROUWEN-KOORTS. §47. Algemeene gezigtspunten voor het ziektekundig onderzoek.... 90 § 48. Kort geschiedkundig overzigt der leere van het bestaan der kraamvrouwenkoorts. Afleiding van haren oorsprong van eene stoornis en onderdrukking der kraamzuivering . 90 § 49. Afleiding der kraamvrouwen-koorts van eene zogverplaatsing 91 § 50. De beschouwing der kraamvrouwen-koorts als een waar ontstekingsproces.. 93 § 51. Oorsprong van het gevoelen omtrent de besmettelijke natuur der ziekte. .. . 94 §52. Ontwikkeling der meening, dat de kraamvrouwen-koorts uit den invloed van den genius morborum voortkwam en van hare galachtige natuur.. . 95 § 53. De vooronderstelling van eene roosachtige natuur der kraamvronwen-koorts. . 96 §54. De beschouwing der kraamvrouwen-koorts als eene rheumatisclie ziekte... 97 blx. §55. De kraamvrouwen-koorts als gierstuitslagsziekte 99 § 56. Stand van de leer des bestaans der kraamvrouwen-koorts in den tegen- woordigen tijd ^ ^ 99 5 57. Vermelding van de daadzaken, welke door de ondervinding bewezen zijn en waarop de bepaling van bet bestaan der kraamvrouwen-koorts gegrond moet zijn, voortvloeiende; 1) uit den kraamvrouwen-aanleg; 2) uit de lijkschouwing; 3) uit de leere der oorzaken; 4) uit de geschiedenis 102 § 58. Van den invloed van den kraamvrouwen-aanleg op de vorming der kraamvrouwen-koorts JQ5 § 59. Van de ziekelijke verandering in het bloed bij de kraamvrouwen-koorts, en vooral van de wijze waarop de etterige diathese in het bloed ontstaat, en welken invloed deze uitoefent 106 () 60. Vermelding der algemeene kenmerken der ziekelijke aandoening van het bloed in de kTaamvrouwen-koorts 114 § 61. Over de qualitative kenmerken der kraamvrouwen-ontstekingen, welke de bloedsmenging oplevert U5 J 62. Van den invloed der verwikkeling met andere ziektetoestanden op de ontwikkeling der kraamvrouwen-koorts en de wijziging van haar bestaan... 116 § 63. Beschouwing van het verloop der kraamvrouwen-koorts en ontstekings- ziekten als een hoofdpunt bij de beoojrdeeling van haar bestaan 119 § 64. De wezenlijke eigenschappen der kraamvrouwen-koortsziekten 120 § 65. Terscheidenheden der vorming van kraamvrouwen-koorts- en ontstekings- ziekten 121 Van de voorzegging der kraamvrouwen-koorts en ontstekings ziekt en. 5 66. De voorzegging der kraamvrouwen-koorts en ontstekingsziekten in het algemeen 124 Van de behandeling der kraamvrouwen-koorts in het algemeen. §67. Voorbehoeding 127 § 68. De behandeling in het algemeen, en 1) de behandeling van het tijdperk der ontsteking 128 §69. 2) De behandeling van het secundaire tijdperk 130 § 70. 3) De behaudeling der oorspronkelijke en afgeleide plaatselijke ontstekingen, welke de kraamvrouwen-koorts kenmerken 132 §71. 4) De behandeling der verwikkelingen 132 $72. 5) De behandeling van bijzondere uitwassen en van de gevolgen 133 DE VERSCHEIDENHEDEN DER KRAAMVROUWEN-KOORTS. 1) De Kraamvrouwen-koorts zonder plaatselijke aandoening. blz. § 73. Van de kraamvrouwen-koorts zonder plaatselijke aandoeniog in het algemeen, en van de daadzaken, welke haar bestaan bewijzen 134 §74. Van hare verschillende vormen.. 135 A. De ontstekingachtige kraamvrouwen-koorts zonder plaatselijke aandoening. § 75. Beschrijving harer verschijnselen en van haar verloop 136 § 76. Haar oorzakelijke grond ; 137 §77. Voorzegging ^38 § 78. Behandeling 138 B. De Zenuwachtige Kraamvrouwen-koorts zonder plaatselijke aandoening. § 79. Bepaling 139 § 80. Verschillende vormen 139 §81. Beschrijving van dien vorm, welke zijnen oorsprong neemt uit eene her- sen- en ruggcmergs-prikkeling.. 1^0 § 82. Beschrijving van den erethischen vorm 142 §83. Beschrijving van den paralytischen vorm 142 § 84. Oorzakelijke grond § 85. Voorzegging § 86. Behandeling C. De tusschenpoozende Kraamvrouwen-koorts. § 87. Van de verhouding der ware tusschenpoozende koorts, tot den kraamvrouwen toestand., 1^8 § 88. Van de schijnbaar tusschenpoozende koorts, door ettor-verzamelingen veroorzaakt. 1^9 § 89. De aderlijke baarmoeder-ontsteking onder het masker der tusschenpoozende koorts * 151 §90. Hare onderscheidingsteekenen van de ware tusschenpoozende koorts 152 §91. Gastrische toestanden met eene schijnbaar tusschenpoozende koorts 153 § 92. Gewigt der tusschenpoozende koorts bij kraamvrouwen en haar invloed op eene gevaarlijke ziekte vorming, hare beoordeeling en behandeling... 153 II. V0R3IEN VAN KRAAMVROUWEN-KOORTS GEPAARD 31ET PLAATSELIJKE ONTSTEKING. § 93. Van deze in het algemeen 155 § 94. Vermelding der verschillende ziektetoestanden welke hiertoe behooren, ... 256 A. De buikvlicsontstekiug der kraamvrouwen. blz. § 95. Van de buikvliesontsteking der kraamvrouwen in het algemeen . 157 § 96. Haar oorzakelijke grond 158 $ 97. Algemeene beschrijving der verschijnselen en van het verloop des eersten tijdsperks 158 § 98. Algemeene beschrijving van het secundaire tijdperk 161 § 99. Metastatisclie aandoeningen 165 § 100. Uitgangen 167 § 101. Overzigt der wijzigingen in de ontwikkeling der ziekte, en 1) beschrijving der wijzigingen ten opzigte van het geheele karakter.... • 170 §102. 2) Wijzigingen uit zamenstellingen met andere ontstekingen voortvloeiende. 172 § 103. 3) Wijzigingen door de verhinding met andere acute ziekte-diathesen en den genius morborum voorlgebragt, en het eerst van de rheumatische verwikkeling 173 § 104. De gastrisch-galachtige verwikkeling 175 §105. De roosachtige verwikkeling 177 §106. De besmettelijke kraamvrouwen-koorts met buikvliesontsteking 178 § 107. Van de voorzegging der met buikvliesontsteking verbonden kraamvrouwenkoorts 179 § 108. Van de behandeling en de bijzondere voorwerpen daarvan in het active primaire tijdperk, in het algemeen ... 180 § 109. Het afsnijden der ontsteking in haar begin 181 § 110. De behandeling der ontsteking naar de verschillende wijze van haar voorkomen 182 §111. De behandeling der verwikkelingen, welke met de ontsteking gepaard zijn. 185 § 112. De behandeling welke op beperking der uitzweeting gerigt is 187 § 113. Van de voorwerpen ter behandeling in het tweede tijdperk in het algemeen. 188 § 114. De behandeling der voortdurende ontsteking 188 § 115. De behandeling van het qualitative en quantitative karakter der ziekte. 189 § 116. Bevordering der opslorping en verwijdering van het uitzweetsel 191 § 117. Behandeling van lastig en schadelijk terugwerkende verschijnselen 1Q4 B. De kraamvrouwen-koort9 verbonden met eene ontsteking van de slijmhuid der teeldeelen. De endometriti9 en colpitis puerjieralis. Metrohymenitis. § 118. Van deze in het algemeen 196 §119. Van haren verschillenden oorsprong 197 §120. Anatomisch-pathologisch onderzoek in deze ziekte 19/ § 121. De plaatselijke kenteekenen daarbij 198 § 122. Verschijnselen uit de deelneming van naburige deelen in het eerste tijdperk. 201 § 123, Deelneming van het slijmvlies der maag en van het darmkanaal, alsmede van de ademhalingswerktuigen in het tweede tijdperk 201 § 124. Beschrijving van de koortsachtige algemeene aandoening 204 § 125. Bijzondere beschrijving der ontwikkeling en van het verloop volgens de verschillende wijzigingen van het algemeene karakter der ziekte 205 § 126. Uitgangen der kraamvrouwen-koorts met binnenste baarraoederontsteking. 209 § 127. Zamenstellingen met andere vormen van ontsteking, vooral van de slijm- vliesontsteking der scheede. 211 § 128. Beschrijving der wijzigingen ; a) de traumatische ; b) de gastrisch-galachtige; c) de dysenterische; d) door rottende vergiftiging; e) de besmettelijke. 213 § 129. Voorzegging der binnenste baarmoederontsteking 218 § 130. Hare behandeling in het eerste tijdperk 219 § 131. Hare behandeling in het tweede tijdperk 221 § 132. De behandeling van verwikkelingen en zamenstellingen 221 C. De vorm van kraamvrouwenkoorts met ader- en watervaatsontsteking der baarmoeder. § 133. Van de aderlijke baarmoederontsteking in het algemeen 224 § 134. De leer der oorzaken 225 § 135. Anatomisch-pathologisch onderzoek bij de aderlijke baarmoederontsteking 226 § 136. Tan haar verloop in het algemeen 227 § 137. Beschrijving der verschijnselen in het eerste tijdperk 228 § 138. Yan het secundaire tijdperk in het algemeeu 231 § 139. De bijzondere beschrijving der verschijnselen en van het verloop in het tweede tijdperk „ 232 $ 140. Van de plaatselijke ziekteverplaatsingen en van de geelzucht daarbij... 235 §141. Wijzigingen uit de plaatselijke uitbreiding der ontsteking, de watervaatsontsteking , wijzigingen der aderlijke baarmoederontsteking, volgens de ontwikkeling van haren vorm en hare verwikkeling met andere ont¬ stekingen 238 §142. Toorzegging der aderlijke baarmoederontsteking 240 § 143. De behandeling der plilebiiis uterina puerperalis volgens hare tijdperken en verschillende wijzigingen der ontwikkeling 241 D. De rotachtige ontsteking van het weefsel der baarmoeder. Putrescentia uteri. Metrosepsis. § 144. Tan de metrosepsis in het algemeen 243 § 145. Yan haren verschillenden oorsprong en van hare verschillende wijzigingen in het algemeen 245 bis. § 146. De vorm welke tot de rotachtige baarmoederontsteking behoort en van die welke door den invloed van rotachtige stoffen wordt voortgebragt. . 246 § 147. De ware rotting der baarmoeder 249 E. De oophoritis , pericarditis t pleuritis en arachnitis puerperalis. § 148. Yan deze zieklevormen in het algemeen 250 § 149. 1) De oophoritis -puerperalis 251 § 150. 2) De pleuritis puerperalis *... • 251 §151. 3) De pericarditis puerperalis 252 § 152. 4) De arachnitis puerperalis 252 iii. vormen van kraamvroewenkoortsziekten uit de zamrnstell1ng biet and eek specifieke koortsdiatüesen ontstaan. A. De gierstuitslagkoorts. Gierstuitslag bij kraamvrouwen. Febris puerperalis miliaris. Miliaria puerperalis. § 153. Yan de bepaling daarvan 253 § 154. Geschiedenis.* 254 § 155. De oorzakelijke punten voor de vorming van gierstuitslag bij kraamvrouwen in het algemeen en van zijnen verschillenden oorsprong 256 §156. De bijzondere wijzigingen door den kraamvrouwenaanleg 259 § 157. Lijkschouwingen bij de gierstuitslagskoorts der kraamvrouwen 260 § 158. Gelegenheidgevende oorzaken, welke tot haar ontstaan den grond leggen. 261 § 159. De beschrijving der verschijnselen en van het verloop van de ware gierstuitslagskoorts bij kraamvrouwen met vermelding der symptomatische en kritische uitbotting der blaasjes 261 § 160. De wijzigingen der ziekte volgens haar algemeen karakter en de bijko- 265 mende plaatselijke aandoeningen § 161. Hare uitgangen 266 §162. Voorzegging 267 § 163. Behandeling 268 B. Het roodvonk bij kraamvrouwen. Soarlatina, purpura puerperalis. § 164 Yan het voorkomen van het ware roodvonk bij kraamvrouwen 269 § 165. Malfatti's beschrijving van de epidemie, welke in 1799 in Weenen werd waargenomen 270 § 166. De door heller beschrevene purpura puerperalis 273 § 167. Andere erytheemaardige huidaandoeningen welke, als bij kraamvrouwen voorkomende beschreven zijn 276 § 168. De door Kiwiscn beschrevene roosachtige huidaandoening 277 § 169. Bepaling van de verscheidenheid der toestanden, welke onder het begrip van kraamvrouwenroodvonk te zamen genomen zijn 278 blz. IV. kraamvrouwen-aandoeningen, die met de kraamvrodwen-diatiiese in een oorzakelijk verband staande , door haar plaatselijk voorkomen vooral gekenmerkt zijn. §170. Hierover in Let algemeen, vermelding der vormen welke hiertoe be- hooren 279 A. Het versterf bij kraamvrouwen. Gangraena puerperalis. § 171. Begrip, wezen en verschillende oorsprong van het versterf der kraamvrouwen , benevens de door raynaud gegevene beschrijving 280 § 172. Leer der oorzaken 284 § 173. Voorzegging en behandeling 286 B. De weiachtige ophoopingen en ziekteverplaatsingen bij kraamvrouwen. § 174. Van de weiachtige bloedsdiathesen bij kraamvrouwen en van de huidwaterzucht in het algemeen 286 § 175. Van de hersenaandoeningen bij kraamvrouwen , welke door de weiachtige ophoopingen voortgebragt worden 287 §176. Mededeelingen van lasserre 288 § 177. o) Het oedema cerchri 290 § 178. IS) Het oedema pulmonum 291 § 179. De behandeling dezer toestanden 292 C. De phlegmasia alba dolens puerperarum. § 180. Regtvaardiging der bijzondere vermelding van dezen ziektcvorm, welke uit verschillende bronnen voortvloeit 293 §181. Geschiedenis en Literatuur 294 § 182, Voorkomen van deze zelfde aandoening aan andere ligchaamsdeelen, ook bij niet bevallenen, zelfs bij mannen 295 § 183. Begin en verloop der ziekte 296 § 184. Hare verschijnsels 297 § 185. Anatomisch-pathologisch onderzoek 299 § 186. Duur en uitgang 3Qj §18/. Leer der oorzaken 303 §188. Meeningen omtrent haar bestaan 305 § 189. De ziekte heeft eenen verschillenden oorsprong , vereischt echter voor haar beslaan eene bepaalde aandoening van het celweefsel 307 § 190. Overzigt der verscheidenheden bij phlegmasia alha 310 § 191. Opheldering en beschrijving der wijzigingen van hare ontwikkeling 311 § 192. Voorzegging 313 § 193. Voorkoming en behandeling van het ontstekingachtige tijdperk 314 § 1J4. Behandeling van het secundaire tijdperk en van de gevolgen.. 317 blz. D. De bekkenabscessen de» kraamvrouwen. § 195. Geschiedenis en Literatuur 318 § 196. Verschillende, door den zetel bepaalde vormen 320 § 197. Oorsprong. 321 § 198. Kenteekenen 321 §199. Verloop en uitgang 323 § 200. Voorzegging. 324 §201. Behandeling 325 TWEEDE AFDEEL1NG DER KRAAM VROUWENZIEKTEN. db zenuwaandoeningen dek kraamvrodwen. § 202. Van de zenuwaandoeningen der kraamvrouwen in het algemeen 331 § 203. Invloed van den kraamvrouwenaanleg op de ontwikkeling dezer ziekten. 331 § 204. Overzigt der verschillende vormen 334 i. de overgevoeligheden der kraamvrouwen. § 205. Hierover in het algemeen 336 1) Overgevoeligheid der baarmoeder § 206. Van de voorbeschiktheid der kraamvrouwen , hiertoe in het algemeen; hare hoofdvormen a) De met ongewone pijnlijkheid verbondene naweeën. § 207. Algemeene beschrijving • • ^37- § 208. Beschrijving der oorzaken ^39 § 209. Voorzegging ^40 § 210. Behandeling ^40 b) De zenuwpijn van de baarmoeder en der hekkenzenuwen. §211. Hiervan in het algemeen 342 §212. Bukn's Hysteralgie. * 343 § 213. Kilian's Hy ster ia pu erp eralis , en de neuralgia abdominalis van golding 344 § 214. Des schrijvers beschrijving der zenuwpijn van de baarmoeder en van de bekkenzenuwvlechten; voorzegging; behandeling; mededeeling van een ziekte geval dat hiertoe behoort 345 2) De maagkramp der kraamvrouwen. § 215. Yan deze in het algemeen. 348 blz. 3) De neuralgie» cruralis der kraamvrouwen. § 216. Hiervan ia het algemeen; van haren oorsprong 348 § 217. Algemeene beschrijving, en in het bijzonder van die neuralgia cruralis, welke door de drukking van het hoofd van het kind wordt voorlgebragt. 349 §218. Van die, welke veroorzaakt wordt door verplaatsing der naweeën..... 351 § 219. Van de rheumatische neuralgia cruralis puerperurum 352 § 220 Brodie's pijnlijke aandoeningen der ledematen en gewrichten bij hysterischer! * 333 § 221. Van de behandeling der neuralgia cruralis puerperarum 354 4) De masiodynia puerperalis. § 222. Hiervan in het algemeen 355 5) De ceplialalgia puerperalis. § 223. Hiervan in het algemeen 356 $ 224. Hare beschrijving 358 § 225. Van bare herkenning 359 § 226. Beschrijving der oorzaken 360 § 227. Voorzegging 362 § 228. Behandeling 362 II. de krampaandoeningen der kraamvrouwen. § 229. Van de voorbeschiktheid tot deze ziekten door de zwangerschap, de baring en het kraambed in het algemeen. Vermelding der gewigtigate vormen van krampen bij kraamvrouwen 364 § 230. 1) De koude rilling der bevallenen 366 § 231. 2) De door uitputting voortgebragte krampen der kraamvrouwen 367 § 332. 3) De hysterische krampen der kraamvrouwen 369 § 233. 4) De symptomatische krampen der kraamvrouwen, welke in het verloop der kraamvrouwenkoorts- en ontstekingsziekten voorkomen 369 5) De eclampsie der Uraamvrouwen, § 234. Van de eclampsie der barenden en kraamvrouwen in het algemeen.. . . 370 § 235. Literatuur 370 § 236. Oorsprong en voorboden 371 § 237. Verschillende vormen van eclampsie. ^ 372 § 238. 1) De congestive vorm 373 §239. 2) De zenuwachtige vorm \... . 373 § 240, Ziektekundige ontleedkunde 375 §241. Vergelijkende herkenning 375 oiz. § 242. Voorbeschikkende oorzaken 277 § 243. Gelegenheidgevende oorzaken 378 § 244. Voorzegging 282 § 245. Voorbehoeding 333 §246. Behandeling 284 III. DE VERLAMMINGEN DER KR A AU VROUWEN. § 247. Van de verlammingen der kraamvrouwen in het algemeen 387 1. De zenuwachtige uitputting, de onmagt en de schijndood der kraamvrouwen. § 248. a) De zenuwachtige uitputting der kraamvrouwen, (der pasbevallenen) Onderscheiding van de onmagt. Beschrijving 337 § 249. Beschrijving der oorzaken en voorzegging der zenuwachtige uitputting der kraamvrouwen 390 § 250. Behandeling 30Q §251. h) De onmagt der pas bevallenen en kraamvrouwen 391 § 252. c) De schijndood der kraamvrouwen 392 2) De beroerte der kraamvrouwen. § 253. Van de beroerte der kraamvrouwen 393 3) De gedeeltelijke verlamming der kraamvrouwen. § 254. a) De verlammingstoestand van de baarmoeder; b) zwarte staar; c) verzwakking of verlies van het geheugen; d) Hemiplegie en paraplegie.. .. 395 § 255. e) Van de verlamming der onderste ledematen oorzakelijke grondlegging. 396 § 256. Voorzegging 397 § 257. Behandeling 398 IV. DE ZIEKTETOESTANDEN VAN DEN GEEST BIJ KRAAMVROUWEN. § 258. Van de ziektetoestanden van den geest bij kraamvrouwen in het algemeen 399 § 259. Het terugbrengen der hysterie, als een gemengde ziels- en ligchaamstoe- stand, tot de ziekten van den geest, geregtvaardigd. 399 1) De hysterie der kraamvrouwen. § 260. Beschrijving der hysterie; hare betrekking tot de stoornissen van den geest 400 § 261. Van dc verheffing der hysterie door de zwangerschap, de baring en het kraambed, en van de andere oorzaken, welke de ontwikkeling der hysterie begnnstigen 401 § 262. Van de verschillende vormen van hysterische ziekten bij kraamvrouwen. 403 § 263. Voorzegging en behandeling 406 2) De eigenlijke ziekten van den geest bij kraamvrouwen. bi L. § 264. Hiervan in het algemeen 407 § 265. Literatuur 407 § 266. Verscheidenheid naar den oorzakelijken grond 409 § 267. Van de uit de zwangerschap, de baring en het kraambed voortvloeiende voor- beschiktheid tot stoornissen van den geest, en van bare verschillende vorming 410 § 268. Van de gelegenheidgevende oorzaken 415 § 269. a) De meer toevallig bij kraamvrouwen voorkomende ziekten van den geest. 418 § 270. b) De symptomatische ziekten van den geest bij kraamvrouwen 419 § 271. c) De onmiddellijk uit het bedrijf der baring voortkomende stoornissen van den geest bij kraamvrouwen • d) De door den kraamvrouwenaanleg zelfstandig voortgebragte ziekten van den geest; de ziekten van den geest bij kraamvrouwen in den meer beperkten zin van het woord; mania puerperalis 422 § 272. Van de zelfstandige ziekten van den geest in het algemeen 424 § 273. Van het ontstaan dezer ziekten uit eenen hoogen graad van hysterische ontstemming 426 § 274. Stoornis van de kraamzuivering en der melkafscheiding, ontstekingachtige prikkeling der borstklier, ontsteking van den eijerstok en gemoedsaandoeningen als aanleidende oorzaken 426 § 275. Ziektekundige ontleedkunde 429 § 276. Beschrijving van de ziekten van den geest bij kraamvrouwen 431 § 277. Verscheidenheden 436 § 278. Verloop, duur en uitgang 438 § 279. Haar wezen 439 § 280. Voorzegging 441 § 281. Voorbehoeding 443 § 282. Behandeling van de meer toevallig in het kraambed voorkomende, van de onmiddellijk uit het baringsbedrjjf ontstaaude en van de symptomatische stoornissen van den geest bij kraamvrouwen 444 § 283. Behandeling der zelfstandige ziekten van den geest bij kraamvrouwen. Behandeling der oorzaken 445 § 284. Behandeling der bloedsophooping naar de hersenen, welkevoorhanden kan zijn 446 § 285. Regeling der kraamzuivering en melkafscheiding . 446 § 286. Behandeling der verwikkelingen 447 § 2b7. Onmiddellijke behandeling van den kraamvrouwenwaanzin .. . 447 § 288. Psychische behandeling 450 § 289. Beschouwing der zamenstelling met andere psychische ziektevormen. Behandeling van den ligchamelijken toestand 450 blz. DEK DE AFDEELING DEK Kl\ AAM VROUWENZIEKTEN. VAN DE PLAATSELIJKB ZIEKTETOESTANDEN, WELKE ALS GEVOLGEN DER BARING IN DE TEELDEELEN VOORKOMEN. I. VAN DE PLAATSELIJKE ZIEKTETOESTANDEN, ALS GEVOLGEN DER BARING IN DE TEELDEELEN VOORKOMENDE. § 290. Hiervan in het algemeen 453 1. Van de llocdvloeijingen der pas bevallenen en kraamvrouwen. § 291. Hiervan in het algemeen 453 a) Van de bloedvloeiingen der pas bevallenen. § 292. Van den bijzonderen anatomisch-pathologischen toestand van de baarmoeder kort na de baring, en de daarin gelegene voorbeschiktheid tot bloedingen 454 § 293. De afwijkende toestand der vaatopening, welke door het afstooten van den moederkoek ontstaan zijn, als oorzaak van de bloedvloeijing 456 ($ 294. Gebrekkige spierzamentrekking en organische inkrimping; oorzaken, welke den grond voor eenen afwijkenden toestand leggen 456 § 295. Beleedigingen der leeldeelen 459 (jj 296. Kwaadsappigheid en afwezigheid van strembaarheid in het bloed 459 § 297. Van de verschijnselen , welke de uit- en inwendige bloedvloeijing vergezellen 460 $ 298. Van het gewigt der baarmoeder bloedvloeiingen bij pas bevallenen.... 462 § 299. Van hare behandeling, en het eerst van de verwijdering der omstandig- digheden, welke de inkrimping der baarmoeder verhinderen 463 § 300. Yan de middelen, waardoor de zamentrekking en inkrimping onmiddellijk bevorderd worden 464 § 301. Yan de middelen om de opgewekte zamentrekking duurzaam te maken. . . 468 § 302. Yan de behandeling der bijzondere toevallen, welke de bloedvloeijing vergezellen 468 b) Van de bloedstortingen in den lateren tijd van het kraambed. § 303. Van de oorzaken dezer bloedstortingen in het tijdperk der bloedige kraam- zuivering 1 469 § 301. Van hare oorzaken in een' meer gevorderden tijd van het kraambed... . 470 § 305. Van de behandeling dezer bloedstortingen... 470 2. Van den ziekelijken toestand der kraam zuivering. § 306. Hiervan in het algemeen 471 ^ 307. a) De al te overvloedige kraamzuivering 472 1)1/.. § 308. b) De te geringe en onderdrukte kraamzuivering 475 § 309. c) De ten opzigte harer hoedanigheid afwijkende kraamzuivering 477 3. Van de verkeerde liggingen van de baarmoeder en der scheede, die als gevolgen der baring hij kraamvrouwen voorkomen. § 310. Hiervan in het algemeen 478 a) De omkeering der baarmoeder. § 311. Beschrijving, graden 479 §312. Oorzaken. 479 § 313. Kenteekenen en gevolgen 480 §314. Voorzegging ...... 481 § 315. Behandeling. .'. 481 b) Verbuiging der baarmoeder. § 316. Yan de kenteekenen, de oorzaken, het gewigt en de behandeling hiervan. 484 c) De uitzakking der baarmoeder en de moeder scheede. § 317. Yan hare kenteekenen , oorzaken, gewigt en behandeling 485 4. Van de beleedigingen welke door de baring voortgebragt, bij kraamvrouwen het voorwerp van geneeskundige behandeling worden. § 318. Hiervan in het algemeen 486 a) Van de door heleediging ontstane zwelling aan de uitwendige teeldeelen. 319. Yan de waterzuchtige zwelling 487 § 320. Yan de ontstekingachtige zwelling 488 §321. Yan het bloedgezwel der teeldeelen 488 b) Van de bij de baring veroorzaakte verscheuring en verwonding der teeldeelen als voorwerp der behandeling hij kraamvrouwen. §322. a) Yan de verscheuring der baarmoeder 489 § 323. /?) Van de verscheuring op den bodem der scheede en in het scheedekanaal. 493 § 324 y) Van de verscheuring van den mond der scheede en van den dam. .. 493 § 325. cF) Van de overige beleedigingen der teeldeelen en van de ontwrichting van het staartbeen 496 c) Van de ziekelijke toestanden van de pisblaas en pisbuis, alsmede van den endeldarm, welke door de haring veroorzaakt worden en het voorwerp der behandeling kunnen zijn. § 326. a) Van de pisopstopping bij kraamvrouwen i 496 §327. /?) Van de onwillekeurige pisloozing bij kraamvrouwen 497 §328. j/) Van den blaas- en endeldarms-schedefïstel 4(J9 § 329. d) Yan de ziekelijke toestanden van den endeldarm 499 II. "van het ongewone terdg blijven der melkafscheiding bij kraamvrouwen. § 330. Het psysiologische gewigt der melkafscheiding bij kraamvrouwen 500 § 331. Hetgewigt der melkafscheiding bij de vorming van kraam vrouwenziekten. 500 § 332. Yan de zogverplaatsingen in het algemeen 5Q1 § 333. Eene bijzondere met de melkafscheiding in betrekking staande ziekte der kraamvrouwen, welke door schants en bocher waargenomen is 502 § o34. De bijzondere gebreken der melkafscheiding.. 5Q3 A. Van de onderdrukte, ontoereikende en geheel ontbrekende melkafscheiding. Agalactia. §335. Van de oorzaken, het gewigt en de behandeling dezer ziekten 504 B. Van de te overvloedige melkafscheiding. Galactorrhoea. § 336. Van de verschijnselen, de oorzaken, de gevolgen, het gewigt en de behandeling hiervan 5Qg C. Van de ten opzigte harer hoedanigheid veranderde melkafscheiding* § 337. Van de normale hoedanigheid der melk 511 § 338. Van de afwijkingen der melk ten opzigte harer hoedanigheid, en van den invloed der geneesmiddelenen voedsels op deze laatste in het algemeen. 512 § 339. Verschillende soorten van afwijkingen der melk ten opzigte harer hoedanigheid § 340. Hare behandeling III. van de bij kraamvrouwen voorkomende ziekten der borsten. § 341. Hiervan in het algemeen 5ig § 342. 1. De ziekelijke gevoeligheid der borsten 519 § 343.' 2. De ontvelling der borsttepels # ^ 52Q § 344. 3. De varikeuse uitzetting der melkkanalen 534 § 345. 4. De melkklonters en het melkgezwel 524 §346. 5. De ontsteking der borsten; a) de roosachtige ontsteking 526 §347. 5) De ontsteking van het celweefsel # 527 § 348. c) De ontsteking der borstklieren (mastitis in den meer beperkten zin). 528 §349. d) De acute, active mastitis; /9) de minder hevige mastitis 529 §350. De voorzegging der mastitis 53I § 351. Hare behandeling # t 532 DE ZIEKTEN DER KRAAMVROUWEN r.w HAAR AANLEG IN HET ALGEMEEN. BEPALING. § i- Kan het den praktischen arts nimmer ontdaan, dat de bijzondere gesteldheid van het levensproces bij den mensch, naar gelang van ouderdom, geslacht, gestel enz., eenigen invloed moet uitoefenen op de bijzondere ontwikkeling en den vorrn der ziekten, dan is het hem gewis duidelijk, dat eene verandering van den levenstoestand , als bij kraamvrouwen plaats vindt als een gevolg van de voorafgegane zwangerschap en baring, niet zonder aanmerkelijken in\Ioed kan blijven op dc ziekten, die zich in het kraambed ontwikkelen. De ondervinding der oudste artsen pleit reeds niet alleen voor de menigvuldigheid en het gevaar der kraamvrouwenziekten, maar ook voor hare eigenaardige gedaanfe, en toen men zich allengs meer en meer beijverde om den waren grond van die eigenaardige gedaante na te vorschen, moest men tot het besluit komen, dat zij van de bijzondere gesteldheid van het levensproces bij kraamvrouwen af te leiden is. Deze bijzondere gesteldheid van het levensproces, ook kraamvrouwen-aanleg genaamd, is derhalve de ware grond, waarin de kraam*rouwcnzieklen wortel schieten, en diensvolgens kunnen dan ook slechts die ziekten kraamvrouwenziekten genoemd worden, ■wier bestaan aan den bijzonderen toestand van het levensproces der kraamvrouwen verbonden is, dat is die van den kraamvrouwen-aanleg haren oorspronkelijken grond en hare eigenaardige gesteldheid, of ten minste eene wezenlijke wijziging, verkrijgen. Deze bepaling der kraamvrouwenziekten is van gewigt, daar buitendien de kraamvrouwen met andere menschen, de meest verschillende ziekelijke 1* toestanden gemeen hebben , waarop de genoemde gesteldheid van haar levensproces óf in het geheel geenen óf slechts geringen invloed kan uitoefenen, welke men als toevallige, niet door den kraamvrouwen-aanleg voortgebragte, ziekten in het kraambed moet beschouwen. Eene verhandeling over de kraamvrouwenziekten kan zich dus alleeu met die ziektetoestanden bezig houden, welke der kraamvrouw als zoodanig eigen zijn, en door haren eigenaardigen levenstoestand worden voortgebragt, onderhouden en gewijzigd, waarbij zich nog als ziekten, der kraamvrouw bijzonder eigen, die plaatselijke aandoeningen van het geslachtsstelsel aansluiten, welke door de baring worden veroorzaakt, en die welke uit eene ziekelijke raelkaft'n uitscheiding voortkomen. NADERE BEPALING VAN DEN KRAAMVROUWENAANLEG. § 2- Den bijzonderen levenstoestand der kraamvrouwen, den grond en aard der ki aamvrouwenziekten aan te wijzen en nader op te helderen, is nu onze eerste en belangrijkste taak. Deze betreft eensdeels het gehecle levensproces, anderdeels den organischen levenstoestand van de tot het geslachtsstelsel behoorende werktuigen, en is het gevolg, deels der voorafgegane zwangerschap en baring, deels van het, door de volbragte baring, verwekte streven in het levensproces der vrouw, om de bepalingen, voor de zwangerschap noodzakelijk, maar later niet meer vereischt, op te heffen en tot den regel terug te brengen. De kraamvrouwenaanleg bevat derhalve de in het kraambed bestaande algemeene stemming van het levensproces, zoowel in een' materiëlen als dynamischen zin, voorts den bijzonderen levenstoestand van de geslachtswerktuigen en hetgeen de natuur in het kraambed doet, om deze toestanden np te heffen. Daar nu echter de kraamvrouwenaanleg een gevolg is van de voorafgegane zwangerschap en baring, moet vooraf de invloed nader worden overwogen, welken zwangerschap en baring op het levensproces der vrouw uitoefenen. S 3- De zwangerschap brengt zoowel in het geslachtsstelse! als in het gezamenlijke levensproces van het vrouwelijke organismus veranderingen te vveeg, waaruit, ten minste voor een groot gedeelte, de genoemde kraamvrouwenaanleg voortspruit , en die eene nadere beschouwing vereischen. De volgende bijzondere punten zijn het, welke in de veranderde gesteldheid van liet levensproces derzwangeren onze opmerking vorderen en den grond van den laleren kraamvrouwenaanleg uitmaken: 1. In het bloedvatenstelsel merken wij bij zwangeren eene wezenlijke verandering op. a). Door den invloed der zwangere baarmoeder schijnen de levensverschijnselen in het zenuwknoopenstclsel verhoogd te worden, en hiervan schijnt gedeeltelijk de vermeerderde assimilatie af te hangen. Hieruit volgt echter eene vermeerderde chylmaking ,v en uit deze eene overvloediger bloedvorming, die uit de bekende volbloedigheid der zwangeren blijkt. Uit deze volbloedigheid komen dan de straks nog te vermeldene bloedsoplioopingen in verschillende organen en bijzonder in de zenuwmiddenpunten voor. b). Met de bovengenoemde volbloedigheid, staat echter ook te gelijk in een innig verband, de verandering van de hoedanigheid des bloeds. die tot de vorming der vrucht en als voorbereiding voor de latere melkafscheiding noodzakelijk schijnt te zijn. liet bloed der zwangeren doet ons vooreerst tot een' grooteren rijkdom van vormingsstoffen besluiten, die voor de vorming der vrucht vereischt en dooide neiging van het bloed tot vorming der spekkorst, en zelfs door scheikundig onderzoek, bewezen wordt. Reeds de drabbige, huiachtige gesteldheid van de bloedwei, bij zwangeren zoo menigmaal waargenomen, duidt een' grooteren inhoud van vaste bestanddeelen in liet bloed aan. Deze daadzaak, die ook door hasse en veie andere artsen erkend werd, schijnt in eenig verband te staan met de grondstoffen, die in het bloed voor de latere melkafscheiding gevormd worden. Andral (Versuch einer pathologischen Iloematologie, übersetzt von iierzog) laat zich over den rijkdom van het bloed der zwangeren aan vezelstof op de navolgende wijze uit (pag. 87); «la liet physiologische leven van den mensch en van de dieren komt een toestand voor, die de hoeveelheid vezelstof in het bloed kan vermeerderen: deze toestand is de zwangerschap." Doch deze vermeerdering, welke overigens slechts in zekere tijdperken der zwangerschap voorkomt, is veeleer slechts een physiologisch, zeer verhoogd maximum, hetwelk nimmer tot de gewone hoogte stijgt van hetgeen in den toestand van ontsteking plaats heeft. Ik voeg hierbij de slotsom van het scheikundige onderzoek , door mij met gavarret op het bloed van 34 zwangere vrouwen gedaan. Van het eerste tot aan liet einde der zesde maand, vertoonde het bloed eene hoeveelheid vezelstof, die bestendig onder het gemiddelde physiologische getal was; het gemiddelde getal der vezelstof bedroeg gedurende de zes eerste maanden der zwangerschap niet meer dan 2,5; het geringste was 1,9 en het hoogste was slechts 2,9. Gedurende de drie laatste maanden der zwangerschap daarentegen , overtrof het gemiddelde getal der vezelstof verre dat van den physiologischen toestand, naderde tot 4 en steeg op het hoogste tot 4,8. Tegen de laatste maand der zwangerschap ziet men de vezelstof in den hoogst mogelijken trap toenemen, het gemiddelde getal voor deze laatste maand bedraagt 4,3; en de hoeveelheid der vezelstof is het grootst op het oogenblik , waarop de baring aanvangt, en men kan aannemen, dat dit maximum zich ook in den eersten tijd staande houdt, zoo het zich niet nog iels vergroot. Het bloed der zwangeren vertoont echter ook een' grooter inhoud van koolstof; de pigmentsafzetting op de huid, als oorzaak der bij zwangeren voorkomende levervlekken, en het scheikundige onderzoek bewijzen zulks. Met dezen grooteren inhoud van koolslof staat ook de bloedsophooping in de lever der zwangeren en de ruime galsalscheiding, die zich niet alleen in de kleur der drekstoffen openbaart, maar ook in de galachtigheid , die zoo ligt in het kraambed voorkomt, in een oorzakelijk verband. Deze toestand van het bloed laat zich echter verklaren, wanneer men in aanmerking neemt, dat de werktuigelijke verhindering van den bloedsomloop in het onderlijf zoo wel eene bloedsophooping in het poortaderstelsel als in het aderstelsel in het algemeen begunstigt, en dat bij de uitzetting van den buik het middelrif in de hoogte gedrongen , de ruimte der borstholte vernaauvvd, de ademhaling en daardoor de vernietiging van de koolstof in het bloed beperkt wordt. Maar wij kunnen ook nog uit de gesteldheid van de pisafseheiding eene verdere verandering der bloedsmenging in de zwangerschap afleiden. Zoo als bekend is, heeft nadche het eerst in de pis der zwangeren eene stof ontdekt, die men kysteïne genoemd heeft, en die volgens alle latere onderzoekingen met de melkvorming in het naauwste verband schijnt te staan. Deze stof ia geene wezenlijke kaseïne, zoo als men eerst meende, maar slechts eene, aan dit hoofdbestanddeel der melk zeer verwante stof, die de nieren in de plaats der borsten gedurende de zwangerschap en zelfs nog later afscheiden. Na de zwangerschap geschiedt dit vooral , wanneer de melkafscheiding onderdrukt is. In den laatsten tijd heeft k\>f. (E.vperiinents on Kgesleinc ivilli observations on its applicalion to the diagnosis of Pregnancy. The American Journal of the mcdical scienc. Julij, 1842) het gevoelen verdedigd, dat het kysteïne overal voorkomt, waar de grondstolfen der melk worden afgescheiden, wanneer de borsten geen melk afzonderen; dat echter het beslaan van kysteïne een der ontwijfelbaarste bewijzen was der zwangerschap. Dr. muller, Hulparts aan de polykliniek te Koningsbergen, beweert in een opstel over de kysteïne, dat, door een aantal geneeskundige onderzoekingen gestaafd, onlangs eerst in casper's Woclienschrift (No. 3, 1845) verschenen is, dat het kysteïne grootendeels kaseïne was, hetwelk zich in den tijd der zwangerschap en melkafzondering uit het proteïne, dat zich in het bloed opgelost bevindt, gevormd werd, en dat een gedeelte daarvan in de melkwegen overging, doch het overige door de nieren werd afgevoerd. Zóóveel is ten minste door de tot hiertoe gedane onderzoekingen bewezen , dat in het verloop der zwangerschap, de hoofdstoifen voor de latere melkafscheiding in het bloed worden voorbereid, en dat het kysteïne, hetwelk in de pis wordt uitgescheiden, hiervan ten bewijze strekt. Dat echter de aanwezigheid dezer hoofdstoffen op de ontwikkeling van het stoffelijke van den kraamvrouwenaanleg een' zeer gewigtigen invloed uitoefent, daarvoor schijnen de voortreffelijke navorschingen van sciierer te pleiten (Chemische und mikroskopische Untersuchungen zur Pathologie, Heidelberg 1843, S. 147). Deze heeft namelijk aangetoond, dat het bloed en hel uilzweetsel van aan kraamvrouwenkoortsen gestorvenen zuur reageert, terwijl iii den normalen toestand het bloed zwak alcalisch reageert, en in den ziekelijken eerst eene onzijdige of zure reactie aanneemt. Dtze zure reactie in de kraamvrouwenkoorts is echter alleen een gevolg van het vrije melkzuur, dat in den normalen toestand aan de bloedsmenging geheel vreemd is , en hier slechts met soda verbonden voorkomt. Voor de veranderde bloedsmenging pleit nog een verschijnsel, hetwelk donnê {Gazette médicale de Paris, 15 Mars 1841, p. 347) door talrijke onderzoekingen bewezen heeft, dat namelijk de pis der zwangeren merkelijk minder vrije zuren, als ook phosphor- en zwavelzure kalk bevatte, dan die van niet zwangere vrouwen. Eindelijk vinden wij bij personen, die in de kraam of in de zwangerschap gestorven waren, ofschoon niet altijd, echter zeer dikwijls, aan de binnenste vlakte der schedelbeenderen, de vorming van dunne beenplaatjes, en uit deze daadzaak zoude men kunnen besluiten, dat zich in het bloed der zwangeren een overschot van de grondstoffen tot beenvorming bevond, zoo als zulks voorde vorming van het kinderlijke beenstelsel, zonder twijfel door de natuur vereischt wordt. Men zie hierover verder de verhandeling van rokitansky (j)Ied. Jalirb. Bd. 24, St. 4, S. 501). Uit alle deze daadzaken kan men, in 't algemeen althans, besluiten, dat de menging van het bloed veranderd is ten opzigte van de verhouding, zoowel der naaste, als der grondstoffen tot elkander, als ook dat de vorming der grondstoffen voor de aanstaande melkafscheiding in de zwangerschap begonnen is, ofschoon het tot hiertoe nog niet gelukt is, door scheikundig of mikroskopisch onderzoek, dit in bijzonderheden aan te wijzen. Ik kan omtrent den toestand van het bloedvatenstelsel bij zwangeren niet nalaten te vermelden, dat iienry judnsell te Dublin mededeelde (schmidts Jahrbiiclier , Bd. 1 , S. 105), dat hij , van 45 zwaugere vrouwen, bij 32 meer dan 100 polsslagen in de minuut, bij eenigen 120 en bij céne 140 telde, en dat in het algemeen eene merkelijke vermeerdering van het getal polsslagen bij zwangeren natuurlijk was. Zulk een talrijke polsslag nu kan niet zonder invloed op de hoedanigheid van het bloed blijven. Werkelijk schijnt ook volgens mijne onderzoekingen een vermeerderd getal polsslagen steeds bij zwangeren plaats te hebben , en men kan hieruit de gevolgtrekking maken, dat dit verschijnsel met het veranderde bloedsleven in een oorzakelijk verband staat. 5 4. 2. Op de verrigting van het zenuwstelsel oefent de zwangerschap eveneens een' wezenlijken invloed uit. De blijken van dezen invloed zien wij het eerst in het zenuwknoopenstelsel. De oorzaak der zoo even vermelde verhoogde assimilatie in het zwangere ligchaam, is het allernaast te zoeken in den prikkelenden invloed der geslachtszenuwen op de buikzenuwknonpen; maar bovendien brengt de zwangerschap eene menigte toevallen te weeg, die uit eene verhoogde en veranderde prikkelbaarheid der buikzenuwvlecliten moeten verklaard worden. Ik roer hier alleen aan de zenuwpijnen en de braking der zwangeren, terwijl in het algemeen de wederkeerige betrekking, die door de zenuwverbinding, tusschen de baarmoeder en de maag, als ook met het ruggemerg plaats vindt, in aanmerking moet komen. Maar ook het geheele overige zenuwstelsel neemt deel aan deze verhoogde prikkelbaarheid, die in sommige gevallen wel eens tot een' ziekelijken trap en tot eene ware overprikkeling der zenuwen slijgl. Bij deze verhoogde prikkelbaarheid voegt zich'echter Ie gelijker tijd eene neiging tot abnormale bewegingen, die, van de geslaehtswerkluigen uitgaandedoor terugkaatsing opliet ruggemerg worden voortgehragt , een aanleg tot sluipen , die echter gedurende de zwangerschap in een' gcringen graad voorkomt, maar door de baring van meer belang wordt. Eindelijk bespeuren wij ook wel een' invloed der zwangerschap op de zielsstemming, nu in een' liooger dan in een' minder graad, zoo door veranderingen in neigingen en karakter, als ook, in vele gevallen, door geestverwarring. 5 5. 3. Eene bijzondere opmerking vordert nu echter ook die toestand der gesl ach ts werk t uigen, welke door de zwangerschap veroorzaakt wordt, en waaraan voornamelijk de ziekten in het kraambed haren oorsprong verschuldigd zijn. a) Allereerst wordt door de voorafgaande zwangerschap het ontleedkundige zamenstel en de levenstoestand der baarmoeder wezenlijk veranderd. Het tamelijk losse en digte tusschenwandige celweefsel verkrijgt gedurende de zwangerschap eene aanmerkelijke ontwikkeling; de talrijke slagaderen der baarmoeder, die digt bij elkander liggen en slangsgewijze gekromd zijn, vergrooten zich zeer, en worden met haren groei tegelijk aanmerkelijk verlengd; ook de zoo aanmerkelijke adeitakken, die eveneens slangsgewijze er door heen kronkelen , worden in een' hoogen graad verwijd en verlengd. Iletzellde heeft plaats met de watervaten, die netsgewijze onder het buiksvliesbekleedsel uitgespreid zijn. Ook de zenuwvezelen der baarmoeder, die uit zes, met de medelijdende zenuw en de heiligbeens-zenuwen verbondene zenuwvlechten voortkomen, vcrtoonen zich in de zwangere baarmoeder aanmerkelijk vergroot; hierbij komt voorts de duidelijk waar te ucmen ontwikkeling van menige laag spiervezelen: vervolgens een buitengewone overvloed van bloed in de zelfstandigheid der baarmoeder, die hare phvsiologisehe werking vorderde, en door den ontleedkundigen toestand mogelijk werd; eindelijk vinden wij op de plaats, waar de moederkoek zich met de baarmoeder verbindt, eene menigte aanzienlijke slagadertakken, en vooral bovenmatig groote aderen , die in eene zeer scheeve rigting in het afvallige vlies indringen, en die alleen het inwendige vaatvlies nog behouden hebben, waarom zij ook bijzonder teeder zijn en ligt scheuren, zoodat men lang vaatwonden heeft aangenomen, die met den moederkoek gemeenschap zouden hebben. In het leven der baarmoeder doen zich gedurende de zwangerschap twee physiologische verschijnselen op , die ook op haren toestand in het kraambed wezenlijken invloed hebben. Het eerste dezer verschijnselen is de hooggestegen vormdrift, die zich het eerst in de vorming van lietnestvlies openbaart, maar vervolgens ook in den groei der baarmoeder zelve, en in de meer volkomen ontwikkeling van haar weefsel, dat in de groote hoeveelheid bloeds zijne stof vindt, waarbij echter ook de bovengemelde veranderde hoedanigheid van bloed in aanmerking kan komen. Het tweede dezer physiologische verschijnselen openbaart zich in den verhoogden dynamischen invloed der baarmoeder, waarmede de sterkere ontwikkeling der zenuwen, in een oorzakelijk verband staat, en die de baarmoeder als tot een nieuw middelpunt maakt, waarvan wederkeerige betrekkingen, zoowel tot het stelsel der zenuwknoopen, als lot het ruggemerg en de hersenen uitgaan. Deze hoogere ontwikkeling van het zenuwleven wordt ook een noodwendig vereisehte voor de beweging, later bij de baring vereischt, die in zamentrekking der baarmoeder, door den invloed der zenuwen voortgebragt , bestaat. De weg, langs welken de zenuwinvloed zich mededeelt, wordt, door de betrekking der lijfmoeder tot de medelijdende zenuw en het ruggemerg voorgeschreven, die zich ook bij de zoo dikwijls voorkomende zenuwaandoeningen der zwangeren Iaat gelden. Bovenmatige overvloed van bloed, neiging tot bloedstilstand , voortgebragt door den staat der bloedvaten, buitengewone verhooging der vormdrift, en hooggestegen, met vermeerderde prikkelbaarheid verbonden, invloed van bet baarmoederleven op het vrouwelijk organismus , zijn derhalve de hoofdzaken, waarop wij in haren toestand gedurende de zwangerschap bijzonder moeten letten. 5 6. b). Behalve de gemelde veranderingen in den ontleed- en natuurkundigen toestand der baarmoeder, moeten wij verder die vermelden, welke het buikvlies en de, met de lijfmoeder verbondene, breede en ronde baarmoederbanden ondergaan , daar deze bij liet ontstaan der baarmoederziekten bijzonder in aanmerking komen. Vooreerst worden de buikvliesstrooken van de breede baarmoedeibanden voor het grootste gedeelte verbruikt om, bij de sterk toenemende grootte der baarmoeder, deze te overtrekken. Maar niet alleen de breede moederbanden, maar ook het buikxlies ondergaat eene aanmerkelijke uitrekking, hetgeen zich laat verklaren, wanneer men zich de grootte der niet zwangere, en der hoogst zwangere baarmoeder voorstelt. Eene gelijke uitrekking ondergaan de meer vaatrijke, ronde moederbanden ; bovenal moet echter ook de uitrekking van de buikbekleedselen en van het, daarover uitgebreide, buikvlies in aanmerking genomen worden. Mei deze uitrekking nu moeten het celweelsel en de vaten, die onder het buik\lies gelegen zijn, en in het celweefsel zich verdeelen , gelijken tred houden , en het spreekt van zelf, dat na het ophouden der uitrekking, bij volbragte baring, een, van den regel afwijkende, ontleed- en natuurkundige toestand moet aanwezig zijn, die deze deelen voor ziekten zeer toegankelijk maakt. De veranderingen, welke de zwangerschap in de borsten te weeg brengt, bepalen zich tot de melkafscheiding, waarover later zal gesproken worden. De veranderingen, welke de moederscheede ondergaat, zijn voor den invloed op de vorming van kraamvrouwenziekten , in zoo verre deze geene plaatselijke gevolgen der baring zijn , van minder belang, zoodat wij haar hier met stilzwijgen kunnen voorbijgaan. § 7- c. Daarentegen moeten wij nog een' blik werpen op den werktuigelijken invloed, door de zwangere baarmoeder op de naburige deelen uitgeoefend, daar juist ook in dezen de zwangerschap niet zelden een' aanleg tot de vorming van ziekten te weeg brengt. De drukking op den endeldarm kan in de eerste plaats tot opstopping van zijn' inhoud aanleiding geven, die wel degelijk als oorzaak van liet ontstaan, en de wijziging van ziekten in aanmerking moet komen. Insgelijks moeten wij de sterkere ophooping van bloed in het onderlijf vermelden , waaraan vooral het poortaderstelsel en , wegens verhinderde ademhaling, bijzonder ook de lever, deel nemen, dewijl daaruit het voorkomen van galachtige verschijnselen, en derzelver invloed op het ontstaan van ziekten kan verklaard worden. Onze bijzondere opmerkzaamheid echter verdient de invloed van de zwangere baarmoeder op de vaten van het bekken en de dij, en bovenal op de aderen en watervaten, waarin het terugstroomen der vochten naar het hart, door de drukking der baarmoeder dikwijls wordt verhinderd, waardoor tot ophoopingen , uitzettingen en andere ziekelijkheden der vaatwanden aanleiding gegeven wordt, waaraan zelfs het celweefsel deel neemt. Dat echter deze toestanden eene aanmerkelijke voorbeschikking tot het daarstellen van ziekten in het kraambed moeten veroorzaken, kan naauwèlijks betwijfeld worden. § 8. Op dezen toestand nu, het gevolg der zwangerschap, oefent de baring haren invloed uit, een invloed, die met de veranderingen die hij te weeg brengt, nader overweging vereischt, indien men zich eene ware voorstelling wil maken van den kenmerkenden aanleg des kraambeds tot het ontslaan van ziekten. a). De smartelijke zamentrekking der baarmoeder werkt op eene dubbele wijze op het zenuwstelsel terug. De pijn als zoodanig verhoogt overal de prikkelbaarheid van het zenuwstelsel, en eene gelijke terugwerking vindt ook hier plaats. De, door de zwangerschap reeds verhoogde , gevoeligheid wordt derhalve door de baringsweeën nog in eene hoogere mate vermeerderd, en vooral in de zenuwvlechten van het onderlijf, door het medegevoel met de baarmoeder, aanmerkelijk verhoogd. Ja, uit deze oorzaak komen niet zeldzaam , reeds in den loop der baring, veelvuldige zenuwaandoeningen voor, onder den vorm van pijn en braking, daar de betrekking van de baarmoeder op de maag zich gewoonlijk bijzonder openbaart. Maar ook de beweging, die in de baarmoeder plaats heeft , oefent meermalen haren invloed op de medelijdende zenuw en het ruggemerg uit, vooral wanneer zij te hevig wordt, en veroorzaakt daardoor eene geneigdheid tot stuipen, die niet zelden den grond legt tot ecclampsia parturientium. Daarbij komt ook nog de gemoedsaandoening, waarmede de baring gepaard gaat, en die in sommige gevallen geen' minderen invloed op de stemming van het zenuwstelsel uitoefent. In het algemeen echter oefenen weinig organen een' zoo grooten en wezenlijken invloed op de zenuwmiddelpunten uit, als de baarmoeder, en deze vertoont zich juist gedurende de baring het meest. Ja zelfs de drukking en prikkeling op de zenuwvlechten van het bekken geven aanleiding bij de baring tot medelijden der dijzenuwen en van het ruggemerg. In het algemeen kan men de stemming, waarin het zenuwstelsel door de baring geraakt, beschouwen als geprikkeld en tot stuipen overhellende , ofschoon deze verhoogde prikkelbaarheid sterker terug werkt op het stelsel der zenuwknoopen en het ruggemerg , waaruit men dan ook vele omstandigheden in het ontstaan der kraamvrouwenziekten kan verklaren, die later zullen behandeld worden. Dat bij deze heerscliende overprikkeling der zenuwen door de baring , eene bloedsophooping in de zenuwmiddelpunten een' zeer aanmerkelijken invloed uitoefent, zal later blijken. 5 9. b). Ook op het bloed en bloedvatenstelsel werkt de baring terug; in den bovengemelden invloed op de zenuwvlechten van het onderlijf ligt reeds de grond voor den versnelden bloedsomloop; maar de geheele inspanning en opwekking, die de baring in liet vrouwelijk ligeliaam verwekt, brengt te gelijk eene vaatprikkeling in het bloed voort, die zich zoowel in den pols en de verhoogde warmte van het ligchaam, als in de zeer zigtbare opgezelheid kenbaar maakt, en die noodzakelijk met een veranderd leven in het bloed in betrekking moet staan. En dit opgewekte leven van het bloed kan bij zijnen bijzonderen rijkdom aan plastische sloffen, niet zonder invloed blijven op het ontstaan van een' ontstekingachl igen aanleg in het bloed, die uit de geneigdheid lot afscheiding zijner naaste bestanddeelen blijkt. Het bloed der zwangeren ondergaat daarbij , door den invloed der baring, eene wezenlijke verandering, waardoor het tol de voortbrenging van ontslekingsziekten , en waarschijnlijk ook tot eene sneller opvolgende ettervorming meer geschikt wordt, en deze omstandigheid moet bij den bijzonderen aard der kraamvrouwenziekten voorzeker niet over het hoofd gezien worden , zoo als laler zal aangewezen worden. — (In het voorbijgaan moge hier de vraag worden voorgesteld , of dit geprikkelde leven van liet bloed niet als eene voorbereidende verrigting voor de latere melkafscheiding zou mogen beschouwd worden , dewijl het bloed daardoor tot de afscheiding der hoofdbestanddeelen van de melk meer geneigd wordt ?) — Met den gemelden invloed van de baring op het vaatstelsel, staat ook dikwijls in verband, de vroeger aangehaalde bloedsophooping in de middelpunten van liet zenuwstelsel, die wij als eene gewigtige oorzaak van de ziektevorming, zoowel gedurende de baring, als in het kraambed, moeten aanmerken. 5 io. e). Na de terugwerking der baring op het geheele levensproces, is het de baarmoeder, die het eerst dezen invloed gevoelt. De weeën, welke de baring vergezellen, vermeerderen in haar verloop de prikkelbaarheid der baarmoeder in een' hoogen graad, zoodat men hier niet alleen eene aanmerkelijke gevoeligheid, maar ook wel eene mededeeling aan verwijderde zenuwgroepen waarneemt. De beweging der baarmoeder, die onder den invloed staat der zenuwen, ontaart somtijds in sluipen, en wekt liet medelijden van het ruggemerg op. De herhaalde zamentrekkingen doen zich echter ook in de zellstanstandigheid der baarmoeder gevoelen, even als ook ingespannen beweging dit in andere spieren doet, en draagt daardoor op nieuw bij tot de verhooging der prikkelbaarheid van de baarmoeder. Letten wij daarbij op de groote hoeveelheid vochten in hare zelfstandigheid, dan spreekt het van zelf, dat de inspanning der baarmoeder, om zich te bewegen, niet zonder invloed kan blijven op de bloed- en watervaten, en de hoedanigheid van het bloed. Daarbij komt de werktuigelijke invloed der drukking, die door de deelen van de vrucht wordt voortgebragt, en zich vooral aan den baarmoedermond het duidelijkst openbaart, en hier daarenboven nog met de uitrekking , die door de uitzetting wordt te weeg gebragt , in verband staat. Dat van daar vooral in den omtrek van den moedermond, als een gevolg van dezen invloed, eene vermindering in den zamenhang der organische vezelen en eene hiermede in verband staande ophooping van het bloed, door de baring moet veroorzaakt worden , ja, dat niet zelden zelfs de moedermond inscheurt, leert de ondervinding, en kan dus niet betwijfeld worden. Deze veranderde organische toestand, een gevolg van uitrekking en beleediging, die zich vervolgens tot de scheede en de schaamlippen uitstrekt, zal des te sterker plaats hebben, hoe naauwer het bekken is, hoe strakker en stijver de bedoelde deelen zijn, hoe moeijelijker over het algemeen de baring verloopt, en hoe meer nog door kunstmatige hulp , deze mechanische beleediging vermeerderd wordt. Bovenal moeten wij nog van de verwonding gewag maken, die door het loslaten van den moederkoek te weeg gebragt wordt. De organische verbinding heeft bier door het nestvlies plaats, in dier voege, dat de vaten der baarmoeder, niet alleen tot op hun binnenste vlies verdund, maar ook aanmerkelijk verwijd gevonden worden. En deze verbinding wordt nu öf door de weeën öf door de kunst vernietigd, en wel zoo, dat eene verscheuring der wanden van de hier gelegene vaten, en daardoor eene wezenlijke verwonding, met daaruit volgende bloeding ontslaat, die de natuur wijsselijk heeft verordend , om de volbloedigheid der baarmoeder gedeeltelijk uit den weg te ruimen. J 11. d). Dat de baring ook op den omtrek van de baarmoeder en op de deelen , welke buitendien aan de inspanning deelnemen , eenigen invloed moet uitoefenen, kan niet in twijfel getrokken worden , en dus moet vooral door de buikpers, het buikvlies, de bekken- en dij vaten, even als de endeldarm en pisblaas, eenigen invloed ondervinden. § 12. Nadat ik in het bovenstaande eene korte bepaling gegeven heb van de veranderingen, die door zwangerschap en baring worden te weeg gebragt, zoowel ten opzigte van het geheele levensproces, als van de verschillende deelen , die bijzonder bij de zwangerschap en baring medewerken, behooren wij nu te ontwikkelen , hoe het levensproces bij kraamvrouwen gestemd is, en welke bijzondere gunstige omstandigheden voor de vorming en wijziging der ziekten daaruit; zoowel in betrekking tot het geheele levensproces, als tot de verschillende deelen , moeten worden afgeleid. De levenstoestand der kraamvrouwen onderscheidt zich door de volgende punten: a). Door de bijzondere stemming van het zenuwstelsel, die uit de zwangerschap voortvloeit en door de baring aanmerkelijk verhoogd wordt. Deze sluit in zich : a. Eene verhoogde prikkelbaarheid van het geheele stelsel met duidelijker uitdrukking van hetzelve, op het stelsel der zenuwknoopen en van het ruggemerg; /}. Eene, daarmede in verband staande neiging tot stuipen. y. Een verhoogd medelijden tusschen het voortteelingsstelsel, de maag, de hersenen en het ruggemerg. De hier bedoelde stemming van het zenuwstelsel staat nu óf op zich zelve, óf in verband met den invloed van den prikkel der bloedsophooping. Daarbij komt echter ook nog de invloed der veranderde hoedanigheid van het bloed in aanmerking, even als in sommige gevallen, vooral daar, waar aanmerkelijk bloedverlies op de baring volgde , een toestand van uitputting. Indien wij hiermede liet aandeel, dat de veranderde stemming van liet zenuwstelsel aan den kraamvrouwenaanleg lieeft, in het kort bepaald hebben, kunnen wij op dezelfde wijze het volgende, voor het vaststellen van practische gezigtspunten, bepalen: Wij onderscheiden: 1. Den ontstekingaehtigen en congestiven zenuwachtigen aanleg. 2. Den zuiver dynamischen aanleg, die op de geprikkelde zenuwwerking gegrond is. 3. Dien, welke op eene afwijking van den organischen levenstoestand der zenuwen, uit de veranderde hoedanigheid van het bloed voortvloeijende, berust, en zich meermalen in het verloop der kraamvrouwenziekte doet gelden. 4. Dien zenuwachtigen aanleg, die met gebrek aan bloed en uitput- . ting verbonden is. § 13. De levenstoestand der kraamvrouwen is wijders gekenmerkt door eene veranderde hoedanigheid van het bloed, en deze zijde vooral van den kraamvrouwenaanleg bevordert in vele opzigten het ontstaan en de wijziging der ziekten. De grooter rijkdom aan vormende stoffen, die uit de zwangerschap voortkwam, blijft, ten minste aanvankelijk, in het kraambed voortduren. Maar vroeger reeds hebben wij aangemerkt, dat ook nog eene andere afwijking inde zamenstelling van het bloed gedurende de zwangerschap plaats heeft, als bleek uit de drabbige somtijds zelfs huiachtige hoedanigheid van de bloedwei, en uit de gesteldheid der pis. Ook deze duurt nog in het kraambed voort en komt allengs tot het evenwigt terug. De baring werkt terug op het bloedvatenstelsel, en draagt het hare bij om de heerschende vormdrift van het bloed , en de neiging tot ontbinding zijner bestanddeelen, d. i. de scheiding van het bloed in zijne zamenstellende deelen, aanmerkelijk te verhoogen, waarin dan ook zonder twijfel de voorbeschiktheid der kraamvrouwen, voor koorts- en onlstekingsziekten, voornamelijk haren grond vindt. Hieruit ontspruit nog de groote neiging der ontsteking om, luidens de on- 2 dervinding, bij'kraamvrouwen in ettering over te gaan, eene bijzonderheid die in groote mate onze aandacht verdient, daar zij ons den sleutel geeft tot verklaring der belangrijkste kraamvrouwenziekten. § 14- Een wezenlijk bestanddeel van den kraamvrouwenaanleg maakt voorts de toestand der baarmoeder uit, waaruit niet alleen de grond voor het postvatten van vele ziekten in dit orgaan, maar ook de bijzondere aard der ziekten moet worden afgeleid. De prikkelbaarheid der zenuwen van de baarmoeder, die gedurende de baring haar toppunt bereikte, duurt ook nu nog aanvankelijk in het kraambed voort, en hieruit ontspruit nu eensdeels de zenuwpijn in de baarmoeder, anderdeels geeft zij aanleiding tot hel ontstaan van aandoeningen in verwijderde deelen. Vooral maakt deze ziekelijk verhoogde prikkelbaarheid de baarmoeder geneigd om de schadelijke uitwerkselen tot zich te trekken, die over het algemeen de kraamvrouwen aandoen, waardoor zij als het ware eene verzamelplaats van ziekten wordt. Met deze prikkelbaarheid der zenuwen blijft ook de tot nu toe opgewekte vormdrift voortduren, terwijl de natuur allezins werkzaan is om, èn door de kraamzuivering, èn door de melkafscheiding haar te vernietigen. De hoedanigheid en nog steeds bestaande overvloed van bloed in de baarmoeder moet hierbij in aanmerking komen, en de blijkbare neiging tot ontsteking hieruit ten minste gedeeltelijk afgeleid worden. Herinnert men zich daarbij de gesleldheid der bloedvaten gedurende de zwangerschap, dan laat zich de neiging tot aderontsleking verklaren , want de verwijding en verlenging der anders kronkelende vaten, kan wel bloedstilstand en het ontstaan van aderspatten begunstigen. Denkt men nu nog aan den indruk, dien de werktuigelijke beleediging uit de baring heeft achtergelaten, dan wordt de aanleg tot ontsteking nog des te verklaarbaarder, en ligtelijk zal men ook inzien, waarom de ontsteking vooral menigvuldig aan het scheedegedeelte der baarmoeder plaats heeft. Bijzondere aandacht vereischt echter de vaatverwonding op de plaats, waar de moederkoek was aangehecht j zij geeft vooreerst aanleiding tot eene bloeding, welke nu minder dan meer beduidend is, en gedeeltelijk door de organische zamentrek- king der baarmoeder, gedeeltelijk door de gelijktijdige vernaauwing der bloedvaten en de vorming van eene bloedprop gestelpt wordt. Deze bloeding, die de natuur steeds doet plaats hebben om de volbloedigheid, der zwangere baarmoeder eigen, uit den weg te ruimen, kan echter, zoo zij onregelmatig is, aanleiding tot de ontwikkeling van ziekten geven, zoo als later zal blijken. Ook kan de bloedprop, die in de verwonde vaten gevormd wordt, dikwijls de ontwikkeling der ontsteking in de vaten zelve veroorzaken, want ongetwijfeld worden reeds door de verwonding de vaten ontstoken; en daar nu reeds in de hoedanigheid van het bloed der kraamvrouwen op zich zelve de neiging tot ettervorming bestaat, wordt hiertoe nog te eerder aanleid'nS 5e&even> daar de bloedprop zelve ligt in ettering overgaat, vooral ook, wijl de invloed der kraamzuivering, die eene tot bederf geneigde ontbinding van het bloed en oplossing van de overblijfselen des moeder1 koeks en van het nestviies medebrengt, zulk eene ontaarding ligtelijk kan begunstigen. Opmerkelijk is het, dat, volgens de ondervinding, de aderontsteking in de baarmoeder meest voorkomt, wanneer de bloeding na de loslating van den, moederkoek aanzienlijk was. I)e vermelde plaats der baarmoeder blijft nu zeer geschikt voor de opslorping van de rotachtige stof, die bij de kraamzuivering gevormd wordt. Echter is eene opslorping moeijelijk te verklaren door de vaatmonden, die met de bloedprop gesloten zijn, indien inen in aanmerking neemt, dat de vaatwanden tot op hun binnenste vlies verwond zijn, en tevens bedenkt , dat voorzeker niet alle vaten gekwetst, maar velen, ondanks hunne dunne wanden, niet beleedigd zijn, en dat ook onder alle omstandigheden kleine overblijfsels van den moederkoek blij ven zitten, die hier de rotachtige ontbinding ondergaan, — dan valt het naauwelijks te ontkennen, dat de gelegenheid tot opslorping van de rotachtige stof, in de baarmoederholte aanwezig, voorhanden is. Uit dezen zamenloop van omstandigheden zal men eene sterkere geneigdheid tot ontsteking in de vaten der baarmoeder, vooral in den eersten tijd der kraam, kunnen vermoeden. Doch ook de watervaten nemen , ten opzigte hunner physiologische werking, reeds deel aan deze gesteldheid, daar zij, even als de aderen , deze rotachtige stof opnemen en, door hunne uitzetting in de zwangerschap , voor de ziekten zeer toegankelijk worden. 2* Hierbij voegt zich nu nog de toestand vari het slijmvlies der baarmoeder. Het neemt reeds deel aan de ontsteking, die op de verwonding volgt, bevindt zich daarenboven in een' verslapten toestand, die in de kraam, door het trapsgewijze inkrimpen der baarmoeder, moet worden opgeheven, en is reeds om deze reden tot ziekte geneigd. Daarenboven ondervindt het vooral in de eerste plaats de werktuigelijke beleediging bij de baring, waarop het nog den invloed der kraamzuivering in het kraambed ondergaat; het verliest tevens zijn epithelium, wordt daardoor veel geschikter tot opslorping van schadelijke sloffen, en wordt in het kraambed weder afscheidingsorgaan, even als dit in het begin der zwangerschap bij de vorming van het neslvlies plaats vond. Daardoor wordt dan ook het slijmvlies der baarmoeder bij voorkeur de zetel van ontstekingachtige ziekteprocessen in de baarmoeder gedurende het kraambed, en \oorzeker nemen in de meesle gevallen de gevaarlijke ziekten daarin haren oorsprong, en menigmaal kan men de ontsteking der trompetten en der breede moederbanden als een gevolg van het ziekteproces in de binnenste baarmoedervlakte beschouwen. § 15. Ook den toestand van het buikvlies, als ook van de bloed- en watervaten van het bekken en de dij moeten wij kortelijk nagaan. Het buikvlies vangt terstond na het afloopen der baring aan, gelijktijdig met de baarmoeder in te krimpen. Alvorens dit echter voortgaat, blijft de verslapte toestand van het celweefsel en de daaronder gelegen bloedvaten, voorzeker eene gewigtige omstandigheid voor de ophooping en het stilstaan der vochten, als ook voor eene veranderde psysiologische werking. Op wat wijze de natuur zich beijvert, ook dezen toestand weg te nemen, zal later aangewezen worden; slechts wil ik hier aanmerken, dat in den vermolden toestand van het buikvlies voorzeker de hoofdoorzaak ligt voor het post vatten der ontstekingachtige ziekten in dit orgaan. In de aderen en watervaten van het bekken en de dij, blijven insgelijks'de uitwerkselen van de drukking der zwangere baarmoeder in het kraambed nog voortbestaan , en de aanleg tot ontsteking, die door de aderspatten nog vermeerderd wordt, draagt waarschijnlijk bij tot de ontsteling, die zoo menigmaal de aderen en watervaten aandoet. Maar ook liet celweefsel van de dij heelt in den loop der zwangerschap, door de verhinderde beweging van het bloed door de adelen en van het vocht door de watervaten, reeds eene verandering ondergaan , waardoor het meer met voedende vochten wordt opgevuld en alzoo zich volsappiger voordoet, waarom het dan te meer geschikt wordt voor ziekelijke aandoeningen, wanneer de baring dezen toestand nog merkelijk verzwaard heeft. 5 16. e). Eindelijk kunnen wij nog een wezenlijk deel van den kraamvrouwenaanleg viuden in hetgeen de natuur bewerkstelligt om de veranderingen, die door de zwangerschap en baring, zoowel in hetgeheele levensproces als inde voorttelingswerktuigen waren te weeggebragt, in het kraambed lot het evenwigt terugte brengen. Allereerst vermeld ik de zamen trekki ng der baarmoeder. Deze is gedeeltelijk een gevolg van de contracties, die als voortdurende weeën onder den invloed der zenuwen van tijd tot tijd zich herhalen, gedeeltelijk van het organisch inkrimpen van het geheele weelsel. Van dit laatste hangt het aanhoudende en gestadige inkrimpen der baarmoeder het meest af, en met den graad, waarin dit plaats heeft, slaat het verdwijnen der volbloedigheid en het ophouden der bloeding na de baring in een naauw verband. Daarom heelt dan ook de gebrekkige zamentrekking ongetwijfeld eenen aanmerkelijken invloed , zoowel op de bloeding, als op de volheid eri hoedanigheid der vaten, hetgeen alweder de voorbeschiktheid tot ontsteking aanmerkelijk vermeerdert. § 17. In het bijzonder verdient de kraamzui vering eene nadere beschouwing. Als bloedige lochiën brengt zij inde eerste dagen het hare toe tot vermindering der volbloedigheid, bevordert dus in dit opzigt eenigermate het inkrimpen der baarmoeder, beperkt zeer wezenlijk de vermdrift, die tot hiertoe in haar de overhang had. Bij liet opbonden der bloeding nu vangt eene afscheiding aan, welke als eene stoffelijke crisis voor de gesteldheid der vochten kan aangemerkt worden, in zoo verre zij de uitscheiding van de overvloedige vormende stoffen uit het bloed te weeg brengt. Hieruit blijkt het groote gewigt der kraamzuivering in] het algemeen, en hieruit kan men tevens de nadeelige werking verklaren, welke hare stoornis en hare onderdrukking op het gansche levensproces en op de baarmoeder in het bijzonder moet hebben. De ondervinding pleit ook voor dit gewigt der kraamzuivering in vele opzigten, en tevens voor eene wederkeerige betrekking tusschen deze en de melkafscheiding, daar zij bij vrouwen, die hare kinderen zelve zogen, vroeger ophoudt dan bij haar, die dit niet doen, daar zij bij dezen bijna als plaatsvervangster der melkafscheiding langer voortduurt. Aan scheker hebben wij eene naauwkeurige scheikundige en mikroskopische onderzoeking der kraamzuivering te danken, en ik wil de uitkomsten daarvan hier in het kort mededeelen. (Sciierer's Unlersuchungen zur Pathologie, Heidelbertj 1843. S. 131 — 146.) Den lsten dag na de baring. De bruinroode vloeistof is tamelijk slijmig, vormt geen' koek, maar een taai slijmig bezinksel. Dit, onder het mikroskoop onderzocht, bestaat uit vrij normale, weinig gekartelde en gedeeltelijk opgeloste bloedkogeltjcs. In water opgelost, blijven er eenige slijmkogelljes, waarin uiterst kleine kerntjes, terug, die ook door grdber worden vermeld, benevens tamelijk veel epithelium. Op dit slijmerig bloedig bezinksel zondert zich eene gele weiachtige vloeistof af, die tamelijk veel vetdroppels onder het mikroskoop vertoont. Deze vloeistof is zonder reuk, ontwikkelt geen ammoniak en reageert onzijdig. De wei is helder. 1000 deelen geven: Water 740 Vaste stof 260 Ï00Ö. Den 2Jen dag bevat het vocht insgelijks bloedkogeltjes, maar in mindere hoeveelheid en meer veranderd. Zij zijn meestendeels aan de randen ongelijk, gekarteld en als het ware ingescheurd. Zij lossen zich snel en gemakkelijk in water op. Hierbij zijn nog de goed gevormde slijmkogeltjes en de korrelachtige celletjes met hunne kerntjes aanwezig, epithelium ech(er in mindere hoeveelheid dan den vorigen dag. Het vocht zet eveneens een slijinig bezinksel af, maar de wei blijft sterk gekleurd, reageert onzijdig; er vertoont zich geen ammoniak. De reuk is zwak, 1000 deelen geven: Water 812,2 Yaste stof 187,8 ' 1000. Deze 187 deelen vaste slof leveren bij het verbranden 9,35 aseh, van eene alkalische reactie en roodbruine ijzerkleur. Den 3'len dag. De kleur van het afgescheidene is tamelijk licht rood, gelijk aan slagaderlijk bloed. De bloedkogelljes zijn meest rond, opgezet, weinig gekarteld en opgelost. Ook de slijnikogeltjes zijn normaal , lossen zich op in azijnzuur en laten twee kernljcs na. Het afgescheidene geeft van 1000 deelen 240 vast overschot, cn deze laten 12,2 aseh na. Deze groote hoeveelheid vaste bestanddeelen en zouten , als ook de helder roode kleur van het afgescheidene, deed eene bloedvloeijing veronderstellen, die daarbij had plaats gehad, hetgeen zich ook door de vorming van eenen bloedkoek in de kom, en dus door het aanzijn van vezelstof in het afgescheidene, als ook door een naauwkeurig onderzoek bij de kraamvrouw, bevestigde. Hierbij waren nog sporen van den moederkoek en het nestvlics. Den 4den dag. Het afgescheidene is bruinachtig, wankleurig, ontwikkelt eene merkelijke hoeveelheid ammoniak, de bloedligchaamtjes zijn opgezet, zeer veranderd en de meesten gekarteld. Met water vermengd lossen zij zich gemakkelijk op, en laten eene groote menigte wèl gevormde slijmkogeltjes na; geen epithelium. liet afgescheidene heeft eenen sterken walgelijken reuk. 1000 deelen geven 191 vast overschot, cn 9,5 alcalische zouten, die daarenboven chloorsodium, een spoor van phosphorzure soda en kalk bevatten. Den 5den dag. Een sterk riekend en wankleurig vocht, met veel groengele wei en bruinachtig bezinksel. Onder het mikroskoop vertoonen zich weinig bloedkogeltjes en meestin opgezetten en ontbonden toestand. De slijmkogeltjes zijn meest opeen gehoopt, van 5 tot 10 aaneen hangend, benevens eene groote menigte vrije kerntjes. De ontwikkeling van ammoniak is zeer aanzienlijk, de reactie der vloeistof alcaliseh. 1000 deelen geven 93,5 vaste stof. Den 6den dag. De bruinachtige wankleurige vloeistof riekt als rotte kaas en ontwikkelt eene groote hoeveelheid ammoniak. De bloedkogeltjes, die nog slechts in eene geringe hoeveelheid voorkomen, zijn opgezet en gekarteld, zeer ligt in water oplosbaar, en laten dan eene groote menigte vrije kerntjes na; wijders vlokken en draden uit eene massa van aaneen gekoppelde kerntjes, en goedgevormde slijmkogeltjes. 1000 deelen geven 76 vast overschot met 8,2 asch van alcalische reactie, met veel keukenzout, weinig phosphorzuur en geen zwavelzuur loogzout, maar tamelijk veel phosphorzure kalk, weinig ijzeroxyde. De kraamvrouw verliet het gesticht, en de onderzoekingen konden derhalve niet worden voortgezet. Scherer heeft echter deze onderzoekingen bij meer andere kraamvrouwen, bij eene lot den achtsten dag, voortgezet. Te wijdloopig zoude het evenwel zijn, alle deze afzonderlijke gevallen hier mede te deelen. Als algemeene uitkomst van al de onderzoekingen kan men het volgende aanmerken: In de eerste dagen na de baring bemerkt men in het afgescheidene , dat de bestanddeclen van het bloed de overhand hebben, namelijk het eiwit en de bloedkogeltjes, terwijl de vezelstof ontbreekt. I)e bloedkogeltjes zijn echter meest zeer van gedaante veranderd, opgezet, gekarteld en korrelig; gedeeltelijk zelfs opgelost, en in. uiterst kleine kerntjes overgegaan. Ilunne kleurstof is vrij in het vocht, en vormt eene roodachtige en donkere wei. Behalve de bestanddeelen van het bloed, bespeurt men nog in de eerste dagen, eene groote hoeveelheid van losgelaten epithelium, waardoor eenigermate de geheele slijmhuid der geslachtsdeelen van hun beschermend hulsel wordt beroofd. Daarbij komen nog overblijfselen van den moederkoek en van het nestvlies, die hoogstwaarschijnlijk als ontbondene, verstorvene deelen, oorzaak zijn van de tamelijk sterke ontwikkeling van ammoniak. Naeenige dagen verdwijnen de sporen van epithelium bijna geheel uit de afgescheidene; ook de hoeveelheid van bloedkogeltjes wordt minder; het afgescheidene neemt eene meer vuile licht roode kleur aan, en de overblijfsels van den moederkoek en het nestvlies zijn ook geringer. Tegelijk verschijnen de voortbrengselen der slijmhuid , die niet meer spoed afzondert, en in cenen geprikkeiden toestand verkeert , als slijmkogeltjes in eene grootere hoeveelheid. Zij verhouden zich omtrent het azijnzudr in het begin volkomen als etterkorreltjes. Zij lossen zich op en latentwee kerntjes na, terwijl het afgescheidene ook bij de chemische onderzoeking nog geene eigenlijke slijmstof, maaralleen eiwitstof, vertoont. Dit schijnt in het algemeen het geval te zijn bij sterke prikkeling der slijmhuid, wanneer door de spoedige afzondering het afgescheidene den tijd niet heeft om, op het slijmvlies met de lucht in aanraking gehragt, in slijmstof te veranderen, en daarom als proteïne wordt afgezet, dat nog geene scheikundige gedaanteverwisseling heeft ondergaan. Scheker vond ten minste in alle gevallen, waar de slijmhuid geprikkeld was, de afscheiding meer met eiwit, gedeeltelijk in halfvasten, gedeeltelijk in vloeibaren vorm bedeeld , terwijl in den normalen toestand geen eiwit onveranderd door de slijmhuid wordt afgezet, üehalve de eiwitstof, die door de slijmhuid is afgescheiden, worden ook steeds de zoogenaamde slijmbolletjes in groote hoeveelheid, in de plaats van epithelium, gevonden ; deze schijnen, zoo als ook benle reeds ontdekt heeft, ontijdig afgestooten epithelium, als het ware onvolkomene cellen daarvan, tezijn. Wordt zulk,eene prikkeling der slijmhuid slepend, verandert de afscheiding in slijmvloed, dan verweekt de slijmhuid terstond, en de overgang van slijm tot etter is gedaan. Houdt daarentegen de geprikkelde toestand op, dan vermindert allengs de hoeveelheid der slijmbolletjes, de afzondering verliest hare vloeibare hoedanigheid en wordt meer kleverig en draadvormig, terwijl zich gelijktijdig ook meer volkomen gevormd epithelium vertoont. Hetzelfde heeft plaats bij de kraamzuivering. Wanneer men gelegenheid heeft de afzondering ook gedurende de volgende dagen van het kraambed na te gaan, ziet men de albumineuse slijmbolletjes, die aanvankelijk in zoo groote menigte voorhanden waren, meer en meer in epithelium overgaan, terwijl zij eerst aan het azijnzuur weerstand bieden , en eindelijk in hoeveelheid allengs afnemen , ook in hunne organische vorming meer aan het epithelium gelijk worden, tot dat eindelijk de slijmhuid der geslaehtsdeelen volkomen hersteld is. De vorming van ainmoniacgaz als een voortbrengsel der rotachtige ontbinding wijst ecne vergevorderde verandering aan der afgestorven overblijfselen van den moederkoek en het nestvlics. Dit is eene gedaanteverwisseling die in den regelmaligen toestand van liet organismus geen plaats vindt, en steeds gevaarlijk en aanstekend kan worden voor de naburige deelen, indien de wegvloeijing verhinderd of vertraagd wordt, vooral dan, wanneer de slijmhuid, zoo als hier het geval is, haar epithelium mist, ja zelfs op sommige plaatsen met open aderen en watervaten voorzien is , zoo als ter plaatse, waar de moederkoek heeft vast gezeten. Scherer heeft eindelijk, om zich van de werking der kraamzuivering op het gezonde organismus Ie overtuigen, een konijntje, dat acht dagen te voren gespeeld had, op twee plaatsen kleine hoeveelheden van het bedoelde vocht ingespoten; het dier scheen den volgenden dag zeer bedwelmd, raakte het aangeboden voedsel niet aan, werktuigelijke prikkeling bragt het niet in beweging, en den tweeden dag, nadat liet vocht was ingespoten , stierf het. De kraamzuivering is derhalve eene verrigting, die op veelvuldige wijze aanleiding kan geven tot het ontstaan van ziekten , en als ïerguson de binnenste vlakte der baarmoeder met de stomp van een afgezet lid vergelijkt, waarop stoffen, die in rotachtige ontbinding zijn overgegaan, gemakkelijk invloed hebben, dan is deze vergelijking, indien men den toestand der binnenvlakte van de baarmoeder nagaat, niet geheel ongepast. De nadeclige invloed der kraamzuivering moet echter des te heviger zijn, naar mate grootere overblijfselen des muederkoeks en achter geblevene bloedklompen in rotting overgaan. Dal de werking van het gaz, hetwelk zich bij de rotting ontwikkelt, door de dunne vaatvvanden, ja zelfs door de trompetten, zich tot in de buikholte kan uitstrekken, is althans niet onwaarschijnlijk. Zeker moeten wij ook in de slechte hoedanigheid der kraamzuivering dikwijls de bron zoeken, waaruit de besmetting voortvloeit, die dan veel overeenkomst heeft met die van het liospitaalversleri. 5 18. Ook is in het kraambed de melkafscheiding van veel gewigt. Zoo als bekend is, wordt deze reeds in de zwangerschap voorbereid , door de werking en zwelling, die in de borsten ontstaat, en afgeleid kan worden van den invloed, dien de baarmoeder door medegevoel uitoefent ; de eigenlijke melkafscheiding heeft echter eerst na de baring plaats en wordt gedeeltelijk veroorzaakt door de prikkeling, die zij in het bloedsleven te weeg brengt, welke eeije afscheiding van de hoofdbestanddeelen der melk tengevolge heeft; gedeeltelijk schijnt de vormdrift, die door de baring in de baarmoeder heeftopgehouden, nu door de borsten te worden aangetrokken en opgenomen, daar dit de deelen zijn van het voortteelingsstelsel, die zich in de grootste spanning, bevinden. Even als nu de melkafscheiding eensdeels eene nooddruft is voor de voeding van het pasgeboren kind, moet zij, anderdeels, als een vereischte beschouwd worden, om de bloedsmenging, die door de zwangerschap was te weeg gebragt, op te heffen. De stoornis der melkafscheiding moet dus aanmerkelijken invloed op het levensproces van de vrouw hebben, en daar, waar deze afscheiding met opzet wordt onderdrukt, herstellen gedeeltelijk de kraamzuivering, gedeeltelijk de huiduitwaseming en pisafscheiding het evenwigt. Over de verhouding van de huiachtige bloedwei tot de melkafscheiding, valt voor als nog niets te beslissen. Over de zoogenaamde zogverplaatsingen en haar al of niet bestaan, zal ter zijner plaats gehandeld worden. Om debestanddeelen der melk (hoofdzakelijk cazeïne, vet,melksuiker en phosphorzure kalk) te vormen, moeten voorzeker in het. bloed veranderingen worden te weeg gebragt, waarvan hel voorhanden zijn van de grondstoffen voor dit vocht en zijne afscheiding afhangt. Dat echter bij stoornissen der melkafscheiding deze stoffen elders worden afgezonderd, en dat, wanneer zij in het bloed aanwezig blijven , de bloedsmenging eene ziekte kan te weeg brengen , kan naauwelijks betwijfeld worden. Ook is eene behoorlijke melkafscheiding van groot belang, 0111 het verhoogde leven der baarmoeder tot zijne gewone gesteldheid terug te brengen , even als wedcrkeerig prikkels van de borsten op de baarmoeder kunnen worden overgebragt. Mijn vader beeft in het Journal van heïelakd , Jaargang 1828, 8 November, een geval van kraamvrouwen-waanzin medegedeeld, die alleen uit een abces der mam voortkwam en terstond herstelde, nadat dit geopend was. Ijater zal ik bij het behandelen van den kraamvrouwenwaanzin meer dergelijke voorbeelden aanhalen, die ons van den grootcn invloed zullen overtuigen, dien de levensstemming der borsten in het kraambed op bet zenuwstelsel en op bet geheele vrouwelijke organismus beeft, en ons zullen doen zien, dat wij ook daarin eene gewigtige voorbcscliiktbeid vinden voor ziekten in bet kraambed. S 19. Eindelijk moeten wij de werking der huid nog als een middel beschouwen , dat de natuur in bet werk stelt om het evenwigt in bet levensproces der kraamvrouwen te herstellen. De vermeerderde volsappigheid der huid en de huiduitwaseming, die daarmede in betrekking staat, is voor kraamvrouwen een 200 noodzakelijk vereischte, dat haar welzijn daarvan werkelijk afhangt. De huid wordt namelijk een alleidend orgaan voor het buikvlies, dat na het voorafgegane sterke uitrekken, weder organisch poogt in te krimpen; waardoor dan zijne verrigting in een veranderden toestand geraakt, terwijl de daaronder gelegene haarvaatjes hunne vorige organische hoedanigheid nog niet hebben berkregen. Door deze betrekking der huid tot het liuikvlies, wordt de gestoorde huiduitwaseming dikwijls de oorzaak van büikvliesontsteking, te meer wijl de kraamvrouwen, door de voortdurende neiging tot zweeten, voor yerkouding zoo vatbaar zijn.- Ook draagt de huid door bare afscheiding bij , om den toestand der kraamvrouwen tot het evenwigt terug te brengen. Ik wil alleen opmerken , dat de uitwaseming der huid een' eigenaardigen reuk heeft, en even als de pis, rijk is aan melkzuur. § 20. Nadat ik dus een kort overzigt gegeven heb van de veranderingen die de zwangerschap en baring, zoowel in den levensloestand der vrouw in het algemeen, als in de tceldeelen in het bijzonder veroorzaken, en daarbij de hoofdpunten heb opgenoemd, die den toestand der kraamvrouwen voornamelijk kenmerken, moet ik nu nog deze bijzonderheden onder algemeene gezigtspunten brengen , enden invloed aanwijzen, dien zij op het ontstaan van ziekten in het algemeen hebben. Volgens het behandelde zijn het dus de volgende omstandigheden, die wij als aanleiding voor bet ontstaan van ziekten in het kraambed moeten onderscheiden en verder overwegen: 1. Elke kraamvrouw draagt met zich eene plaatselijke geschiktheid voor ziekten der teeldeelen om, in onderscheiden opzigt, zoo als wij later zullen zien. Hierbij voegt zich echter tevens de neifing tot ziekte in het buikvlies, in de vaten van het bekken en van de dij, als ook in het celweefsel der laatstgenoemde. 2. Ook bestaat bij de kraamvrouwen, donr de afwijkende hoedanigheid vau het bloed, de stoffelijke grondslag voor koortsziekten en voor de ontwikkeling van plaatselijke congestie en ontstekingen, die eene sterke neiging hebben ominetteriug o v e r te ga a n , welke grondslag voornamelijk door de vermelde plaatselijke neiging wordt aangetrokken. 3. De kraamvrouw is verder, weg e n s de opgewektheid der zenuwen,diebij haar de overhand lieel'1, i n de veranderde overeenstemming, bijzonder geneigd tot zenuwaandoeningen en om het zenuwstelsel in de koortsziekten .te laten deelen. '4. Eindelijk is de kraamvrouw zeer onderhevig aan gastrische ziekte n, gedeeltel ij k wegens de menigte koolstof in li et bloed en de volbloedigheid van het poortaderstelsel, en daardoor ook van de lever, gedeeltelijk ook wegens de verstoppingen, die gedurende de zwangerschap zoo menigvuldig plaats hebben; waarbij nog de veranderde opgewektheid der buikzenuwen in aanmerking komt. Deze gastrische ongesteldheid komt voor, gedeeltelijk op zich zelve staande, gedeeltelijk als eene wijzigende en opwekkende oorzaak , bij de ziekten, die uit den eigenlijken kraamvrouweuaanleg ontstaan. Voornamelijk echter schijnt zij bij koortsachtige ontstekingziekten der kr aamvrouwen de neiging op te wekken tot roosachtige verwikkeling, vooral wanneer de heerschende rigting der ziektevorming dit begunstigt. § 21. Wanneer wij nu eenen blik slaan op den vorm der kraamvrouwenziekten en haren zamenhang met de aangeduide voorbeschiktheid, dan verkrijgen wij de volgende uitkomsten: 1. I)e meermalen aangehaalde verandering der bloedsmenging bij kraamvrouwen verwekt eenen aanleg: a. Tot het ontstaan van koortsachtige ziekten, die gedeeltelijk als ecu verschijnsel van terugwerking, reeds bij den aanvang der melkafscheiding, gedeeltelijk ook uit eene belangrijke stoornis van het bloedsleven, die onder den invloed van de geprikkelde zenuwstemming onistaat, voortkomen, wanneer gelegenheidsoorzaken daartoe medewerken. Zoo komen wezenlijke kraamvrouwenkoortsen voor, waarbij zich geene plaatselijke aandoeningen vertoonen, ofschoon de verandering van het bloed voortduurt en dikwijls ook het zenuwstelsel wezenlijk deelneemt. Onder de kraamvrouwenkoortsen zal dit onderwerp nader behandeld worden. b). De stoffelijke grondslag van den kraamvrouwenaanleg streeft, bij de vorming van koortsen, voornamelijk naar de ontwikkeling van plaatselijke ontsteking, en de kraamvrouwenkoorts in meer beperkten zin wordt, als de ervaring meest leert , door zulke plaatselijke aandoeningen, als een harer wezenlijke bestanddeelen vergezeld. Hierbij komen nu de meest onderscheidene wijzigingen, zoo wel ten opzigte van den zetel als van den vorm der plaatselijke aandoeningen voor. In het algemeen rigt zich het ontstaan der plaatselijke aandoeningen het meest naar die organen, welke voornamelijk aan de zwangerschap en de baring deelnemen, waarvan een of meer tegelijk door de ontsteking worden aangetast. Deze vorming van koorts of ontsteking, welke van veelvuldige gelegenheidsoorzaken kan uitgaan, wordt door de heerschende rigting van de acute ziekte gewijzigd, waartoe eene hoedanigheid van het bloed, die bijzonder geneigd is tot overvloedig uitzweeten en tot ettervorming, den grond legt. Uit de terugwerking dezer ziekelijke voortbrengsels ontstaat vervolgens de ontaarding van het ziekteproces der kraamvrouwenkoorts, in wier beloop wij een primair en een secondair tijdperk onderscheiden. In den verderen voortgang van het ziekteproces ontwikkelt zich dan eindelijk de besmetting. c). De stoffelijke grond van den kraamvrouwenaanleg veroorzaakt ook somtijds plaatselijke afscheidingen, zonder dat het tot eene doortastende koorts komt. De huidwaterzucht en de witte zwelling leveren hiervan voorbeelden; ook behooren hiertoe de zoogenaamde melkverplaalsingen. 2. I)e plaatselijke aanleg, die zich in de teeldeelen vertoont, laat zich eveneens in vele opzigten bij het ontstaan van ziekten gelden. a). Wegens ile zeer verhoogde prikkelbaarheid der zenuwen, wordt de baarmoeder meermalen de zetel van zenuwaandoeningen. b). De baarmoeder en de deelen, die met baar in betrekking staan, worden echter voornamelijk de zetel der ontsteking; gedeeltelijk wijl de werking van den kraamvrouwenaanleg in het beloop der kraamvrouwenkoorts hierheen wordt getrokken, gedeeltelijk door oorspronkelijke ontwikkeling der ontsteking , ten gevolge van plaatselijken invloed. c). De hoedanigheid der kraamzuivering en hetgeen op de binnenste vlakte der baarmoeder voorvalt, begunstigende ontwikkeling van eene rotachtige stof, waaruit de aansteking van het bloed der kraamvrouwen ontstaat en de ontwikkeling van de kraamvrouwenkoorts op eene bijzondere wijze kan worden gewijzigd. d). In de baarmoeder bevindt zich ook eene verwonde plaats, die zeer vatbaar is om de besmettende stof op te nemen; hierover zal later uitvoeriger gesproken worden. 3. Eene rijke bron van ziekten is de zenuwachtige zijde van den kraamvrouwenaanleg. Vroeger is reeds gezegd, dat de aanleg tot ziekten, die zijnen grond in het zenuwstelsel had, ofschoon in het algemeen door verhoogde prikkelbaarheid en opwekbaarheid gekenmerkt, in zijne bijzondere oorspronkelijke betrekkingen vele wijzigingen ondergaat , die op den bijzonderen aard der ziekten niet zonder invloed kunnen blijven. Van deze wijzigingen moet bij de zenuwaandoeningen van bet kraambed uitvoeriger gesproken worden; hier moge het genoeg zijn, naar hetgeen in § 12 kor tel ijk hieromtrent is medegedeeld, te verwijzen en slechts het onderscheid der onderhavige ziekten aan te wijzen. a). Wij ontmoeten zielskrenkingen, die met den levenstoestand van de kraamvrouw in het naauwste verband staan. b). Verder menigvuldige vormen van overgevoeligheid, die bet allernaast uit de zenuwachtige zijde van den kraamvrouwenaanleg voortvloeijen. c). Ook doen zich kraamvrouwenkrampen voor, die met den in het kraambed verhoogdenaanleg totstuipen en de congestieveprikkeling der middenpunten,zelfs met eenen vergiftigenden invloed van den secundairen, stolFelijken kraamvrouwenaanleg in de naauwste betrekking staan. d). Insgelijks komen er in het kraambed uilputtingen en verlammingen voor, die met den kraamvrouwenaanleg in verband staan, of ook als secundaire verschijnselen in den loop der kraamvrouwen- ziekte worden voortgebragt door den vergiftigenden invloed van het bloed, dat tot ettervorming geneigd is. 4. Eindelijk moeten nog vermeld worden de plaatselijke aandoeningen der teeldeelen, waartoe door de baring aanleiding wordt gegeven en die door de afwijkingen inde melk- af- en uitscheiding worden veroorzaakt. Diensvolgens splitst zich de bijzondere handeling over de kraamvrouwenziekten: I. In de afdeeling der kraamvrouwenkoortsen en onts tek ingen. II. In de afdeeling der zenuwaandoeningen bij kraamvrouwen. III. In de afdeeling, die de plaatselijke ziekten der teeldeelen als gevolgen van de baring en der melkafen uitscheiding bevat. LITERATUUR. S 22. De kraamvrouwenziekten zijn gedeeltelijk behandeld in de werken over de ziekten'der vrouwen in het algemeen, gedeeltelijk hebben zij eene eigene Literatuur. Conrad gesser heeft eene verzameling der geschriften en leerboeken over de ziekten der vrouwen van de Grieken , Romeinen en .Arabieren uitgegeven , onder den titel: Gynaeciorum seu mulierum turn aliis, turn gravidarum, parturientium et puer■p erarum affectibus . Basil. 1566. 4°. Dit werk is na den dood van gesse'.i voleindigd en door caspar wolf uitgegeven. Vervolgens behooren hiertoe : Mercbrialis, de morbis mulierum, libr. IV. In zijne Opera. Mercatus, de mulierum affeclionibus, libr. IV. Fenelae, 1587. Roderici a castro lisitam, Pliilos. ac Medic. doet. per Europ. notissimi, de universa muliebrium morborum Medicina, novo et anlehac a nemine tentato ordine. Opus absolutissimum. Pars prima. Theoria. llamb. 1004. edit. auct. etemend. 1607.4. Pars secunda. Praxis. Ilamb. 1603, fol. edit. auct. et anend. 1607. 4. Francois moriceau, Traité des maladies des femmes grosses et de celles, qui sont accouchées. Paris 1668. 4. In het lïongduitseh, Hollandsch , Engelsch en llaliaansch vertaald. Misitasbs, de morbis mulierum. In Let Iloogduitsch vertaald, Leipzig 1732. J. astrbc , Traité des maladies des femmes. Paris 1761. Versio onglica, London 1762. Versio latina. Venei. 1763. In het Hoogduitsch, Dresden 1768—1770. John ieake, Praclisehe Bemerkungen über verschiedenc Kranlcheiten der Kindbetlerinnen und Schwangeren enz. A. d. Eng. 1775. 8. Fr. benj. osiander , Von Rrankheilen der Frauenzimmer und Kinder. Tübingen, 1787. 8. Jos. raulin, Traité des maladies des femmes en eouche. Paris 1771. Chahbon de montaux, des maladies des femmes. Paris 1784. Sim. boy, Abrégé sur les maladies des femmes grosses et de celles, qui sont accouchées. Paris 1788. Ciir. lüdw. mcrsinna, Abhandlung von den Krankheiten der Schwangeren, Gebarenden, Wöchnerinnen , und Sauglinge, 2 Thle. 3te vermehrte und verb. Aufl. Berlin 1792. 8. Alexander u ajialtons Unterrichtin der Beliandlung der Frauenzimmer- und neugeborner Kinder krankheiten. A. d. Eng. Leipz. 1793.8. J. v. muller, Med. practisches Ilandbuch der Frauenzimmer krankheiten, Frankfart 1794. Frêd. plesman , la médecine puerperale. Paris 1797. 8. Millmayer, Theoretisch-practische Abhandlung über die Geburtsliülfe und Krankheiten der Schwangern, Kindbetlerinnen und neugeborner Kinder. A. d. Franz., mit Anmerkungen und einer Vorrede von j. cdr. st*rk. 2 dn. Erfurt 1800. J. chr, g. .füRG , Handbuch der Krankheiten des menschlichen Weibes, nebst einer Einleitung in die Physiologie -und Psychologie des xveiblichen Organismus mit e. K. Leipzig 1809. Mende, die Krankheiten des Weibes. Berlin 1811. Neu herausgegeben 1831. Nach dessen Tode fortgesetzt von fr. a\t. balling, 1836. Capuron, Traité des maladies des femmes etc. Paris 1812. Elias v. siebold , Ilandbuch zur Erkennlniss und Heilung der Frauenzimmerkrankheiten, Franlifurt 1811—26. 8. 3 Thle. 3 F. c. naegele , Erfahr. und Abliandl. a. d. Geb. der Krankheiten des weibl. Geschlechtes, Mannh. 1812. 8. Gardien , Traité de Vaccoucliement, des maladies des femmes etc. 4 Toni. Paris 1816. 3me cd. 1823. C. g. c.wius, Lelirbuch -der Ggnakologie etc. 3 Au ft. Leipzig 1838. 8. 2 Thle. mil Abbildungen. Fr. ludw. meissner , Annalen fiir Geburtshiilfe. Bresl. 1832. 34. 8. 2. Bde. r. gooch , Att account of somë of the most important diseases peculiar to women. Lond. 1829. Iloogiluitsch. IVeimar 1830. Löwenstein, Vollstandiger Unterriclit dergesammten Geburtshülfe, und der Krankheiten der Schwangeren, IVöchnerinnen etc. Glogau 1831. Recamier, übcr die Krankheiten der Kindbetterinnen. R. j.ee, Researches on tlie Pathology and Treatment of some of the most important Diseases of // omen, London 1833, In het Hoogduilsch vertaald door d. c. sctuveemawn. 1834. J. iimin, Traite des accouchemens, maladies des femmes el des enfans. 2Je ed. Paris 1835. Martin Ie jeune, Mémoire de mcdecine et de chirurgie pratique sur plusieurs maladies qui peuvent compliquer la grossesse, la parturition et la couche etc. Lyon et Paris 1836. Win. p. dewees, Pr. zu Philadelphia, die A /'(inliiieitct) des Weibes. A. d. Englischen übersetzt von Dr. moser, Berlin 1837. L. iiuenk.l, Handwörlerbuchder Frauenkrankheiten etc.Berl. 1839. ]) w. ii. buscii, das Geschlcchtslcben des IVeibesin phgsiologischer, pathologischer und therapeutischer Hinsicht, 4 Bd. Leipzig 1S43. Th. helm, Monographie der Puerperalkrankheiten. Ziirich 1840. F. Kiwiscn, ritter von rotterao, die Krankheiten der Jï öchne~ rinnen etc. Prag 1S40—41. 2 Bde. Coloiib vt de l'isère, Behandlung der Frauenkrankheiten , mit Anmerkungen und Erliiuterungen. Deutsch bearbeitet von sieg. frankenberg. Leipzig 1841. EERSTE AFDEELING DER KRAAMVROUWENZIEKTEN. DE KRAAMVROUWENKOORTSEN EN ONTSTEKINGEN. § 23. Dat kraamvrouwen even als andere menschen, door de incest verscheidene koortsen kunnen worden aangedaan, leert de dagelijksche ondervinding. Maar evenzeer pleit de ondervinding er voor, dat zulke koortsachtige ziekten, door de eigenaardige stemming van het levensproces der kraamvrouwen, eene meer of min aanmerkelijke wijziging in hare verschijnselen en haren loop ondergaan. Ik behoef alleen de bedenkelijke ontaardingen te vermelden , die het roodvonk zoo gemakkelijk bij kraamvrouwen ondergaat, waaromtrent ons jialfatti uit eene epidemie , die te JFeenen werd waargenomen , eene belangrijke mededeeling doet. (Malfatti, Beschreibung eines bvsartigen Scharlachfiebers, welclies zu JVicnimJahre 1799 unler den Kindbellcrinn.cn geherrscht haf; in iiefeiand's Journal der praktischen Heilkunde Bd. XII, St. 3. S. 120). Vragen wij nu, welke koortsziekten als eigenlijke kraamvrouwenziekten moeten beschouwd worden, dan zijn het ongetwijfeld die, welke van het kraambed haren grond en van den kraamvrouwenaanleg haren bijzonderen vorm hebben. Diensvolgens moet de zogkoorts wel degelijk onder de kraamvrouwenkoortsen gerangschikt worden , te meer daar zij somtijds in andere koortsen ontaart. Vervolgens moeten hier toe die koortsen gebragt worden, die sporadisch of epidemisch voorkomen, en ofschoon door verwikkeling met een' anderen koortsaanleg ontstaan, toch door den heerschenden invloed van den kraamvrouwenaanleg eigenaardig worden gewijzigd. Eindelijk moet hiertoe nog de besmettelijke kraamvrouwenkoorts, als het uiterste van de reeks der kraamvrouwenkoortsen, gebragt worden. Allereerst zal ik nu de zogkoorts kortelijk beschouwen, en dan bij de bepaling der kraamvrouwenkoorts de veelvuldige verscheidenheden van de besmettelijke en niet besmettelijke koortsen der kraamvrouwen nader verklaren. I. DE ZOGKOORTS. - FEBR1S LACTEA. SYNOCIIA LACTEA. S 24- Met den naam van zo;;koorts wordt die koortsreactie bestempeld, welke tusscben den derden en vierden dag na de bevalling te voorschijn komt, en met de meer volledige afscheiding der melk, en van daar met het sterker zwellen der borsten, in verband staat. Deze koortsachtige terugwerking ontwikkelt zicli bij sommige kraamvrouwen nu in een' zwakker', dan in een' sterker' graad, doch ontbreekt zelden geheel. Want ook dan, wanneer de kraamvrouwen zelve niet duidelijk verschijnselen van koorts waarnemen, zal men zeer zelden bij eene naauwkeurige oplettendheid, een voorbijgaand onbehagelijk gevoel, en eene opgewektheid in den pols met opvolgende klamheid der huid zien ontbreken. Men heeft, de vraag voorgesteld , of deze koorls een normaal physiologisch verschijnsel was van het kraambed dan ot het als eene ziekelijke en kenmerkende koortsprikkeling moest aangezien worden. Voor beide oogpunten zijn gronden aangegeven , waarvan het gewigt bezwaarlijk kan worden beoordeeld. Men heeft de zogkoorts, en dit is de meest gewone meening, als eene reactie beschouwd, die door de prikkeling van de borsten, die zich in eenen staat van spanning bevinden, op het zenuw- en bloedvatenstelsel wordt te weeg gebragt. De zwelling en spanning der borsten, die den aanvang der melkafscheiding vergezelt, kan zonder twijfel eene terugwerking als de bedoelde veroorzaken, en werkt ook waar zij voorhanden is, mede tot het verhoogen en onderhou- den der koortsprikkeling; de ondervinding leert echter, dat de zogkoorls niet zelden zich vertoont, alvorens eene dergelijke prikkeling der borsten heeft plaats gehad. Nog onlangs heb ik een dergelijk geval waargenomen, alwaar zich, bij bijzonder slappe borsten, de zogkoorts evenwel voordeed, en de borsten eerst begonnen te zwellen , toen deze ophield. Ook het verloop der zogkoorts slaat met den duur der spanning van de borsten in geene verhouding. Dc spanning en prikkeling der borsten duurt dikwijls dagen lang , terwijl de zogkoorts veelal in weinige uren verloopt. Anderen beweren, dat de zogkoorts uit de beleediging der binnenvlakte van de baarmoeder op de plaats, waar de moederkoek heeft vaslgezeten, voortkomt, leiden haar alzoo van de wondprikkeling, die in den loop van den derden dag zich opdoel, af, en merken haar dus als eene wondkoorts aan. Inlusschen is deze wondprikkel, al kon hij in eenen geringen graad verondersteld worden, geenszins zóó aanmerkelijk , dat hij eene koortsige terugwerking kan te weeg brengen. Maar ook het verloop der wondkoorts , die met den duur der wondprikkeling in verhouding staat, stemt niet overeen met het verloop der zogkoorts. Dat eene ontstekingachtige wondprikkeling, die zich in de baarmoeder ontwikkelt, in den duur en het verloop der zogkoorts eenige verandering te weeg brengt , kan wel niet ontkend worden; maar gewoonlijk doet zicli de prikkeling bij de zogkoorts niet zóó werkzaam voor, dat daaruit zulk eene terugwerking zoude kunnen ontstaan; de koorts zoude dan ook, ware dit werkelijk het geval, zoo spoedig niet kunnen verdwijnen, maar moest volstrekt door den voortdurenden en slechts allengskens alnemenden prikkel onderhouden worden. De derde beschouwingswijze kan derhalve alleen worden aangenomen, dat namelijk de melkkoorts niet het gevolg is van eenen plaalselijken prikkel, maar de uitwerking eener reactie van het geheele levensproces, die met den aanvang der melkafscheiding in verband staat, waardoor men zóó wel tot de veranderde rigting der vormdrift van de baarmoeder naar de borsten , als tot eene verandering in het bloedleven zelf kan besluiten, waarom dan ook twee zoo verschillende stoffelijke afzonderingen , als de melkafscheiding en het zweet kunnen ontstaan. ■ Men zou kunnen tegenwerpen, dat de zogafscheiding, nu en dan, in de zwangerschap, of ten minste zeer dikwijls vóór het verschijnen van de zogkoorts, aanving en derhalve geen' invloed op deze laatste kon uitoefenen; dat ook zeer dikwijls de laatste geheel uitbleef. Omtrent de eerste tegenwerping merken wij aan, dat door de afscheiding , die in .den laatsten tijd der zwangerschap in de horsten plaats heeft, nimmer zuivere melk wordt gevormd, maar veeleer eene weiachtige vloeistof; dat ook, in de eerste dagen na de bevalling, deze hoedanigheid der afscheidingen nog aanwezig is, en eerst na den derden dag zuivere melk wordt voortgebragt. De tweede wordt bestreden door de aanmerking, dat men de hevigheid der zogkoorts wel aanmerkelijk matigt, wanneer men liet kind vroeger aanlegt, endaardoor den aanvang der afscheiding verhaast, maar haar nimmer geheel voorkomt, en dat, zoo als reeds vroeger vermeld is, ten minste eene zachte vaatprikkeling steeds bij kraamvrouwen waargenomen wordt op den tijd, dat de zogkoorts pleegt te verschijnen. Indien men aan de sterke vormdrift en hare werking op de baarmoeder alleen denkt als aan eene daadzaak, waaruit niet slechts de vorming van het kind cn zijne aanhangselen, maar ook vele verschijnselen bij de zwangeren zelve, b. v. de stilstaande ontwikkeling der tering bij sommigen, zich laten verklaren , cn nu in aanmerking neemt, hoe na de baring deze verhouding plotseling ophoudt, dan zal men ligt inzien, dat eene terugwerking op de geheele vegetative zijde van het levensproces niet kan achter blijven, die zich echter het allereerst in het bloed en het duidelijkst in den kring derreproduktive zenuwen moet openbaren. Wanneer nu reeds gedurende de zwangerschap de borsten zich gelijktijdig met de baarmoeder ontwikkelen en ten tijde der baring in eene hoogere levensspanning zijn, dan kan men uit de physiologische wetten verklaren, dat bij het minderen der levenswerkzaamheid, die tot hiertoe in de baarmoeder sterk verhoogd was, de vormdrift, die in het bloed zoo zeer heerschte, zich naar de borsten moet rigten. Deze geheele veranderingin de vegetative zijde van het levensproces, tot op het tijdstip, waarop zich dit streven meer bepaaldelijk in de borsten vestigt, behoort tot het voorbereidingstijdperk der zogafscheiding. Deze verandering geschiedt echterslechts trapsgewijze cn bereikt op den derden dag na de baring haar toppunt, wanneer de reactie, diezichals zogkoorts openbaart, verschijnt. en eensdeels door de melkafscheiding, anderdeels door het daarop volgende zweet haar evenwigt herkrijgt. Dat op dezen tijd de levensspanning en de prikkeling der borsten ook het toppunt bereikt, kan uit de vroeger behandelde omstandigheden verklaard worden. Ook is het ontwijfelbaar, dat deze prikkeling tegelijk eene oorzaak van de verheffing der koorts worden kan en dat daarom de melkkoorts zachter zal zijn, wanneer de vermelde toestand der borsten minder aanmerkelijk is. §25. De verschijnselen en het verloop der zogkoorts zijn de volgenden: Gewoonlijk op den derden dag, zeldzamer op den vierden, na de baring, doen zich bij de kraamvrouw trekkingen door het ligcliaain, en een onbehagelijk gevoel, ook wel drukking in het hoofd voor. Meermalen ontbreken ook deze voorboden en de koorts vangt plotseling aan met rilling. Deze rillingen verschillen in graad. Sommige kraamvrouwen gevoelen alleen eene ligte, snel voorbijgaande beving, of slechts eene koude in den rug; anderen worden daarentegen door eene aanmerkelijke koude rilling aangegrepen. Deze koude duurt meestal slechts eenige minuten, zeldzamer een vierde of een half uur. De kraamzuivering houdt gedurende dien tijd op te \loeijen of vermindert althans. Op deze koude volgt dan eene hitte van gelijke hevigheid, die somtijds naauwelijks merkbaar, meestal evenwel tamelijk sterk is. De huid is aanvankelijk droog, het gezigt rood en opgezwollen; de kraamvrouw werpt, zich onrustig heen en weder, er ontstaat meer of min hevige hoofdpijn, de pols is sneller dan gewoonlijk, hard en uitgezet, de kraamvrouw verlangt naar verkoelende dranken. In dezen toestand blijft zij gewoonlijk eenige ureii, veelal zes tot twaalf; allengs wordt de huid vochtig, de pols golvend uitgezet, een sterk zweet bedekt dan weldra de gcheele huid, en hiermede laten de verschijnselen der koorts na; de kraamvrouw wordt rustig, de hitte en de hoofdpijnen verdwijnen; de kraamzuivering vloeit weder sterker, en uit de met melk gevulde borsten vloeit het zog gemakkelijk en dikwijls van zelf uit. Benevens deze koortsreactie vertuonen zich tegelijker tijd in de borsten de volgende verschijnselen. Meestal neemt men er reeds ^4 uren na de bevalling eene toenemende zwelling in waar, die met den tweeden dag nog verhoogd wordt. De kraamvrouw ontwaart dan niet zelden cene gevoelige spanning der borsten. Op den derden dag vermeerdert deze zwelling en spanning nog meer, en dikwijls gevoelt de kraamvrouw pijn niet alleen in de borsten, maar ook in de okselklieren, die bij eene sterkere prikkeling der borsten eveneens opzwellen. Bij het verschijnen der zogkoorts bereikt gewoonlijk deze plaatselijke aandoening den lioogsten graad, en eerst na het ontwikkelen van zweet, laten de spanning en prikkeling in de borsten na, zoodat deze meestal reeds den vierden dag na de bevalling wederom zacht zijn. § 26. Op deze wijze verloopt de regelmatige zogkoorts. Maar er komen ook in enkele gevallen onregelmatige verschijnselen voor, diedearts moet kennen en waarderen, om hunne betrekking tot andere kraamvrouwenziekten behoorlijk te kunnen beoordeelen. Er zijn vooreerst enkele gevallen, waarin de zogkoorls langer dan den gewonen tijd aanhoudt en in een continuo, remittcns overg-i.it, die meestal des morgens aanmerkelijk nalaat, maar in den avond zich weder op nieuw verheft. Deze duur der koorts hangt van den ©enen of anderen plaatselijken prikkel af, en het volgende wordt daarbij vooral waargenomen: De prikkel kan van de borsten voortkomen, wanneer overvulling en ophooping der melk in de mamklieren haar gespannen houdt, ol zelfs wel eene beginnende mamontsteking plaats heelt. Meestal ontbreekt in zulke gevallen de vrije uitscheiding der melk. Eene groote gevoeligheid der tepels, die zich vooral bij het aanleggen van het kind openbaart, kan eveneens aanleiding geven tot het voortduren van den koortsprikkel. Nu en dan komt echter de prikkel ook uit de spijsverteringswerktuigen voort. Slechte spijsvertering, ophooping van drek en een' galachtige toestand kunnen hier de oorzaak zijn. Maar ook de baarmoeder kan aanleiding geven tot het voortduren van den koortsprikkel, wanneer de kraamzuivering achter blijft, ot wanneer zij door de baring in een' geprikkelden toestand geraakt is. In deze gevallen kan de zogkoorts eensklaps in eene kraamvrouwenkoorts overgaan. Buitendien moeten wij nog het geval, dat door de ondervinding bewezen is, vermelden, dat dan, wanneer kraamvrouwen- toortsen öf onder den invloed van de weersgesteldheid, öf van eene besmetting heerschen , de zogkoorts niet zelden de kraamvrouwenkoorts doet ontkiemen, zoodat de eerste in de laatste overgaat. In sommige gevallen ontstaat er in den loop der zogkoorts en zoo lang de sterke spanning in de borsten voortduurt eene levendige overeenstemming tussehen deze en de baarmoeder, waardoor de prikkel der borsten op de baarmoeder terugwerkt, zoodat ook deze in eenen geprikkelden toestand verkeert. Wij ontwaren dan, dat gedurende het verloop der zogkoorts de kraamzuivering meer ophoudt en de baarmoeder min of meer hevig pijnlijk wordt; deze verschijnselen zijn van des te meergewigt, omdat zij eene wijziging in de behandeling vorderen, daar de overgang in baarmoederontsteking hier ligtelijk plaats heeft, zonder dat zij vooruit kon worden aangenomen. Van eene afwijking der zogkoorts moet hierin het bijzonder melding gemaakt worden, waarvan arnal (Gazeltedes IIóp.84) eengevnl mededeelt. Deze vermeldt, dat hij reeds driemalen eene zogkoorts in de zwangerschap had waargenomen, waarbij koude, hitte, zwelling der borsten en een zweet vangelijken reuk als dat der kraamvrouwen zich vertoonden. In die gevallen bielden de bewegingen van het kind eenige dagen te voren op, dat dan dood ter wereld kwam. Immer volgde de moedei koek onmiddellijk na de geboorte, even als of zij vroegtijdig had losgelaten. 5 27. Ofschoon de zogkoorts als noodzakelijk voor eene volkomene melkafscheiding moet beschouwd worden , leert echter de ondervinding , dat geenszins eene hevige ontwikkeling van dit reactieverschijnsel vereischt wordt, ter bereiking van het doel, dat de natuur beoogt, en dat men er zeer veel aan duen kan, oin haar zachter en dikwijls zelfs bijna geheel onmerkbaar te doen voorbijgaan. Deze verzachting nu der zogkoorts bewerken wij gedeeltelijk door eenen gepasten leefregel in de eerste dagen van het kraambed , gedeeltelijk door het vroegtijdig aanleggen van het kind, hetgeen de afscheiding der melk opwekt en hare uitvloeijing bevordert. Men legge het kind 6—8 uur na de geboorte aan, zelfs ook dan wanneer de afscheiding nog bijna geheel wegbleef. Door het zuigen van het kind wordt zij het best bevorderd en de ophooping van vochten in de borsten voorgekomen; ook is het aanlrekken der vormstof naar de borst eene der zekerste middelen, om een sterkere terugwerking in het bloedleven te verhinderen. De ondervinding heeft dit punt ook reeds lang genoegzaam beslist, en het is bewezen, dat door dit vroegtijdig zuigen van het kind, de zogkoorts dikwijls bijna geheel kan worden voorgekomen. Wat den leefregel aanbelangt, alle sterke voeding en prikkeling der kraamvrouwen moet men zorgvuldig vermijden, en slechts waterig , niet prikkelend voedsel aanbevelen, tot dat de tijd van de zogkoorts voorbij, de zogafscheiding volkomen en de spanning der borsten verdwenen is. Met dezen niet prikkelenden leefregel, moet ook de overige behandeling der kraamvrouwen overeenstemmen; bovenal is rust van ligchaam en ziel niel genoeg aan te raden. Ook moet men zor gen, dat de onllasling geregeld zij en dagelijks plaals hebbe, hetgeen door de vroedvrouwen, juist den tweeden dag na de bevalling, dikwijls uit het oog verloren wordt. Dit zijn nagenoeg de hoofdzaken, waardoor men eene heviger ontwikkeling der zogkoorts kan verhoeden. 5 23. Wat nu de behandeling der zogkoorts zelve aangaat: in de eerste plaats moet men zooveel mogelijk de aanvallen van rilling trachten te verkorten, door de kraamvrouw warm te dekken en haar een warm aftreksel van kamillen, vlierbloemen of eene warme limonade loe te dienen. Het tijdperk der daarop volgende warmte gaat dan zeer spoedig in dat van zweeten over, wanneer men alleen voormalig dekken moet zorgen en verkoeling voorkomen. Om het vloeijen der melk te bevorderen moet. het kind meermalen worden aangelegd en de borsten bij natuurlijke zwelling en spanning door warme verweekendc omslagen, en wrijving met olij of vet en stoovingen gematigd worden. Alleen bij eene heviger ontwikkeling der koorts moet men verkoelende, zacht afdrijvende middelen aanwenden, bijv. eene slijmige salpeter-oplossing of eene emulsie met zwavelzure potaseh. Bij de afwijkingen, die in liet verloop der zogkoorts voorkomen, moeien de oorzaken in aanmerking worden genomen, die er den grond toe leggen. Is de toestand der borsten geneigd om in ontsteking over te gaan, dan wende mén eene emulsie van het papaverzaad met zwavelzure potasch aan, en vermeerdere daardoor eenigermate den stoelgang; inen werke ookopde borsten, door verweekende omslagen, stoovingen >-n inwrijvingen, terwijl ook door liet dikwijls aanleggen van het kind de melkafscheiding wordt bevorderd. Heeft men te doen met een' gastrischen prikkel, dan moet deze naar de omstandigheden door een braak- of purgeermiddel bestreden en de gastrische toestand in het algemeen naar de omstandigheden behandeld worden. Gebeurt het, dat eene prikkeling der borsten zich door medegevoel aan de baarmoeder mededeelt, dan wende men eene emulsie der papaverzaden aan met extr. Hyoscyam. en salpeter, legge narcotische pappen op den buik, en waar zij dreigt toe te nemen en in ontsteking over te gaan, verzuime men niet een weinig bloed te onilasten. Zoodra overigens de vermeerderde zwelling der borsten vermindert, laat ook de prikkeling der baarmoeder na, indien zich geene volkomene ontsteking beeft ontwikkeld, die dan eene «trenger ontstekingwerende behandeling vereischt. FEBRIS PUEIIPERALIS. De naam van kraamvrouwenkoorts is nu eens gebezigd ter onderscheiding van eenen bepaalden ziektevorm, dan eens werd daarmede eene geheele verzameling van koorts - en ontstekingachtige ziektetoestanden, bij kraamvrouwen voorkomende , bestempeld, zoodat in de eerste plaats eene bepaling van zijne beteekenis noodig is. Bovendien hebben vele artsen hem als valsch en onaannemelijk verklaard, terwijl zij de ontstekingachtige plaatselijke aandoeningen , die bij de meeste koortsziekten der kraamvrouwen voorkomen, als het wezenlijke der ziekte beschouwen en daarom alleei) van een buikvlies-, baarmoederontsteking enz. der kraamvrouwen spreken. "Wanneer wij de koortsen ontstekingziekten, die bij kraamvrouwen voorkomen, onder welke verschillende vormen zij nok verschijnen, naar haren oorsprongen verloop nader ontwikkelen, kan het ons niet ontgaan, dat zij allen een gelijksoortig en gemeenschappelijk karakter hebben, dat haar als leden van hetzelfde geslacht kenmerkt, haar eene gelijkvormige, bijzondere eigenschap, die allen gemeen hebben, mededeelt en de vereeniging van allen in ééne afdeeling vereischt. Deze afdeeling behoort een' naam te hebben. Dezen vindt men in bet woord: »Kraamvrouwenkoorts," en zij heeft daaronder reeds eene algemeene duidelijkheid verkregen. Ik rangschik onder den naam van kraamvrouwenkoorts, die aan het. kraambed eigene ziekten, welke haren wezenlijken grond hebben in de bloedsmenging der kraamvrouwen en dus in de stoffelijke zijde van den vroeger vermelden kraamvrouwenaanleg, en zich gedeeltelijk alleen onder de gedaante van koorts als loutere bloedziekte voordoen, gedeeltelijk en hoofdzakelijk voortkomen uit de ontwikkeling van ontstekingachtige ziekteprocessen, deels en voornamelijk door de bepaling van dezen stoffelijken grond van den kraamvrouwenaanleg tot die organen, welke zich door bijzonderen aanleg tot het ontstaan van ziekten bij kraamvrouwen onderscheiden, — overal echter onder de heerschende rigting van den ziektevorm staan, of door eene eigenaardige besmetting worden voortgebragt. Deze nadere begripsbepaling acht ik daardoor gereglvaardigd, dat er inderdaad zuivere koortsachtige kraamvrouwenziekten bestaan, zonder plaatselijke aandoening; dat wijders de zetel der plaatselijke ontstekingen geenszins altijd in de geslachtswerktuigen is, en dat zelfs in deze plaatselijke aandoeningen zulk eene verscheidenheid heerscht, dat eene splitsing der vormen zonder den grond in aanmerking te nemen, dien zij allen gemeen hebben, slechts tot verwarring leiden en ons van de herkenning der ware natuur dezer ziekten afvoeren moet. Doch de staving van dit gezigtspunt. kan slechts van daadzaken uitgaan en eerst in de ziektebeschrijving hare plaats vinden. LITERATUUR. 5 30. Daar wij bij eisenmanh, (de wondkoorts en de kraamvrouwenkoorts, Erlangen 1837), en bij Kiwiscn (in het aangehaalde werk), eene uitgestrekte Literatuur over de kraamvrouwenkoorts vinden , acht ik eene nieuwe opgave der werken, die hiertoe behooren, onnoodig, en wil alleen die werken, welke sedert dien tijd over gemeld onderwerp verschenen zijn, opgeven: M. p. di'bois, Puerperalfieber. (La lancetle francaise 1841, N°. 85. BI. 341). Fiscuer, Merkwürdigcr Puerperalfieber , coinplicirt mit Encephalilis, Oophorilis, Phlegmasia alba dolens , und geendigt mit einem TVecliselfieber (Oestcrr. medicin. Jahrb. 1841. April). f. x. güntneb, D. de febre puerperali, adnexis historiis morborum synopticis. Prag. 8. BI. 51. 'I'ardieu, Beobachlungen und kritische Untersuchungen iiber die' verschiedenen Formen von Pucrperal-affeclionen (Journ. des connaissances médico-chirurgicales. N°. 6. Dec. 1841, BI. ~'2G). Trier, De cura propliylactica el therapeutica febris puerperalis malignae. Jenae. 1841. Howard, Inflammalio puerperalis (Lancet. 1841. DIai. BI. 18!)). Cn. sinEY, Fiille von Puerperalfieber. (Aus dem Edinburgh. medical and surgical Journ. Neue Zeitschr. f. Gebtskde. 10 Bd. 1 lift. S. 100). M n. r.insos, Peritonitis puerperalis (Lancet. Dec. BI. 430). Heyfelder , Peritonitis puerperalis (lleidelberg. med. Annal. Bd. VII. lift. 2). Bourdon, Notizen iiber das Puerperalfieber und seine verschiedenen Formen beobachlet im IIotel-Dieu zu Paris, wahrend des Jahres 1840. (Revue méd. 1841. — Gaz. med. de Paris N°. 34). Sachero, Mehrere merkwiirdige Tliatsachen von diffuser Phlebilis uterina Puerperarum und Bctrachtungen dariiber. (Annal. univ. di med. May und Juny 1841. — Encyclogr. Beige 1841, Aug.) Lümpb, heftige Metroperitonilis puerperalis mit starkem Exsudale glücklich gelieilt. (Oesterr. med. JVochensch. 1841. IS». 50). Kessler , Fall von Gebarmutter-Venenentziindung etc. (Preuss. med. Zeitung 1841. N°. 23). Lumpe, Typhus abdominalis bei einer ÏVöclinerinn, (Oesterr. med. Wochenschr. Q. III. S. 865. 1841). Portal, Werkzaamheid der inwrijvingen met kwikzilver tegen baarmoederlijke buikvlies ontsteking. (Bullet. della scienze med. 1841. Febr. en Maart BI. 126). Venot , Bedenkelijke Metroperitonilis accidentalis: genezing door gelijktijdige inwrijvingen met kwikzilver, aanwending van kwikinwrijvingen en bloedzuigers, (,Journ. de méd. prat. tfe Bordeaux. 1841 Junij. BI. 15). Locok. üeberdas Wesen und die Beliandlung des Puerperal/iebers. (In de Analekten für Frauen-Krankheilen, III Bd. 4 IIjt. S. 530. 1842, uit Tweedie s library of medecine. Vol. I. London 1840). II. kennedy, Eenige nadere beschouivingen over de verbreide ontontsteking en over de kraamvrouwenkoorts. (Dublin medical. Press. Februar. 2. 1842. BI. 66). V. ottavianj. Eenige waarnemingen over besmettingen en over de kraamvrouwenkoorts. (Annal. univ. Aug. 1842). Gijsson, De kraamvrouwenkoorts, (The Lancet Bd. 2. N°A.Bl. 121). IIcmble, Kraamvrouwenkoorts, welke zich onder den invloed eener typhusbesmetting ontwikkeld heeft. (The Lancet 1842. N°. 984. BI. 508). Keiirer, Bemerkungen iiber eine Typhus-epidemie und deren Einfluss auflVöchnerinnen und Kinder. (Neue Zeitsclir. f. Gebtskde. 13 Bd. 1 II. S. 92). Condie, Over de kraamvrouwenkoorts. (The American Journ. O cl. 1842) r. storr, Beschrijving van de kraamvrouwenkoorts, te Doncaster, (Prov. med. and surg. Journ. April 1842. N". 15). Sciuester , Uber dasPucrperalfieber in Perts, im 1 Quart. d. J. 1842. (Med. Zt. v. d. V. 1842. JS". 40). J. maijer , Febris puerperalis epidemica (Diss. inaug. Roslochii. 1842). R. doiierty, Over de slepende ontsteking der aanhang na de ont- hang seis van de baarmoeder na de baring. (The Dublin Journ. of med. Scienc. Nov. 1842. N°. 190). Bocillaud, Metroperilonitis partialis, verwikkeld met eene celweefselontsteking van deregter lieskuil. (La Lancelle N°. 4. Januarij 1842). Bart», Gedeeltelijke buikvliesontsteking in het kraambedenz. (Gazelle des Hópitaux. T. IV. N°. 131. 1842). Sacüero, Over verbreide aderlijke baarmoederontstekingen der kraamvrouwen. (Annali univ. di medic. Vol. Cl. Fase. 302. Febbrajo 1842). Tommasini, Over de kraamvrouwenkoorts. (Annali univ. Juni 1842. bl. 543). P. ldjiika, De Phlebitide puerperarum. (Diss. inaug. Ticini 1842). Düntzer , Phlebitis uterina und Heilkrajt des Oleum Therebintinae. (Niederrhein. Organ. Bd. II. lift. 2. S. 291). Tkoessead, Peritonitis puerperalis. Genezing door behandeling met Ipeeacuanha, purgeermiddelen en kwikbereidingen (Gazette des llöpitaux. No. 4. Januarij 1842). Bureau, Waarneming van eene witte verweeking der baarmoeder na de verlossing. (Mém. de la Soc. méd. d'ëmulation de Lyon. T. I. 1842. pag. 95). ELsassER, Vier Falie von Puerperalfeber. (Med. Correspblatt. d. IVürtemberg. arztlichen Vereins. Bd. XII. N°. 14). F e. trois, Over Melrilis. en Metroperilonitis puerperalis intermittens. (Giornaleperpervireaiprogress. Aug. elSept. 1842. bl. 211). Foucquier, Ontsteking van den regter eijerstok bij eene kraamvrouw. (Gazette des Ilópit. Juin 1842. N". 70). Ciiomel, Melroperitonilis bij eene kraamvrourv enz. (Gazette des Hópitaux. Avril 1842. N°. 50). W. kerr, Over het voorkomen en behandelen der kraamvrouwenkoorts. (Ediinb. Med. and Sourg. Journ. Januar. 1842). C. f. c. HTZiiiNN, Das Kindbettfieber in nosologischer, yesr.hichtlieher und therapeutischer Beziehung. Ilalle 1844. LIJKSCHOUWING. SCHEIKUNDIG EN MIKROSKÖPISCD ONDERZOEK, S 3i- llct naauwkeurige onderzoek op li]ken van lijderessen, die aau kraamvrouwenkoorts gestorven zijn, dagteekent van lateren lijd, en valt zoowel in het jjebied der mikroskopie en scheikunde, als der ontleedkunde. Ik wil mij beijveren, hetgeen tot hiertoe door gemelde hulpmiddelen ontdekt is, onder algemeene gezigtspunten te brengen. Hierbij doet zich allereerst het onderscheid voor, dat gewoonlijk anatomisch-pathologische veranderingen in afzonderlijke organen gevonden worden; maar dat er ook gevallen zijn, waarbij men geen spoor van plaatselijke aandoening waarneemt, en die desniettegenstaande als degelijk kraamvrouwenkoorts verloopen. Gevallen van dezen aard heb ik somwijlen op de verloskundige Kliniek te Greifswald, en een hoogst opmerkelijk nog in het vorige jaar in de verloskundige afdeeling der école pralique te Parijs waargenomen, hetgeen pa dl dubois ook voor eene kraamvrouwenkoorts zonder plaatselijke aandoening hield. Ook uit de literatuur zoude men menig voorbeeld hiervan kunnen bijbrengen. Ik wil alleen mededeelingen van lateren tijd aanvoeren , om deze daadzaak te bevestigen. Zoodanige waarnemingen heeft Dr. lujipe in Weenen gemaakt (Oes■ tenreich. IVocliensclirift 1842, N" 43), en lange, die hieromtrent een berigt mededeelt (Prager Vierteljalirssehrift für die praktische Heilkunde, 1 Jahrgang, 3 Quartal, S. 165), is van gevoelen, dat de kraamvrouwenkoorts somtijds eene ziekte is, die zuiver in het bloed verloopt. Eene belangrijke waarneming over dit onderwerp, die allen twijfel opheft, deelt ons scüerer mede (Untersuchungen zur Pathologie, S. 230). Scherer vermeldt een geval, waar, bij de lijkopening, behalve een weinig afzondering van zoogenaamde plastische lymphe in de zelfstandigheid der baarmoeder, zich noch aderontsteking, noch uitzweeting in den buik, noch ecnig buitengewoon verschijnsel vertoonde. Het bloed, dat uit het hart genomen werd, was gedeeltelijk bloederig gekleurde wei, gedeeltelijk een zwartrood gekleurd stremsel, met eenige vezelstof in afzonderlijke vertakkingen gestolt. Op de bloedstremsels bespeurde men enkele witte heuveltjes, die tot in het stremsel drongen en op het eerste" gezigt voor vezelstof werden gehouden. Bragt men echter hiervan iets onder het mikroskoop, dan zag men, dat deze heuveltjes uit eene menigte etterachtige celletjes hestonden. Ook in de wei waren zij in tamelijk groote hoeveelheid voorhanden. Deze heuveltjes van ettercellen waren bij nader onderzoek in een vormloozen klomp vezelstofingewikkeld, zoodat het zich voordeed als waren zij, even als de uitzweeting, uit de vezelstof voortgekomen. § 32. Alvorens ik tot de behandeling der plaatselijke veranderingen overga, wil ik van den toestand van het bloed spreken. Vooreerst vindt men in de lijken van aan kraamvrouwenkoorts bezwekenen eene in het oog loopende armoede aan bloed, eene daadzaak, die door alle goede waarnemers bevestigd wordt. De oorzaak kan zoowel in de gestoorde bloedvorming als vooral in de overvloedige uitzweeting, die, ten minste zeer dikwijls, in den buik gevonden wordt, gelegen zijn. In het algemeen neemt ook het bloed eene meer verdunde hoedanigheid aan, reageert zuur en bevat vrij melkzuur. De vezelstof van het bloed heeft de eigenschappen niet als die van ontstoken bloed; zij lost zich gemakkelijk in salpeterzuur op, hétgeen dö laatste niet doet. Ook is hare phvsische eigenschap verschillend; zij heeft een week geleiachtig voorkomen, waarvan vooral ook de ontstekiugskorst een bewijs geeft. Al is deze in den beginne harder en vaster, zoo wordt zij toch bij latere aderlatingen weeker, dunner, meer geleiachtig, en de wei wordt troebel en huiachtig. Men vindt verder vermeerdering der vezelstof en vermindering der bloedbolletjes. De gestoorde verhouding tusschen den bloedkoek en de wei valt vooral in het verdere beloop der ziekte in het oog. Onder het mikroskoop waargenomen, zijn de bloedbolletjes allen of ten minste voor een groot gedeelte kogelrond opgezwollen, gedeeltelijk korrelachtig en gekarteld. Deze veranderde vorin der bloedkogelljes doet vooronderstellen , dat in het bloed een proces plaats heeft, hetwelk eene snelle vertering derzelve ten gevolge heeft, en dit wordt ook vooral door de 4* vermindering der bloedlichaampjes bevestigd. Ook liet menigvuldig voorkomen van bloederig roode uitzweeting bij ecne volkomene afwezigheid van bloedbolletjes in het uitgezweete vocht, doet ons besluiten, dat eene ontbinding en oplossing der hulsels heeft plaats gehad, en de kleurstof in de wei zich bevond, toen deze door de vaatwanden uitzweette. liet melkzuur, dat in vrijen toestand in normaal bloed niet gevonden wordt, komt nu vrij daarin voor. Wanneer wij in aanmerking nemen, dat het zuur zicli steeds dan vormt, wanneer er gisting en ontbinding plaats heeft, dient dit ons ter verklaring van het proces, dat bij de onderhavige ziekte in het bloed plaats heeft. Eindelijk bevinden zich nog etterkogeltjes in het bloed, die, volgens sommigen, ten gevolge van gedeeltelijke aderonlsteking gevormd en in den bloedsomloop opgenomen worden , — naar mijne meening echter niet alleen op deze wijze, maar ook door vorming in het bloed zelf en ten gevolge van opslorping der etterstof ontstaan kunnen. Wij bespeuren bij gevolg in het bloedsleven twee groole gelijkelijk voortgaande veranderingen, namelijk: eene ontmenging van hetzelve in zijne scheikundige liestanddeelen ten opzigte van hunne qualitatieve en quantitatieve mengingsverhouding, en aan den anderen kant eene verandering der hoofdstoffen van het bloed ten opzigte harer vitale en organisch-physische eigenschappen, gekenmerkt door ontbinding der bloedligchaampjes, door verandering hunner gedaante, door bijmenging der etterbolletjes en door verschillende eigenschappen der vezelstof. Uit den toestand der zwangerschap en van het kraambed zelf en uit dc veranderingen, daardoor in de vochtmenging ontstaan, kan men welligt hoofdzakelijk verklaren, niet alleen waarom de vezelstof in het bloed de overhand heeft;maarook vanwaar zijn overvloed aan stoffen, die reeds gediend hebben en als het ware uitgeworpen moesten worden, zoo als extractieve stof, melkzuur enz.; terwijl welligt de verandering der bloedligchaampjes, hunne neiging tot ontbinding, het vrije melkzuur, de vermenging van etterbolletjes en de afwijkende hoedanigheid van de vezelstof tot het ziekteproces behooren. Men kan derhalve met zekerheid besluiten, dat het bloed rijker aan vezelstof en armer aan bloedbolletjes zijnde, door de veranderde hoedanigheid der vezelstof eene overwegende neiging tot ettervorming heeft. Op welke wijze nu ook deze besmetting door etter moge ontstaan zijn, of zij in liet bloed zelf' worde voortgebragt, of uit ontsteking der vaten geboren worde, of eindelijk door opslorping der etterbolletjes, die in hare deeltjes ontbonden zijn , veroorzaakt worde , zij heeft toch in zóó verre eenen eigenaardigen invloed op het bloed, dat zij de stremming daarvan in de vaten te weeg brengt. Er worden stremsels gevormd, gedeeltelijk in het hart en in de grootere vaten, gedeeltelijk en bovenal in de haarvaten. Deze stremsels kleven aan de vaatwanden vast, worden ontkleurd, en uit hun middelpunt ontstaat de etter, waarschijnlijk uit den ziekelijker! toestand der vezelstof. Hieruit wordt gedeeltelijk een korrelige klomp (granulaties) gevormd, gedeeltelijk volgt er eene ichoreuse oplossing van het stremsel. Op deze wijze komen uit deze bloedstremsels de metastatische abscessen voort, waarvan later zal gesproken worden. § 33. Ten op^igte van de plaatselijke aandoeningen wordt bij de lijkopening in de eerste plaats en voornamelijk onze aandacht getrokken door de baarmoeder, hare aanhangsels en het buikvlies. Ik wil het eerst van de baarmoeder en hare aanhangsels spreken. De ondervinding nu leert door onwedersprekelijke daadzaken, dat er kraamvrouwenkoortsen zijn, waarbij de lijkschouwing ons noch lijden der baarmoeder, noch harer aanhangsels vertoont, en hieruit blijkt, dat het geen volstrekt noodzakelijk vereischte is voor het beslaan der kraamvrouwenkoorts, dat deze deelen door ziekten worden aangedaan, ofschoon men ook aan de andere zijde moet toestemmen, dat, wegens den toestand, die door de zwangerschap en baring in de baarmoeder wordt te weeg gebragt, het ontstekingachtige ziekteproces in haar zich voornamelijk ontwikkelt. De ziektekundige ontleedkunde leert ons omtrent den aard van liet lijden der baarmoeder het volgende: Vooreerst wordt de baarmoeder bij alle onstekingachtige aandoeningen in het kraambed altijd ongewoon groot en uitgezet bevonden. Daarbij is zij min of meer slap, en het is wel waarschijnlijk, dat de inwikkeling (organische zamentrekkingskrachl) der baarmoeder door den ontstekingachtigen toestand verhinderd en haar spierweefsel als het ware verlamd is. Behalve deze uitbreiding der zelfstandigheid van de baarmoeder bemerkt men nog eene lichtgele, weiachtige, weietterachtige ot geleiachtige infiltratie van het losse weefsel, die zich voornamelijk ophoudt in de deelen, die de meeste cellen bevatten, en in menig geval tot zulk eene hoogte stijgt, dat de darmen indrukselen op de oppervlakte van de baarmoeder maken. Eene meer naauwkeurige vermelding der verandering, die door de ontsteking wordt te weeg gebragt, zijn wij aan rokitanskï verpligt (Handbuch der pathologische Anatomie, B. III, S. 557). Deze houdt alle ontstekingen van de baarmoeder in het kraambed voor uitzweetingsprocessen op de binnenvlakte van de baarmoeder, — die op de plaats waar de moederkoek aangehecht was eene wondvlakte vertoont, — en dus volgens haren zetel altijd voor endometritis. Deze uitzweeting vertoont intusschen in de verschillende gevallen en besmettingen de meest uiteenloopende gedaanten betrekkelijk de plasticiteitsverhouding van haar voortbrengsel en den gelijktijdigen toestand van het aangedane weefsel. Als de beide uitersten eener bijna onafzienbare rij ziekten, kan men aan de eene zijde de eigenlijke baarmoeder-kroup, aan de andere het zoogenaamde (echte) baarmoedersversterf stellen. 1) De binnenste baarmoedervlakte is somtijds met een geel- of groenachtig zelfstandig uitzweetsel bekleed, dat nu eens zeer dun, gelijkende op een aanzetsel, dan eens dikker is, nu eens eene groote uitgebreidheid der baarmoedervlakte beslaat, dan weder afzonderlijk meer of min omschrevene eilandjes vormt, hier vaster, daar losser aankleeft, aan andere plaatsen weder geheel of gedeeltelijk losgestooten, rimpelig, gevouwen en opeen geschoven zich vertoont; onder deze zweeting is het slijmvlies rood, gezwollen, eenigermate vlokkig, op de vrije plaatsen is het wankleurig met eene vuile, rood- of bruinachtige uitscheiding en opgeloste overblijfselen van het nestvlies overdekt. De uitzweeting is gewoonlijk in groote menigte in het bloot liggende gewonde weefsel der aanhechtingsplaats van den moederkoek aangezet, en geeft daardoor aan dezen een eigenaardig verzweerend aanzien. Rokitansky noemt dezen toestand baarmoeder-kroup. 2) Dan weder is de uitzweeting eene geleiachtige, etterige, vuil gele , los aanklevende opgeloste laag, die gemakkelijk kan worden afgetrokken, onder en bezijden welke het binnenste baarmoeder- weefsel zwainmig eu vlokkig, doorweekt, zacht onder de gedaante van eenen vuil geel- rood- gedeeltelijk groen- en bruinachtigen brij kan werden afgetrokken. De binnenste baarmoedervlakte is nevens de uitzweeting met eene eveneens wankleurige kleverige afscheiding overdekt. 3) Of men vindt de binnenste baarmoedervlakte zonder spoor van strembaar voortbrengsel met eene ichoreuse, zeer wankleurige uitzweeting bekleed, waaronder het slijmvlies der baarmoeder in eene groote uitgestrektheid, of meer op afzonderlijke niet oinschrevcne plaatsen meteen dergelijk produkt doortrokken is, hetgeen gedeeltelijk zeer gemakkelijk in den vorm van eenen dunnen, hoogst wankleurigen brij afgehaald kan worden, gedeeltelijk algestooten en met den inhoud der baarmoeder als fijne, pappige wankleurige vlokken vermengd is. Op de plaatsen, waar dergelijk verlies van zelfstandigheid heeft plaats gehad, vindt men bier en daar als produklen eener reactie eene meer of min zelfstandige ichoreuse, smeltende secundaire uitzweeting. 4) Of de inwendige vlakte der baarmoeder is tot verschillende diepten ondereen dun, troebel of meer dik, ligtgroen- of bruinachtig, of donker chocolaadkleurig voortbrengsel, dat op koftijdik gelijkt, in eene eveneens wankleurige, verschuifbare, doorweekte, vlokkige, stinkende pap veranderd; een toestand, die, verschillende vau het eigenlijke sphacelus, den naam van rotting (putrefactie) der baarmoeder verkregen heeft. Al het hevondene wijst eene uitzweeting aan , die hare verschillende natuur, door de gedaante van haar voortbrengsel en den toestand van het daaronder liggende weefsel, met name zijne verschillende smelting, doet kennen. Tusschen de opgenoemde vormen bevinden zich vele overgangen , en niet zelden zijn deze met elkander verwikkeld, daar er op een proces van een goedaardig plastisch voortbrengsel een ander van eene kwaadaardige natuur volgt. Zij zijn als oorspronkelijk uitzweetingsproees zoo mogelijk van dergelijke secundaire processen te onderscheiden, die in liet verdere verloop der ziekte uit een secundair bloedlijden , dat door ader- of watcrvaalsontsteking wordt veroorzaakt, voortkomen. 5) Vooral verdient eene bijzondere vermelding, niettegenstaande zijne naauwe verwantschap met de tot hiertoe vermelde uitzwectings. en sineltingsprocessen, wegens de nieuwheid en het hoog wetenschappelijke belang der zaak, het dysenterische proces op de binnenvlakte der baarmoeder na de baring — eene dysenterie der baarmoeder bij kraamvrouwen. Al naar den graad der ziekte vertoont zich de binnenvlakte der baarmoeder nu eens bultig, oneffen, knoestig, met een vuilrood- of bruinachtig, stinkend afscheidsel bekleed, het slijmvlies op de verhevene plaatsen met een graauwgeel of groenachtig uitzweelsel, dat vast zit en hier en daar zemelachtig afschilfert, bedekt, en daaronder meestal zelfs in eene gele korst veranderd, hetgeen aan de gehcele vlakte een impetigineus aanzien geeft, volkomen gelijkend op den hoogen graad van dysenterie. In de tusschenruimte dezer plaatsen is de binnenste laag der baar-* moeder in eenen toestand van geleiachtig bloedige smelting. De baarmoeder is in hare geheele dikte met wei doortrokken, vooral echter ontstaan, even als in de darmen, deze verhevenheden uit wei, die van plaats tot plaats overvloediger in de zelfstandigheid der baarmoeder inzijpelt. Dan eens en wel in een' hooger' graad, die steeds zeer snel verloopt, is de binnenste laag der baarmoeder ontaard in eene zwartbruine vlokkige massa , die gemakkelijk fijn gewreven en afgehaald kan worden, of reeds geheel afgestooten is. De holte der baarmoeder bevat eene stinkende op koffijdik gelijkende stof; de zelfstandigheid der baarmoeder is slap, bleek, wankklenrig en tot op verschillende dikte met deze stinkende stof doortrokken. Op deze wijze verwekt het proces, indien men de uitdrukking behouden en haar gelijk blijven wil, eene, naar hare natuur dysenterische rotting (putrefactie) der baarmoeder. De baarmoeder is hierbij steeds zeer groot en hare zamentrekking in eenen hoogen graad belemmerd. Dit proces vertoont zich, en dit geeft vooral een' wenk omtrent hare natuur, meermalen verwikkeld met eigenlijke dysenterie. De kraamvrouwenziekten, die bij eene heerschende dysenterie plaats hebben, vorderen dan ook vooral, dat men, zoowel aan het kraambed, als bij de lijkopening , hierop de aandacht vestige. 6) Behalve de genoemde processen komen er nog toevallige verwikkelingen voor. Hiertoe moeten gerekend worden: de toestand van bloedovervulling (apoplexie) van den hals der baarmoeder ; de oppervlakkige of diepere scheuren en verwondingen, waarvan de eersten met meer of min plastische uitzweeting bekleed, de laat.sten daarentegen met een in koud vuur gevallen weefsel zicli vertoonen; de korsten die, van verschillende urtgebreidheid en diepte, met kwaadaardige uitzweetingen vooral aan den hals en het scheedegedeelte, maar ook aan de scheede en de uitwendige teeldeelen voorkomen, die tot smelling van het weefsel door verzwering en koud vuur, en vooral dikwijls tot een uitgebreid verlies van zelfstandigheid in de uitwendige teeldeelen en naburige weefsels voeren, en die in een concreet geval, zoowel door de natuur van het algemeene proces, waarop zij gegrond zijn, als door de verwoestingen, die er het gevolg van zijn, een ongunstig vooruitzigt geven. De vermelde uilzweetingsprocessen breiden zich ook op de binnenvlakte der baarmoeder tot in de trompetten uit, en de vaak bijzonder ontwikkelde verschijnselen aan hare franjes zijn slechts als terugkaatsingen van hetgeen er op de binnenste vlakte van de baarmoeder plaats heeft, aan te merken. § 34. I)e aderlijke baarmoederontsteking is gewoonlijk oorspronkelijk. Zij ontstaat zoowel ten gevolge van de verwonding der adertakjes, die op de plaats, waar de moederkoek aangehecht was, geopend zijn, als door de gemeenschap van den binnensten vaatwand met de dampkringslucht, met de wondafscheiding van de plaats, waar de moederkoek zat, met het voortbrengsel van het uitzweetings- en oplossingsproces op de binnenste vlakte der baarmoeder. Zij bepaalt zich óf tot kleine plekken der ader, van het genoemde punt uitgaande, öf breidt zich uit tot de meeste aderen, die de baarmoeder doortrekken, en behooren tot het stelsel der inwendige zaad- of baarmoeder-aderen, en doet zieh in de eerste plaats voor als een afgeleide (door bloedstremsel voortgebragte) in den stam der zaad-ader, der holle ader tot in den regter harte-boezem naar de eene zijde en in den stam der onderbuiksdarins-en schenkel-aderen en die der huid van de onderste ledematen naar den anderen kant, met de verschijnselen der Phlegmasia alba dolens. Ten opzigte harer voortbrengsels is zij zeer verschillend. Zij zet zonder twijlel vaak — als bindende — een goedaardig uitzweetsel af, dat de aderwanden onmiddellijk aan elkander of aan eene vaste bloed- prop vasthecht, dat plastisch of, en zelfs in de meeste gevallen, etterig, zeer dikwijls op verschillende wijze wankleurig, b. v. vuilgroenaclitig, bruinachtig chocolaadkleurig, van eenen slechten reuk, nu eens dun, dan dik, ichoreus is; ja zij zet, bijaldien zij zich verheit of hernieuwt, of zich gelijktijdig verder uitbreidt, in verschillende afdeelingen van het aderstelsel der baarmoeder verschillende uilzwcetsels te gelijk en na elkander af. De aderlijke baarmoedcrontsteking komt zonder twijfel somtijds op zich zelve als oorspronkelijke en eenvoudige kraamvrouwenziekte voor; in de meeste gevallen echter is zij met het uitzweetingsproces op de binnenvlakte der baarmoeder verwikkeld, en wel, óf in gewone gevallen terstond oorspronkelijk,-óf de aderonlsteking voegt zich bij het uitzweetingsproces en wordt er door voorlgebragt, óf wel de oorspronkelijke aderontsteking heeft, nadat zij korten tijd op zich zelve bestaan heeft, één of meer uitzweetingsprocessen op de binnenste vlakte der baarmoeder ten gevolge. In de insnijdingen, die men, uitgaande van de hechtingsplaats van den moederkoek in verscheidene rigtingeo en daar naast in de zijdewanden der baarmoeder en de aangrenzende breede banden gemaakt lieeft, ziet men eene groote menigte aderen met een' gelen of geel-groeuachligen dikken etter, een vuil groen- of bruinachtigen, chocolaadlleurigen ichor in verschillende mate gevuld, daarbij verwijd, hier en daar zakvormig uitgezet. Hare monden zijn op de aanhechtingsplaats van den moederkoek gedeeltelijk door los aanklevende, kleurIooze bloedproppen, gedeeltelijk dooreen uitzweetsel, waarmede bet zwammig verweekte weefsel der verwonde plaats doortrokken is, verstopt; grootendeels eindelijk zijn zij vrij, zoodat men haren inhoud door eene ligte drukking op de vlakte der baarmoeder kan doen te voorschijn zijpelen. De vliezen der aderen zijn verslapt, bleek, de binnensten zonder glans, dof, bijaldien zij ichor bevatten, benevens het naburige weefsel groenachtig, bruinachtig wankleurig, na langen duur der ziekte vooral aanmerkelijk opgezwollen, verdikt, daarenboven hier en daar in eene korst veranderd, iclioreus. Het weefsel rondom de aderen, vooral de celstof, die op de zijranden opgehoopt is, is met een geel gelei hier en daar met etter doortrokken, indien de aderen iehor bevatten, in een hoogen graad wankleurig, buitengewoon ver- slapt, brijig en murw, ligt te scheuren; hier en daar bevinden er zich boezems in van verschillenden omvang, die zeer vaak naar binnen doorbreken en hunnen inhoud in de holte der baarmoeder uitstorten. Op de binnenste vlakte der baarmoeder vindt men hierbij etterige en ichoreuse uitzweetsels, als voortbrengsels van oorspronkelijke of ten gevolge van aderontsteking afgeleide processen, niet zelden duidelijk voortbrengsels van beiden te gelijk, d. i. van een oorspronkelijk tamelijk plastisch (kroupachtig) uitzweelsel en van een tweedeT voortgebragt door de aderontsteking en de vermenging harer verwoestende voortbrengsels met de bloedmassa. Het weefsel is niet slechts van binnen naar buiten in eene smelting, met die van het uitzweetsel overeenkomende , maar eindelijk ook van de aderen, die in de dikte van den baarmoederwand verspreid zijn en de boezems, die zich buiten haar bevinden, uit, door en door gevreten, in rotting overgegaan. De wankleurigheid dringt door tot op het buikvlies en de toestand is reeds daaraan en aan het geheele voorkomen van het orgaan van buiten kenbaar. Somtijds heefl de smelting op eene plaats van verschillenden omvang, vooral op de aanhecht tingsplaats zelve van den moederkoek de overhand; zij dringt door de geheele dikte der baarmoeder, zoodat een stuk daarvan onder den vorm van eene wankleurige papachtig vervloeijende prop, in de rigting van de baarmoederholte of van den zak van het buikvlies, wordt afgestooten. Zijn de watervaten ontstoken, hetgeen zeldzamer dan bij de aderen en dan meest met deze te gelijk plaals heeft, dan ziet men ze vooral aan beiden zijden en aan den achterwand der baarmoeder, aan de eierstokken en langs de zaadvaten op, verwijd, van plaats tot plaats als een zak uitgezet, hunne vliezen bleek, dof, het binnenste slap en vlokkig verweekt, in hunne kanalen eene gele, geelgrocnachtige, etterige vloeir stof. Zij kunnen op deze wijze tot in de naburige onderbuiks- en lendenvlechten en de watervaatsklieren, waarmede zij gemeenschap hebben, nagegaan worden. § 35. Vervolgens is het buikvlies boven alle andere organen meest aan ontstekingachtige kraamvrouwen-aandoeningen blootgesteld, en wel komt zij liier voor gedeeltelijk als oorspronkelijke, op zich zelve staande, gedeeltelijk als van de binnenvlakte der baarmoeder voortgeplant, gedeeltelijk eindelijk als afgeleid , van de secundaire bloedsmenging uitgaande. Vaak vinden wij haar ook met eene aandoening van andere vveivliezen, vooral van het borstvlies, verbonden. Het menigvuldigst komen de verschijnselen van ontsteking aan het einde der trompetten, aan de breede moederbanden en aan het weiachtige bekleedsel der baarmoeder, ook aan de eijerstokken, voor. Dikwijls zijn zij hier binnen engere grenzen bepaald, veeltijds echter ook verder uitgestrekt, ja zell's over het geheele buikvlies en het weiachtige darmvlies uitgebreid. Hetgeen in de eerste plaats in de buikholte in het ong valt, is eenuitzweetsel, waarvan de hoeveelheid op 1—12 kwart en nog meer beloopt, waarvan de hoedanigheid echter, naar het uiterlijke voorkomen, eene viervoudige verscheidenheid toont. 1) Het uitzweetsel is rijker aan vezelstoffelijke bestanddeelen; deze stollen en scheiden zich van de. wei af, vormen citroen- of stroogele lagen of klompen, die op het buikvlies, den buikwand en op de baarmoeder, de eijerstokken, als ook op de andere buikingewanden zijn afgezet en deze aan elkander doen vastkleven. Deze rijkdom aan vezelstof, die lot ettervorming geneigd is, schijnt vooral in de meer goedaardige gevallen van buikvliesontsteking bij kraamvrouwen voor te komen. Vergelijkt men deze echter met die, welke in eene andere buikvliesontsteking buiten het kraambed voorkomt, dan heeft eene vezelstof, die minder tot ettervorming geneigd is, de overhand bij het uitzweetsel in het laatste geval, waaruit de vorming van grooter, dikker vliezen ontstaat, die ook wel hier gevormd worden, maar nimmer zoo aanzienlijk worden en steeds eene weeker, meer tot ettervorming geneigde hoedanigheid verloonen. 2) Zeer dikwijls vertoont het uitzweetsel eene gelijkaardige , etterige, nu eens dunner, dan eens dikker vloeistof van eene gele of geelgroene kleur, waarin gewis ook enkele klompen etterige vezelstofdrijven. 3) Er komen ook gevallen voor, waarbij het meer vloeibare etterige uitzweetsel eene roodachtige kleur heeft aangenomen, hetgeen door de voorafgegane oplossing der blocdbolletjes veroorzaakt wordt; daar volgens de uitkomst der mikroskopische onderzoekingen, geene bijmenging van blocdbolletjes kan voorondersteld worden, maar veeleer de kleuring slechts van hunne opgeloste kleurstof afhangt. 4) Eindelijk heeft het uitzweetsel in vele gevallen eene waarlijk ichorense rottige hoedanigheid, ecne vuile groen-geelachtige, bruinachtige, op chocolaad gelijkende kleuren een' stinkenden reuk. Deze toestanden kunnen zich overigens in de onderscheidene deelen verschillend voordoen en inet elkander vermengd worden. In verschen toestand onderzocht, heeft het uitzweetsel öf eene onzijdige, öl meermalen en gewoonlijk, eene zure reactie, die van het vrije melkzuur afhangt. Later wordt deze alcalisch, wijl er zich ammoniak vormt. Daarom reageert het ichoreuse uitzweetsel in verschen toestand ook steeds alcalisch. Deorganischebestanddeelen, welkehet uitzweetsel bevat,zijn: 1) De zoogenaamde plastische lympha. Sciiërer heelt op overtuigende wijze bewezen, dat deze hier niels anders is dan vezelstof, die in etterige smelting is overgegaan Deze bezit echter geenszins de eigenschappen, welke de plastische lympha kenmerken, die in zuiver ontstekingachtige ziekten gevormd wordt, hetgeen reeds door de groote oplosbaarheid in eene oplossing van middenzouten bewezen wordt. Deze plastische lympha is derhalve slechts als eene wijziging der vezelstof aan te merken. Scherer heeft eene naauwkeurige ontleding van de vezelstof dezer uitzweeting in het werk gesteld, waaruit het onderscheid van de ware vezelstof duidelijk blijkt. Zij is zoowel in vorm als scheikundig veranderd; er worden uit haar korreltjes, kerntjes en ettercellen gevormd, en gelijktijdig daarmede wordt de van gedaante verwisselde, vroeger vormlooze stof in hare scheikundige eigenschappen veranderd. Het wordt nu, als zijnde ettercellen, onoplosbaar in eene oplossing van middenzouten, en er ontstaan door de vormveranderende kracht der cellen verschillende overgangsstoffen. 2) Een tweede bestanddeel van het uitzweetsel, dat steeds aanwezig is, is de gevormde ettercel, alsook, ofschoon zeldzamer, zamengestelde korrelcellen, welke laatsten zich waarschijnlijk meer uit wei door langzame organische kristalvorming vergrooten. Beiden zijn geneigd om zich naar buiten uit te storten, en alssloffen, die in de gedaanteverwisseling en in de scheikundige beweging verkeeren, hebben zij het vermogen, deze beweging ook aan andere weefsels, die met haar in aanraking komen, mede te deelen. Zij verwoesten derhalve, nn Iangeren invloed, de weefsels, die met haar gemeenschap hebben en banen zich eenen weg naar buiten; meermalen ontslaat er, wanneer niet reeds de dood volgt, doorboring. Dat de hulsels der ettercellen zelve niet in hunne scheikundige zamenstelling geheel met de vezelstofovereenkomen, bewijst de grondstoffelijke ontleding,door scherer in het werk gesteld. .3) Als derde bestendig voorhanden bestanddeel van het uitzweetsel, moet eindelijk de aan eiwit- en extractiefstoll'en rijke wei beschouwd worden. Ook wordt vrij melkzuur daarin gevonden. De oorzaak zijner bloedig roode kleur, die somtijds voorkomt, is reeds vroeger opgegeven. Onder het uitzweetsel is de roodheid en de vaatontwikkeling in het buikvlies gewoonlijk zeer gering en staat volstrekt niet met de hoedanigheid en hoeveelheid van het uitzweetsel in verhouding. Hoe meer echter het uitzweetsel een louter plastisch karakter heeft, des te sterker vertoont zich ook de roodheid en vaatontwikkeling. Dikwijls bepaalt zich deze tot enkele plaatsen en bijna slechts vleksgewijze, vaak is zij echter ook verder uitgebreid. Menigmaal is het buikvlies geheel troebel en dof wit gekleurd. Overigens vindt men hetzelve, zoowel als het onderliggende celweefsel, meer of min verdikt en doortrokken, en dit strekt zich vooral uit op het darmkanaal. § 3(5. Ten opzigte der eijerstokken valt naauwelijks iets bijzonders te zeggen. De ontsteking van hun weivliezig bekleedsel en der vaten draagt dezelfde kentcekenen, die bij het buikvlies en de aderen van de baarmoeder zijn opgegeven. Evenwel neen>t nu en dan de zelfstandigheid er mede deel aan. Nu is slechts één eijerstok, en zoo als mij voorkwam meest de linker, dan zijn beiden aangedaan. De eijerstok is opgezwollen, wel ter grootte van een ganzenei, en met het beschreven uitzweetsel overdekt. De zelfstandigheid is los, week, met etter en ichor doortrokken, somtijds geheel verwoest. § 37. Na de behandeling der meest gewone en voornaamste anatomischpathologische veranderingen, bij de kraamvrouwenkoorts voorkomende, wil ik nog die toestanden overwegen , die nu en dan, gedeeltelijk ten gevolge van oorspronkelijke , gedeeltelijk van afgeleide aandoeningen , ontstaan. Daartoe bchooren : 1) De plaatselijke aandoeningen in andere weivliezen bij kraamvrouwen. Het meest wordt het horstvlies aangedaan. Ik lieb kraamvrouwenkoortsen met den dood zien eindigen , waarhij alleen het borstvlies was aangetast, terwijl de baarmoeder en het buikvlies zich ongeschonden vertoonden. Nog meer komen zeker secundaire aandoeningen van het borstvlies voor, uit de etterige hoedanigheid van het bloed voortvloeiende. Wij vinden dan ook hier een uitzweetsel van dezelfde eigenschappen als dat der buikholte. Eveneens vertoonen zich na en dan ontstekingachtige kraamvrouwenaandoeningen in het hartezakje, waar wij dan een etterig, weiachtig, geel gekleurd of ook roodachtig uitzweetsel aantreffen, liet spinnewebsvlies wordt insgelijks meermalen aangetast. Alsdan wordt het met een etterig uitzweetsel overdekt, zijne vrije plaat is met etterige wei doortrokken; eene dergelijke uitzweeting wordt ook wel in de boezems aangetroffen. In de gewrichten vertoont zich vooral eene secundaire ontstekingachtige aandoening, voorkomende uit den etterigen aanleg in het bloed, die insgelijks eene etterig weiachlige uitzweeting in de gewrichtsbeurs voortbrengt. Later kunnen door de werking van den etter ook verwoestingen der beenderen en der gewrichtsbeurs ontstaan. 2) Eene bijzondere beschouwing verdient de deelneming der slijmvliezen aan het ziekteproces. Behalve het medelijden van het slijmvlies der scheede bij de ontsteking der binnenvlakte van de baarmoeder en de oorspronkelijke onlstekingachtige aandoeningen, die daarin worden waargenomen , is het vooral het slijmvlies van het darmkanaal, dat bij den voortgang der kraamvrouwenkoorts mede wordt aangedaan. De lijkschouwingen leeren ons hieromtrent het volgende: Hoogst zelden , schoon nu en dan eens, lijdt het bovenste gedeelte der slijmhuid, in den mond, het verhemelte, het keelgat. Eens heb ik een aanmerkelijk ontwikkeld kroupachtig ziekteproces in het verhemelte en het keelgat, in het verloop van eene kraamvrouwenkoorts, waargenomen. In het slijmvlies der maag openbaren zich daarentegen meermalen aanmerkelijke veranderingen. Hare meer bijzondere wederkeerige betrekking met de baarmoeder schijnt hier meermalen eene afgeleide aandoening te veroorzaken. In vele gevallen schijnt dit medelijden der maag meer oppervlakkig le zijn, en de slijmhuid der maag vertoont zich een weinig rood en met een etterig uitzweetsel overtogen, dat nu eens dunner, dan eens zelfstandiger is. Zeer dikwijls echter is het slijmvlies der maag geheel in eenen verweekten toestand, somtijds in een' zwarten brij opgelost, en nu en dan zijn de wanden der maag doorboord. In de maag wordt meestal ook eene zuur riekende, groenachtige of zwartachtig bruine vloeistof gevonden. In vele gevallen echter wijzen de lijkschouwingen eene dergelijke deelneming der maag niet aari. Even als met het slijmvlies der maag gaat het ook met dat van het darmkanaal. Ook dit wordt menigmaal in een' verweekten toestand aangetroflen, en vooral schijnt het slijmvlies des dikken darms tot deelneming aan het ziekteproces geneigd te zijn, want hier vinden wij niet zelden eene aandoening gelijkende op dysenterie, eene doorzijpeling van het celweefsel, dat onder het slijmvlies gelegen is, eene afzetting Van meer of min vaste lagen uitzweetsel, zelfs wel verzweringen en doorboringen van den darm. Overigens is de darm meestal sterk door lucht uitgezet en met eene opgeloste galachtige, somtijds meer drekkige, somtijds zelfs etterige weiachtige, nu en dan bruinachtig gekleurde, vloeistof gevuld. Aanzienlijke vaatontwikkeling is zeldzamer, veeleer heeft het darmkanaal gewoonlijk een bleek voorkomen. Op het slijmvlies van de pisblaas vindt men somtijds sporen van een plastisch en etterachtig uitzweetsel, veroorzaakt door de voortplanting derontsteking vanhet slijmvlies der scheede, of als secundaire aandoening, uit den etterigen aanleg in het bloed voortspruitende. Zeldzamer zijn ziekelijke veranderingen op het slijmvlies der ademhalingswerktuigen. Komen zij voor, dan zijn zij gedeeltelijk voortgebragt door eene toevallige verwikkeling der kraamvrouwenkoorts met een ontstekingachtig borstlijden , dat uit bijzondere oorzaken voortkomt, gedeeltelijk echter ontsproten uit den etterigen aanleg in het bloed^ als afgeleiden toestand. Verder staan dergelijke ziekelijke verschijnselen ook meermalen in verband met een long- of long- en luclitbuis-ontsteking, die uit eene ziekteverplaalsing voorkomt. Zulke afgeleide aandoeningen strekken zich somtijds op het strottenhoofd en de luchtpijp, meest echter op de longpijpen en longpij plakken uit. Een dikker of dunner etterig of wei-etterig uitzweetsel bedekt dan het slijmvlies en is ook in het celweefsel onder de slijmhuid en zelfs in de zelfstandigheid der longen verval. 5 38. Behalve de tot hiertoe beschrevene anatomisch pathologische verschijnselen, trcfl'en wij in de lijken van aan kraamvrouwenkoorts gestorvenen , niet zelden tevens sporen aan , van eene door ziekteverplaatsing voortgebragte afzondering in de meestverschillende organen. Onder de binnensten tast zij het meest de longen , de milt en de nieren aan. Men vindt grootcre of kleinere omschrevene plekken , als donkerroode , zich meer of min ontkleurende bloedophoopingen of etter en ichoiboezems. Men heeft hier te doen met werkelijke uitzweetsels, uit den elterigen aanleg voortvlocijende, of met de vorming van een bloedstrcmsel in de haarvaten, waarvan reeds vroeger gesproken is, dat benevens het omliggende weefsel smelt, terwijl het in eene etterige, ichoreuse vloeistof, of in eenen koudvuurachligen brij verandert. Het celweefsel wordt evenzoo dikwijls het brandpunt van dergelijke afzonderingen. Bij de Phlegmasia alba dolens zal hierover uitvoeriger gehandeld worden. Ook op de huid worden nu en dan roode vlekken, en bij gelijktijdige aandoening van het celweefsel, ook wel teekenen eener ontwikkelde huidontsteking gevonden. Zelfs de beenderen en kraakbeenverbindingen van het bekken worden in sommige gevallen door de etterige verwoesting mede aangetast. Hetzelfde vindt vaak bij de spieren, vooral bij die des bekkens plaats. Bovendien vinden wij de spieren in bet algemeen week en slap, bleek, vochtig en ligt verschuifbaar. § 39. Nadat ik in het bovenstaande een beknopt overzigt gegeven heb van de verschijnselen en veranderingen, welke uit hetpathologisch-ontleedkundige, en het scheikundig-mikroskopische onderzoek op lijken, van aan kraamvrouwenkoorts gestorvenen tot hiertoe gebleken zijn , is het hier de juiste plaats om de opgenoemde daadzaken onder algemeene gezigtspunten te brengen, opdat zij voorde ziekteleer bruikbaar worden. De navolgende daadzaken doen zich voor: 1) Dat er kraamvrouwenkoortsen zijn, die haar verloop alleen in het bloed hebben, zonder dat eene oorspronkelijke, plaatselijke aandoening, hetzij door de verschijnselen, hetzij door de uitkomst der lijkopeningen ontdekt kan worden, dat echter in de meeste gevallen eene ontstekingachtige, plaatselijke aandoening als een wezenlijk bestanddeel der ziekte moet beschouwd worden. 2) Dat deze ontstekingachtige oorspronkelijke plaatselijke aandoening, wel het meest haren zetel in de baarmoeder en het buikvlies hebben, maar dat zulks tot het ontstaan der kraamvrouwenkoorts geenszins noodzakelijk is, daar er gevallen door de lijkopeningen worden aangetoond, waar deze organen van de ziekte vrij bleven. 3) Dat de ontstekingachtige plaatselijke aandoeningen, waar zij ook mogen voorkomen, eene bepaalde geneigdheid bezitten om eene overvloedige, etterachtige afscheiding te doen ontstaan, en juist hierdoor een bijzonder karakter verraden; dat zich evenwel, al naar den aard der ontsteking, veelvoudige wijzigingen in het ziekteproces openbaren, daar het nu eens meer aan een plastisch uitzweetsel grenst, dan eens etterig en rottig iehoreus voorkomt. 4) Dat eene afwijkende hoedanigheid van het bloed, van het begin der kraamvrouwenkoorts tot aan het einde, de eigenlijke algemeene grond is van het geheele ziekteproces, die evenwel met haar in vooruitgang gelijken tred houdt, en die wij in het algemeen in eene oorspronkelijke en eene afgeleide kunnen verdeelen. De oorspronkelijke openbaart zich in een grooter rijkdom aan vormende stof in het bloed, die echter met de koorts hare normale hoedanigheid verliest, en eene stellig besliste neiging tot ettervorming aan den dag legt. Daarbij voegt zich de rijkdom aan grondstoffelijke bestanddeelen voor de melkafscheiding. Nemen wij nu deze hoedanigheid van het bloed in haar geheel, dan openbaart zich, benevens den overvloed aan eiwit en vezelstof, eene overijlde vormdrift in het bloed en eene heerschende neiging tot scheiding en afzondering der vezelstof, nogtans in een minder hevig opgewekten toestand en met overhelling tot ettervorming. 5) Doch wat de afgeleide hoedanigheid van het bloed in de kraamvrouwenkoorts aanbelangt, hier is het bestaan van etter in het bloed uitgemaaakt. De invloed van den etterigen aanleg op het bloed, verraadt zich door deszelfs stolling in de haarvaten en de verandering van het stremsel in etter en ichor. Verder is in vele gevallen, eene duidelijke neiging der bloedbolletjes, om zich in hunne zamenstellende deeltjes te ontbinden, de bloedige kleur van het uitzweetsel, als ook de aanwezigheid van melkzuur in het bloed aangetoond. Eindelijk leert ons het scheikundig en mikroskopisch onderzoek, de bestanddeelen van het uitzweetsel kennen, die van dien aard zijn, dat bijaldien zij later in het bloed worden opgenomen , eene vergiftiging niet kan achterblijven. 6) Uit dit alles volgt echter tevens, dat wij de hierbovengemelde daadzaken in aanmerking nemende, in het verloop van alle kraamvrouwenkoortsen en ontstekingen, een oorspronkelijk tijdperk, met den oorspronkelijken kraamvrouwenaanleg in verband staande, en een afgeleid tijdperk, afhankelijk van de bloedbesmetting, die door de voortbrengselen der ziekte ontstond, moeten aannemen, en ingevolge daarvan het verloop en het belang der ziektetoestanden beoordeelen. OVER DE OORZAKEN DER KRAAMVROUWENKOORTS. § 40. Om een voldoend begrip te krijgen van de vorming en den voortgang van het ziekteproces der kraamvrouwenkoorts, moet allereerst de beschouwing van de verhouding harer oorzaken voorafgaan. Onder de oorzaken eehter, staat de aanleg tot het voortbrengen van niekten , die bij kraamvrouwen aanwezig is, boven aan. Ik heb zulks reeds vroeger bij de bepaling van den kraamvrouwenaanleg nader behandeld, oot zijne verschillende rigtingen in liet bijzonder opgegeven. Het zal derhalve voldoende zijn, daarnaar te verwijzen en hier sleehls te herhalen, dat de bijzondere levenstoestand der kraamvrouwen in zich bevat: 1) De bijzondere boedanigheid van het bloed, die door de zwangerschap veroorzaakt, door de baring, in zeker opzigt verhoogd wordt en zich openbaart door eenen grooteren rijkdom aan vezelstof, die minder vast verbonden is en tot afscheiding overhelt; door eene grootere hoeveelheid koolstof en door de vermenging van die stoffen, die als hoofdbestanddeelen der melkafscheiding moeten beschouwd worden. De bewijzen voor deze afwijkende bloedsmenging zijn op hunne plaats aangevoerd en hier behoeft slechts meteen' blik op de vroeger vermelde ontdekkingen op het lijk aangemerkt te worden, dat deze boedanigheid van het bloed, niet slechts de ontwikkeling van ontstekingachtige ziekteprocessen bevordert, maar ook de voorwaarden tot een overvloedig etterig uitzwcetsel, als ook in het algemeen tot de vorming van ettercellen in zich bevat. Waar bij de kraamvrouwenkoorts eene plaatselijke aandoening bestaat, valt deze ettervorming bijzonder in het oog, ja zelfs het bloed, dat men door aderlating verkregen heeft , vertoont in de afwijkende hoedanigheid der ontstekingskorst eene vezelstof, die niet de bij ware ontsteking voorkomende vormdrift, maar veeleer eene bijzondere neiging tot vorming van ettercellen bezit. Of nu echter het bloed der kraamvrouwen, behalve dezen overvloed van vezelstof, die tot ettervorming geneigd is , nog andere bcstanddeelen bevat, die aan de ziekteprocessen bij kraamvrouwen een ons onbekend bijzonder karakter en aan het ziektevoortbrengsel eene bijzondere hoedanigheid mededeelen , is naar den tegenwoordigen stand onzer kennis niet met zekerheid te beslissen. Indien wij echter de bestanddeelen van het uitzweetsel, die in § 35 aangevoerd zijn, in aanmerking nemen en daarbij bedenken, dat de hoedanigheid van dit uitzweetsel wezenlijk verschilt van de hoedanigheid van hetgeen ten gevolge van de buikvliesontsteking buiten bet kraambed ontstaat, dan is er wel grond voor, dat daarin een bijzonder dierlijk gift bevat is, waarvan de werkingen zich niet alleen in het verloop der ziekte, maar ook na de verwonding, die men zich bij de lijkopening toebrengt, zoo duidelijk openbaren, maar tot welks vorming het bloed de vereisohte bestanddeelen moet opleveren. Welke voorstelling wij ons echter ook van deze stoffelijke zijde des kraamvrouwcnaanlegs mogen maken, de ervaring heeft omtrent zijne werking, zoo goed als ontegenzeggelijk bewezen , dat hij het ontstaan van koorts en ontstekingachtige ziekteprocessen in eenen hoogen graad begunstigt , dat deze zich echter door eene bijzondere neiging lot ettervorming en overvloedige etterige uitzweetsels kenmerken, en waarschijnlijk ook een bijzonder tot nu toe onbekend gift voortbrengen. 2) Behalve deze stoffelijke zijde van den kraamvrouwenaanleg komt nog de aan kraamvrouwen eigene stemming van het zenuwstelsel in aanmerking, die ik in § 12 nader verklaard heb. Zij komt bij de vorming der kraamvrouwenkoorts ten minste in zooverre in aanmerking, als de verhoogde prikkelbaarheid der organische zenuwen de vorming van koorts en ontsteking in hoogen graad bevordert, het zenuwstelsel echter in het algemeen bij de koorfsversehijnselen een' aanmerkelijken invloed doet verkrijgen en eindelijk ook, bij de in bet oog loopende prikkelbaarheid der geslachtszenuwen, het ziekteproces derwaarts zijne rigting doet nemen. Wanneer in het verloop der kraamvrouwenkoorts zoo vaak zoogenaamde zenuwachtige ziekteverschijnselen voorkomen , dan is de grond gedeeltelijk in de onderhavige zenuwachtige zijde van den kraamvrouwenaanleg, zonder twijfel echter gedeeltelijk, en vooral in den lateren tijd der ziekte, in den vergiftigen invloed van het ziektevoortbrengsel gelegen. Maar deze stemming van het zenuwstelsel kan bij voorwerpen van een teeder ligchaamsgestel en een zenuvvachtigen aanleg voorzeker ook van het begin af aan, bij het ontstaan der koorts een hoofdzakelijk of ten minste een zeer wezenlijk aandeel hebben aan den vorm van het ziekteproces, zoo als de ervaring bij zulke kraamvrouwenkoortsen leert, waarbij zich terstond in den beginne , zonder dat er eene plaatselijke aandoening bestaat, het beeld eener eretische-zenuwkoorts vertoont. Vooral moeten wij, bij de beschouwing der werking van deze zenuwachtige zijde des kraamvrouwcnaanlegs, ook de verschillende wijzi- gingen in zijn voorkomen in aanmerking nemen, en alzoo de prikkelbaarheid door blocdsophooping van de zuivere en van de met armoede aan bloed verbondene wèl onderscheiden, dan echter in het verdere verloop der kraamvrouwenkoorts (bij de besmettelijke van den beginne af) ook de qualitatieve ontsteking van het zenuwstelsel wel overwegen, zoo als dit bij de beschouwing van het afgeleide tijdperk der kraamvrouwenkoorts zal opgehelderd worden. 3) Als een derde bestanddeel van den kraamvrouwenaanleg, heb ik § 14 den bijzonderen toestand der baarmoeder en van hare aanhangsels, van het buikvlies, van de bekken- en dijvaten, zelfs van het celweefsel van de dij opgegeven. Hier moet nu de invloed van alle deze omstandigheden op het ontstaan der ziekte ontvouwd worden. In de baarmoeder is de prikkel, die door de baring werd te weeg gebragt, de vormdrift, die door de baring plotselijk onderdrukt werd en eerst langzamerhand op de borsten overging, de nog voortdurende rijkdom aan sappen, het herkrijgen harer gedaante door het inkrimpen van haar weefsel, de toestand der bloedvaten die uit de zwangerschap nog blijft bestaan, de verwonding ten gevolge der loslating van den moederkoek en eindelijk het proces, dat bij de uitscheiding der kraamzuivering op de binnenvlakte der baarmoeder plaats heeft, ontstaan. Dat uit deze menigvuldige omstandigheden eene grootere geschiktheid tot het ontstaan van ziekten moet voortvloeijen, zal niemand kunnen ontkennen. Zoo wij echter hare werking gadeslaan, zal het ons blijken, dat de baarmoeder in dezen toestand, vooral een punt van aantrekking moet worden voor de werking van de stoffelijke zijde van den kraamvrouwenaanleg, door hare verwonde en van epitlielium beroofde vlakte echter tevens ook eene plaats die meer geschikt is voor den plaatselijken invloed van de kraambesmetting, als ook van de dierlijke stoffen die in hare holte zich in ontbinding bevinden. Tevens zal men ook bij nadere beschouwing der omstandigheden niet kunnen miskennen, dat de slijmhnid, die de binnenvlakte der baarmoeder bekleedt, benevens de adervaten, als het eigenlijk brandpunt der ontstekingachtige ziekteprocessen bij kraamvrouwen moeten beschouwd worden, daar zij volgens haren organischen toestand bijzonder blootstaan voor den schadelijken invloed die er op uitgeoefend wordt. Dat deze ontstekingachtige processen , al naar de eigendommelijke werking der bijzondere aanleidende oorzaken en de persoonlijke hoedanigheid van het voorwérp, zich met een verschillend karakter zullen vertoonen, behoeft hier geen betoog en zal later opgehelderd worden. De aanleg tot het doen ontstaan van ziekten in het buikvlies , is in § 15 verklaard uit de voorafgegane uitrekking, de daarmede in verband staande uitspanning en verzwakking der haarvaten, eindelijk uit de opstopping der sappen en de veranderde prikkelbaarheid, die hiermede naauw te zamen hangen. Het kan wel niet betwijfeld worden dat door alle deze omstandigheden, de physiologische verrigting van het buikvlies eene verandering kan ondergaan, en alzoo dit orgaan eveneens een punt van aantrekking worden, alwaar de stoffelijke zijde des kraamvrouwenaanlegs post vat. Daarbij zal men ook de voorl planting der ontsteking van de binnenste vlakte der baarmoeder op het buikvlies moeten in aanmerking nemen. De aderen en watervaten van het bekken en de dij worden insgelijks door drukking, uitrekking en opstopping der vochten gedurende de zwangerschap tot ontsteking in het kraambed voorbeschikt, en eveneens kan ook hier eene uitbreiding der ziekte, van de vaten der baarmoeder uitgaande, plaats hebben. 4) Als eene vierde zijde van den kraamvrouwenaanleg , heb ik de maatregelen opgegeven, welke de natuur in het kraambed neemt, om de veranderingen, die door de zwangerschap en de baring ontstonden, op te heffen. De afscheiding der kraamzuivering, vordert in dit opzigt boven al onze aandacht, daar zij door haren invloed het ontstaan van zieklen bevordert. Reeds moet de bloeding als zoodanig beschouwd worden, want de ondervinding leert, dat vooral die kraamvrouwen dikwijls aangetast worden, die veel bloed verloren hebben. Hiertoe mogen wel als oorzaken te zamen Ioopen , gedeeltelijk de trage zamentrekking der baarmoeder, waartoe de vereischte kracht ontbreekt, gedeeltelijk echter eene gebrekkige vorming der bloedprop in de bloedende vaten. Van een anderen kant is echter eene te geringe bloeding evenzeer nadeelig, daar er eene sterkere volbloedigheid in de baarmoeder blijft bestaan, de vormdrift die tot dusverre in haar heerschte , niet genoeg vernietigd wordt, en aldus de voorwaarden zich vermeerderen, die het ontstaan der ontsjteking begunstigen. A^ooral echter zijn het de teruggeblevene bloedkloinpen, overblijfselen van den moederkoek en het nestvlies , die in rotachtige ontbinding overgaan , die als eene rottende stof hunnen invloed uitoefenen. Ik meen echter o"?)k te moeten aannemen, dat juist in den dampkring, dien de kraamzuivering vormt, de besmetting het eerst wordt voortgebragt en voortgeplant, die vooral door hare plaatselijke werking op de binnenvlakte der baarmoeder het proces der kraamvrouwenziekte opwekt, ofschoon zij tevens, zoo als ik later denk op te helderen , ook nog langs andere wegen wordt opgenomen. Dat de kraamzuivering op de wijze van andere rottende stolfen op het levende organismus haren invloed uitoefent, is door proeven op dieren bewezen. Ik zal overigens later gelegenheid hebben over deze werkingeerder uit te weiden. De melkafscheiding is de tweede belangrijke verrigting der natuur, om het evenwigt, dat in de baarmoeder en het bloed verbroken was, te herstellen. Bijaldien de melkafscheiding niet behoorlijk plaats heeft, blijft het bloed met de grondstoffelijke bestanddeelcn daarvoor overladen, waaruit dan eene bloedsmenging kan ontstaan, die aanleiding geeft tot afwijkende afscheidingen cn afzonderingen, welke, ofschoon niet regtstreeks melkachtig toch vele bestanddeelen der melk bevatten. Deze werking echter in de levensspanning tusschen de baarmoeder en de borsten, om het evenwigt te herstellen , wordt daarbij geheel vernietigd en de baarmoeder moet daardoor zeker voor ziekten weêr toegankelijk worden. Ook wordt het buikvlies onder deze omstandigheden gemakkelijk de zetel van uitzweetende ontsteking. Dat de stoornis der huiduitwaseming, die anders bij kraamvrouwen vermeerderd is, en , zoo als wij reeds aan den reuk en het melkzuur dat zij bevat bespeuren , ook ten opzigte harer hoedanigheid veranderd is, eene terugwerking op het buikvlies en op de weivliezen in het algemeen veroorzaken , vereischt wel gcene nadere opheldering. De algemeene uilkomst, die gevolgelijk uit de werking van den kraamvrouwenaanleg voortvloeit, is derhalve : Dat hij de neiging in hoogen graad doet ontstaan tot vorming van koorts cn ontsteking, dat. hij aan deze koorts cn ontstekingen echter «en bijzonder karakter geeft, dat eene geneigdheid tot ettervorming, tot etterige uitzweetsels, als ook tot voortbrenging van een bijzonder kraamvrouwengift vertoont en dat hij voornamelijk de baarmoeder en het buikvlies boven alle andere organen tot zijnen zetel kiest. § 41. Verder is de persoonlijke gesteldheid der kraamvrouwen in het bijzonder een voorbeschikkend punt, dat onze aandacht verdient, en waardoor ook de kraamvrouwenaanleg in bijzondere gevallen gewijzigd wordt. Ongelukkig heeft de waarneming aan het ziekbed, omtrent den invloed van de persoonlijke gesteldheid der kraamvrouwenziekten weinig met zekerheid aangetoond. Evenwel moet dit oorzakelijke punt bij de beschouwing der bijzondere ziektetoestanden vooral in aanmerking komen. Ik veroorloof mij hieromtrent eenige korte opmerkingen, die met de ervaring overeenstemmen. Het sterke en volsappige gestel zal ongetwijfeld in de meeste gevallen aan het ziekteproces eene overhelling tot het ware ontstekingachtige karakter mededeelen; wannéér nu eene besmetting bij zulke voorwerpen de kraamvrouwenkoorts heeft voortgebragt, zal men eene bijzondere hevigheid waarnemen. Bij zulke personen verloopt ook het afgeleide tijdperk, dat uit de ettervergiftiging ontstond, veel sneller, en deziekteverplaalsingen treden meer op den voorgrond. Vele waarnemers hebben de daadzaak bevestigd gevonden, dat juist jeugdige en krachtige kraamvrouwen het gevaarlijkst door de besmettelijke kraamvrouwenkoorts werden aangetast. Hij een zwak en aan sappen arm gestel is het verloop der ziekte gewoonlijk langzamer, maar de toenemende armoede aan bloed veroorzaaktspoedig een' hoogeren graad van zwakte en eene aanmerkelijke deelneming van het zenuwstelsel aan het ziekteproces. Eene bijzondere vermelding verdient de kwaadsappige (vooral de scheurbuikige) ziekteaanleg. Deze doet zich in sommige gevallen , zelfs reeds in de zwangerschap gelden, daar de ophooping van het door scheurbuik kwaadsappige bloed in het weefsel der baarmoeder op dit weefsel zoodanig terugwerkt, dat eene smelting der zelfstandigheid onder de gedaante van rotting alleen reeds op deze wijze kan voortgebragt worden. Sommige artsen hebben reeds gedurende de zwangerschap voorbeelden van rotting waargenomen. In het kraambed komt echter vooral bij deze slechte hoedanigheid der sappen, eene endometritis, die tot rotting overhelt, voor. In den vorigen winter nam ik nog in het kraamvrouwengesticht alhier, een geval waar, waarbij eene persoon, die aan armen - kwaadsappigheid leed, spoedig na de baring door eene rottige ontsteking der baarmoeder werd aangetast , en alwaar zich eene besmetting vormde , waardoor kort na elkander, onderscheidene kraamvrouwen in een' doodelijken ziektetoestand geraakten, terwijl overigens, noch te voren, noch naderhand, ook niet te gelijkertijd elders kraamvrouwenkoorts voorkwam. liet kan niet betwijfeld worden, dat ook in het verloop der kraamvrouwenkoorts bij kwaadsappige personen, zich gemakkelijk een rottig karakter ontwikkelt. Insgelijks worden personen van eene slechte vochtsmenging gemakkelijker en gevaarlijker ziek, en verraden eene bijzonder groote geneigdheid tot etterig-ichoreuse uitzweetingen. Uit het kortelijk aangehaalde kan men ten minste besluiten, dat pok de persoonlijke gesteldheid een aanmerkelijken invloed op de ontwikkeling en bijzondere gedaante der kraamvrouwenkoorts uitoefent, die bij de berekening der oorzakelijke punten van een bijzonder geval niet buiten aanmerking mag blijven. 5 42. Met den kraamvrouwenaanleg en het persoonlijke gestel paart zich zeer dikwijls tevens de invloed van den genius morborum. De heerschende rigting van de acute vorming der ziekte, van welken algemeenen invloed zij ook moge af hangen, moet evenwel steeds als de einduitkomst der bijzondere stemming van het levensproces beschouwd worden, die juist door dien algemeen verbreiden invloed bepaald werd. Zij is dus het gevolg der heerschende neiging tot een zeker quantitalief en qualitatief karakter der koortsige en ontstekingachtige ziektevorming. De ondervinding toont ons in dat opzigt zekere diathesen van die met het qualitatieve karakter der koortsziekten overeenkomen, en wij onderscheiden met betrekking hiertoe den zinkingachtigen,den rheuuiatischen, den gastrischen aanleg, en die, welke tot het roosachtige gierstuitslag cn de vorming van acute exanthemen geneigd is. Nu is de vraag, in welke verhouding de invloed dezer voorbeschiktheden tot de vorming der kraamvrouwenkoorts staat. Het meerendeel der artsen neemt aan, dat de kraamvrouwenkoorts steeds onder den invloed van den genius morborum, derhalve onder den invloed van eene dezer koortsdiathesen ontstaat, en eigenlijk slechts eene vereeniging des kraamvrouwenaanlegs met eene bepaalde soort van koorts in zich bevat. Andere artsen daarentegen ontkennen dezen invloed en beschouwen de kraamvrouwenkoorts onder alle omstandigheden als eene zelfstandige ziekte, die door eene eigenaardige oorzaak, de smetstof der kraamvrouwenkoorts, wordt voortgebragt. Overal echter toont de waarneming den invloed van de heerschende rigting der ziektcontwikkeling op den vorm der koortstoestanden ten duidelijkste aan, en sedert den grooten sydenhah, kunnen bagliviüs, berserius, anton de iuëN , STOLi en de beste waarnemers als autoriteiten voor de waarheid dezer daadzaak aangevoerd worden. Zouden dan nu de kraamvrouwen alleen boven zoodanigen invloed verheven zijn? Zouden zij alleen verschoond blijven van de oorzaken, welke het levensproces van den mensch in eene stemming brengen, om de ziektevorming eene zekere rigting te doen aannemen? Zulk eene stelling is volstrekt onaannemelijk. Voor het overige zal dit onderwerp later, als ik van de verschillende stellingen omtrent de natuur der kraamvrouwenkoorts zal spreken, nader worden opgehelderd. Wanneer wij nu echter de werking der bedoelde diathesen naauwkeuriger overwegen, bespeuren wij, dat allen niet alleen meer of min de ontwikkeling van ontstekingachtige ziekteprocessen begunstigen , maar hun ook een bijzonder qualitatief karakter mededeelen. Laat ons het eerst den invloed van de zuiver ontstekingachtige rigting der ziektevorming beschouwen, zoo als zij van tijd tot tijd wordt waargenomen, dan zal men niet kunnen ontkennen, dat zij ook aan het ziekteproces der kraamvrouwenkoortsen een actief karakter verleent, en haar eene grootere geneigdheid geeft tot vorming van plastische voortbrengselen. Nemen wij den invloed van rheumatischen aanleg in aanmerking, dan verhoudt deze zich even als de zuiver ontstekingachtige, terwijl zij evenwel de ziekte meer geneigd maakt, om zich in de weivliezen te vestigen. Men heeft te meer gelegenheid den invloed des gastrisehen aanlegs op het levensproces der kraamvrouwen gade te slaan , daar deze reeds op zich zeiven tot gastrische ziekten, vooral lot stoornissen in de galafscheiding zeer geneigd zijn (verg. $ 20). Even als nu echter de invloed van den gastrischen prikkel en vooral van dien der gal overal moet worden aangenomen (de galachtige borstvlies- en longontsteking leveren ons hieromtrent de overtuigenste bewijzen), moet deze invloed zich ook bij kraamvrouwen doen gelden en even als hij epidemische, galachtige long- en borstvliesontstekingen te weeg brengt, ook galachtige kraamvrouwenontstekingen kunnen doen ontstaan. Ten opzigte van den roosachtigen aanleg is het niet anders gesteld. Immers leert de ondervinding, dat dan, wanneer de roosachtige aanleg zijnen heerschenden invloed op de ziekte uitoefent, de geringste prikkel tot ontwikkeling eener roosachtige ontsteking kan aanleiding geven, floe menigmaal ontstaat deze roosachtige ontsteking niet ten gevolge der geringste veranderingen, hoe dikwijls komt uiet de aderontsteking, en de roosachtige, tot koud vuur geneigde cel- , weefselontsteking in zulke tijden voor. En zoude eene prikkeling en verwonding, zoo als door de baring in de baarmoeder wordt veroorzaakt, niet voldoende zijn om aanleiding te geven, dat de roosachtige aanleg zich op de slijmhuid der baarmoeder vestigde, bijaldien het levensproces der kraamvrouwen (en gevolge van den genius morborum tot roosachtige ziektevorming geneigd is? Voorzeker, en eene ontsteking als de roos heeft in liet algemeen de bepaalde neiging tot ontwikkeling van koud vuur. Welk eene bedenkelijke werking de aanleg tot gierstuitslag in het algemeen in het ligchaam veroorzaakt, is bekend; hoe de werking echter zoowel door de stoffelijke als zenuwachtige zijde van den kraamvrouwcnaanleg nog verhoogd moet worden, zal hier wel geene verdere opheldering behoeven, te minder daar deze bij de gierstuitslagskoorls der kraamvrouwen nader overwogen moet worden. Ook over de verbinding der acute exanthemen , vooral van het roodvonk met de kraamvrouwenkoorts, zijn overtuigende daadzaken, die later aangevoerd zullen worden, voorhanden. Malfalti voor- al heeft ons daarover de gewigtigste mededeeling gedaan, en het zal hier genoeg zijn, dezen invloedslechts in het algemeen te liebben aangevoerd. Hetgeen ik hier theoretisch heb gesteld, hoop ik later in eene historische ontwikkeling te bewijzen, en in de ziekteleer meer in het licht te stellen; om deze reden kan ik daarnaar verwijzen. In het algemeen echter kan men uit het tot hiertoe aangevoerde besluiten, dat ten opzigle van de neiging tot ontwikkeling der kraamvrouwenkoorts drie omstandigheden in aanmerking moeten komen, namelijk: de kraamvrouwenaanleg als zoodanig, de persoonlijke gesteldheid en de invloed van den (jenius morborum, in hare medewerking met de gelegenheidgevende oorzaken, die nu moeten behandeld worden. § 43. Als de meest voorkomende gelegenhcidgevende oorzaken, die kraamvrouwenkoortsen en ontstekingen sporadisch voortbrengen, moeten de volgende beschouwd worden: 1) De werktuigelijke invloed der baring op de teeldeelen, vooral op de baarmoeder, de invloed der verwondingen, die bij sommige baringen vooral ten gevolge van kunstbewerkingen voorkomen, geven niet zelden aanleiding tot ontwikkeling van ontstekingachtige ziekteprocessen bij kraamvrouwen, die zich meestal het eerst in de baarmoeder en de scheede verloonen , en van daar zich verder uitbreiden. Men heeft hier te doen gedeeltelijk met beleedigingen, die dan voornamelijk het onderste gedeelte der baarmoeder en de lippen van den moedermond aandoen, gedeeltelijk met werkelijke inscheuringen en verwondingen. Het is ontwijfelbaar dat eene ontsteking, die op zulk eene wijze wordt veroorzaakt, altijd onderden invloed van den kraamvrouwenaanleg slaat, en dat ook andere hoofdverbindingen, zooals b v. de roosachtige, zich in het ziekteproces zullen mengen, ingeval de genius morborum zulks begunstigt. Hoe zeer overigens werktuigelijke beleedigingen ook in zulke tijden, wanneer de kraamvrouwenkoorts uit atinospherischeoorzakenheerschende is, tot voortbrenging der ziekte bijdraagt, heb ik in twee epidemieën gelegenheid gehad waar te nemen, gedurende welke bijna alle kraamvrouwen , die kunstmatig verlost waren, door de ziekte werden aangetast. Vele artsen hebben beweerd, dat juist die vrouwen, die zeer gemaklelijk gebaard hadden, in het kraambed het meest ziek weiden, en hebben daaruit de gevolgtrekking gemaakt dat een zekere graad van inspanning der baarmoeder tot uitputting der prikkelbaarheid, die in haar opgehoopt was, een noodzakelijk vereischte zoude zijn om de zelfstandigheid der baarmoeder tot hare normale gedaante terug te voeren. Hierin kan wel eenige waarheid zijn, want het laat zich denken dat tot de verandering van het weefsel der baarmoeder in het kraambed eene zekere voorbereiding door de baring wenschelijk is, en dat bijaldien deze verandering uitblijft, de aanleg tot ziekte moet verhoogd worden. Intusschen kan voorzeker de oorzaak, waarom vrouwen , die zeer ligt gebaard hadden, meermalen ziek worden, gedeeltelijk daaraan worden toegeschreven, dat zij bij haar vroeger herstel zich ook vroeger aan schadelijke invloeden blootstellen. Behalve andere aanmerkelijke beleedigingen en verwondingen der baarmoeder, is die, welke door loslating des moederkoeks veroorzaakt wordt, wegens hare kwade gevolgen, volgens de waarneming der ervarenste artsen, de gevaarlijkste, en de grond daarvan mag wel gelegen zijn in de aanmerkelijke vaatverwonding, die hierbij plaats heeft. Doch hierbij komt niet alleen de ontsteking, uit de vaatverwonding voortvloeijende, als zoodanig in aanmerking, maar vooral ook de vorming van een grooter bloedstremsel in de vaten, dat wegens de bijzondere hoedanigheid van het bloed de voorwaarden, om in ettervorming over te gaan, zoo in het oog loopend in zich bevat. Uit dit alles zal nu welligt het belang der werktuigelijke beleedigingen en verwondingen voor de voortbrenging van kraamvrouwenontsteking genoegzaam blijken. Willen nu eenige artsen beweren, dat dergelijke ontstekingen geene kraamvrouwenontstekingen zijn, dan behoeft men dezen de vraag slechts voor te stellen, wat er dan worde van de bijzondere hoedanigheid van het bloed en den bijzonderen levenstoestand in de baarmoeder, gedurende de ontwikkeling der ontsteking, daar zij toch in het bloed des ligchaams en in het orgaan, dat door de ontsteking wordt aangedaan, noodwendig voorhanden moeten zijn, en de grond, waarop de ziekte wortelt en wast, niet zonder invloed op haren vorm kan blijven. Intusschen is het klaarblijkelijk, dat deze wondsontstekingen, ingeval zij niet door hare lievigheid en haren bijzonderen oorsprong of wel door het opnemen van bijkomende stoffen tot het ontstaan van koud vuur leiden, gewoonlijk een goedaardiger, meer zuiver ontstekingachtig karakter zullen bezitten, dat echter steeds meer of min onder den invloed van den kraamvrouwenaanleg staat. 2) Na die werktuigelijke beleedigingen en verwondingen geeft het vatten van koude de meeste gelegenheid tot het ontstaan van kraamvrouwenkoorts. Volgens de waarneming der beste artsen is het bewezen , dat de kraamvrouwen in een' hoogen graad onderhevig zijn om koude te vatten, de oorzaak daarvan mag wel gelegen zijn, gedeeltelijk in de grootere prikkelbaarheid van het vaatzenuwstelsel, gedeeltelijk in de verhoogde en in hoedanigheid veranderde huiduitwaseming. Welken arts is het niet bekend, dat kraamvrouwen bijzonder gevoelig zijn voor togt en versch linnen. De stoornis echter, die door zulk eene verkoudheid te weeg wordt gebragt, zal het gemakkelijkst terug werken op het weivlies, daar reeds op zich zelve de weivliezen en het vezelweefsel het gevoeligste zijn voor de werking van koude. Intusschen wordt ook niet zelden de binnenvlakte der baarmoeder de zetel des prikkels. Hoe dikwijls neemt men niet b. v. na het onvoorzigtig aantrekken van een versch gewassen hemd waar, dat de kraamzuivering ophoudt. Meermalen heb ik bij kraamvrouwen de schadelijkste gevolgen gezien van legersteden tegen een' kouden wand geplaatst, vooral ook het ontstaan van eene eigenlijdende phlegmaaia alba dolens. Komt de verkoeling op een' tijd waarop reeds de rheumatïsche genius morborum zijne heerschappij uitoefent, dan zal het rheumatisch ontstekingachtige karakter des te zekerder zich vertoonen en de ziekte in het buikvlies, of ook wel in het borstvlies, spinnewebsvlies als ook in het hartezakje postvatten. Ook bij deze oorzakelijke werking zal de invloed der stoffelijke zijde van den kraamvrouwenaanleg niet achterblijven, daar er tot een ontstekingachtig ziekteproces steeds bloed vereischt wordt, waarvan de hoedanigheid ook wederom noodzakelijk haren invloed daarop moet uitoefenen. Dat zich bij de werking dezer verkoudheid ook andere toestanden te gelijker tijd als oorzaken kunnen doen gelden, b. v. de roosachtige, de gastrische, de gierstuitslagsaanleg, zelfs de besmetting vereischt wel geene verdere aanwijzing; daardoor verkrijgt echter het ziekteproces een' zamengestelden toestand, die zijn gewigt wezenlijk verandert. 8) Ongetwijfeld moeten wfj ook als oorzaak aanmerken den jjastrischen prikkel, die meermalen aanleiding geeft tot liet onlslaan van de kraamvrouwenkoorts. Daar er van den invloed van den gastrisehen aanleg reeds vroeger in het algemeen gesproken is (z. § 42), alwaar ook op het bestaan van zoogenaamde gastrische vooral galachtige ontstekingen gewezen werd, wil ik hier slechts den invloed van een' verkeerden leefregel en van drekophoopingen vermelden. Een verkeerde leefregel kan aanleiding geven tot ballast, die verhittend en prikkelend kan terugwerken. Men kan zich gemakkelijk voorstellen hoe zulk een [jastrische prikkel eene gevoeligheid in het geheele onderlijf voortbrengt, door zenuwwerking op de baarmoeder en het buikvlies zijn' invloed uitoefent, en zoowel hier als op het slijmvlies des darmkanaals tot het voortbrengen van ziekten kan aanleiding geven. Bij de tijdige doelmatige behandeling zal zulk een invloed wel gemakkelijker kunnen worden uit den weg geruimd, maar bij eene verhoogde voorbeschiktheid tot ziekte evenwel nu en dan kunnen medewerken tot het verwekken van kraamvrouwenkoorts. Ook kan door een' verhittenden leefregel, vooral doorliet gebruik van geestrijke dranken, de ziekte ligtelijk worden voortgebragt. Ik herinner mij eene vrouw uit de arme volksklasse, die aloë in brandewijn had ingenomen, ter bevordering der ontlasting, en die ten gevolge van dezen schadelijken invloed terstond door eene gevaarlijke baarmoederontsteking werd aangetast. Aanmerkelijke drekophoopingen, die menigmaal na de zwangerschap blijven bestaan, kunnen in sommigen gevallen eene opzetting en prikkeling in het onderlijf veroorzaken, die met koorts verbonden is en eene buikvliesontsteking doet vreezen. Men kan ligt denken, dat onder zulke omstandigheden de schrede tot werkelijke ontwikkeling dezer ziekte ook niet zeer groot zal zijn. 4) Gemoedsaandoeningen zijn zeer dikwijls oorzaak van het ontstaan van ziekten bij kraamvrouwen, en wel evenzeer schrik, toorn en kommer, als ook vreugde. Gemoedsaandoeningen verlioogen de prikkelbaarheid des zenuwstelsels en brengen vooreerst eene ziekelijke opgewektheid voort, die meestal slapeloosheid ten gevolge heeft; zij werken ook vooral storend op de kraamuiischeidingen, en geven meermalen van dezen kant aanleiding tot liet ontstaan van ziekten. Maar ook haar onmiddelijke invloed op de baarmoeder, de buiksingewanden en vooral op de hersenen en het hart, doet reeds op zich zeiven koorts en ontstekingachtige ziektetoestanden ontstaan. Wat echter ten opzigte van haren invloed op het ontstaan van koortsziekten bij kraamvrouwen vooral moet worden in aanmerking genomen, is de opwekking der bijzondere deelneming van het zenuwstelsel aan ziektetoestanden, zoodat hun beeld zeer dikwijls op dat van de zenuwkoorts gelijkt. Dat de gemoedsaandoeningen den invloed van aanstekende- en smetstoffen op kraamvrouwen, door verhooging der prikkelbaarheid, zeer kunnen begunstigen behoeft wel geen nader beloog. 5) Zeer dikwijls geeft de schadelijke hoedanigheid der kraamzuivering en haar nadeelige invloed op de binnenvlakte der baarmoeder, vooral echter op de aderen en watervaten, aanleiding tot het ontstaan der kraamvrouwenkoorts. Ik heb vroeger § 17 de hoedanigheid der kraamzuivering en van het proces, dat daarbij op de binnenvlakte der baarmoeder plaats heeft, meer naauwkeurig vermeld, en bewezen , dat tusschen den derde en vijfden dag zelfs in den normalen toestand zich een ontbindingsproces openbaart dat tot rotten overhelt, en meermalen in werkelijke rotting ontaart. Achtergeblevene stukken des inoederkoeks , van het nest\Iies en bloedklompen geven het meest aanleiding tot zulk een rottingsproces. De opslorping der rottende stoffen in het bloed, brengt echter, zoo als zelfs proeven door inenting, overtuigend bewezen hebben, een vergiftigen toestand te weeg, die hier door den kraamvrouwenaanleg nog wezenlijk bevorderd wordt, hetgeen ik later in de ziekteleer nader denk op te helderen. Op deze wijze ontstaat dan meermalen eene rottige kraamvrouwenkoorts met eene vuile baarmoederontsteking. Zulke gevallen kunnen echter slechts verstrooid voorkomen, en derhalve moet niettegenstaande vele artsen van een ander gevoelen zijn, er eene zwervende ontwikkeling der kraamvrouwenkoorts van dezen aard worden aangenomen, daar hier zoowel oorzaak als werking met den ligchamelijken toestand in het naauwste verband staan. 6) Eindelijk moet ik nog de omstandigheid vermelden, dat andere ziekten, die toevallig bij kraamvrouwen voorkomen, vooral koorts- 6 ziekten, do ontstekingachtige kraamvrouwenaandoeningen, waarvan hier gehandeld wordt, kunnen verwekken, daar zij door de prikkeling die zij in het bloedleven veroorzaken, de werking des kraamvrouwenaanlegs verlioogen en aanleiding geven, dat zijn invloed in de meest voorbeschikte organen zijnen zetel vestigt. Hieruit komen vele samenstellingen en verwikkelingen voort, waarover in het vervolg zal gehandeld worden. § 44. Behalve deze schadelijke invloeden die afzonderlijk werken, komt nu de invloed van den atmospherischen toestand op het ontstaan van ziekten in aanmerking. Sedert eeuwen heeft de kraamvrouwenkoorts zich op de verschillende tijden epidemisch verspreid, terwijl het op anderen niet, of ten minste zeer zeldzaam voorkwam. Ongetwijfeld moet zulk eene algemeene verspreiding, die zich menigmaal over groote landstreken uitstrekt , ook van eene algemeen verspreide oorzaak afhangen. Deze nu inoet, gezwegen van den invloed eener besmetting op een meer bepaald getal van kraamvrouwen, zoo als in kraamvrouwengestichten, vooral in de boedanigheid der lucht gezocht worden. Echter heeft de waarneming tot dusverre geen zamenhang van eene bijzondere lnchlgesteldheid, met de voortbrenging der kraamvrouwenkoorts aangetoond , veeleer zijn er heerschende kraamvrouwenkoortsen bij de meest verschillende weêrsgestcldheden voorgekomen, ofschoon verre de meesten in de wintermaanden regeerden; terwijl die welke in den zomer lieerschten, hetgeen wel in aanmerking mag komen, vooral in kraamvrouwengestichten zijn waargenomen , alwaar altijd omstandigheden voorkomen, die de vorming eener besmetting begunstigen. In het algemeen bespeuren wij in de geschiedenis der kraamvrouwenkoorts zeer dikwijls, datmen niet naauwkeurig genoeg onderscheid gemaakt heeft tusschen constitutionele, door algemeen verspreiden invloed des dampkrings voortgebragt, en besmettelijke epidemiën, en dat men den overgang van de eersten tot de laatsten niet naauwkeurig genoeg bepaald heeft. De geschiedenis leert ons, dat zich de kraamvrouwenkoorts dikwijls epidemisch over eene landstreek uitbreidt. Ofschoon ten dezen opzigte menige daadzaak ook uit vroeger tijd bekend is, wil ik hier slechts die waarnemingen aanhalen die in den laatsten tijd gedaan zijn. In het jaar 1811 lieerschte de kraamvrouwenkoorts in Ileidelberg, Parijs, Dublin , Leeds, in de graafschappen Sommerset, Durham en Norlhumberland; in 1819 in JVeenen, Praag, Bresden, Würzburg, Bamberg, Ansbach, Neurenberg, Dillingen, Italië, Lgon, Parijs, Dublin en Stokholm; in 1825 in Weenen, Munchen, Ilannover, Berlijn, Parijs, Stokholm en Petersburg; in 1835 in Würzburg, Munchen, Praag, Ilannover, Göllingen, Kiel en Londen; in 1837 in Greifswald, in vele plaatsen van Pommeren, Berlijn, Würzburg, Dublin enz. Intusschen heeft men ook waargenomen, dat de ziekte zich slechts in sommige oorden, ja zelfs dikwijls slechts in enkele gedeelten eener stad verspreidde , en aldaar eindigde zonder de naburige streken te bezoeken. Gordon spreekt van een dergelijk geval in de epidemie die te Aberdeen in 1789—1792 werd waargenomen, en dey deelt hetzelfde mede van die, welke te Leeds in 1807 heerschte. Eene merkwaardige waarneming, tot hiertoe voorzeker nog niet genoeg bewezen, is, dat op tijden, waarop de kraamvrouwenkoorts epidemisch heerscht, zeer dikwijls zwakke weeën bij barenden voorkomen en daarom meermalen kunstmatige verlossingen noodzakelijk worden. Ik herinner mij, dat dit vooral het geval was, toen de heerschende kraamvrouwenkoortsen te Greifswald, in den winter 1837/38 epidemisch heerschten; bovenal opmerkelijk was het ook in deze epidemie, dat kraamvrouwen, die kunstmatig verlost waren, bij voerkeur ziek werden. Litzjiann maakt gewag (Das Kindbettfieber, Ilalle 1844, S. 106) van de mededeeling van campbell, dat gedurende de. epidemieën te Edinburg 1821/22, de teven die geworpen hadden, hare jongen niet wilden zogen en na 2—3 dagen stierven. Te gelijker tijd was in vele oorden van Schotlatid, vooral in het graafschap Fife, de sterfte onder de koeijen, die gekalfd hadden, zeer groot. Eene dergelijke sterfte onder de teven, nam john ciARKE waar, gedurende de epidemie in Londen 1787/88, en hij geeft daarbij als een onmiskenbaar en bestendig verschijnsel bij de kraamvrouwen op, dat zij hare kinderen niet wilden zogen. In de epidemie te Praag 1835, stierven in de omstreek de kippen terstond na het eijerleggen , terwijl zij, die niet gelegd hadden gezond bleven. 6* Hoe belangrijk alle deze daadzaken op zich zelve ook zijn mogen, haar zamenhang met de lieerseliende kraamvrouwenkoortsen kan echter tot dusverre nog niet genoegzaam bewezen worden. Zij dragen echter gewis het hare bij, om de waarschijnlijkheid te vergrooten , dat de luchtsgesteldheid een' invloed heeft, die met de stoornis in de werking van het geslaclitsstelsel in eene oorzakelijke betrekking staat; dat alzoo eene bijzondere epidemische luchtsgesteldheid op de meer algeineene ontwikkeling der kraamvrouwenkoorts haren invioed uitoefent. Of wij deze als eene bijzondere, alleen op het levensproces der kraamvrouwen werkende, moeten beschouwen, of in betrekking brengen met de heerschende rigting der ziektevorming, is voorloopig niet met zekerheid te beslissen. Ik heb reeds $ 42 over den invloed gesproken, dien de genius morborum op de vorming der kraamvrouwenkoorts moet uitoefenen, en zal ook later gelegenheid vinden, om hieromtrent méér te zeggen. Het bestaan eener bijzondere, soortgelijke oorzaak der kraamvrouwenkoorts, die zich in de lucht bevindt, (Miasma) schijnt mij ten minste twijfelachtig, daar de gronden die voor haar pleiten, ook op andere koorts diathesen aangenomen kunnen worden, en op den toestand van den dampkring, waarin zij gegrond zijn. Even zoo moet ik mij tegen het gevoelen verklaren van crbveiliiieu , omtrent de epidemische voortbrenging der ziekte in enkele kraamvrouwengestichten, hetzij dan, dat deze op de vorming eener besmetting betrekking hebbe. § 45- De hoogste ontwikkeling van het ziekteproces der kraamvrouwenkoorts openbaart zich in de voortbrenging eener smetstof. Ik boude bet er voor, dat iedere koortsziekte, welke hoedanigheid haar dan ook moge kenmerken, in hare verdere ontwikkeling , ten gevolge van de bloedsontbinding, en door hetgeen uitgeworpen wordt, in staat is, eene nieuwe organische stof, die de koortsen voortplant (contagium) , te vormen. Deswege is ook eene naauwkeurige grensscheiding tusschen niet besmettelijke en besmettelijke koortsziekten onmogelijk, daar de eersten in de laatsten overgaan en derhalve conslitutioneele epidemiën besmettclijken kunnen voortbrengen. Daarom ben ik van meerling , dot ieder qualitatiel koortskarakter, in haai' verder beloop besmettelijk wordt, en dat hierin juist het wezenlijke van den lyphus gelegen is. liet is hier de plaats niet, om dit gevoelen, dat in staat is den strijd le beslechten omtrent de al of niet besmettelijkheid van sommige ziekten, en de uiteenloopende meeningen omtrent den tijplius onder een algemeen gezigtspunt te vereenigen, naauwkeurigcr te ontwikkelen. Maar in welke koortsziekte zoude cene smet stof ligler gevormd worden, dari in de kraamvrouwenkoorts, waarin de hoedanigheid van het bloed zóó bijzonder tot ontbinding geneigd is. De meeste artsen nemen eene besmettelijke ontwikkeling der kraamvrouwenkoorts aan, doeli het ontbreekt evenwel niet aan tegenstanders, die de besmettelijkheid óf geheel ontkennen, óf slechts zeer voorwaardelijk aannemen. Zoo zegt uelm (bl. 25), dat men de verbreiding door eene smetstof wel niet theoretisch kan bestrijden , maar dat zij toch hoogst zeldzaam voorkomt; en (bi. 19), dat hij zich zells bij de hevigste epidemiën niet ééne lijdende kraamvrouw wist te herinneren, bij wie men kon aantoonen, dat van haar eene smetslot uitging ot dooi* haar werd opgenomen. Kiwiscn verklaart zich volstrekt tegen de besmettelijkheid (bl. 40—42), zoo ook iilll, iiilme , camtbell , dugés, beacdelocoue, tonellé. Ontlanks deze wederlegging is bet ontwijfelbaar, dat de kraamvrouwenkoorts onder zekere omstandigheden door eene besmetting kan voortgebragt worden. De geschiedenis der epidemieën van kraamvrouwenkoortsen bewijst zulks ten duidelijkste sedert het midden der 17 eeuw, en het zoude overbodig zijn, de leer der besmetting hier verder te willen staven, te meer daar ik later op dit onderwerp moet terug komen. Slechts eene daadzaak wil ik hieruit mijne eigene ervaring aanhalen. Toen in Greifswald in den winter 1837 38, eene kraamvrouwenkoorts beerschte, bezocht ik de kliniek en had gelegenheid, waar te nemen, dat er geen geval voorkwam, waar men het ontstaan door besmetting kon aannemen (behndt, klinische Mithh. 3 4 Heft, Greifsiv. 1840). In den winter daarentegen 1843/44, toen hier in het kraamvrouwcngesticht de kraamvrouwenkoorts uitbrak, terwijl overigens in de stad niet één geval werd waargenomen, was de verbreiding door besmetting onmiskenbaar. Eene kraamvrouw die gedurende hare zwangerschap langen tijd in de gevangenis geze- ten had, werd in een' ellendigen kwaadsappigen toestand in het gesticht gebragt. Zij werd gemakkelijk en gelukkig verlost, doch op den derden dag na de bevalling door eene endometritis en peritonaeitis aangetast, die, zoo als de lijkschouwing bewees, vaneen rotachtig karakter was. Van dezen tijd af werden er in de eerste 10 dagen nog vier kraamvrouwen ziek, die in dezelfde kamer en op het gemeenschappelijk kraambed verlost waren. Na eene herhaalde, zorgvuldige reiniging der kamer en van het bed, na het witten der muren, hield de ziekte, die zich ook bij het gesticht bepaald had, terslqndop. De meeste Duitsche artsen verklaren zich stellig voor eene voorwaardelijke besmettelijkheid en de veelvuldige bewijzen, verzameld op de kraamzalen van Marburg, Heidelberg , JFürsburg, Weenen, Berlijn, Hannover, Halle enz. laten geen' twijfel meer overig. Doch zeker is niet iedere kraamvrouwenkoorts besmettelijk, maar de smetstof wordt slechts onder de volgende bijzondere omstandigheden gevormd : 1) Zij wordt gevormd, even als de smetstof van het hospitaalversterf, door ophooping van uitwasemingen der kraamvrouwen, waarbij de kraamzuivering bijzonder in aanmerking komt. Deze ophooping ontstaat ligtelijk, wanneer de kraamzaal te vol is. Hier ontstaat de smetstof, zonder voorafgaande ziekte, alleen door de rotachtige uitwaseming en de kraamzuivering. 2) De smetstof is echter meermalen het gevolg van eene voorafgegane kraamvrouwenkoorts en ontsteking, en hierbij meen ik weder eene dubbele bron te moeten aannemen. Nu eens wordt zij gevormd door het vergevorderde, tot rotting geneigde, ziekteproces der kraamvrouwenkoorts, even als de smetstof der typhus zich uit asthenische-zenuw- en rotkoortsen ontwikkelt; dan weder schijnt het mij toe, dat een plaatselijke oorsprong op de binnenste baarmoedervlakte in die gevallen bestaat, waar hier zich oorspronkelijk een rotachtig ziekteproces vertoont. Ook schijnt in zulke gevallen de smetstof zich op de binnenste baarmoedervlakte te hernieuwen, zoo als dit plaats heeft op de wondvlakte bij hospitaalversterf. Omtrent de bijzondere hoedanigheid der smetstof van de kraamvrouwenkoorts is ons niets meer bekend dan van de smetstoffen in het algemeen, daar noch het scheikundige, noch het mikioskopische onderzoek eenige zekerheid omtrent hare hoedanigheid verschaft heeft. Daarom moeten wij ons voor als nog vergenoegd met li»re werking na te gaan. Ten dezen opzigte na stemmen vooreerst de meeste artsen toe, dat de smetstof der kraamvrouwenkoorts zich alleen in den dampkring der kraamvrouwen ontwikkelt, en alleen haar ligchaam ontvankelijk is voor hare werking. Er zijn evenwel voorbeelden , die schijnen te bewijzen, dat in hevige epidemieën van kraamvrouwenkoorts , ook andere personen, vooral zwangeren, door deze smetsto kunnen aangetast worden. Zoo maakt padj. dobois {La lancette francaise. 1841, N". 85, bl. 341.) in de Gazette dei hópitaux melding van eene kraamvrouwenkoorts in het kraamgesticht te Parijs, en verbaalt daarbij , dat ook zwangeren niet verschoond bleven van den invloed der epidemie, die in het jaar 1841 eerst in de stad, lateiin de Maternité en eindelijk in het klinische kraamgesticht heerschte. Verder zegt dubois : Dergelijke gevallen zijn niet zeldzaam, ja met slechts zwangeren worden door de kraamvrouwenkoorts aangetast , maar zelfs gebeurde het meermalen in de Maternité, dat ook zij, die tot vroedvrouwen opgeleid werden, den invloed der epidemie gevoelden , wanneer de kraamvrouwenkoorts hevig heerschte. Dubois beweert zelfs, meermalen, ten gevolge hiervan, doodelijke gevallen te hebben waargenomen. liet gemakkelijkste zouden zij gedurende den lijd der stonden ziek worden. Hetzelfde meenen ook engelsche artsen te hebben waargenomen, onder de nieuweren ciuulf.s sidey (Neueste Zeitschrift f. Geburtskde. Bd. 10, lift. 1, S. 100). De waarnemingen echter van dezen laatsten hebben vooral betrekking op roosachtige ontstekingen bij niet zwangeren, een verschijnsel, dat meermalen ook door andere artsen is opgemerkt. Goruon (bij lei: bl. 110) zegt: »ik heb menigvuldige bewijzen, dat ieder, die zicii bij eene aan kraamvrouwenkoorts lijdende ophoudt, omgeven wordt door een' aanstekenden dampkring, die zieli aan elke zwangere mededeelt." {A. Tretaise on the Epidemie Puerperal-Fever bij a. gok- DON, Londen. 1795). Niettegenstaande dit alles kunnen alleen kraamvrouwen wezenlijk ontvankelijk genoemd worden voor de smetstof der kraamvrouwenkoorts, en het onderscheid in dit opzigt tusschen kraamvrouwenen zwangeren moet, indien wij den grond daarvoor nagaan, gelegen zijn, óf in de verwonding der binnenste baarinoedervlakte, door de baring te weeg gebragt, óf in de gesteldheid des veranderden bloeds. Waarschijnlijk komen beide deze omstandigheden in aanmerking, en het is niet uitsluitend de binnenste baarmoedervlakte, alwaar de opneming geschiedt, maar het bloed schijnt tevens op eene meer regtstreeksche wijze te worden aangestoken, ja in sommige gevallen is het klaarblijkelijk , dat de plaatselijke aandoening voort kwam uit het bloed, dat reeds langs een' anderen weg besmet was. Welk orgaan nu is wel meer geschikt om de smetstof regtstreeks op eene grootere hoeveelheid bloeds te doen werken dan de longen? Wat de overeenkomst der smetstof van de kraamvrouwenkoorts met die van het hospitaal-versterf aanbelangt, deze is nog door geene genoegzame waarnemingeu opgehelderd; alleen schijnt de overeenstemming in vele gevallen dit zoowel als de plaatselijke besmetting van de baarmoeder aan te toonen; terwijl in andere gevallen, zooals reeds straks aangemerkt werd, eene aanvankelijk algemeene besmetting van het bloed, zoo als bij den typhus, niet voorbijgezien kan worden. I)e gelijkheid der smetstof van de kraamvrouwenkoorts en van het liospitaalversterf zoude dan eerst bewezen zijn, wanneer de eerste op wonden denzelfden invloed uitoefende als de laatste, waaromtrent, zoo ver mij bekend is, tot hiertoe geene waarneming bestaat. De door velen beweerde, door mij echter niet aangenomene, overeenkomst van het ziekteproces van hospitaal-versterf en typhus komt insgelijks bij de behandeling van het onderhavige onderwerp in aanmerking, doch kan hier niet onderzocht worden. De smetstof der kraamvrouwenkoorts behoort in allen gevalle tot de bestendige, die moeijelijk te vernietigen zijn; vele voorbeelden, zelfshetgeen hierin 1843^44werd waargenomen, hebben bewezen, hoe moeijelijk hare volkomene verdelging was. Als vaste smetstof verspreidt zij zich minder door de lucht, maar blijft in den dampkring der zieken. Evenwel kan zij door eene vroedvrouw en de artsen naar andere kraamvrouwen overgebragt worden ; ten minste worden hiervan voorbeelden door ervarene artsen aangehaald. Akrustrong verhaalt, dat de ziekte bij de epidemie te Durham en Northumberland 1811 —13 bijna alleen voorkwam in de praktijk van een' eenigen vroedmeester. Hetzelfde had plaats te Sunderland. Eene vroedvrouw, die zich eenige dagen te Alnwick in een huis had opgehouden, waarin eene dame aan kraamvrouwenkoorts overleden was, verloste na hare terugkomst 8 mijlen van daar onderscheidene vrouwen, die daarop allen door de kraamvrouwenkoorts werden aangetast. In Londen bragt eene veel gezochte vroedvronw de ziekte over naar alle vrouwen, die zij verloste, nadat zij menige lijderes in kraamvrouwenkoorts had bijgestaan. Moore merkte op, dat een arts, die het lijk van eene aan kraamvrouwenkoorts bezwekene geopend had, de ziekte op vele kraamvrouwen overbragt, en dat dit ophield, nadat hij zijne kleedereu verwisseld had. Dobglas, lee en ook vele anderen deelen insgelijks vele voorbeelden mede van voortplanting der ziekte door artsen , vroedvrouwen en bakers. Punch (Altenburger allgemeine medic. Annalen, Jahrgang 1811, Abth. II, S. 329) nam te Landsberg in Saksen eene epidemie waar, waarbij vijf kraamvrouwen stierven, die allen door dezelfde vroedvronw verlost waren, en dat de voortplanting der ziekte toen de vroedvrouw door eene andere vervangen was ophield. Na alle deze waarnemingen kan de mogelijkheid van overbrenging der smetstof naauwelijks meer betwijfeld worden. § 46. Slaan wij nu een' blik op de hierboven vermelde daadzaken, dan ontwaren wij als eerste en het grondkarakter bepalende moment de uitvoerig behandelde kraamvrouwenaanleg, en wel bijzonder zijne materieële zijde met de neiging tot ziekte van het bloed, met de geneigdheid tot voortbrenging van plaatselijke ontstekingen en eene bepaalde voorbeschiktlieid lot ettervorming; vervolgens moeten wij ten opzigte van den bijzonderen vorm der afzonderlijke ziekteprocessen den invloed der individueele ligchaamshoedaniglieid vermelden. De kraamvrouwenkoorts als zoodanig komt echter voort uit de zamenwerking van den hoofdfactor in den kraamvrouwenaanleg, met de oorzaken, die tot het ontslaan der ziekte gelegenheid geven en die een' drievoudigen oorsprong der kraamvrouwenkoorts aangeven, namelijk: 1) eene zwervende van onderscheidene oorzaken uitgaande ontwikkeling. 2) een' atmospherischen, welke eene algemeener uitbreiding voortbrengt, een' constitutioneel hecrschenden oorsprong, 3) eindelijk een' door besmetting ontstaan, die zonder twijfel ook eene epidemische voortplanting kan veroorzaken en die gegrond is op liet qualitalive karakter der ziekte. ZIEKTELEER DER KRAAMVROUWENKOORTS. S Geleid' door de uitkomst van het anatomisch-pathologische, chemische en mikroskopisehe onderzoek, als ook door de punten, bij de oorzaken behandeld, zijn wij nu gekomen tot de nadere verklaring van de wezenlijke gesteldheid der kraamvrouwenkoorls. Ik zoude mij hier het eerst met de ontwikkeling der ziekte uit de verschillende zoo even vermelde bronnen moeten bezig houden, den voortgang der ziekte tot aan het einde volgen, en dan de van haren vorm afhangende wijzigingen vermelden. Om hierin echter eenigzins grondig te werk te kunnen gaan, zal het hier de plaats zijn om vooraf een beknopt overzigt te geven van de meest aannemelijke gevoelens omtrent de natuur der kraamvrouwenkoorts, om ook uit dusdanig kort geschiedkundig overzigt later menig punt in dit onderwerp te verklaren. § 48. De oudste theorie omtrent den aard der kraamvrouwenkoorts schrijft de aanleiding tot het ontstaan der onderhavige ziekten toe, aan eene gebrekkige of onderdrukte kraamzuivering. Men was van oordeel, dat, even als de stoornis der maandelijksche zuivering eene ziekelijke terugwerking op het vrouwelijke organismus uitoefent, zoo ook die der kraamzuivering hetzelfde gevolg, verschillend echter naar de hoedanigheid van het gestoorde uitvloeisel, na zich moest nemen. Want sedert gajlencs, was men het eens, dat door de kraamzuivering iets schadelijks uit het vrouwelijke ligchaam verwijderd werd, en dat zij daarom eene vergiftigende hoedanigheid bezat, waardoor haar wegblijven noodzakelijk een' zielelijken invloed moest uitoefenen; op welke wijze deze invloed zich nu echter openbaarde, hieromtrent bestonden weder de meest verschillende meeningen; de meest algemeene echter was, dat door het achterblijven en de onderdrukking der kraamzuivering eene boosaardige baarmoederontsteking, werd voortgebragt. Evenwel meenden vele artsen, dat overal, waar zich de schadelijke stof, die door de kraamzuivering moest verwijderd worden, plaatste, eene ontsteking kon ontstaan. Eenigen namen eene rotachtige natuur van deze schadelijke stof aan, en beschouwden de kraamvrouwenkoorts als eene rotachtige koorts- en ontstekingsziekte, liet zoude onvruchtbaar zijn deze stelling, dat door het achterblijven en onderdrukken der kraamzuivering in het vrouwelijke ligchaam eene vergiftiging werd voortgebragt, in hare veelvnldige wijzigingen naauwkeurig na te gaan, en nog de bijzondere gelegenheidgevende oorzaken te vermelden, die de ziekte zouden doen ontstaan. In het algemeen wil ik slechts aanmerken, dat deze stelling langzamerhand onderscheidene wijzigingen heeft ondergaan en hare grootste voorstanders vond in mercatcs, sylvius, willis, gorter, heister, jiadriceau, Dr. noFFMATiN, tissot, boerhave, en meer anderen. JIercatus droeg deze stelling op de volgende wijze voor. Gedurende de zwangerschap blijven de maandstonden weg; het gezonde gedeelte van dit terugblijvende stondenbloed wordt tot voeding der vrucht aangewend, de slechte, rotachtige en vergiftige deelen echter hoopen zich op in het ligchaam der zwangere en worden na de bevalling door de kraamzuivering verwijderd; het is dus zeer natuurlijk, dat door eene stoornis daarvan het ligchaam der kraamvrouwen vergiftigd moet worden. Willis en tissot beweren tevens, dat ook de stoornis der melkafscheiding schuld zoude hebben aan de voortbrenging der kraamvrouwenkoorts. Later zal het blijken, dat het wegblijven en de onderdrukking der kraamzuivering bij de bedoelde ziektetoestanden of in het geheel mei plaats heeft, óf, indien dit al het geval is, meer het gevolg dan de oorzaak der ziekte is. § 49. Op de gemelde theorie, omtrent het ontstaan der kraamvrouwenkoorts door stoornis der kraamzuivering, volgt het eerst die, welke stelt, dat melkverplaatsing de oorzaak is dezer ziekte. W illis heelt het eerst voorgedragen dat het zogen op de voortbrenging der kraamvrouwenkoorts een' grooten invloed uitoefende, terwijl hij haren oorsprong van drie omstandigheden afleidde: 1) van de voeding der vrucht of de voortbrenging van melk, zoowel in de baarmoeder als in de borsten, en van den overgang der melkbereiding van de baarmoeder naar de borsten, 2) van de kraamzuivering en hare onderdrukking, 3) van den toestand der baarmoeder na de geboorte, en haren invloed op andere deelen van het organismus. Het was echter pczos, die in het jaar 1753 de melkverplaatsing voor de eigenlijke ooizaak der bedoelde ziekte aangaf. Deze door hem gevormde grondstelling, heeft daarop in hare bijzondere ontwikkeling verschillende wijzigingen ondergaan. In het eerst ging men van de meening uit, dat de achtergeblevene en in de borsten onderdrukte melkafscheiding, eene verplaatsing der volkomen gevormde melk tengevolge had, die daardoor dan de ziekte veroorzaakte. Dat deze verplaatsing het meest naar de baarmoeder en het buikvlies plaats vond, meende men uit de grootere vatbaarlieid'dezer organen voor ziekten te moeten verklaren. Maar zij kon ook plaats hebben naar elk ander deel, b. v. naar de hersenen of het celweefsel, naar de oogen enz., aanleiding geven tot waanzin, melkabcessen voortbrengen, of ook later zoogenaamde meikoog en vele andere zieklen verwekken. Omtrent den aard en de wijze, waarop de in de borsten gevormde melk zoodanige verplaatsing ondergaan kon, bestonden er onder de artsen wederom verschillende voorstellingen. Toen echter een beter physiologisch doorzigt de onmogelijkheid van zulk eene verplaatsing bewees, begon men de stelling der zogverplaatsing te wijzigen, door aan te nemen, dat de stolFen , die voor de zogafscheiding bestemd en in het bloed opgehoopt waren, wanneer hare afscheiding in de borsten verhinderd was, in het eene of andere deel afgezet werden, en aldaar eene afzondering verwekte, die, wanneer zij zich al niet als ware melk voordeed, toch eenige bestanddeelen der melk bevatte. Dit zou het geval zijn met de afscheiding in den buik van aan kraamvrouwenkoorts bezwekenen, als ook met de zoogenaamde melkabcessen, die geenszins etter waren, maar, zooals biundis verzekert, eene aan de melkbestanddeelen ontleende, eigenaardige, melketterachtige vloeistof. In den laatsten tijd heeft de theorie der melkverplaal.ing, door een naauwkeuriger onderzoek van de bij zwangeren zoo vaak voorkomende melkachtige wei. (Z.merman* , Anabjsis und Synlhens der pseudoplastischen Processe. Berlin 1844, S. 119) op nieuw een' nieuwen grondslag verkregen; echter is het hier de plaats met over dit onderwerp verder uit te weiden; elders zal hierover m it werk uitvoeriger gehandeld worden. Zoo schijnt het mij ook onnoodig, de veelvuldige verbindingen van deze vermeende oorzaak der kraamvrouwenkoorts, met andere oorzakelijke punten, zooals die door eenige schrijvers worden aangenomen, nader te vermelden. Het zij voldoende, de voornaamste grondstelling omtrent den invloed, dicn de stoornis der melkafscheiding op de voortbrenging der kraamvrouwenkoorts zouden uitoefenen, aangewend te hebben. Hierbij kon echter niet onopgemerkt blijven, dat reeds in vroeger' tijd de bij zwangeren en kraamvrouwen heerschende, met de voeding der vrucht en met de melkafscheiding in verband staande bloedsmenging, zeer t,oed door de artsen gekend en geschat werd; ofschoon dit onderwerp tegenwoordig op eene andere wijze beschouwd moge worden. Overigens heeft brandis, in zijn werk over de metastasen, de zogverplaats'ing uitvoeriger behandeld, en het ontbreekt niet aan waarnemingen van den laatsten tijd omtrent dit onderwerp, dat in dit werk later nog zal ontwikkeld worden. § 50. Eene derde grondstelling omtrent het ontstaan der kraamvrouwenkoorts is die, welke haar alsxeene ontsteking beschouwde onder den t0rm van baarmoeder-, buikvlies-eijerstok, of darm-ontsteking. Gok deze stelling, dat de kraamvrouwenkoorts onder alle omstandigheden van eene ontsteking zoude moeten afgeleid worden , heeft menigvuldige wijzigingen ondergaan. In de eerste plaats moet aangemerkt worden, dat men ten tijde der heerschende, louter dynamische theorie in de Heelkunde, en toen men de ontstekingstheorie voornamelijk tot grondslag nam bij de beoordeeliug der ziekten, tevens ook de kraamvrouwenkoorts voor eene ware ontsteking hield, waarbij men dan de stoffelijke zijde van het ziekteproces geheel over het hoofd zag , of ten minste geheel op den achtergrond schoof. Van dien tijd dagteekent. ook de bij velen heerschende meening, dat iedere kraamvrouwenkoorts steeds eene plaatselijke ontsteking vooronderstelt, en dat zonder deze geene kraamvrouwenkoorts zoude bestaan. Vervolgens moeten wij de verschillende gevoelens nagaan omtrent den spronkelijken zetel der plaatselijke ontstekingen, dien eenigen steeds en onder alle omstandigheden in de baarmoeder, als de eigenlijke kweekplaats der ziekten, stellen, terwijl anderen hem in het buikvlies zoeken. Wederom anderen hebben aan het darmkanaal een wezenlijk aandeel toegeschreven in de plaatselijke aandoeningen, die hierzoowel in het wei- als in het slijmvlies te voorschijn kunnen komen. Deze gewoonlijk voorkomende verwikkeling van ontstekingziekten met de kraamvrouwenkoorts kon ook in later' tijd niet ontleed worden, maar men heeft tevens hare qualitatieve zijde meer in aanmerking genomen en getracht haar met den stoffelijken grond des kraamvrouwenaanlegs in verband te brengen. 5 51- In de laatste helft der zeventiende eeuw nam men in Parijs waar (pF.n, Pratique des accouchements, bi. 263), dat de kraamvrouwen in het Hotel Dieu, die boven eene zaal gelegen waren , welke overvuld was met chirurgische lijders, door eene kraamvrouwenkoorts werden aangetast, die alle verschijnselen vertoonde van hospitaalkoorts. Dit gal het eerst aanleiding tot het aannemen van eene typhusachtige besmettelijke kraamvrouwenkoorts. In later' tijd hebben zich een aantal bijzondere gevallen voorgedaan, die de besmettelijke natuur van de kraamvrouwenkoorts buiten allen twijfel gesteld hebben. Nogtans heerschen er omtrent dit onderwerp vele uiteenloopende gevoelens. Vooreerst zijn er geneesheeren, die de kraamvrouwenkoorts van een' miasmatisch-besmettelijken oorsprong afleiden, daar zij eene soortelijke, uit den dampkring voortkomende oorzaak aannemen, die de kraamvrouwenkoorts voortbrengt, en bovendien nog eene smetstof, die zich uit de ziekte, nadat zij oorspronkelijk uit den dampkring was voortgevloeid, ontwikkelt, en dan door mededeeling verder voortplant. De miasmatische oorsprong der kraamvrouwenkoorts, als eene ziekte, die door dit miasma eene soortelijke gesteldheid had ontvangen, was vooral overeenkomstig de beschouwing der nieuwste geneeskundigen. lk heb reeds vroeger gelegenheid gehad dit onderwerp naauwkcuriger te onLwikkelen, hier zij het voldoende, de stelling van den rniasniatischen oorsprong te hebben opgenoemd. Tevens moet echter aangemerkt worden, dat ook de natuur van de besmetting uit tweederlei l oogpunt beschouwd is. Volgens het eene zoude zij met de besmetting van het hospitaalversterf overeenkomen en alleen op de baarmoeder werken; terwijl het andere eene besmetting van kraamvrouwen-typhus aanneemt. § 52- Toen in de laatste helft der vorige eeuw de gastrisch-bilieuse rigting der ziekten als de heerschende werd waargenomen, kon ook haar invloed op het ontstaan der kraamvrouwenkoorts niet onopgemerkt blijven. Daarbij ontstonden echter verschillende gevoelens. De meeste artsen waren van meening, dat de ontstekingachtige aandoening , die de ziekte vergezelt, gedeeltelijk door de galachtige diathese werd opgewekt, gedeeltelijk in hare ontwikkeling gewijzigd. Eenigen meenden, de kraamvrouwenkoorts als eene ware, slechts door den toestand der kraamvrouwen gewijzigde, galkoorts te moeten beschouwen. Beide partijen schreven echter aan de galachtige diathese een' wezenlijken invloed toe op het ontstaan der ziekte. Stoll vooral hechtte bijzonder gewigt aan dezen invloed op het ontstaan der kraamvrouwenkoorts. Na hem hebben r. a vogel, s. g. vogel, lf.ntin , RicnTER denzelven later ook aangenomen, zonder dat deze geneeskunkigen er aan gedacht hebben, om deze ziekte slechts voor eene galkoorts te houden en aan de plaatselijke ontsteking het haar toekomende aandeel te ontzeggen. Echter werden deze ontstekingen door stoll als galachtig beschouwd, en inderdaad, een naauwkeurig waarnemer zal het bestaan van deze, door stoll nader bepaalde, galachtige ontstekingen niet kunnen miskennen, en moeten aannemen, dat zulk eene heerschende rigting der ziektevorming, ook bij de kraamvrouwenontstekingen in aanmerking komt. Toen tegen het laatst der vorige eeuw, de gastrisch galachtige rigting der ziekten zich niet vertoonde, werd ook het bestaan eener galachtige kraamvrouwenkoorts ontkend, en juist van dien tijd afdagteekent de ontwikkeling der ontstekingslheorie. Overigens heeft stoll ook geenszins beweerd, dat de kraamvrouwenkoorts steeds onder den invloed stond der galachtige diathese, maar hij heeft slechts bebetoogd, dat kraamvrouwen bovenal door die soort van koorts aangetast werden , welke de heerschende ziektegesteldheid medebragt; deze toch was ten tijde van stoll onmiskenbaar eene gastrisch-galachtige. Zulk eene galachtige kraamvrouwenkoorts-epidemie was gewis die, welke te Londen in 1769-70 heerschte, verder die in 1775 te Derbyshire werd waargenomen. Stoll vermeldt dienaangaande vooral de epidemie van 1777 te Weenen. Hiertoe behoort ook zonder twijfel de kraamvrouwenkoorts, die in 1778 te Berlijn zich vertoonde; hetzelfde geld van die te Regensburg in 1784. Het is ook waarschijnlijk, dat die epidemie, welke in het Ilótel Dieu van 1774—86 regeerde, en waarin de braakwortel zulke voortreffelijke diensten bewees, hiertoe behoort. Eveneens moet hiertoe gebragt worden de kraamvrouwenkoorts, die te Ilallowasy in de nabijheid van Londen in 1812 regeerde en door don* beschreven is , voorts de epidemieën te Weenen, in 1819 en 1822. Keurer eindelijk beschrijft eene galachtige kraamvrouwenkoorts, die in 1834 te Gunslerblum aan den Rijn heerschle, terwijl te gelijker tijd ook bij andere menschen dikwijls galkoorts voorkwam. § 53. Van groot belang was onder de theoriën over de kraamvrouwenkoorts, die van de roosachtige natuur dezer ziekte. Ponteaü was de eerste, die het roosachtige ziekteproces voor den eigenlijken grond der kraamvrouwenkoorts hield, toen in het jaar 1750 te Lgon daarvan eene epidemie regeerde. Joun clarke beschrijft de epidemie, welke in 1767 in Londen heerschte, als eene waarbij de roosachtige grond dé bovenhand had, terwijl tevens roosachtige ziekten dagelijks werden waargenomen. Hetzelfde geldt van de kraamvrouwenkoorts, die tcAberdeen in 17ö9 92 geheerscht heeft en door gordon beschreven is. Ook die, welke door bey beschreven is en te Leeds in 1809—12 regeerde, schijnt duidelijk het roosachtige karakter vertoond te hebben. Wijders behoort hiertoe de door ozanam beschrevene epidemie, die in het jaar 1810 in het hospitaal van St. Cathurina in Milaan werd waargenomen. In den jare 1813 en 14 kwam de kraamvrouwenkoorts te Abingdon in de omstreken voor. De ziekte begon meestal bij den aanvang der zogkoorts en was steeds met roos verbonden, die ook zeer algemeen werd waargenomen, en zelfs alle soorten van wonden ligtelijk vergezelde. Zelfs de oppasters der lijderessen aan kraamvrouwenkoorts kregen niet zelden de roos aan armen of handen, en een kind stierf weinige dagen na de geboorte aan de roos. Ik wil hier in het algemeen de daadzaak vermelden, dat in tijden, waarin de kraamvrouwenkoorts lieerscht, de kinderen tevens zeer ligt door verharding van het celweefsel worden aangedaan. Qcadiut beschrijft eene kraamvrouwenkoorts, die in Praag voorkwam, en het roosachtig-gastrische karakter vertoonde. In het jaar 1833 kwam te Birmingham eene epidemie voor, die onder den invloed stond van de roosachtige diathese. In dienzelfden tijd werd eveneens overal de roos veelvuldig waargenomen. Ingleby houdt beide ziekten voor gelijksoortig, en deelt zelfs eene reeks gevallen mede, waar volgens zijn gevoelen, geneesheeren, die zich terstond van rooslijders naar kraamvrouwen of barenden begaven, schuld waren, dat deze door kraamvrouwenkoorts werden aangetast. Het roosachtige ziektekarakter schijnt zijn' invloed ook uitgeoefend te hebben op de epidemie, die in 1837 te Edimburg heerschte. Sideï beschrijft haar en meldt als bijzonder opmerkelijk, dat de ziekenverzorgsters en aanhoorigen der lijdcressen menigmaal door roos, die (oen toch reeds epidemisch heerschte , aangetast werden. Ook de epidemie, die 1837—38 in Greifswald werd waargenomen, stond ongetwijfeld in verband met den invloed der toen heerschende roosachtige diathese. In den laalsten tijd heeft vooral thom. rokneley deze overeenkomst zoeken aantewijzen. (Schsidt's Jahrb. Jahrg. 1842, IS. 36. Heft 3. S. 373). § 54. Men heeft ook aan de rheumatische diathese een' grooten invloed op de voortbrenging van kraamvrouwenkoorts toegeschreven. Het kon der waarneming niet ontgaan, dat het vatten van koude vaok oorzaak is van kraamvrouwenkoorts, en bovenal van die, welke met buik- en borstvliesontsteking verbonden voorkomt, en dat zoodanige ziekten vooral menigvuldig waren op een' tijd, dat de rheumatische 7 rrgting iler zieKtevuiming de overhand had. Doch de ondervinding heeft even zoo overtuigend bewezen, dat deze soort van kraamvrouwenkoorts nimmer de boosaardigheid der anderen evenaarde. Tot staving hiervan wil ik alleen op de volgende geschiedkundige daadzaken opmerkzaam maken. Te Würzbury werd in het jaar 1818 —19 eene epidemie waargenomen, waarin van de 13 slechts 3 lijderessen stierven. Ofschoon deze epidemie tot de besmeüelijken behoorde, schijnt het toch uit de beschrijving te blijken, dat het rheumatische ziektekarakter eenigen invloed op haar uitoefende. Nog stelliger schijnt dit het geval geweest te zijn in de epidemie, die in den winter van 1822—23 te Marburg werd waargenomen : 37 zieken herstelden allen, een gunstig voorval, als welligt nimmer elders voorkwam. De in Berlijn (in de stad en de charité) waargenomen kraamvrouwenkoorts in den jare 1825 schijnt zich, ofschoon zij in goedaardigheid voor die in Marburg week, echter eveneens uit de rheumatische rigting ontwikkeld te hebben. Borstvliesontstekingen, onregelmatigheden der weeën en rhoumatismus der baarmoeder gingen haar vooraf. Bij de lijkschouwing werd de baarmoeder dikwijls gezond gevonden. In den winter van 1827—28 heersclite er eene kraamvrouwenkoorts te Neuhaus in Bentheim, waarbij zich vaak bortsvliesontsteking voegde; echter schijnt daarbij tevens eene galachtiggastrische verwikkeling haren invloed uitgeoefend te hebben. De kraamvrouwenkoorts, welke zich in Maart 1835 in Göttingen (inde stad en het kraarngesticht) vertoonde, had een gastrisch-rheumatisch karakter. In het jaar 1838 werd er in het hospitaal der kliniek te Parijs eene heerschende kraamvrouwenkoorts waargenomen, die een bijzonder goedaardig karakter verried. Door eene ontslekingwerende behandeling verhoedde men gewoonlijk eene ongelukkige uitkomst. Even goedaardig was hel karakter der kraamvrouwenkoorts, die zich in het jaar 1840 te Würzburg vertoonde. De veeljarige ondervinding mijns vaders getuigt insgelijks daarvoor, dat, wanneer de rheumatische rigting der ziekte de overhand heeft, ook vaak kraamvrouwenkoortsen voorkomen onder den vorm van buikvliesontsleking, en tevens menigmaal gepaard gaan met borstvliesontsteking, doch gewoonlijk goedaardig van karakter zijn. § 55. Eindelijk moet nog het voortomen van gierst uitslag met kraamvrouwenkoorts vermeld worden. In vele epidemieën is liet gierstuitslag ongetwijfeld als het ware uit de kraamvrouwenkoorts voortgekomen, doch in anderen maakte het een wezenlijk bestanddeel daarvan uit. Echter zijn ook zeer dikwijls de met eene etterachtige vloeistof gevulde zweetblaasjes, die zich in het verdere verloop der kraamvrouwenkoorts , (en gevolge den etterige bloedsdiathese, vertoonen, met het gierstuitslag verwisseld. Daar er later meer uitvoerig van de kraamvrouwenkoorts moet gesproken worden, moet ik de behandeling van deze soort van kraamvrouwenkoorts derwaarts verwijzen. § 56. Na de hierboven kortelijk gegeven geschiedkundige schets der onderscheidene theorieën over de kraamvrouwenkoorts, ben ik nu genaderd tot den tegenwoordigen tijd. Ilier stellen twee hoofdbeschouwingen zich tegen elkander over. Eenige artsen hangen het gevoelen aan, dat de bij kraamvrouwen heersehende, eigendommelijke stemming van het levensproces, de kraamvrouwenaanleg, den grond bevat voor den bijzonderen vorm der kraamvrouwenkoorts; dat deze echter onder den invloed staat van de heersehende rigting der ziektevorming en zich, naar gelang dezer rigting, nu eens als eene meer ontstekingachtige , dan eens meer met den gatrisch-galaehtigen, roosachtigen, rheumatischen aanleg of met dien van gierstuitslag verbonden voordoet, en dat zij, wegens de bijzondere aan het kraambed eigene omstandigheden, tevens geneigd is om eene besmetting voort te brengen. De meesten der nieuwere schrijvers over de kraamvrouwenkoorts beschouwen haar daarentegen onder alle omstandigheden als eene door eene bijzondere smetstof voortgebragte ziekte. Kiwiscn zegt: »het kenmerkende der kraamvrouwenkoorts bestaat in haren miasmalischen oorsprong, in de plaats waar zij ontkiemt, het punt, van waar zij uitgaat, in de wijze waarop zij zich uitbreidt, en in de gedaante, die haar de kraamtijd mededeelt." — Verder zegt hij uitdrukkelijk: wik neem voor alle gevallen een eigendommelijk miasma als 7* onontbeerlijke oorzaak aan" (Die Krcmkheiten der Wöchncrinnen. 8. 21—22). Biensvolgens beschrijft kiwiscu de kraamvrouwenkoorts als eene acute ziekte, die, van een' miasmatischen oorsprong, baar brandpunt heeft in de pas verloste baarmoeder, en van hier volgens bepaalde wetten uitstraalt (bl. 27). Litzmans plaatst in zijn eerst onlangs uitgekomen werk over de kraamvrouwenkoorts, de stelling aan het hoofd: »de kraamvrouwenkoorts is eene miasmatisch-besmettelijke, aan de kraamvrouwen eigendommelijke koortsziekte, berustende op eene soortelijke verandering van het bloed, die zich óf door overeenkomstige onlstekingen in verschillende organen, bij voorkeur in die, welke aan de baring en het kraambed deelnemen, óf zeldzamer, zonder dezen , door stoornissen in de verrigtingen des zenuwstels kenbaar maken." Eisenhann, (bl. 189) verklaart de kraamvrouwenkoorts voor zoodanige koortsachtige ziekten, die op de door loslaling des inoederkoekswond gemaakte vlakte der baarmoeder kiemen , wortel schieten en zich ontwikkelen, zich echter van dezen haren oorspronkelijken en voornaamsten zetel ook over andere weefsels uitbreiden, al naarmate het bijzondere ziekteproces daartoe aanleiding geeft. Daarbij haalt eisenjiann aan als uitzondering, dat de ziekte onder sommige omstandigheden ook in andere weefsels kiemen, en zich van daar eerst op de baarmoeder overplanten kan. Voor het overige beschouwt hij de kraamvrouwenkoorts niet als het gevolg eener bepaalde, soortelijke, alleen slechts aan het vrouwelijke en door den toestand van het kraambed aangedane organismus eigene ziekte, maar hij is van gevoelen, dat de kraamvrouwenkoortsen ziekten zijn, die van den heerschenden ziektegenius afhangen, — ziekten echter, die door den eigendotnmelijken toestand, waarin zich het vrouwelijke organismus in het kraambed bevindt, in ontwikkeling, verloop en uitgang eene merkbare wijziging ondergaan. R. lee zegt: »de geschiedenis der verschillende heerschendekoortsen, welke sedert het midden der 17dc eeuw onder de kraamvrouwen heerschten, de kenteekenen en ziekelijke verschijnselen, ofschoon onvolkomen beschreven , staven nogtans de juistheid van het betoog, dat de gezamenlijke verschijnselen, plaatselijke en algemeene, bij deze koortsen van ontstekingen der teeldeelen afgeleid moeten worden, en dat die kenteekenen verschillend zijn, naarmate de weefsels deibaarmoeder oppervlakkig of diep aangedaan zijn." (Untersucliungen iiber das Wesen und die Behandlung einiger der wigligsten Krankheiteu der Wöchnerinnen. a. d. Engl. übersetzt van sciiiieehuhh. Ilannover 1834. S. 5.) Verder zegt iee , bl. 20, dat de ontsteking der baarmoeder en harer aanhangselen als de wezenlijke oorzaak van die koortsachtige, verwoestende ziekten moet aangezien worden, die op de baring volgen, en dat de veschillende vorm, dien deze aannemen, de ontstekingachtige, congeslieve en typheuse, hoofdzakelijk afhangt van het weefsel des orgaans , het wei-, spierachtige of aderlijke, dat aangedaan is. CiiosiEt zegt ('Diclionnaire de medicinc. Peritonilc puerperale) : nVele daadzaken, waarvan mij eenigen door deiieu en bance zijn medegedeeld, en anderen door mij zeiven waargenomen zijn, bevestigen mij in het gevoelen, dat de ontsteking gewoonlijk van de baarmoeder, als den zetel van een' kortelings plaats gevondenen, hevigen prikkel, uitgaat, en zich nu bij opvolging door contiguiteit of continuiteit over bet buikvlies uitbreidt." Nog dient in aanmerking te komen de voorstelling van iielï omtrent de kraamvrouwen-ziekten (Monographie der Puerperalkranlt■ heiten. Ziirich 1839). Deze zegt bladz. 6: »Er zijn geene kraamvrouwenkoortsen, maar wel van elkander zeer verschillende Iraamvrouwenziekten. Iedere kraamvrouwenziekte is een op zich zelf staand geheel, met bepaalde, duidelijke, stoffelijke veranderingen in een der bovengemelde organen (teeldeelen, huikvlies, borstklieren, huid). Eene kraamvrouwenziekte kan wel eene andere verwekken, maar zij kan niet in haar overgaan, want de kraamvrouwen ziekten verschillen soortelijk van elkander, en kunnen dus ook niet met een' en denzelfden naam bestempeld worden." Acienuietb tracht de kraamvrouwenkoorts alleen te verklaren uit hetgeen in het kraambed plaats heeft, want hij zegt: «gedurende de zwangerschap wordt de overvloed van sappen hoofdzakelijk naar binnen en inzonderheid naar de baarmoeder getrokken; na de baring worden zij echter wederom naar buiten gerigt, en wel door zweet, kraamzuivering en melkafscheiding , indien nu deze toevloed van sappen naar de uitwendige deelen verstoord wordt, dan zoeken zij eene andere verzamelplaats, en wel, naar gelang der persoonlijke gesteldheid van de kraamvrouwen en den aard der gelegenheidgevende oorzaken, nu eens naar liet hoofd, dan eens naar de borst, het meest echter naar het onderlijf, en zoo wordt dan een inwendig orgaan het werktuig van ziekelijke afscheiding." De stelling, dat het ontstaan der kraamvrouwenkoorts onder den invloed des lieerschenden genius morborum zoude staan, en zoowel naar zijne verscheidenheid, als naar de bijzondere natuur der gelegenheidgevende oorzaken, verschillende wijzigingen zoude ondergaan, heeft hoofdzakelijk door stoli gezag gekregen. Deze zegt: «Nulla febris est, quae non aliquando in puerperam cadat, ea vero praeprimis, quae eonstitutioni praeest." — Bdrserics , vogel, stark, SACIITLEBEN, DOEGLAS, IUMILÏON, CUSAK , 8USCH, IOCOK , PERGUSON , eisenmann en vele anderen hebben dit gevoelen aangekleefd en onder veelvuldige wijzigingen voortgeplant. In de vroeger opgegevene begripsbepaling der kraamvrouwenkoorts heb ik reeds verklaard, dat ik, wat de hoofdzaak aanbelangt, van hetzelde gevoelen ben, vindende in den kraamvrouwenaanleg een' stoffelijken grond voor de ziekte , erkennende de heerschende rigting , ten opzigte van haar postvatten in de baarmoeder en het buikvlies, echter ook tevens in andere organen, ja zelfs eene kraamvrouwenkoorts zonder plaatselijke aandoeningen aannemende, en den bijzonderen vorm dezer ziektetoestanden afhankelijk achtende van de heerschende rigting der ziektevorming en van de werking der bijzondere gelegenheidgevende oorzaken (b. v. der besmetting). Het nadere betoog van deze stelling zal later volgen. § 57. Wanneer ik nu den aard der koorts- en ontstekingachtige ziekteprocessen bij kraamvrouwen nader bepale, dan moet ik deze bepaling gronden op de in de vorige afdeelingen vastgestelde daadzaken, en wel: 1) Op die, welke bij de bepaling des kraamvrouwenaanlegs bewezen werden , en die zich hoofdzakelijk tot de volgende grondstellingen laten brengen: o) De kraamvrouwenkoorts bevat een' stoffeliiken, in de hoeda- nigheid van het bloed gelegen', en een' dynamischen, door de verhoogde gevoeligheid en de veranderde werking van het zenuwstelsel gekenmerkten, grond. b) De stoffelijke grond is gelegen in den grooteren rijkdom van het bloed aan vormende stoffen, in de grondstoffen, die voor de melkafscheiding in het bloed aanwezig zijn , en in het karakter van het bloedleven, dat zich openbaart door zijne neiging tot ontbinding in zijne naaste bestanddeelen en tot overgang zijner vezelstof in ettercellen. c) De kraamvrouwenkoorts bevat echter ook den veranderden organisch-vitalen toestand der teeldeelen, van het buikvlies enz., die door de zwangerschap en de baring veroorzaakt worden. 2) Voorts moeten wij onze aandacht vestigen op de daadzaken, die ons de lijkschouwing zoowel als het scheikundige en mikroskopisclie onderzoek vertoonen , en die in het algemeen onder de volgende hoofdpunten kunnen gebragt worden: a) De kraamvrouwenkoorts is hoofdzakelijk het gevolg eener bloedziekte ; de afwijkende hoedanigheid van het bloed toch wordt met alleen door de verandering der bloedligchaampjes, de vermindering van hun getal , maar ook door de hoedanigheid der vezelstof, somtijds ook door de tegenwoordigheid van etter daarin, aangetoond. De kraamvrouwenkoorts vertoont zich derhalve onder een bijzonder qualitatief, tot bloedsoplossing geneigd, stoffelijk karakter. b) Verder bewijst het anatomisch-pathologische onderzoek, dat de kraamvrouwenkoorts gewoonlijk van eene plaatselijke ontsteking ver gezeld gaat, die haren zetel in de baarmoeder , in het buikvlics en in de vaten van het bekken heeft, maar ook kan voorkomen in de weivliezcn en in het celweefsel, en dat er ook gevallen zijn , waar eene plaatselijke aandoening volstrekt ontbreekt. c) Wijders leeren wij uit die onderzoekingen, dat de kraamvrouwenkoorts in het oog loopend geneigd is tot ettervorming, zij moge dan alleen in het bloed, of vergezeld van plaatselijke ontsteking verloopen, en dat dit etterachtige voortbrengsel een' tot rotting leidenden invloed op het bloed uitoefent. Deze tot rotting hellende hoedanigheid van het bloed wordt vooral door het uitzweetsel in de buikholte bewezen, waarvan de bijzondere menging een' ver- giftigenden invloed op het leven doet veronderstellen. Hieruit blijkt ook het bijzondere karakter der stoffelijke hoedanigheid. d) Maar het anatomisch-palhologisclie onderzoek toont tevens verschillende trappen aan in deze hoedanigheid van het uitzweetsel, en een' voortgang tot den rolaehtigen en afgeleiden ziektetoestand, zoodat wij in het verloop der ziekte een oorspronkelijk, meer ontstekingachtig, en een afgeleid uit de etter- en ichor-vergiftiging voortkomend, stadium kunnen onderscheiden. 3) Ook moeten hier de gevolgtrekkingen, die bij de behandeling der oorzaken gemaakt werden, op den voorgrond gesteld worden, daaruit blijkt : a) Dat zeer verschillende gelegenheidgevende oorzaken, in hare zamenwerking met den kraamvrouwen-aanleg, hier en daar verspreide gevallen van kraamvrouwenkoorts met de meergemelde voortschrijding tot etterig-rotachtige vergiftiging kunnen te weeg brengen, en dat ook voorzeker de werking der afzonderlijke oorzaken invloed uitoefent op den vorm van het karakter der ziekte. 4) Dat verder de dampkring op eene ons onbekende wijze, op het ontstaan en de uitbreiding der kraamvrouwenkoorts een' wezenlijken invloed uitoefent; dat eene verwikkeling van den ziektetoestand met andere koortsdialhesen niet kan ontkend worden, en dat de genius morborum zelfs een' zeer bepaalden invloed op de bijzondere ontwikkeling van het ziekteproces heeft. c) Dat echter ook uit het vergevorderde ziekteproces zelf en uit de uitwaseming der kraamzuivering eene besmetting kan ontstaan, wier werking in het algemeen als eene typheuse , rotachtige moet beschouwd worden, en zich zoowel in het bloed als door eene plaatselijke ziekte der binnenste baarmoedervlakte openbaart, waar zij echter ook moge plaats vinden, den wijzigenden invloed der gelegenheidgevende oorzaken, als ook \an den genius morbo7-um o\ertreft, en aan het ziekteproces het septisch-typheuse karakter mededeelt. 4) Eindelijk moet nog overwogen worden, hetgeen uit het geschiedkundige overzigt omtrent de natuur der kraamvrouwenkoorts voor de opheldering van haren aard volgde. «) Hieruit blijkt, dat de gevoelens omtrent den oorzakelijken grond der kraamvrouwenkoorts wel is waar zeer uiteen loopen, dat allen evenwel daarin overeenkomen , dat zij de bijzondere stemming van liet levensproces der kraamvrouwen als eene volstrekt vereischte voorwaarde beschouwen voor de ontwikkeling der kraamvrouwenkoorts, en dat derhalve ook in den kraamvrouwenaanleg de oorzaak gelegen is, zoowel van hare bijzondere boedanigheid (tot de ontwikkeling eener smetstof toe), als van den bijzonderen vorm en bet verloop der ziekte. b) Verder bleek, dat menigvuldige wijzigingen in het voorkomen en verloop der ziekte bij de verschillende epidemieën werden waargenomen, en dat deze alleen uit den invloed der oorzaken kunnen verklaard worden. c) Dat eindelijk in dit opzigt moet worden aangenomen, dat de kraamvrouwenkoorts zich zwervend ontwikkelt, epidemisch heerscht, onder den invloed van de heerschcnde rigting der ziektevorming, maar ook door besmetting voortgebragt wordt, en dat deze laatste soort niet zelden eene epidemische uitbreiding kan ondergaan, welke echter ook zeer dikwijls eerst uit hare zwervende of constitutioneelepidemische ontwikkeling voortkomt. § 58- Na dit alles moeten wij dus als eerste en volstrekt vereischte voorwaarde voor de ontwikkeling der kraamvrouwenkoorts, den kraamvrouwenaanleg, en wel voornamelijk zijne stoffelijke zijde beschouwen. Want in de door grooter rijkdom aan vormende stoffen, en aan hoofdbestanddeelen voor de melkafscheiding zich openbarende, bijzondere bloedsgesteldheid is de eerste en voornaamste grond voor de kenmerkende hoedanigheid dezer ziekte gelegen. Dat echter ook de stoffelijke verandering en afscheiding, die door de melkafzondering wordt te weeg gebragt , als ook de gesteldheid der kraamzuivering daaraan deel heeft, blijkt ook vooral daaruit, dat de geschiktheid voor ziekten hoofdzakelijk slechts in de eerste dagen van het kraambed zich vertoont, zoodat cenige schrijvers b. v. kiwisch van gevoelen zijn, dat de kraamvrouwenkoorts niet voorkomt na den 10Jen of 12llen dag na de baring. In het algemeen pleit de ondervinding voor de waarheid dezer bewering, en bewijst ten duidelijkste , dat juist tusschen den 2im en 5'lcn dag, alzoo op een' tijd, waarop _ de kraamzuivering van veel gewigt is, en de met de melkafscheiding in verband staande, vitale verandering in het bloed, het proces van verwisselingen afzondering, het werkzaamste is, ook de grootste geschiktheid voor ziekten bestaat. Maar er komen ook zonder twijfel later, somtijds na vele weken, ontstekingachtige ziekten in het kraambed voor, waarbij zich de invloed der kenmerkende kraamvrouwen-gesteldheid nog steeds vertoont, zoo ook b. v. bij de bekkenabcessen der kraamvrouwen, die'daarom nog steeds voorwaardelijk onder de kraamvrouwenziekten moeten gerangschikt worden, maar voorzeker niet meer het snelle verloop en de belangrijkheid hebben der vroeger voorkomende ziekten. Deze stoffelijke zijde van den kraamvrouwenaanleg legt den grond voor de ontwikkeling eener eigenaardige ziekte des bloeds, zoodra gelegenheid gevende oorzaken, die eene stoornis in het bloedleven kunnen te weeg brengen, hunnen invloed uitoefenen. En deze ziekte des bloeds brengt gewoonlijk plaatselijke aandoeningen te weeg, ■welke zich vestigen in die organen, welke tot deze ziekten het meest voorbeschikt zijn; zij kan echter, zoo als reeds meermalen gezegd is, en nog nader zal bewezen worden, ook zonder dergelijke plaatselijke aandoeningen bestaan. § 59. Het is in het bijzondere qualitatieve en quantilatieve karakter dezer bloedziekte, en de daaruit volgende deelneming van het geheele levensproces, dat het bestaan der kraamvrouwenkoorts gegrond is. Dit moet hier nader overwogen worden, ten einde een voldoend inzigt in het geheele ziekteproces en zijne verschillende wijzigingen te verkrijgen. Wat het qualitatieve karakter dezer bloedziekte aanbelangt, zoo vertoont zich eensdeels eene neiging van het bloed tot ontbinding in zijne naaste bestanddeelen , en eene hiermede in verband staande, bepaalde neiging tot vorming van ettercellen , die zich overal openbaart j anderdeels bespeurt men eene stoornis in de bloedvorming, en eene hiermede in verband staande blijkbare vermindering der bloedligchaanipjes, waaruit somtijds bij den verderen voortgang der ziekte een hooge graad van bloedarmoede geboren wordt. Deze neiging tot bloedsontbinding wordt reeds aangewezen door de in § 32 vermelde daadzaken. Reeds de veranderde vorm der bloedligchaampjes verraadt een proces in het bloed, dat hunne ontbinding zeer spoedig zal bewerkstelligen. Uit de roode kleur van het uitzweetsel, die in vele gevallen wordt waargenomen, kan men tot de ontbinding en oplossing der omhulsels van de bloedligchaampjes besluiten. Het voorkomen van vrij melkzuur in het bloed, eene stof, die voornamelijk slechts bij gisting en ontbinding gevonden wordt, toont eveneens duidelijk een' aan ontbinding grenzenden toestand van het bloed aan. Zoo bespeuren wij in het bloed der lijderessen aan kraamvrouwenkoorts twee gewigtige veranderingen, die te zamen gelijken tred houden, namelijk eene ontbinding in zijne scheikundige bestanddeelen, (ten opzigte van hunnen qualitatieven en quantitatieven mengingstoestand), en aan de andere zijde eene verandering in de hoofdbestanddeelen van het bloed, ten opzigte hunner vitale en organisch-physische eigenschappen, gekenmerkt door de oplossing der bloedligchaampjes, door de verandering hunner gedaante, en door verschillende eigenschappen der vezelstof. Deze laatste namelijk wijkt zeer wezenlijk in zijne verhouding af van de vezelstof van het gezonde en zuiver ontstekingachtig bloed, ofschoon zij anders , in verhouding tot de hoeveelheid bloedbolletjes, een groot overwigt heeft onder de naaste bloedbestanddeelen. Zij is altijd meer geleiachtig, veeltijds week, en lost zich, even als de etter, gemakkelijk in salpeterzuur op, hetgeen de normale vezelstof anders niet doet. Eindelijk treffen wij in het bloed zelfs ettercellen aan, ofschoon slechts in enkele gevallen. Volgens het tot hiertoe gezegde, grondt zich het qualitatieve karakter der kraamvrouwenkoorts, op eene met den etterigen aanleg (Pyacmie) overeenstemmende bloedsmenging. Het is noodig, dit onderwerp naauwkeurig te beschouwen. De vragen, die hier moeten beantwoord worden, zullen de volgenden zijn : 1) In hoeverre bevordert de stoffelijke grond des kraamvrouwenaanlegs de ontwikkeling der etterige bloeddiathese ? 2) Hoe wordt zij tot stand geliragt ? 3) Wat is hare werking ? Ten opzigte der eerste vraag leert wel is waar de ondervinding, dat geene bloedsmenging het ontstaan der pyaemie uitsluit, maar dat de overvloed van vezelstof in het bloed haar toch bijzonder begunstigt. De groote rijkdom aan vezelstof, dien het bloed reeds ia de zwangerschap verraadt, (zie § 3. b.) en de bijzondere hoedanigheid dezer vezelstof, bepalen daarom reeds de geneigdheid tot ottervorming. Maar wij moeten ook ongetwijfeld de in het bloed der kraamvrouwen lieerschende neiging tot ontbinding als een gewigtig voorbeschikkend punt beschouwen. Wat het tot stand komen van den etterachtigen bloedsaanleg in de kraamvrouwenkoorts aanbelangt, deze kan op verschillende wijze plaats hebben. Het zijn vooral de voortbrengsels der ontstekingen bij kraamvrouwen, die het bloed aansteken. Hierbij komen wederom verschillende wegen in aanmerking. Somtijds wordt namelijk de etter in de vaten gevormd, en onmiddellijk met het bloed vermengd, een andermaal slechts door opslorping daarin opgenomen. Zelfs heeft men een mechanisch indringen van den etter in de bloedvaten, die door de etterboezems loopen, aangenomen. De vorming van etter in de vaten bij kraamvrouwenkoorts, hangt vooral van de ader- en watervaatontsteking af. Wel bewijst de pathologische anatomie, dat, vooral bij aderontsteking, dit indringen in den bloedsomloop verhinderd wordt door de sluiting der vaatholte; desniettegenstaande is het geenszins te ontkennen , dat deze sluiting niet in ieder geval plaats heeft, en dat het ook gebeuren kan, dat de opgeloste etter haar vernietigen kan. Wat echter de opslorping aanbelangt, deze kan men wegens de grootte der ettercellen, niet aannemen dat geschiedt, wanneer zij ongeschonden zijn; daarentegen wordt de opslorping >an den opgelosten etter door niets verhinderd, en, zoo als later bewezen zal worden, is deze geheel toereikend lot de werking, die bij de ziektevorming door pyaemie in aanmerking komt. Behalve door de opslorping van de voortbrengsels der ontsteking, wordt echter welligt nog wel op eene andere wijze de etterachtige aanleg in het bloed te weeg gebragt. Het is namelijk de vraag, of bij de bestaande neiging van het bloed der kraamvrouwen tot ettervorming , niet reeds de koorts- en ontstckingachtige-zickteprocessen in staat zouden zijn om in het bloed etter voort te brengen. Reeds vroegere geneeskundigen, en onder hen pater frank (Epit. de curand. homin. morb. D. ƒ, cap. Febris inflammatoria) hebben doen opmerken , dat bij lievige ontstekingkoortsen de neiging tot ettervorming, zei Is dan wanneer gecne plaatselijke ontstekingen aanwezigzijn, in een' hoogen graad de overhand heelt, en zich door etterige metastatisclie afzonderingen openbaart. Wanneer dit echter reeds in het algemeen zoo is, hoe veel eer zal dit dan niet het geval kunnen zijn bij de bijzondere hoedanigheid van het bloed der kraamvrouwen. Burrows (Land. med. gas. 1843, Febr.) heeft met daadzaken zoeken te bewijzen , dat de etterige aanleg in het bloed alleen door de hevigheid en den duur der ziekte kan te weeg gebragt worden. Bobchet (Gaz. med. No. 6. p. 85,7, p. 101, 10, p. 149. 184.3) meent de vorming der ettercellen in het bloed door mikroskopische waarnemingen te kunnen verklaren, en veronderstelt dat de bloedbolletjes ook zonder voorafgaande ontsteking in etterbolletjes kunnen veranderen, en dat de kraamvrouwenkoorts eene ettervoimende koorts is. Gaudin (Archiv. generaI. Dccemb. 1834), en jobert bij fleury (Essai d'infection purulente), hebben gevallen mededeeld, die ook nog pleiten voor de onmiddellijke vorming van etter in het bloed. Enkel (Oester. med.Jahrb. Jan. 1844), vermeldt een geval, waar na de afzetting der dij etterafzonderingen inde longen, de lever, en de gewrichten, zonder spoor van aderontsteking gevonden werden, en hij verklaart zich ten stelligste voor de vorming van etter zonder oorspronkelijke vaatontsteking. Hiertoe behoort ook het geval, door scherer medegedeeld, en vroeger reeds § 31 aangehaald. Volgens dit alles is de onmiddellijke vorming van etter in het bloed ten minste zeer waarschijnlijk, en ik hoop dat ook dit pnnt door het mikroskoop moge opgehelderd worden. Eindelijk is er nog eene wijze, waarop de etterige aanleg in het bloed kan ontstaan , die vooral bij de besmettelijke kraamvrouwenkoortsen in aanmerking moet komen, In deze koorts is het gewis niet altijd de verwonde binnenste vlakte der baarmoeder, die de smetstof opneemt, maar het schijnt, dat althans te gelijker tijd, somtijds zells wel meer onmiddellijk het bloed wordt aangestoken, zoodat de plaatselijke aandoening eerst uit den reeds bestaanden etterigen bloedsaanleg te voorschijn treedt, of ten minste door dezen gewijzigd wordt, en reeds terstond liet in 't oog loopende boosaardige karakter aanneemt. Dit geschiedt echter, zoo als ik reeds § 45 aanmerkte, door middel der longen, daar de stoffen van den rotachtig opgelosten etter, waarmede de dampkring, die de kraamvrouwen omgeeft, verontreinigd is, onmiddellijk op het bloed werken, en de vergiftiging kunnen veroorzaken. Zoodanig eene werking moet echter door de hoedanigheid van het bloed der kraamvrouwen sterk begunstigd worden, en juist in deze begunstiging door den kraamvrouwenaanleg is welligt de grond gelegen, waarom alleen kraamvrouwen ontvankelijk zijn voor deze kraamvrouwensmet. of vergiftiging, ofschoon ongetwijfeld deze geschiktheid in minderen graad ook bij zwangeren wordt aangetroffen, zooals ddbois dit in lateren tijd bewezen heeft. Bij de werkiug van den etter op het bloed, zal hierover uitvoeriger gehandeld worden. Wat nu de werking van den etter en zijne ontbondene bestanddeelen op het bloed aanbelangt, deze openbaart zich in de reeds gemelde, vooral door mikroskopisch en scheikundig onderzoek bewezene verschijnselen. Niettegenstaande de talrijke onderzoekingen, liggen evenwel de omstandigheden dezer werking in de dikste duisternis. In het algemeen heeft men eene mechanische en eene aanstekende werking aangenomen. Ten opzigte der eerste , die vooral door cruveiliiier werd aangenomen, heeft men de stelling geopperd, dat de grootere ettercellen, die in den bloedsomloop aanwezig zijn, in de haarvaten bleven steken, door haren prikkel aldaar ontsteking te weeg biagten, en dat hiervan de oorsprong der metastatische etterverzamelingen moest afgeleid worden. D'arcet beweert, dat, zoodra de etter in de longen met de zuurstof in aanraking kwam, zijne hoofdstoffen gescheiden werden, en de ettercelletjes door de opgeslorpte zuurstof uitgezet en onbekwaam werden om door de haarvaten te gaan, deze verstopten, en nu de verdere veranderingen voortbragten, terwijl de vloeibare deelen rotachtige eigenschappen aannamen. D'arcet heeft ook inderdaad èn door inspuiting van goudstof, èn door etterbolletjes zonder wei, aangetoond, dat op deze wijze etterverzamelingen in de longkwabben ontstonden. Hierdoor is dus welligt bewezen, dat deze werking, somtijds ten minste, kan plaat vinden ofschoon wij op andere gronden moeten aannemen, dat de vorming van metastatischo etterboezems niet altijd en alleen op deze wijze geschiedt. De aanstekende werking des etters verraadt zich het eerst door de veranderingen in het bloed, maar ook door stoornis in de verrigting van het zenuwstelsel. Reeds heb ik in het algemeen gesproken over de veranderingen in het bloed, echter wil ik, alvorens ik den aard en de wijze, waarop deze plaats hebben, verklaar, de algemcene uitkomst mededeelcn, die \ndr\l door zijne proeven verkreeg. Dize zegt (Haematologie bl. 101): »de versclie etter heeft geen' merkbaren invloed op het bloed, de rotachtige daarentegen werkt daarop als het ammoniak, het vernietigt de bolletjes zoowel als de vezelstof. Deze vernietiging geschiedt evenwel niet oogenblikkelijk , maar er wordt eene aanraking gedurende eenige uren vereischt, vóór dat het bloed eenig spoor van verandering begint te vertoonen. Deze uitkomst moet ons doen denken , dat in die gevallen, waar bij zieke menschen etter met het bloed omloopt, de verandering in deze vloeistof moet verschillen, naargelang der eigenschappen van den met haar vermengden etter. Is de etter versch, dan zal het onveranderd blijven, is deze oud en bedorven, dan zal hij in het bloed eene verandering te weeg brengen, die den spoedigsten dood tot onvermijdelijk gevolg hebben moet. Volgens mijne meening, is het geen etter meer, die de bloedligchaampjes en de vezelstof vernietigt, maar veeleer een amoniakaardig voortbrengsel, dat ten koste des etters gevormd is. Indien het nu dit ammonikaardige voortbrengsel is, als niet meer betwijfeld kan worden, dat aan het lemmet van het bistouri blijft kleven, waarmede men een lijk opent, indien dit de grondstof is van die doodelijke uitwasemingen, welke zich ontwikkelen uit doode of zelfs reeds uit levende dierlijke ligchamen, die in eene beperkte ruimte digt op elkander gepakt zijn, dan zal men zich kunnen voorstellen, dat het bloed, in deze oogenschijnlijk zoo verschillende gevallen , eener niet in natuur, maar alle en ingraad verschillende verandering is onderworpen, en dat verschijnselen van dezelfde natuur uit oorzaken , die zoo verschillend schijnen, moeten voortkomen. Van daar dan ook, dat de ontsteking, waarvan het wezen in de vermeerdering der bloedzelfstandigheid, uit aanwas der vezelstof voortspruitende, gelegen is, door eene van hare verwijderde werkingen de oplossing van het bloed door vernietiging van zijne vezelstof ten gevolge kan hebben." Tot hiertoe heeft andral d'akcet (in zijne Thesis van Mei 1842) door zijne proeven dezelfde uitkomsten verkregen als andral opgeeft Gaspard (Magendie Journal Tom. II.) heelt eveneens naauwkeurige proeven in het werk gesteld omtrent den invloed van rotachtige stoffen op het bloed, waaruit in het algemeen blijkt, dat de werking van verschillende rotachtige stoffen ook verschilt; dat echter bij een' geringen graad dezer werking slechts etter gevormd wordt, terwijl bij den hoogsten graad de snel doodende rotting zich doet gelden. Wat nu echter bij deze verandering van het bloed plaats grijpt, is tot hiertoe nog niet zoo geheel zeker uitgemaakt. Dit schijnt echter zeker, dat het eerst de vezelstof van het bloed door den etterigen aanleg wordt aangedaan en verteerd, terwijl de bloedligchaampjes zelve pas later aangetast worden. Hierbij moet de bloedvorming zelve wezenlijk gestoord worden, waarvan het gevolg de vermindering der bloedligchaampjes zijn zal. E.ngel (Archiv. f. pliysiologische Heilkunde. 1841. blz. 527) heeft deze veranderingen als eene gisting voorgesteld, en dit gevoelen heeft in der daad veel voor zich, wanneer men in aanmerking neemt, dat de eenmaal aanwezige ettercellen, waar zij ook in de zelfstandigheid mogen aangetroffen worden, een wezenlijk vermogen hebben om de organische slof in nieuwe ettercellen te veranderen , en alzoo in het oneindige te vermeerderen. Want op dezelfde wijze, als dit in het parenchyma plaats heeft, zullen ook de ettercellen, die zich in den bloedsomloop bevindende stof, die de vezelstof vormt, in ettercellen veranderen. Doch deze ettercellen, die op een' zeer lagen trap van organisch leven staan , sterven na een' zeer beperkten levensduur, en lossen zich op in moleculen, die in rotting overgaan, en zoo de stof leveren tot den voortgang der Pyaemie, die tot het uiterste gekomen één is met de rotachtige aansteking. Ik ben volkomen van het gevoelen van wunderlicb (Physiologie des Blutes. blz. 196), die aanneemt dat het bloed door de vergiftiging zoodanige verandering ondergaat, dat het in de ligtste gevallen tot afzetting van zijne overvloedige vezelstof, in matige en hevige gevallen tot uitzwcetingen overhelt, die echter zeer snel onvolkomen organisch worden, op den trap van etter blijven staan , in den hoogsten graad echter ongeschikt wordt voor de vorming vaneenig organisch voortbrengsel. Deze voortbrengsels, waartoe het bloed door de aansteking geneigd wordt, zullen pas ontstaan, wanneer erop eenige plaatsen aanleiding tot stilstand ontstaat, die des te geringer behoeft te zijn, naarmate de geneigdheid grooter is. Bet onderscheid tusschen de zwervende, de door den geniusmorborum voortgebragte en de miasmatisch besmettelijke kraamvrouwenkoortsen, bestaat mijns inziens hoofdzakelijk daarin, dat bij de eerste, de door verschillende oorzaken voortgebragte ontsteking zuiverder is ot onder den invloed van de combinatie-elementen zich ontwikkelt, doch wegens den kraamvrouwenaanleg eene duidelijke neiging tot ettervorming bevat, en door dezen eerst secundair de pyaemie voortbrengt, terwijl bij de miasmatisch besmettelijke kraamvrouwenkoorts eene onmiddellijke bloedsaansteking ten grondslag ligt, die de ontsteking te voorschijn doet treden, haar een in liet oog loopend boosaardig karakter mededeelt, en eindelijk door opslorping der voortbrengsels dezer boosaardige ontsteking op nieuw vermeerderd wordt. Wij moeten nu nog spreken over een verschijnsel, dat bij de door etter voortgebragte bloedsverandering wordt waargenomen, als schijnende te getuigen tegen deszelfs oplossende kracht. Dit is de bij den etterigen aanleg duidelijk bewezene stremming van het bloed, die bij de vorming der kwabbige ettergezwellen een' gewigtigen invloed uitoefent. Zij schijnt als het ware de eerste en geringste werking aan te toonen, die met de door den etter verwekte afzondering van vezelstof in een naauw verband staat, en als het ware eene aantrekking der bloedligchaampjestotde etterbolletjes te weeg te brengen, waardoor het eerst klompjes gevormd worden,, die tot grooter stremsels aanleiding geven, en waarmede de stilstand in de haarvaten in het naauwste verband staat. Maar deze stremsels bezitten door de boedanigheid der vezelstof, tevens de neiging om in etter, tot stinkend etterige smelting toe, over te gaan. Wat eindelijk de betrekking van het etterige bloedbederf lot de stoornis in de verrigting van het zenuwstelsel aanbelangt, hiervan is de oorzakelijke zamenhang voorzeker niet naauwkeurig aan te toonen. In het algemeen openbaart zich echter deze werking het eerst in de rillingen, die de pyaemie doen kennen ; daarop in de gestoorde uitingen van het gevoel, die zich niet zelden zoo kenmerkend 8 in de kraamvrouwenkoorts vertoonen; wijders in de opgewektheid der hersen- cn zenuwverrigting, zelfs tot ontwikkeling eener symptomatische manie; en eindelijk in een' toestand, die aan de aansteking beantwoordt, door uitgeputheid van het leven gekenmerkt is, en nu eens aan afgematheid en verlamming, dan eens aan bewusteloosheid grenst. De bijzondere verhouding der bloedsverandering en de zetel der plaatselijke aandoening oefenen hierbij ongetwijfeld een' wijzigenden invloed uit. § 60. Wanneer wij nu de hier behandelde ziekte van het bloed, van haar begin tot hare hoogste ontwikkeling in hare verschillende trappen nagaan, hetgeen wij bij de veelvuldigheid in de ontwikkeling van het ziekteproces, en zelfs volgens de uitkomsten, die de lijkopeningen ten opzigte van het verschil in den toestand van het uitzweelsel opleveren, noodzakelijk doen moeten, dan ontmoeten wij: a) in de geringer en goedaardiger ontwikkeling een' nog werkzameren, tot de ware ontsteking naderenden toestand, waarvan de kenmerkende hoedanigheid zich in de uitzweeting van vormende plastische stoffen openbaart, waarbij zich slechts hier en daar ettercellen vertoonen. len dezen opzigte bestaat er ongetwijfeld eene kraamvrouwenkoorts, met een duidelijker gekenschetst ontstekingachtig karakter, dat gedeeltelijk van den persoonlijken aanleg van het voorwerp en de bijzondere werking der afzonderlijke gelegenheidgevende oorzaken, gedeeltelijk en vooral ook van den invloed des genius morborum kan afhangen. b) Het ziekteproces der kraamvrouwenkoorts verraadt echter, dooiden vermelden toestand van het bloed, veel meer eene duidelijke neiging tot ettervorming, en daardoor treedt dan zeer spoedig hetactive ontstekingachtige karakter op den achtergrond, om plaats te maken voor den invloed van het bloedsgebrek en het asthenische ziektekarakter. c) Zeer dikwijls, en vooral in de besmettelijke kraamvrouwenkoortsen, vertoont zich de kenmerkende hoedanigheid zeer duidelijk geneigd tot rotting. Deze wijziging der kenmerkende hoedanigheid ontwikkelt zich gedeeltelijk oorspronkelijk uit de bijzondere werking der oorzaken, zoo als b. v. van rottende stoffen en der besmetting, of het komt uit het voortgaande ontbindingsproces als eind-uitkomst voort, en levert dan de voorwaarden op tot vorming eener besmetting. d) Verder moet er nog gewag gemaakt worden van eene wijziging in de plaats hebbende ontmenging der sappen gedurende het verloop der kraamvrouwenkoorts, die zich kenbaar maakt door de vermindering der bloedligchaampjes en door een' hoogen graad van bloedsgebrek, met daarmede verbondene weiachtige kwaadsappigheid, en die aan de ziekte meer den vorm van synochus mededeelt, en gewoonlijk ook langzamer verloopt. e) Van deze oorspronkelijke wijzigingen van de kenmerkende hoedanigheid moeten wij dien toestand onderscheiden, welke door de terugwerking der ziektevoortbrengsels, van het uitzweetsel en van den etter in de vaten, als ook der rottende stoffen, wordt voortgebragt, en dien wij als vergiftiging moeten beschouwen. Deze vertoont duidelijk het kenmerk van bloedsontbinding, en uit hem komt het secundaire tijdperk der kraamvrouwenkoorts te voorschijn. § 61- Alvorens ik van dit onderwerp afstap, moet ik nog eenige aanmerkingen daarbij voegen omtrent den toestand der kraamvrouwenontstekingen. Het is zeer duidelijk, dat het bloed der kraamvrouwen, welks hoedanigheid reeds door den prikkel gedurende de baring tot de ontstekingachtige diathese genaderd was, door bijkomenden koortsprikkel van het organismus, gemakkelijk in ontstoken bloed, waarin namelijk eene snelle scheiding zijner naaste organische bestanddeelen plaats heeft, kan veranderd worden. Die organen, welke het meest voor ziekten geschikt zijn, zullen zonder twijfel het eerst door deze werking van het bloed aangedaan, en dan eene verzamelplaats voor de ziekten worden. Even als nu overal de ontsteking, in haren bijzonderen aard van ontwikkeling, wezenlijk afhangt van de hoedanigheid des bloeds, moet zulks ook hier het geval zijn, en hierin is de grond gelegen voor den bijzonderen aard der kraamvrouwenontstekingen, hare zoo duidelijke neiging tot etterige uitzweeting, etteringr vorming van stinkenden etter en verrotting. Welligt bestaat er ook nog een andere grond voor hetqualitative en quantitative karakter dezer ontstekingen daarin , dat ten gevolge van den zwan- 8* gerschapstoestand dc vaten van liet onderlijf sterk met bloed gevuld zijn , met een bloed, dat zeer vele reeds gebruikte en omgezette stoffen bevat, waardoor dan juist die overhelling tot uitzweeting en tot voortbrenging van het organische ontbindingsproces kan verhoogd worden. § 62. Hebben wij alzoo in het voorgaande den stoffelijken grond van den ziektetoestand der kraamvrouwenkoorts en der ontstekingen in het bloed gevonden, en al naar de vorderingen in hare ontwikkeling verschillende wijzigingen van het qualitative karakter , dat bij deze ziekten ten grondslag ligt, onderscheiden, dan komen hij de ontwikkeling dezer ziektetoestanden toch nog verwikkelder omstandigheden voor, die in eene vereeniging met andere ziektediathesen gelegen zijn, en hier nog vermeld moeten worden. Wij kunnen ten dezen opzigte eenvoudige, verwikkelde en besmettelijke kraamvrouwenkoortsen onderscheiden. De eenvoudige kraamvrouwenkoorts is het gevolg der werking van een' sporadischen invloed, die het organismus minder nadeelig aandoet. De ziektetoestand is hier gewoonlijk goedaardiger, ten minste komen de ontaardingen hier slechts uit den voortgang der ziekte en vooral uit den vergiftigenden invloed van het ziekteprodukt voort. Hiertoe kan men een groot deel der zwervende kraamvrouwenkoortsen rekenen. De verbindingen der kraamvrouwenkoorts met een' anderen ziekteaanleg bepalen zich bij den reeds vroeger vermelden invloed der gastrische, roosachtige, rheumatische, septische diathese, die van het gierstuitslag en de verbinding met uitslagziekten, vooral met het roodvonk. Wij moeten dus handelen over den invloed der heerschende rigting van de ziektevorming op het ziekteproces der kraamvrouwenkoorts. In het algemeen is dit onderwerp reeds beschouwd in de aetiologie, en het bijzondere zal kunnen uiteengezet worden bij de beschouwing der afzonderlijke vormen van kraamvrouwenkoorts. Evenwel mogen wij het hier niet geheel over het hoofd zien, maar moeten het in verband brengen met de reeds vermelde wijzigingen van het qualitative karakter of den stoffelijken grond van het ziekteproces der kraamvrouwen-koorts en ontstekingen. De rlieumalische verwikkeling werkt het eerst oj> de vestiging der ontstekingachtige aandoening in de weivliezen, en ofschoon ook het buikvlies het eerst van allen door het ziekteproces zal aangedaan worden , zoo komt echter ook onder haren invloed vooral de borstvlies- en hartezak-onlsteking der kraamvrouwen voor. Zelfs neemt men nu en dan waar , dat de gewrichten er deel aan nemen. De rlieumalische verwikkeling bevordert ook in zeker opzigt de ontstekingachtige diathese van het bloed en het ontstaan van een werkzamer ziekteproces; zij verhoogt ook de neiging tot ettervorming, en veroorzaakt ook ligter de deelneming van hel binnenste hartevlies aan het ziekteproces. De ontaarding van het gezamenlijke ziekteproces vertoont zich hier vooral in het tweede tijdperk en hangt af van den vergiftenden invloed des etters op het bloed. De roosachtige verwikkeling bevordert de neiging tot ontwikkeling van plaatselijke aandoening op de slijmhuid der baarmoeder en in de aderen. Zij openbaart zich ook wel door andere roosachtige plaatselijke aandoeningen, die te gelijk met de kraamvrouwenkoorts te voorschijn komen. Haren invloed op de ontwikkeling der ontstekingachtige kraamvrouwenaandoening toont zij echter vooral daardoor, dat de ontsteking zich zeer spoedig verder tot op de slijmhuid der scheede en op het buikvlies uitbreidt, en tot de grootste hevigheid stijgt, en dat dikwijls zeer snel koud vuur gevormd wordt. Het proces van uitzweeting volgt hier ook vooral spoedig, en de ontaarding van het geheele ziektekarakter helt duidelijk over naar lOlting. De galachtig-gastrische verwikkeling heeft een' minder nadeeligen invloed op de ziekte, veroorzaakt alzao in het algemeen een geringen graad , en een minder snel verloop. De zetel der plaatselijke aandoening is het meest in de slijmhuid der baarmoeder en liet buikvlies. liet meest komt hier de prikkel der gal in aanmerking. Reeds heb ik in § 20 doen opmerken , dat door verschillende omstandigheden volbloedigheid van het poortaderstelsel en de lever kan veroorzaakt worden, en dat daarin juist de voorbeschiktheid ligt voor de ontwikkeling van galachtige ziekten in het kraambed. Deze zal des te gemakkelijker volgen , naarmate de galachtige rigling der ziektevorming meer de overhand heeft. Gewoonlijk vertoont zich het eerst eene pijnlijke drukking inde leverstreek, ook wel in den hartkuil. Op den 2dea en 3don dag , wanneer de prikkel der melkafscheiding zich doet gelden, ontstaat er koorts, uitblijven der kraamzuivering, en daarop eene gevoeliger pijn, die eene buikvliesonlsteking der baarmoeder aankondigt. Wordt deze toestand niet goed in zijne oorzakelijke aanleiding erkend en daarmede overeenkomstig behandeld, dan wint de weivliezige baarmoederontsteking ras veld, en Ue gevaarlijke kraamvrouwenkoorts is daar. Meermalen heb ik deze wijze van ontstaan waargenomen, en nog in den winter 1844—45 vijf zoodanige gevallen, waarbij eene vroegtijdige aderlating, eene oplossing van braakwijnsteen en de verder voortgezette antigastrische behandeling zeer spoedig de gewenschte uitkomst opleverden. De verwikkeling met het gierstuitslag en het roodvonk brengt ter verhooging der hevigheid van de kraamvrouwenkoorts buitengemeen veel bij, waarover bij de bijzondere vormen uitvoeriger zal gesproken worden: De verbinding met den rotachtigen aanleg voert onmiddellijk tot afsterven van het bloed en tot overgang der plaatselijke aandoening in koud vuur. De geschiktheid der kraamvrouwenkoorts, om zich met andere ziektetoestanden te vereenigen, is voor als nog niet voldoende uitgemaakt. De typhus tast in het algemeen kraamvrouwen zeldzamer aan, en rokitansky merkt op, dat in 2000 gevallen van kraamvrouwenkoorts niet eenmaal het typheuse proces door de lijkopening kon aangewezen worden. Evenwel komen er gevallen van dergelijke verwikkeling voor , waarvan er in de literatuur enkele daadzaken aangehaald worden. Zoo nam goetz den tt/plius abdominalis waar in het kraamvrouwengesticht te Gratz 1842 (Oeslr. Jahrb. Bd. 2. p. ^20), Lumpe in Weenen met zweren in de ingewanden, (Oester. med. Wocliensclir. St. 37). De griep schijnt op zich zelve minder invloed op de kraamvrouwen uit te oefenen, zoo als ik gelegenheid gehad heb zelf waar te nemen bij de laatste griep-epidemie. Bartsch heeft opgemerkt, dat bij de epidemische kraamvrouwenkoorts in Weenen in 1834 bijna alle kraamvrouwen, die gedurende hare zwangerschap door de griep waren aangedaan, ook door de ziekte werden aangetast, en d'ouirepomt heeft in 1837 in Würzburg dezelfde waarneming gedaan. In liet algemeen schijnt echter de zinkingachtige diathese minder met de kraamvrouwenkoorts in verband te staan. De verbinding van loop met de kraamvrouwenkoorts wordt door eenigen ontkend, door anderen echter voorgestaan. Rokitaksky neemt, door de lijkopeningen voorgelicht, cene verbinding dezer benlo ziekteprocessen aan, en stelt een' bijzonderen, met het dysenterische ziekteproces in verband staanden vorm van binnenste baar.noederontsteking (Handb. der pathol. Anatomie, Bd. 3, S. 561 —SC2). De merkwaardigste wijziging ondergaat de kraamvrouwenkoorts door de werking der besmetting. Daardoor wordt het ontbindingsproces in het bloed aanmerkelijk verhoogd, en dien ten gevolge het active karakter der ziekte geheel opgeheven. Maar de werking der besmetting leidt ook aanmerkelijk tot rotting en lot eene rotachtige ontbinding van het door ontsteking aangedane weefsel der baarmoeder. • Eveneens nemen de ziektevoortbrengscls hier zeer spoedig het stinkend etterige en rotachtige karakter aan. § 63. Als eene hoofdzaak bij de beschouwing van den toestand der ziekteprocessen der kraamvrouwenkoorts en der ontstekingen moeten wij no» het verloop nagaan. Alle deze ziektetoestanden, die gegrond zijn op eene tot ontsteking geneigde hoedanigheid van het bloed , doen zich daarom als active voor. Maar haar qualitatief karakter bevat tevens de voorwaarden ter voortbrenging van naziekten, en daarom moeten wij bij alle deze ziekelijke toestanden een oorspronkelijk actief, en (tenzij het terstond bij den aanvang de ziekte gelukkig uit den weg mogt geruimd worden) een afgeleid (secundair) tijdperk onderscheiden. Het oorspronkelijke of active tijdperk bevat den tijd , waarin het ontstekingachtige karakter der ziekte de overhand heeft. Dit is in het algemeen slechts van korten duur, daar juist de ontwikkeling eener etterige, of zelfs wel rotachtige bloedbesmelting in aanlogt is. Dit. tijdsverloop hangt echter af van den bijzonderen vorm der stoffelijke bloedziekte , en hoe meer deze bij den waren kraamvrouwenaanleg bepaald blijft, hoe geringer de neiging tot ettervorming is, des te geregelder ea actiever verloopt het eerste tijdperk. Doch daar, waar de werking van bijzondere oorzaken, als van besmetting, van stinkenden etter, enz. de bloedsontbinding bevordert, daar wijkt ook zeer snel het active tijdperk van het ziekteproces, en alzoo verschijnt de vergiftigingstoestand, die liet tweede tijdperk kenmerkt. Hieruit blijkt reeds het groote verschil in liet verloop bij de verschillende epidemiën, en het snelle ontslaan van het ontaarde ziekteproces bij de besmettelijke kraamvrouwenkoorts. Het tweede tijdperk bevat de verandering van het ziektekarakter, in het cjualitative opzigt, in de etterige of rotachtige diathese, en , in het quantitative opzigt, in asthenische koorts met meer of minder deelneming van het zenuwstelsel. Doch ook meermalen ontstaan er te gelijk secundaire plaatselijke aandoeningen, die als metastatische afzettingen der etterige of rotachtige bloedziekte moeten beschouwd worden. De vroegere of latere verschijning van dit afgeleide tijdperk hangt vooral af van den bijzonderen toestand der kenmerkende hoedanigheid van de geheele ziekte, ten deele echter ook van den zetel der plaatselijke aandoening. Het beeld der ziekte, zoo als het zich in dit tijdperk voordoet, is in der daad zeer verschillend. In bet algemeen komt het meest overeen met dat der zenuwachtige rotkoorts, ondergaat evenwel door vermenging met secundaire plaatselijke aandoeningen veelvuldige veranderingen. Deze komen het menigvuldigst voor in het slijmvlies der maag en van het darmkanaal, daarop in het borstvlies, het hartezakje en het spinnewehsvlies, bovenal echter in het buikvlies, indien niet reeds hier de ziekte oorspronkelijk zetelde, en zelfs dan nog op plaatsen , die door de ziekte verschoond bleven, zoodat wij hier vaak het uitzweetsel der oorspronkelijke en afgeleide plaatselijke aandoening gepaard aantreffen. Zeer dikwijls worden de longen de zetel der afgeleide plaatselijke aandoening , terwijl zich hier eene ontsteking in de longkwab vormt. Maar ook de gewrichten , en vooral het celweefsel, wordt dikwijls de ankerplaats dezer secundaire ziekteprocessen. S 64- Wanneer wij nu terugzien op de gewone bepalingen, dan moeten wij als gemeenschappelijk eigendom van alle kraamvrouwenkoortsen en ontstekingachtige ziekten liet cjualitative karakter beschouwen, dat gegrond is op de stoffelijke zijde des kraamvrouwenaanlegs, en zicli openbaart door de duidelijke neiging tot vorming van ettercellen en tot ontbinding van het bloed, als ook de wijzigingen in dit karakter nagaan, namelijk hier met de neiging lot de ware ontsteking, daar met die van rotting aan het hoofd, terwijl de helling tot zuiverder ettering en het bloedsgebrek tusschen beiden ligt. Als tweede algemeene eigenschap dezer gezamenlijke ziekteprocessen moeten wij hun verloop in twee tijdperken beschouwen, waarvan het eerste door de ontsteking, het tweede door de terugwerking der ziektevoortbrengsels gekenmerkt is. Eindelijk bezitten alle deze ziekteprocessen de eigenschap, van tot hunne hoogste ontwikkeling gekomen, ten gevolge van het voortgaande ontbindingsproces, eene besmetting voort te brengen. Deze eigenschappen vertoonen zich nu wel is waar het duidelijkste in de besmettelijke kraamvrouwenkoorts, maar zijn evenwel ook eigen aan diegenen, welke door den dampkring of zwervende voortgebragt worden, en juist daarom behooren deze laatsten onder het begrip der kraamvrouwenkoorts. § 65- Kan uit het tot hiertoe gezegde de groote verscheidenheid der kraamvrouwenkoorts opgemaakt worden, dan is het nu noodzakelijk dit onderscheid te vermelden , om het later meer in het bijzonder na te gaan. A. Het ziekteproces der kraamvrouwenkoorts, als voortkomende uit de stoffelijke ziekte van het bloed, moet vooreerst onder twee algemeene vormen opgenomen worden, naar mate het namelijk alleen in het bloed verloopt, en dus binnen de palen eener zuivere koortsziekte blijft, of verbonden is met de ontwikkeling van ontstekingachtige plaatselijke aandoeningen. Diensvolgens moeten wij onderscheiden: I. Eene kraamvrouwenkoorts zonder ontstekingachtige plaatselijke aandoeningen, en deze vertoont zich wederom: 1) Als ontstekingachtige kraamvrouwenkoorts, 2) Als asthenische en zenuwachtige kraamvrouwenkoorts. 3) Als tusschenpoozende kraamvrouwenkoorts. II. liet meerendeel echter der kraamvrouwenkoortsen is gepaard met ontstekingachtige plaatselijke aandoeningen. 1) Als ineest voorkomende vormen moeten hiertoe gerekend worden: a) De met huikvliesontsteking verwikkelde kraamvrouwenkoorts. b) Die, welke gepaard gaat met binnenste baarmoederontsteking, waartoe ook die met ontsteking van de slijmhuid der scheede verzeld , behoort. e) De kraamvrouwenkoorts, die met ader- en watervaatontsteking verbonden is. d) De met rotting der baarmoeder voorkomende. 2) AIsj zeldzamer voorkomende verwikkelingen moeten vermeld worden: а) Die met eierstokontsteking. б) Met borstvliesontsteking. c) Met ontsteking van het hartezakje. d) Die met ontsteking van het spinnewebsvlies der hersenen en van het ruggemerg. III. Als derde groep van ziektevormen der kraamvrouwenkoorts moeten wij de verwikkelingen van deze met andere koortsdiathesen onderscheiden en daartoe rekenen : 1) De kraamvrouwenkoorts met gierstuitslag. 2) Die met roodvonk. IV. In eene vierde groep moeten eindelijk bevat zijn de meer plaatselijk voorkomende ontstekingachtig congestive ziektetoestanden der kraamvrouwen, in zoo verre zij hunnen grond hebben in den kraamvrouwenaanleg, en daartoe behooren: 1) Het koudvuur der kraamvrouwen, (gangraena puerperalis). 2) De weiachtige ophoopingen en ziekteverplaatsingen der kraamvrouwen. 3) De pijnlijke witte zwelling der kraamvrouwen Phlegmasia alba dolens puerperarum). 4) De ettergezwellen van het bekken bij kraamvrouwen. Volgens dit overzigt zal ik de bijzondere kraamvrouwenkoortsen en ontstekingsziekten later verder behandelen. Debepaling dezer verschil lende vormen kan echteralleen plaals vinden: B. Met inachtneming van den vorm van het ziekteproces en het hierop gegronde onderscheid van zijn qualitatief en quantitatief karakter , en in dit opzigt moeten wij onderscheiden: 1) De ziekteontwikkeling der kraamvrouwenkoorts met overhelling tot een meer zuiver ontstekingachtig karakter. 2) Hare ontwikkeling met het heerscliende ontstekingachtige, maar tot etterige uitzweeting geneigde karakter. 3) De kraamvrouwenkoorts , waarin het karakter van synochus en bloedsgebrek de overhand heeft. 4) De kraamvrouwenkoorts, die een zenuw- en rotachtig karakter verraadt. C. De ontwikkeling der kraamvrouwenkoorts ondergaat echter ook wijziging door den invloed der heerschendc rigting der ziektevorming, en van enkele gelegenheidgevende oorzaken, en de hierboven vermelde vormen moeten met inachtneming van dezen invloed overwogen worden. In dit opzigt ontwikkelt zich de ziekte : 1) Onder den invloed van den rheumatischen aanleg. 2) Onder dien van den gastrischen aanleg, vooral naar den galachtigen en den dysenterischen. 3) Onder den invloed der roosachtige diathese. 4) Eindelijk onder den invloed der vergiftende werking eener besmetting. D. Naar hare algemeene uitbreiding en haren oorsprong hebben wij nog te onderscheiden: 1) Zwervende kraamvrouwenkoortsen en ontstekingen. 2) Constitutioneel heerscliende kraamvrouwenkoortsen, die voortgebragt worden door den invloed des dampkrings en de medewerking der heerschende ziekterigting. 3) Besmettelijke kraamvrouwenkoortsen, die evenzoo tot eene epidemie kunnen stijgen. Dit overzigt der verscheidenheden, die wij moeten nagaan, zal ik tot maatstaf voor de rangschikking der afzonderlijke groepen en der daarin vervatte vormen van kraamvrouwenkoorts nemen, terwijl ik teyens de wijzigingen , die door de verschillende vormen en verbindingen ontstaan , bij eiken vorm zal trachten in acht te nemen. Alvorens ik evenwel tot de bepaling dezer verscheidenheden overga, wil ik eerst de voorzegging en behandeling der kraamvrouwenkoortsen en ontstekingachtige ziektetoestanden in het algemeen kortelijk uit een zetten. DE VOORZEGGING DER KRAAMVROUWENKOORTS- EI ONTSTEKINGSZIEKTEN IN HEI ALGEMEEN, S 66 Het groote gewigt der onderhavige ziekten blijkt reeds in liet algemeen uit de beschouwing van haar qualitatief karakter. In de neiging van het bloed tot ettervorming en ontbinding, als ook in de stoornis der vorming van bloedligchaampjes , ligt reeds op zich zeil een groot gevaar voor het geheele levensproces opgesloten. Dit gevaar stijgt ten top, wanneer de gemelde ziektetoestanden reeds het * tweede tijdperk zijn ingetreden, wanneer het niet slechts van de ontaarding van het gezamenlijke ziektekarakter, maar ook van de metastatische plaatselijke aandoeningen en hare gevolgen afhangt. Dit algemeen gevaar der kraamvrouwenkoorts en ontstekingen wordt nog nader verklaard, vooreerst door de meer bijzondere wijzigingen , waarmede het qualitative karakter zich voordoet. Daar waar het ziekteproces meer door ware ontsteking gekenmerkt is, kan men de voorzegging betrekkelijk eenigzins gunstiger stellen, maar daar eene duidelijke neiging tot etterige uitzweeting voorhanden is, zal men steeds het groote levensgevaar moeten inzien , en de genezing hangt dan gewoonlijk van toevallig gunstige omstandigheden af. Ontstaat er een hooge graad van bloedsgebrek, dan zal de genezing hoogst zeldzaam zijn. Is echter het rotachtige karakter reeds daar, dan valt er aan redding naauwelijks te denken. Eveneens is de verbinding der kraamvrouwenkoorts met andere koorts-diathesen van groot gewigt op hare voorzegging. De rheumatische en gastrische verwikkeling zijn in het algemeen als goedaardiger te beschouwen; de roosachtige echter begunstigt den overgang tot het rotachtige karakter en den uitgang der ontsteki"" in koud vuur. De verbinding met Let gierstuitslag behoort tot de ongunstigste omstandigheden. Datzelfde geldt vooral van de rotachtige diathese. Ook de verwikkeling met roodvonk is steeds hoogst gevaarlijk. Uit alle deze omstandigheden volgt dan ook, dat in de verschdlende epidemien, al naar hare bijzondere wijze van vorming, het gevaar zeer ver schillend zijn moet, hetgeen dan ook uit de ondervinding blijkt. Ja dit gevaar is in de verschillende epidemien op verschillende tijden, en wel naar de bijzondere hevigheid der epidemie, verschillend. In het algemeen kan men de zwervende kraamvrouwenkoorts, met uitzondering van die, welke door eene rotachtige stof werd voortgebragt, gunstiger beoordeelen, waarbij dan voorzeker de werking der bijzondere gelegenheidgevende oorzaken in aanmerking genomen moet worden. De atmospherisch-epidemische grond zal in betrekking met het bijzondere karakter der epidemie moeten beoordeeld worden. Het besmettelijke ontstaan der kraamvrouwenkoorts maakt de voorzegging, wegens de neiging tot het rotachtige ziekteproces, onder alle omstandigheden ongunstig, zoodat de genezing hier slechts zeldzaam is. Gewigtig is voor de voorzegging de zetel en de uitbreiding der oorspronkelijke plaatselijke aandoening, en in het algemeen moet men de aderlijke baarmoederontsteking voorhoogst gewigtig houden. Eene gunstiger voorzegging kan men in het algemeen maken in de baikvliesontsteking. Onder de ongewone vormen is de ontsteking van het spinnewebsvlies en het hartezakje met groot levensgevaar verbonden. Bij de afgeleide plaatselijke aandoeningen rigt zich de voorzegging vooral naar haren zetel en den toestand, waarin het geheele gestel verkeert. In het algemeen is die kraamvrouwenkoorts, welke inde eerste dagen van de kraam voorkomt, èn om haar sneller verloop, en wegens haren oorzakelijken grond , het gevaarlijkste. In dezen tijd komt vooral de toestand der binnenste baarmoedervlakte en de invloed eener slechte kraamzuivering in aanmerking. De regelmatige voortgang der kraamzuivering en melkatscheiding behoort in liet algemeen tot de meer gunstige verschijnselen; doch komt het hier hijzonder op den zetel der plaatselijke aandoening en op het karakter der geheele ziekte aan. Zoo hlijven b. v. bij de aderlijke baarmoederontsteking beide afscheidingen vaak ongestoord voortduren ; maar ook bij andere vormen kan dit het geval zijn. Vooral hangt de voorzegging al' van den meer of min snellen voortgang der ziekte; in het eerste tijdperk, wanneer het ontstekingachtige, active karakter meer de overhand heeft, is de voorzegging onder overigens goede omstandigheden ten aanzien van het karakter en den zetel der plaatselijke aandoening in het algemeen gunstiger, terwijl in het tweede tijdperk, cn vooral dan, wanneer reeds het geheele gestel veelgeleden heelt, het asthenisch zenuwachtige en het rotachtige karakter reeds te voorschijn is gekomen en er zich secundaire plaatselijke aandoeningen in gewigtige organen ontwikkeld heT>ben, men den onvermijdelijken dood voor oogen zal hebben. liet zal wel naauwelijks betoog behoeven, dat de persoonlijke toestand van het voorwerp en de uitwendige omstandigheden, waarin het verkeert, in aanmerking moeten genomen worden. In het algemeen vermag de kunst tegen deze ziekten zeer weinig; want tegen haar qualitatief karakter, waarvan het gevaar hoofdzakelijk afhangt, is de kunst bijna geheel onvermogend. Doch de active ontstekingachtige toestand kan alleen in den allervroegsten tijd der ziekte bestreden worden, en dit tijdperk gaat gewoonlijk zóó snel voorbij, vooral wanneer eene besmetting of rotachtige aansteking daarbij haren vergiftigenden invloed uitoefent ' dat er voor eene geneeskundige behandeling óf in 't geheel geen , öf ten minste zeer weinig tijd overblijft. De genezing bepaalt zich daarom hoofdzakelijk tot die gevallen, welke zich öf minder hevig öf met een meer actief karakter voordoen. Wanneer echter nu en dan genezing plaats heeft onder ongunstige omstandigheden, dan is dit voornamelijk een gevolg van eenige gunstige werking der natuur, die zich beijvert den stoflfelijken grond der ziekte uit den weg te ruimen; hiertoe bchooren afscheidingen van etterig-rotachtige stof door het darmkanaal, metastatische afzettingen in het celweefsel en vorming van ettergezwellen, vooral ook uitscheiding van etter door de huid, die zich somtijds onder de gedaante van etterige zweetblaasjes voordoen. Ook zijn hierbij de uitscheidingen door de pis te vermelden en in aanmerking te nemen. DE BEHANDELING DER KRAAMVROUWENKOORTS IN HET ALGEMEEN. S 67- Hel groote gevaar, waarmede de kraamvrouwenkoorts gepaard gaat, legt den arts als eerste verpligting op, haar voor te komen. I)e maatregelen , die ten dezen opzigte in achtbehooren genomen te worden, hebben betrekking èn opliet verhoeden harer zwervende ontwikkeling in het algemeen" èn op het vóórkomen eener epidemische uitbreiding dezer ziekte. Van het grootste gewigt is het daarom, dat de vroedvrouwen volgens goede beginselen het gedrag en den leefregel der kraamvrouwen regelen, en in dit opzigt mag men verwachten, dat hare allengs verbeterde opleiding zeer veel zal bijdragen ter vóórkoming van de sporadische ontwikkeling der kraamvrouwenkoorts. De zorg voor het geregeld plaats hebben en de juiste leiding der zoogenaamde kraamverrigtingen, der melkafscheiding en van de kraamzuivering, verdient insgelijks vooral in acht genomen te worden; voorts moet men ook zorg dragen, dat de natuurlijke ontlastingen onderhouden worden, en er noch verstopping van drekstoffen noch buitengewone ophooping van pis plaats vinden; dat er voor eenen steeds matig warmen, de huiduitwaseming bevorderenden, leefregel der kraamvrouwen gezorgd worde. Bovenal moet de ophooping van uitwerpsels en uitwasemingen bij iedere kraamvrouw vermeden worden, en derhalve zorgvuldig voor eene zuivere lucht, zindelijkheid van het bed , herhaalde verversching der onderlagen en van het beddegoed , als ook voor eene gedurige reiniging der teeldeelen met eene in warm water geweekte spons, gewaakt worden. In kraamvrouwengestichten moet dit voorschrift vooral nagekomen en daarbij tevens eene te groote opvulling der kraamzaal vermeden worden, want juist door zulk eene ophooping der uitgeworpene kraamvrouwenstoffen wordt de ontwikkeling eener besmetting ligt bevorderd. Bovenal zorge men voor zuivere lucht in de kamers waar kraamvrouwen liggen, die evenwel door het openen van deuren of vensters moet verkregen worden, daar berookingen een' zeer schadelijken invloed op de borstingewanden der kinderen uitoefenen , en, zoo als de ondervinding leert, zelfs tot ontwikkeling van longontsteking kunnen leiden. Echter kan men zonder nadeel potten met chloorkalk aanwenden. Zoodra echter op eene kraamzaal de kraamvrouwenkoorts uitbreekt, moet men terstond de zwangeren naar een vertrek brengen, waaralle gemeenschap met de zieken onmogelijk is. Met gelijke zorg moeten de gezonde kraamvrouwen opgepast worden, en niet eerder mag de zaal weder betrokken worden, dan nadat de allernauwkeurigste reiniging zoowel der wanden en der vloeren, als van alle gereedschappen, bovenal van de legersteden, tot in de geringste kleinigheden , heeft plaats gehad, en de kamer gedurende langen tijd voor versche lucht toegankelijk is geweest. Ook moet men acht geven, dat de overvoering niet door oppassers, vroedvrouwen of artsen geschiede, en ook in dit opzigt zal men gepaste maatregelen moeten nemen. In tijden, waarin de kraamvrouwenkoorts meer voorkomt of zelfs wel epidemisch heerscht, moet men bijzonder naauwkeurig acht geven op den welstand van iedere kraamvrouw, en bij het geringste vermoeden van onpasselijkheid deze terstond krachtig bestrijden. Maar diegenen, welke eene moeijelijke verlossing , welligt zelfs verbonden met kunstbewerkingen, gehad hebben, moeten terstond reeds vooruit als van de ziekte aangedaan verdacht gehouden en zelfs, ten einde de ontsteking te voorkomen, met eene voorbehoedende bloeds> ontlnsting behandeld worden. § 68- De behandeling der kraamvrouwenkoorts zelve moet naar de volgende gezigtspunten ingerigt worden. Vooreerst is de algemeene grondstelling ontegenzeggelijk, dat het gelukkige gevolg vooral van eene tijdig aangewende en werkdadige geneeskundige behandeling afhangt, terwijl eene geneeskundige behandeling, aangewend nadat de ziekte reeds groote vorderingen ge- > gemaakt heeft, slechts zeer zelden met het gewenschte gevolg bekroond wordt. Wanneer derhalve het principiis obsta bij de behandeling van eenige ziekte geldende is, is dit voorzeker vooral het geval bij de kraamvrouwenkoorts. Heeft daarom de arts gelegenheid om het begin der ziekte waar te nemen , dan moet hij hare verdere ontwikkeling niet eerst afwachten, maar haar spoedig krachtdadigen wederstand bieden, zelfs dan , wanneer de verschijnselen onbeduidend mogten zijn. Beschouwen wij echter de kraamvrouwenkoorts in alle hare wijzigingen, dan doen zich voor de geneeskundige behandeling de volgende punten op: 1) Vooreerst is het in het algemeen het ontstekingachtige karakter, waarmede de ziekte zich het eerst vertoont, en dus de bepaalde kraamvrouwenontsteking het voorwerp der behandeling. Dus moet de ontstekingwerende behandeling de eerste plaats innemen. Maar bij hare aanwending in de bijzondere gevallen, moeten tevens de reeds in het algemeen behandelde wijzigingen, die de ziektevorming der kraamvrouwenkoorts ten opzigte van dit ontstekingachtig karakter kan ondergaan, in aanmerking genomen worden. Maar dit ontstekingachtige tijdperk is helaas! dikwerf zóó kort, de qualitative aanval van de besmetting op het levensproces vaak zóó hevig en verwoestend, de daardoorvoortgebragte verandering van het ziekteproces ook zóó snel en zóó met den slag voortgebragt, dat er geen tijd overblijft voor eene ontstekingwerende behandeling, terwijl deze bij zulk een kwaadaardig karakter ook volstrekt ontoereikend is. Uit dit alles blijkt, in hoe veelvuldige wijzigingen de ontstekingwerende behandeling te pas kan komen, en hoe zeer zij geëvenredigd moet zijn aan den bijzonderen aard der kraamvrouwenaandoening. Maar tevens kan men daaruit hare verschillende waarde in de onderscheidene epidemieën en het verschillend oordeel der artsen omtrent haar verklaren. In de ontstekingwerende geneeswijze bekleedt de bloedonttrekking de eerste plaats1; zonder mij met eene uitvoerige bepaling omtrent hare aanwending in bijzondere gevallen in te lalen, waarvan bij de afzonderlijke vormen van kraamvrouwenkoorts en ontstekingen zal gehandeld worden, wil ik slechts in het algemeen aanmerken, dat 9 in het begin der ziekte, en daar waar in het algemeen van bloedsonttrekkingen eenig heil verwacht mag worden, deze overvloediglijk door tijdige aderlatingen zijn te bewerkstelligen en door plaatselijke bloedontlastingen te ondersteunen. Van het nakomen van dezen regel en van het tevens in acht nemen der verwikkelingen, die welligt voorhanden mogten zijn, hangt in het begin der ziekte alles af, daar slechts op deze wijze de voortgang der ontsteking kan geweerd worden. Na de bloedsontlastingen moet onder de inwendige middelen de murias protoxydi Hydrargyri boven aan staan. Zijne werking op het bloed is in het oog vallend, maar het moet spoedig aangewend worden, wanneer men het ziekteproces in zijnen voortgang wil stuiten. Daarom moet men groote giften van dit middel in kleine tusschenruimten geven, en zijne werking ondersteunen door het inwrijven van de blaauwe kwikzalf. Deze inwrijvingen wende men aan op de binnenvlakte der bovenste en onderste ledematen. Op het onderlijf moet men de zalf meestal op linnen gesmeerd aanwenden, dewijl de inwrijving wegens de pijnen, die zij veroorzaakt, gewoonlijk niet verdragen wordt. Vooral komt hier de ontlasting bevorderende werking van het calomel in aanmerking, die zich in vele kraamvrouwenkoortsen in het oogloopend heilzaam betoond heeft, zoo als ter geschikter plaatse zal vermeld worden. Den speekselvloed behoeft men in het algemeen niet te vreezen, daar de ondervinding geleerd heeft, dat deze veeleer een' weldadigen invloed pleegt uit te oefenen. Ook kan men in minder hevige ziektegevallen het tiilras potassae aanwenden. Eenc bijzondere werking kan men evenwel hiervan niet verwachten, evenmin als van de verkoelende afdrijvende geneesmiddelen in het algemeen. Eenc meer bijzondere beschouwing der ontstekingwerende geneeswijze zal bij de afzonderlijke ziektevormen volgen. 5 69. 2) Nadert het ziekteproces der kraamvrouwenkoorts het secundaire tijdperk, dan bepaalt zich de behandeling: a) eensdeels tot de verbetering van de bloedsmenging , die met den etterigen aanleg aanvangt en tot rotting stijgt. Maar helaas! in de vervulling van dit vereischte wordt ons het onvermogen der kunst eerst regt duidelijk voor oogen gesteld, daar het ons aan iedere onmiddellijke geneeswijze ontbreekt om dezen toestand te bestrijden. Men heeft, wel is waar, de zuren en de kina als middelen aangegeven, die de bloedsontbinding weren, doch deze wijze van werking mag men niet dan zeer voorwaardelijk aannemen, en ongelukkig wordt zij slechts zeer zelden door het gewenschte gevolg gestaafd. Ongetwijfeld verdienen tot zoodanige onmiddellijke geneeswijze vooral het ijzer, inwendig aangewend, als ook de terpentijnolij, en zelfs de kamfer, onze aandacht. Doch in vele gevallen kan de arts op eene middellijke wijze iets bijdragen tot vermindering of vernietiging dezer bloedsmenging, en wel hoofdzakelijk door eene doelmatige bevordering der afscheidingen, vooral wanneer de natuur reeds een' bepaalden weg voor de afzondering aanwijst. De bevordering der pisafscheiding door het roode vingerhoedskruid, door koolzure mineraalwateren met of zonder melk, de aanwending van aluinwei, verdienen hier in aanmerking te komen. De terpentijn-olij is ook aan deze werking gedeeltelijk haren lof verschuldigd. Dikwijls kan het ook noodig zijn, de buikontlasting en zelfs de huiduitwaseming te bevorderen. Vooral moet men ook acht geven op de ziekteverplaatsingen, die door de natuur in het werk worden gesteld en een' gunstigen invloed uitoefenen, om die ten voordeele der ziektewending te leiden. b) Anderdeels doen zich echter ook van de dynamische zijde van het ziekteproces, zoowel tenopzigte der zich vertoonende levenszwakte, als van het bijzondere lijden des zenuwstelsels, verschillende oogmerken op, die de behandeling moet trachten te bereiken. Om deze reden moet de opwekkende geneeswijze in dit tweede tijdperk der ziekte zeer dikwijls aangewend worden. De kamfer heeft zicli onder de opwekkende middelen den grootsten naam verworven, waarschijnlijk omdat zij meer onmiddellijk op het bloed zelf werkt, en de verschijning van ziekteverplaatsingen en scheidingen op de oppervlakte van het ligchaam begunstigt. De valeriaan, de vlugge ammonium-bereidingen, de aethersoortcn, kunnen zich onder sommige omstandigheden, die nader bij de verschillende vormen zullen vermeld worden, nuttig betoonen. Intusschen blijft de kina in verbinding met opwekkende artsenijen een hoofdmiddel. 9 * De zich openbarende aandoening des zenuwstelsels, die op zich zelve slaan kan, of ook een bestanddeel zijn van de kraamvrouwenkoorts, moet behandeld worden overeenkomstig het karakter der stoornis. Bijaldien overgevoeligheid de overhand heeft, moet men koude, verdoovende middelen en afleidingen aanwenden. De werking van het opium, dat in kraamvrouwenkoortsen zoo geroemd wordt, bepaal' zich hoofdzakelijk alleen tot de beteugeling dezer overgevoeligheid. Het karakter van verlamming en ongevoeligheid vordert voornamelijk vlugtig prikkelende middelen. Doch moet de behandeling in bijzondere gevallen ingerigt worden naar het verschil van den oorzakelijken grond. § 70. 3) Als derde hoofddoel bij de behandeling moeten wij in het oog houden de oorspronkelijke en afgeleide plaatselijke ontstekingen, die de kraamvrouwenkoorts kenmerken. Behalve die gevallen, waar de ontstekingwerende behandeling door den zetel der plaatselijke aandoeningen nader bepaald wordt, moeten wij reeds bij haren aanvang sterke tegenprikkels aanwenden. Deze worden door de artsen bij den aanvang der ziekte al te zeer verwaarloosd, ofschoon de ervaring zoo vaak voor het nut hunner aanwending pleitte. Overigens moet de natuur in het bijzondere karakter dezer plaatselijke aandoeningen, zoo als bij de bijzondere vormen zal getoond worden, geraadpleegd worden. Voorts komen de zieklevoortbrengsels in aanmerking. De behandeling moet echter in dit opzigt in de bijzondere vormen der kraamvrouwenkoorts verschillend gewijzigd worden, zoo als zulks ter geschikter plaats nader zal aangetoond worden. S n- 4) Een vierde punt van behandeling wordt ons voorgesteld door de verwikkelingen, die in het ziekteproces der kraamvrouwenkoorts zijn ingevlochten, waaronder ik alleen de rheumatische, de roosachtige en de gastrische wil vermelden. In het algemeen vordert de rheumatische kraamvrouwenaandoening eene krachtiger ontstekingwerende behandeling. Onder de inwendige middelen is de braakwijnsteen vooral aangewezen. Ook moeten bij deze verwikkeling de tegenprikkels vooral aangewend worden. De zieltescheiding heeft hier meestal door de huid plaats, en moet behoorlijk ondersteund worden. Bij de roosachtige verwikkeling moet er vooral gewerkt worden op eene spoedige uitscheiding door delever en de huid, en, behalve de ontstekingwerende behandeling, de braakwijnsteen in groote giften in verbinding met opium, terstond bij den aanvang der ziekte toegediend worden. Deze verbinding is tot hiertoe te weinig aangewend, ofschoon zij zich, vooral bij zenuwachtigen ziektetoestand, zeer nuttig betoont; ook schijnen grootere giften zoete kwik, ter bevordering van snelle buikontlastingen , hier een' bjjzonder gunstigen invloed uit te oefenen. De galachtige gastrische verwikkeling vordert benevens bloedsontlasting eene zoo vroeg mogelijke aanwending van een braakmiddel. Voorts moet de aard van den gastrisehen toestand in aanmerking genomen worden en daarmede overeenkomstig behandeld. Ten opzigte der dysenterisch-gastrische aandoening, verwijze ik naar hetgeen gezegd is bij de buikvlies- en binnenste baarmoederontsteking. § 72. 5) Als vijfde eindoogmerk der behandeling verdienen de bijzondere afwijkingen onze aandacht, die in het verloop der ziekte te voorschijn komen en op haar een' nadeeligen invloed uitoefenen. Deze zijn echter met de bijzondere ziektevormen zóó eng verbonden, dat ik betrekkelijk hare behandeling derwaarts verwijze. Hetzelfde geldt ook van de gevolgen, die als laatste voorwerp van behandeling in aanmerking kunnen komen. Ten opzigte der herstelling wil ik alleen nog aanmerken, dat deze eene bijzondere en zorgvuldige oplettendheid van den arts vordert, daar er dikwijls, nog lang na de verdwijning der ziekte, naziekten door de etterige geneigdheid voornamelijk te weeg gebragt, zoo als b. v. bijzonder bekken-abcessen, kunnen ontstaan. DE VERSCHEIDENHEDEN DER KRAAMVROUWENKOORTS, (Volgens de vroeger ontworpen schets behandeld). I. De Kraamvrouwenkoorts zonder plaatselijke aandoening. § 73. Wanneer ik eene kraamvrouwenkoorts zonder plaatselijke aandoening aanneem, dan bedoel ik daarmede geene koorts, die toevallig in liet kraambed voorkomt, maar die soort van koortsachtige aandoeningen der kraamvrouwen, die haren oorsprong heeft in den kraamvrouwenaanleg, doch in welker verloop het niet tot de ontwikkeling komt der gewoonlijk voorhandene plaatselijke aandoening in de baarmoeder, het buikvlies of andere weivliezen. Mijn vader heeft reeds in zijne leer over de koortsen (Leipzig 1830, Bd. 1, bl. 899) eene ontstekingachtige kraamvrouwenkoorts zonder plaatselijke aandoening aangenomen en beschreven, en na zijne mededeelingen, die hij mij ten opzigte van het onderhavige onderwerp gedaan heeft, is hij door verdere waarnemingen nog steeds meer overtuigd geworden, dat er kraamvrouwenkoortsen bestonden zonder plaatselijke aandoeningen. In den laatsten lijd zijn er ook nog andere waarnemingen medegedeeld, die voor het bestaan van zulk eenen ziektetoestand getuigen. Zoo spreekt scherer (Unlersuchungen zur Pathologie, S. 230) van eene kraamvrouwenkoorts, die den dood ten gevolge had , en waarbij de lijkschouwing geene plaatselijke aandoening kon aanwijzen. Doch het mikroskopische onderzoek vertoonde de aanwezigheid van ettercellen in de bloedstremsels, die zich in het hart ende vaten bevonden (z. § 81). Zoo verhaalt Dr. idhpe (Oesterreich. IFoohenschrift, 1843, 1Y°. 43) van kraamvrouwenkoortsen , die zonder plaatselijke ontstekingen verliepen. Dr. lange verzekert eveneens (Prager Vierteljahrschrift, 3les Quartal, lter Jalirgang, S. 165), zoodanige kraamvrouwenkoortsen te hebben waargenomen. Locok en goochs (in Tweediës library of medecine, vol. I. London 1840. Analekten für Frauenzimmerkranliheiten, lid. 3, II. 4, S. 530) declen inede, daler gevallen voorkomen, alwaar, niettegenstaande de zorgvuldigste onderzoekingen, noch in de baarmoeder, de aderen, liet buikvlies, noch ergens elders, het geringste door de lijkopening kon ontdekt worden. Hiertoe behoort eindelijk ook het geval , door mij in de verloskundige afdeeling der école pratique te Parijs waargenomen , en reeds in $ 31 vermeld. Intusschen moet ik bekennen , dat mijne ondervinding nog niet zoo groot is, om over de waarheid der vermelde daadzaken een beslissend oordeel te kunnen vellen. Wanneer ik evenwel in aanmerking neem, hetgeen men kan besluiten uit de werking des kraamvrouwenaanlegs , en , wanneer ik daarmede de waarnemingen der bovengenoemde artsen, alsmede de mededeelingen vergelijk, die door vele artsen over eene zuiver zenuwachtige kraamvrouwenkoorts gedaan zijn, dan kan men niet twijfelen aan den gemelden aard van ziektevorming der kraamvrouwenkoorts. $ 74. Wanneer wij den toestand van den kraamvrouwenaanleg nagaan, dan kunnen wij reeds uit zijne beide opgenoemde hoofdeigenschappen besluiten, dat de bewuste koorts óf meer als zuivere vaatkoorts, en wel als eene ontstekingachtige verloopt, óf wegens den in het oogloopenden invloed der zenuwachtige zijde van dezen aanleg zich meer onder de gedaante van zenuwkoorts voordoet. En inderdaad pleiten ook de voorhandene waarnemingen voor dezen dubbelen vorm der ziekte. Wij zullen daarom eene ontstekingachtige kraamvrouwenkoorts zonder plaatselijke aandoening en eene zenuwachtige kraamvrouwenkoorts van denzelfden aard moeten beschouwen. A. De ontstekingachtige Kraamvrouwenkoorts zonder plaatselijke aandoening. § 75. Deze ziekte is slechts zelden en alleen als uitzondering op den regel waargenomen, want bij haren stoü'elijken grond ligt de ontwikkeling van ontstekingachtige plaatsaandoeningen in de daartoe voorbeschikte organen te zeer opgesloten, dan dat die dikwijls zoude kunnen achterblijven. Dat de kraamvrouwenkoorts evenwel somtijds als loutere bloedziekte verloopen kan, bewijzen de hierboven aangehaalde waarnemingen. De onderhavige koorts vertoont zich gewoonlijk tusschen den 2den en 5den dag van het kraambed , en vangt aan met eene sterke koude. Deze gaat zeer spoedig over in eene sterke hitte niet drooge huid en groote algemeene onrust. De zieke ligt met een gloeijend rood gelaat daar neder, hare oogen schitteren , haar pols is bard , gespannen en zeer talrijk, zonder evenwel den graad van talrijkheid te bereiken, die bij de buikvliesontsteking der kraamvrouwenkoorts wordt waargenomen. De dorst is hevig , en het verlangen naar verkoelende dingen groot; de pis is vurig rood, de ontlasting traag of geheel onderdrukt. Bij deze verschijnselen voegt zich eene levendige pijn en klopping in het hoofd , de zieken zijn slapeloos of slapen zeer onrustig , worden door schrikbare, angstige droomen gekweld, en zijn ook zeer tot ijlen geneigd. Daarbij vertoonen zij nog eene groote gevoeligheid der zintuigen, zijn schrikachtig, en laten ook wel trekkingen in de spieren bespeuren. De tong is weinig beslagen , de smaak niet veranderd, tenzij er eene gastrische verwikkeling aanwezig is. De kraamzuivering en de melkafscheiding ondergaan in het algemeen geene stoornis; slechts plegen de eerste iets minder te vloeijcn. Onder deze verschijuselen verloopt de ziektetoestand zonder kennelijk af te laten tot op den 5ien tot den 7den dag en zelfs wel langer, en gaat nu óf over in een stadium asthenicum secundarium, dat het gevolg moet zijn van het begonnen proces van bloedsontbinding, óf er ontstaan ziekteverplaatsingen in het celweefsel en in de oorklieren, waardoor de weg ter herstelling gebaand wordt. Niet zelden begeven zicli deze ziekteverplaatsingen ook naar gewigtiger organen, b. v. de longen, waarvan dan gewoonlijk de dood het gevolg is. In de gelukkigste gevallen wordt door eene doortastende ontstekingwerende geneeswijze de herstelling op een' meer onmiddellijken weg verkregen. In dit laatste geval nemen wij dan kritische uitscheidingen waar door zweet en pis, maar ook door de verschijningen van uitslag, waaronder de etterige zweetblaasjes vooral moeten vermeld worden. Wanneer er zich ziekteverplaatsingen vormen naar de klieren (voornamelijk naar de oorklieren), en in het celweefsel, dan vermindert de koorts wel bij hare verschijning, maar zij duurt voort tot dat de etter, door de ontstekingachtige ziekteverplaatsing gevormd, ontlast is. Doet zich eene naar ontbinding strevende verandering op in het bloed , dan onderscheidt zich de ziektetoestand ten opzigte der algemeene koortsaandoening niet wezenlijk van dien, welke het tweede tijdperk der kraamvrouwenkoorts in het algemeen kenmerkt, en die bij de buikvliesontsteking der kraamvrouwen uitvoeriger beschreven zal worden. § 76. De oorzakelijke grond van dezen ziektetoestand moet gezocht worden, gedeeltelijkin den heerschenden ontstekingachtigen ziekteaanleg van sommige voorwerpen , gedeeltelijk in eene hoog gestegene ontstekingachtige bloedsgesteldheid der kraamvrouwen. De ziekte tast hier ongetwijfeld het bloed aan en wel iu etne ontstekingachtige rigting ; doch men zal gemakkelijk inzien, dat , bij de tot ettervorming geneigde hoedanigheid van het bloed der kraamvrouwen, de vorming van ettercellen reeds binnen de grenzen der vaten kan plaats hebben. Op deze wijze kan men zich de verandering van het ziekteproces tot den etterigen bloedsaanleg, de vorming van ontstekingachtige ziekteverplaatsingen en de wending van het geheele karakter der ziekte tot het asthenisch-septische verklaren. Het is gemakkelijk in te zien, dat bij den etterigen aanleg van het bloed , zeer verschillende, prikkelende gelegenheidgevende oorzaken het ziekteproces tot ontwikkeling kunnen brengen. Voornamelijk komen hier in aanmerking gemoedsaandoeningen, zware verlossingen , wondprikkeling, een verhittende leefregel. § 77. Het groote gewigt dezer kraamvrouwenkoorts blijkt reeds uit het algemeene gevaar der kraamvrouwenkoorts- en ontstekingsziekten. Intusschen is de voorzegging in deze ziekte , zoo lang zij haar actief ontstekingachtig karakter nog behoudt, in vergelijking met andere kraamvrouwenkoortsen iets gunstiger, daar de kunst tegen deze in verhouding tot anderen veel vermag. Het gevaar hangt hier af van het postvatten der ziekte verplaatsingen in gewigtige ingewanden, en vooral van de wending van het geheele ziektekarakter tot het asthenisch septische. § 78. Eene tijdig aangewende , toereikende ontstekingwerende behandeling past het best voor het karakter der ziekte. Men wendt de bloedsontlastingen aan, geëvenredigd aan den grond der ziekte en het gestel van het voorwerp, en bij overvloedigen aandrang van bloed naar het hoofd zette men ook hier bloedzuigers. Hierbij zijn ook koude omslagen op het hoofd als voortreffelijk bedarend middel zeer nuttig. Inwendig diene men verkoelende en afwerende middelen, salpeter met zwavelzure potasch toe, in hevige gevallen zoete kwik, om het uur 2 gr. tot dat er matige buikontlastingen volgen. Vervolgens rade men eene niet prikkelende, verkoelende dieet aan, vooral verfrisschende dranken. Ontwikkelen er zich ontstekingachtige ziekteverplaatsingen, dan moeten zij tot ettering gebragt worden. Begint het geheele ziektekarakter eene omwenteling te ondergaan, dan moet men handelen zoo als in het tweede tijdperk der kraamvrouwenkoorts in de buikvliesontsteking zal aangetoond worden. B. De zcnuwacbtigc Kraamvrouwenkoorts zonder plaatselijke aandoening. 5 79. De zenuwachtige kraamvrouwenkoorts, waarvan hier gesproken moet worden, is eene oorspronkelijk en zelfstandig ontwikkelde, en moet ■wel onderscheiden worden van dien secundairen toestand, welke het beeld eener zenuwkoorts aanneemt, in het tweede tijdperk der kraamvrouwenkoorts met plaatselijke ontstekingen voorkomt, en waarvan bij de buik vliesontsteking der kraamvrouwen eene schets zal gegeven worden. Deze idiopathische zenuwkoorts der kraamvrouwen komt meestal als een zwervende ziektetoestand voor, begunstigd door den aanleg van het voorwerp en de werking van sommige gelegenheidgevende oorzaken. Zenuwachtige aandoeningen, die in het verloop van andere aandoeningen voorkomen en uit de zamenwerking van ziekelijke stoffen op de hersenen en liet zenuwstelsel voortkomen, zijn van deze geheel verschillend. Uit de uiteenloopende bepalingen der schrijvers kan men reeds den veelvuldigen vorm dezer koorts afleiden. Uit deze beschrijving blijkt echter tevens, dat men naauwelijks eene scherpe grenslijn kan trekken tusschen de zenuwaandoeningen zonder koorts en dezen ziektetoestand in de behandeling en bepaling zijner verscheidenheden. Vele schrijvers hebben deze zenuwachtige kraamvrouwenkoorts volstrekt niet vermeld, waarvan het bestaan evenwel door vele daadzaken buiten twijfel gesteld is. S 80- Wanneer ik datgene, wat mijne eigene ondervinding mij geleerd heeft, met hetgeen geloofwaardige artsen omtrent den bewusten ziektetoestand medegedeeld hebben, vereenig en onder algemeene gezigtspunten tracht te rangschikken, dan komt het mij voor, dat men eenen drievoudigen vorm der ziekte kan onderscheiden. In sommige gevallen breekt de ziekte met eene hersen- en rug- gemergsprikkeling, meestal plotseling onder stuipen, tetanische krampen, of zelfs wel met een woedend ijlen uit, waarbij zich nog de koortstoestand voegt, en waarop nu meestal verschijnselen eener uitgeputte zenuwverrigting volgen (bdsch). In andere gevallen begint de ziekte met verschijnselen eener meer gematigde algemeene zenuwprikkeling, en verloopt dan voorts onder de gedaante der eretische zenuwkoorts (berndt). Maar er komen ook gevallen voor, waarbij de ziekte met uitputting der zenuwwerkzaamheid aanvangt, en waar zich eene neiging tot verlamming vertoont. Dergelijke toestanden hebben een meer slepend verloop, en grenzen aan den vorm der paralytische zenuwkoorts (berndt, Fieberlehre, Bd. ƒ, S. 904). Eenige artsen spreken ook van eene tusschenpoozende kraamvrouwenkoorts, en ik wil later ook van dezen vorm melding maken. § 81. De eerste vorm van zenuwachtige kraamvrouwenkoorts is die, welke opkomt met eene heerschende liersen- en ruggemergsprikkeling. Deze ontstaat gewoonlijk plotseling, en volgens Bcscn (Gesleclitskrankheiten des fVeibes, Bd. IV, S. 871), op de navolgende onderscheidene wijzen : De eerste soort is gekenmerkt door een' meer of min hevigcn aanval van stuipen, waarna terstond eene hevige razernij met idees fixes, groote praatzucht en neiging tot zingen volgen. De tweede soort vangt aan met eene zware flaauwte, daarop volgt koude en eindelijk eene hevige razernij. De derde soort begint met bedwelming; daarbij is de pupil verwijd, de oogen zijn verdraaid, de koude is malig; op deze bedwelming volgt razernij en een toestand van stompheid. Bij alle drie deze wijzen van ontstaan is in het. begin het algemeene organismus slechts weinig aangedaan. De pols is niet bijzonder talrijk, maar klein en zamengetrokken , somtijds hard en gespannen. Doch heeft zich de ziekte vooraf ontwikkeld, dan is het verloop even snel als haar eerste opkomen; vooral opmerkelijk is de groote onrust der zieken, somtijds vrolijkheid, die met treurigheid afwisselt. Later komen dc verschijnselen van uitputting der zenuwen te voorschijn. Deze toestanden hebben veel overeenkomst met den kraamvrouwenwaanzin, zoodat hier naauwelijks eene zuivere grenslijn kan getrokken worden. Bij den kraamvrouwenwaanzin zal ik hierover meer zeggen. Er beslaan in het algemeen bij de ontwikkeling dezer ziektetoestanden veelvuldige wijzigingen. Zoo vangt, volgens mijne waarneming, de zenuwachtige, door hersen- en ruggemergsprikkeling gekenmerkte zenuwkoorts ook wel aan met sterke koude, meestal op den 2,1<,n—4len dag van het kraambed. Weldra volgt er sterke hitte en groote onrust met een' zeer kleinen, talrijken, gespannen' pols. De zieken zijn bijzonder woelig en praatzuchtig, hare oogen worden snel bewogen, zijn schitterend en zeer gevoelig voor het licht. Zeer spoedig vertoont zich ook verstandsverbijstering met hevig, ja zelfs woedend ijlen. In vele gevallen komen er ook wel stuipen en tetanisclie verschijnselen voor, en bovenal wordt er ook somtijds eene lastige kramp in hel keelgat waargenomen. Gewoonlijk duurt deze opgewekte toestand vele dagen voort; daarop wordt het gelaat bleek, lang, het oog zinkt weg, de gelaatstrekken zijn vertrokken, de pols wordt uiterst talrijk, week en klein, de ledematen worden koud, en de dood volgt dan dikwijls zeer plotseling. In vele gevallen keert het bewustzijn vóór den dood nog eenmaal terug. Deae ziektetoestand is gewis gegrond op een hevig lijden der hersenen. Er bestaan omtrent haren aard verscheidene gevoelens. Buscn neemt een ontstekingachtig hersenlijden aan, zonder wezenlijke ontsteking vast te stellen. Volgens hem zoude er ook bij de lijkschouwing overvulling van bloed en weiachtige uitzweeting gevonden worden. Andere artsen nemen een' meer dynamischen grond aan, eene zamenwerking der zenuwprikkeling op de hersenen, en meermalen heeft men bij de lijkopening niet een enkel spoor van afwijking in de gesteldheid der schedelorganen of in andere deelen kunnen opsporen. Een zoodanig geval heeft mijn vader mij ook medegedeeld, waar het verloop bijzonder snel was, en evenmin eenig spoor van plaatselijke aandoening gevonden werd. Het zijn vooral schokkende gemoedsbewegingen, die bij jonge, door een zenuwachtig gestel gekenmerkte, vrouwen dezen toestand veroorzaken , waartoe ook de baring en de door haar veroorzaakte schokking des zenuwstelsels het hare bijdraagt. § 82. De tweede en minder snelle vorm van ziekte ontslaat op de wijze eener cretische zenuwkoorts. De kraamvrouwen blijven na de baring slapeloos en opgewekt, spreken veel, zijn zeer gevoelig voor geraas en voor licht; vallen zij werkelijk in eene sluimering, dan is deze onruslig en door droomen afgebroken; zij schrikken ligt wakker, en worden door angstige gedachten gekweld. Menigvuldige verandering der gelaatskleur, herhaalde huivering, trekking der spieren, zelfs ligte stuipen voegen zich daarbij. De pols is daarbij geprikkeld, hard, gespannen, en meestal klein. Zoodia zich de koorts nu verheit , hetgeen dikwijls reeds na 12—24 geschiedt, vertoont er zich ook duidelijk ijlen. De daardoor voortgebragte opgewektheid stijgt niet zelden tot razernij. Nu eens blijft dit ijlen aanhouden, dan weder wisselt het bij tusschenpoozen af, somtijds is het door vreugde, somtijds door droefheid gekenmerkt. In het algemeen vertoonen er zich in het verloop van dezen toestand duidelijke verminderingen en verheffingen , doch daarbij heeft geene bepaalde orde plaats. Allengs, meestal tusschen den 5don — 7den dag, laat de zenuwachtige opgewektheid meer af en er ontstaat een zeer ontwikkeld asthenisch lijden van het geheele organismus. Dc krachten zinken meer en meer , het gelaat wordt ingevallen , de pols zeer klein, uiterst talrijk, eindelijk onvoelbaar, en de dood maakt een einde aan dit treurige schouwspel. Maar er komen ook voorzeker min hevige gevallen dezer ziekte voor, waarbij men haar tot genezing kan brengen , hetgeen hier steeds door bedaring van het zenuwstelsel, en bovenal door een' verkwikkenden slaap moet bereikt worden. De melkafscheiding en de kraamzuivering blijven voortduren tot laat in de ziekte, wanneeer reeds collapsus aanwezig is. Eene vermindering der kraamzuivering neemt men evenwel gewoonlijk in den aanvang reeds waar. § 83- De derde vorm der zenuwachtige kraamvrouwenkoorts ontstaat meer slepend. Zij is naar mijne waarneming, en in zooverre ik daarom- trent narigt bekomen heb, de menigvuldigste. Zij is steeds het gevolg van afstemmende gemoedsaandoeningen , vooral van schrik en van vrees, en vangt gewoonlijk aan tusschen den 4len tot den 7Jcn dag van het kraambed, ja zelfs nog later. Zij kenmerkt zich gewoonlijk door eene ligte huivering, eene in het oogloopende uitputting der krachten, en eene werkeloosheid des geestes, die de zieke onverschillig maakt voor alles , zelfs onverschillig omtrent haar kind. Daarenboven zijn zij slapeloos, de pols is klein en in het oogloopend talrijk. Deze steeds meer en meer toenemende talrijkheid van den pols zonder eenige plaatselijke aandoeningen is hetgeen den arts opmerkzaam moet maken op het verdere verloop der ziekte. Hierbij voegen zich angstige denkbeelden, herhaalde zuchten, stil ijlen. De krachten zinken allengs meer en meer weg, de collapsus bereikt een' hoogen trap, doch de geest blijft vaak rustig en onbewust van het voorhanden gevaar. Er worden neiging tot flaauwte , tusschen beide buikloop, vooral ook van tijd tot tijd benaauwdheid voor het hart en somtijds braking waargenomen. Zoo blijft deze toestand met afwisseling van vermindering en verheffing tot den 9Jen of ll11™ dag slepende , ja somtijds zelfs gedurende vele weken. In eenige gevallen vertoont zich somtijds gierstuilslag. Somtijds ontwikkelen zich ook verlammingen b. v. zwarte staargevoelloosheid (paraplegia). Een voorbeeld van dezen aard had ik gelegenheid waar te nemen, waarbij de dood in de vierde week volgde. Gewoonlijk is de uitgang ongelukkig, en de dood volgt doorgaans plotseling in een' toestand van bijzondere krachtsuitputting. De lijkopening toont geene plaatselijke aandoening aan, maar een' hoogen graad van bloedsarmoede. Dat deze toestand van eene slepende hersenontsteking of van eene ontsteking der zenuwknoopen zoude afhangen , is tot hier toe door niets bewezen. Indien werkelijk , hetgeen zeer zeldzaam is, op deze herstelling volgt, dan geschiedt dit steeds alleen door Lysis en gewoonlijk onder afscheiding door de huid en doorde pis, vooral onder herhaalde verschijning van gierstuitslag. Ook heeft men ziekteverplaatsingen naar de vetklieren waargenomen. De melkafscheiding en de kraamzuivering zijn aanvankelijk niet gestoord, maar bij de toenemende wegzinking houden beiden langzamerhand op. § 84. Wanneer wij de hierboven gemelde toestanden met elkander vergelijken , dan blijkt het, dat in alle drie de hersenen en het zenuwstelsel aangedaan zijn, en met een' koortstoesland , waartoe de geneigdheid der kraamvrouwen zoo zeer aanleiding geeft, in verband staat. Het verschillende karakter dezer zenuwachtige aandoeningen staat ongetwijfeld met den bijzonderen toestand der zenuwachtige zijde des kraamvrouwenaanlegs en het gestel van het voorwerp in een innig verband. Eene hevige schokking van het zenuwstelsel, meestal door gemoedsaandoeningen veroorzaakt, schijnt steeds aanleiding te geven tot dezen bijzonderen aard der ziektevorming. In sommige gevallen komen ook gelijktijdig verwikkelingen voor, waaronder ik slechts van de gastrische melding wil maken. Evenmin echter als men eene naauwkeurige grens kan bepalen tusschen de hier verzamelde vormen, evenmin is het mogelijk deze koortsachtige zenuwziekte streng te onderscheiden van de zenuwaandoening zonder koorts. Ik zal gelegenheid vinden, later bij de zielsaandoeningen der kraamvrouwen hier op nader terug te komen. Wat echter die gedaante der onderhavige vormen aanbelangt, zal men ligtelijk inzien, dat tusschen deze beide eersten alleen de graad van opgewektheid het onderscheid uitmaakt, waarbij evenwel de eerste gekenmerkt is door de meer in het oogloopende aandoening der hersenen. Beide vormen vertoonen duidelijk het karakter van geprikkeldheid, en bij beiden heeft men geenen stofFelijken oorzakelijken grond kunnen aantoonen. Desniettegenstaande verdient bij de prikkeling, die zich in de middenpunten des zenuwstelsels vereenigt, de invloed zoowel van den vermeerderden bloedsaandrang, als van de hoedanigheid des bloeds in aanmerking te komen. Doch wij zijn helaas! niet in staat deze hoedanigheid en hare werking duidelijk aan te wijzen. Bij den derden vorm geldt het ongetwijfeld eene beginnende verlamming en eene beperkte wederkeerige werking tusschen het zenuwen bloedleven, en hiermede staat dan ook de in het oogloopende gevoelloosheid en de toenemende bloedsarmoede in verband. Ook hier schijnt eene qualitative van_het bloed uitgaande werking opliet zenuwstelsel als de hoofdzakelijke grondoorzaak te moeten aangemerkt worden. Welligt werkte hier eene ontsteking der buikzenuwknoopen ook wel mede. Doch ziektegevallen van dezen aard zijn in het algemeen zeer zeldzaam, en daardoor ook de gelegenheid tot lijkschouwing slechts hoogst zeldzaam voorhanden. S 85. De voorzegging is helaas ongunstig en op herstelling kan men alleen hij min hevigen graad van den eersten en tweeden vorm hopen, bij den derden gelukt zij slechts in zeer zeldzame gevallen. Is de hersenprikkeling aanhoudend en sterk, en de daarmede verbondene koorts tevens hevig, dan is de stoornis van het bloed en zenuwleven zoo aanmerkelijk, dat de overgang in verlamming, en van deze in den dood, onvermijdelijk is. De ondervinding pleit ook voor dit groote gewigt en het gevaar dezer koortsachtige zenuwziekten in tegenoverstelling der zielsaandoeningen zonder koorts, die gewoonlijk door eene doelmatige behandeling bestreden worden, en alzoo reeds om deze reden een verschil doen aannemen in haren wezenlijken grond. § 86. De behandeling van dezen ziektetoestand is in het algemeen zeer moeijelijk en de arts moet dikwijls meer middellijk te werk gaan , ten einde zijne buitensporige ontwikkeling te beperken en de verrigtingen der natuur, die zich somtijds mogten vertoonen, te leiden, dan op eene onmiddellijke wijze naar herstelling te trachten. Men moet vooral zijne opmerkzaamheid vestigen op den toestand van bloedsaandrang naar het hoofd, en den invloed des bloedsprikkels oj) de hersenen zoo veel mogelijk trachten te bestrijden, zonder evenwel in het uiterste eener onlstekingwerende behandeling te vervallen. Bloedsontlastingen, op eene groote schaal aangewend, kunnen slechts in enkele gevallen, bij buitengewone algemeenc volbloedigheid en bloedsophooping naar het hoofd, aangewezen zijn. De aderlating past in het algemeen slechts in den eersten vorm, en onder de vermelde omstandigheden. Hare werking moet door de aanzetting van bloedzuigers ondersteund worden, of deze moeten in die gevallen, waar 10 algemeene bloedsontlastingeu niet aangewezen schijnen te zijn , alleen en in grooten getale aan het hoofd aangewend worden. In het algemeen moet men met de bloedsontlaslingen omzigtig te werk gaan, want de ondervinding heeft vaak genoeg aangetoond, dat de zenuwachtige hersenprikkeling deze niet goed verdraagt en men daardoor ligtelijk waanzin en verlamming veroorzaakt. Het tweede hoofdmiddel tot vermindering van den bloedsaandrang naar het hoofd en ter beperking der hersenprikkeling vinden wij in de aanwending van koude. Omslagen van ijs op het hoofd, met volharding aangewend, betoonen zich uiterst nuttig. De koude omslagen vervangen hunne werking slechts zeer onvolkomen, van de koude begietingen heeft men nog minder te wachten. Een derde gewigtig middel bezitten wij in de afleiding naar het darmkanaal door braakwijnsteen en verkoelende purgeermiddelen. Na behoorlijk in het werk gestelde bloedsontlaslingen en bij gelijktijdige aanwending van koude is de braakwijnsteen van alle middelen boven aan te stellen. Want eensdeels brengt hij door zijne braakwekkende werking meestal reeds daarom groot nut aan, wijl door de vroegere gemoedsaandoeningen het leverstelsel gewoonlijk in eenen buitengewonen levenstoestand geraakten, en eene gal uitscheiding nu zeer weldadig zijn kan; anderdeels bevordert de braakwijnsteen meestal zeker de gewenschte vermeerdering van de afscheiding des darmkanaals, en oefent daarbij tevens onmiddellijk eene gunstige afleidende en omstemmende werking uit op de buikszenuwvlechten. Na den braakwijnsteen is het zoete kwik, in groote giften tot bevordering der ontlasting aangewend, geroemd. Dikwijls evenwel baten deze middelen niets, en de arts zal dan in het algemeen wèl doen zich te onthouden van alle doortastende behandeling en eene zacht verkoelende, bedarende, exspectatieve geneeswijze aan te wenden. Vooral vermij de men de aanwending van verdoovende middelen. Kleine giften baten niets, groote werken volstrekt schadelijk, daar zij den overgang in verlamming begunstigen. Dit geldt vooral van het heulsap. Bij den tweeden vorm der zenuwachtige kraamvrouwenkoorts zal men zich moeten bepalen bij het aanwenden van bloedzuigers. De aanwending van ijs op het hoofd, kan men hier vooral voortdurend voortzetten. Hierbij kan men in het begin in vele gevallen den braakwijnsteen met nut toedienen , doch mag men zijne aanwending niet te lang voortzetten, opdat de verteringsnrganen niet te zeer worden aangedaan. De delfstoffelijke zuren verdienen hier boven alle andere middelen de voorkeur. Tevens moet men ook zorgen voor matige bevordering der buikontlasting, voor het onderhouden der melkafscheiding en der kraamzuivering, afleidingen door mostaardpappen aan de kuiten, en, wanneer de pols niet al te talrijk is, kunnen warme baden tevens bijzonder nuttig zijn. De eigenlijke zenuwmiddelen, zelfs de muskus, baten volgens de meening van ervarene artsen niets. Daarentegen moet de arts de gunstige pogingen, die de natuur in het werk mogt stellen, de vorming van ziekteverplaatsingen naar de oppervlakte van het ligchaam en de verschijning van uitslag, zooveel mogelijk bevorderen en tot het gewenschte doel leiden. Bij den derden vorm is er inderdaad weinig hoop op eenig gelukkig gevolg der geneeskundige behandeling. Bloedsontlastingen zijn hoogst schadelijk en zelfs in den beginne moet men ze weg laten. Doch daartoe bestaat ook geene aanwijzing, want de aanzienlijke talrijkheid van den pols en de afwijkingen der zenuwverrigting, die het karakter van beginnende verlamming vertoonen, zijn de eenige ziekteverschijnselen. Volgens de mededeelingen, die mij door ervarene artsen gedaan zijn, neemt de talrijkheid van den polsslag en de vermindering der zenuwwerkzaamheid door de aanwending van bloedson11 aslingen snel toe- Evenmin baten inwendig toegediende ontstekingwerende middelen. Het zoete kwik veroorzaakt ligt buikloop, het salpeter baat niets. Ook de zenuwmiddelen, zoo als de valeriaan, spiesglansbereidingen, de muskus, enz., bewijzen hier geene merkbare diensten. De delfstoffelijke zuren en het inwendige gebruik van het ijzer, het warme bad en blaartrekkende pleisters op den buik, baten hier welligt nog hel meest. Alles hangt hier overigens van de gelukkige werking der natuur af, die de arts moet gadeslaan en leiden. Zoo veel als mogelijk is, moet men de melkafscheiding en de kraamzuivering trachten te onderhouden. 10* i C. De tusschenpoozende Kraamvrouwenkoorts. § 87. Wanneer men de bij kraamvrouwen heerschende prikkelbaarheid en de daarmede in verband staande neiging tot h«t ontstaan van ziekten in de onderlijfszenuwen beschouwt, zoo laat zich daaruit besluiten, dat, wanneer er epidemieën van tusschenpoozende koortsen heerschen, ook kraamvrouwen ligtelijk door deze ziekte aangedaan worden, en de ervaring van geloofwaardige artsen bevestigt dit dan ook. Zoo zegt stoll (Ratio medendi, Dl II), dat hij in Uongarijen de kraamvrouwen vooral had zien lijden aan gal- en tusschenpoozende koortsen. Doublet meldt, even zoo in zijn werk over de kraamvrouwenkoorts, dat er te Favgirard dikwijls tusschenpoozende koortsen bij kraamvrouwen voorkwamen. Nadüerny verhaalt (in de Oesterreich. Jalirb. Bd. 5, 1826), dat er in 1818, in Bohemen, den kreits Leilmcritsz, bij de kraamvrouwen alledaagsche koortsen voorkwamen; andrê zegt in zijne aphorismen over de tusschenpoozende koorts, dat in 1827 in Frankenthal en omstreken de kraamvrouwen ligt door tusschenpoozende koorts werden aangedaan. Uit de naauwkeurige waarnemingen, gedaan in onze geneeskundige kliniek sedert 21 jaren, blijkt het, dat in de jaren waarin de tusschenpoozende koorts heerschte, de kraamvrouwen daardoor ligt werden aangetast. Met deze daadzaken, komen echter de waarnemingen die quadrat (iOesterreich. mediz. Woclienschrift, 1841, N°. 30—31) ons mededeelt, niet overeen, volgens welke van 1619 zwangeren en kraamvrouwen slechts twee eene ware alledaagsche koorts hadden. Maar het komt er hier zeker op aan, of in den tijd, waarin de waarneming gedaan werd , er in het algemeen tusschenpoozende koorts heerschte. Want, ofschoon de tusschenpoozende koorts op zichzelve voorzeker geene kraamvrouwenziekte is, zoo wordt evenwel door de geloofwaardigste waarnemers verzekerd, dat in tijden, waarin deze heerscht, de kraamvrouwen zeer dikwijls daardoor aangedaan worden. Bovenal hebben puccinotti (storia deiïi febri interm. Vol. /, P. 10, Cap. II). Cederschjold , {Bericht über das Ferfahren im allgemeinen Entbindungshause in den Jahren 1826 — 1831; in Swenska Lcikare Sallskapets Ilandlingar, Bd. 12, 1833), hdeter, (die Lehre von den Wöchnerinnenfiebern, Marburg 1832], allé, (verlarvtes Wecliselfieber im IFoclienbette — Mcd. Z. d. F. f. Ileilk. in Pr. 1842, Nr. 43. — Canstatt, Jahresb. 2ter Jalirg. 4lps Heft, S. 85), trois ('über Metritis und Peritonaeitis puerp. intermitt. — Giornale per pervire ac progress. Aug. et Sept. 1842, S. 211) en bossu, (twee gevallen van verderfelijke tusschenpoozende koorts bij kraamvrouwen, met doodelij ken uitgang.— Journ. des connaiss. med. chir. 1843. Nr. 1) in den laatsten tijd over dit onderwerp mededeelingen gedaan. Ook ontbreekt het bij de vroegere artsen niet aan enkele waarnemingen over het voorkomen van tusschenpoozende koortsen bij kraamvrouwen. Van morton, ferrari bij torti, strack, schlegel Verdient hier gewag gemaakt te worden. Na dit alles kan er geen twijfel overblijven over de mogelijkheid, dat deze ziekte bij kraamvrouwen kan voorkomen. Het is echter van het grootste gewigt, de ware tusschenpoozende koorts van andere ziektetoestanden van het kraambed, die zich onder het masker van tusschenpoozende koorts voordoen, te onderscheiden, en tevens haren invloed op de ontwikkeling eener kraamvrouwenkoorts te verklaren, daar vele waarnemingen voorhanden zijn, waaruit blijkt, dat er doodelijke kraamvrouwenziekten uit de tusschenpoozende koorts voortkwamen. S 88- Vooreerst doen er zich etteringen in inwendige organen, en vooral de aderlijke baarmoederontsteking, somtijds onder het masker van tusschenpoozende koorts, voor. Quadrat nam onder vele honderden lijderessen aan kraamvrouwenkoorts viermaal het geval waar, dat zich aderlijke baarmoederontsteking als eene ontwikkelde tusschenpoozende koorts voordeed. Bij de eerste dezer zieken had er zich reeds gedurende de zwangerschap eene gastrische alledaagsche koorls ontwikkeld, die ook na eene geregelde baring hare aanvallen voortzette. Na eiken aanval, die zich later inet eene min hevige koude vertoonde, welfde zich het onderlijf', dat volkomen onpijnlijk was en eene kogelronde gedaante had, gedurende de volkomene koortsvrije tusschenpoozing tot eene aanzienlijke hoogte met meteoristischen klank, en werd plotseling gedurende den vierden koortsaanval in zijnen geheelen omvang pijnlijk. Gedurende het tijdperk van koude dat een uur duurde, werden de gelaatstrekken der kraamvrouw hippocratisch; in de koortshitte was de ligchaainszwakte buitengewoon, de ademhaling moeijelijk, er ontstond ijlen, bij het voortduren der koorts ontwikkelde er zich eene geelzuchtige kleur der huid, en na twee dagen volgde de dood. Bij de tweede kachectische en aan physconie der lever lijdende zieken ontstonden er drie dagen na de verlossing doffe pijnen in de baarmoeder en de eijerstokken. Na verloop van een' dag verdwenen deze weder, en den dag daarna verhief zich om 11 ure een koortsaanval, waarop na 3 uren een tweede, doch minder hevige, volgde. Deze herhaalde zich des morgens oin 8 ure, terwijl de ikterische kleur toenam; even zoo den volgenden en den derden dag, ofschoon onregelmatig, zoodat binnen de 24 uren twee hevige en twee zwakke aanvallen werden waargenomen. De hevige rilling werd bij eiken aanval minder, terwijl het gelaat, dat bij kraamvrouwen onderlijfslijden verkondigt, meer en meer toenam. Den dag vóór den dood werd de koorts aanhoudend en 4 uren vóór dat zij den geest gaf de buik weder pijnlijk. Bij de derde lijderes, eene kraamvrouw van een zwartgallig gestel, werd het gezigt terstond bij de eertfte koortsrilling bijna loodkleurig, het onderlijf zeer gespannen en uitgezet, de ledematen koud, de pols zeer klein, de ademhaling moeijelijk; er volgden braken en buikloop. Den tweeden dag verhief zich ongeveer om denzelfden tijd een dergelijke aanval, evenwel zonder braken, en de koorts verliet de kraamvrouw niet meer- In het vierde geval had de koorts den alledaagschen typus. In alle deze gevallen ging het met de melkafscheiding en de zweetafscheiding slecht, de kraamzuivering hield op in den koortsaanval, en kwam daarna overvloedig, zeer donkerrood, slecht riekend en zelfs ichoreus weder te voorschijn. Bij alle vier de gevallen had de aderontsteking doodelijke ziekteverplaatsingen naar inwendige organen gemaakt. Ik heb deze door qüadiut medegedeelde gevallen, die door de literatuur en de waarneming van ervarene artsen wel zouden vermeerderd kunnen worden , hier aangehaald , om het verloop dezer toestanden met voorbeelden aan te toonen. liet is evenwel nimmer bestendig of regelmatig, en het gebeurt, dat deze koortsaanvallen 5—6 maal, zelfs meermalen op een' dag terug komen. Ik heb echter zelf gezien, dat zich artsen door het masker der tusschenpoozende koorts in de natuur der ziekte vergisten. § 89. De gevallen zijn slechts zeldzaam, waar, bij eene voorhandene aderlijke baarmoederontsteking of etterige afzonderingen op andere plaatsen van het ligchaam, b. v. in den buik, aanvallen voorkwamen, die geleken naar die eener tusschenpoozende koorts, zich meermalen herhaalden en steeds met eene kritische afscheiding eindigden, zoodat zij als aanvallen eener wezenlijke zuiveringskoorts konden beschouwd worden. Ik heb vóór weinige maanden een zoodanig geval bij eene kraamvrouw waargenomen, bij wie zich pas in later tijd des kraambeds verschijnselen eener sluipende buikvliesontsteking , die het voorkomen had eener ontsteking van de haasspier, vertoonden, die weldra in aanvallen van koude overgingen , zich meermalen des daags en bijna altijd kort na den middag, vervolgens echter om de twee dagen herhaalden , telkens met een sterker zweet en een sterker bezinksel in de pis, en ten laatste met de toenemende herstelling eindigden. Qdadr*t maakt in de vermelde mededeelingen eveneens van zulke gevallen gewag, waarna iederen aanval kritische afscheidingen plaats vonden. Daartoe moesten gerekend worden huidkrisen door zweet en uitslag, piskrisen, vooral door een sterk etterig bezinksel gekenmerkt, krisen door de baarmoeder , bestaande in bloedige en etterige uitscheidingen. Maar er werden ook ziekteverplaatsingen naar de klieren , vooral der dij, als ook het. celweefsel, metastatische buikvliesontsteking, zelfs eene metastatische aangezigtspijn waargenomen. Volgens qüadiut kan men van de honderd kraamvrouwenkoortsen twee gevallen rekenen, en deze hadden steeds tot aanleideude oorzaak stoornissen in de verrigting der nageboorte, als: vroegtijdige loslating of tegennatuurlijke aanhechting des moederkoeks, of adynamie der baarmoeder, zoodat zij den reeds losgelatenen moederkoek niet kon uitslooten. Quadrat meent , dat in de onderhavige gevallen de menging van het bloed met de plaatselijk afgezette ettermassa slechts in zeer geringe hoeveelheid eningroote tusschenruimten, somtijds van een' dag lang, volgde. Ongetwijfeld kan slechts eene zoodanige herhaalde onbelangrijke werking des etters plaats hebben; dit komt evenwel niet slechts bij de aderontstekingen , maar ook bij de etterafzetlingen voor. § 90. Als onderscheidende kenmerken dezer onder het masker van tusschenpoozende koorts voorkomende etterige bloedsbesmetting moeten vooral de volgende omstandigheden beschouwd worden. 1) Dikwijls gaan haar stoornissen der nageboortsverrigtingen vooraf. 2) De baarmoeder trekt zich bij de aderontsteking niet volkomen te zamen, en daarom voelen wij haar vergroot door de buikwanden heen. 3) De verschijning der eerste koortsrilling is dikwijls met ligte zamentrekkingen der baarmoeder vergezeld, de koude vertoont zich op alle tijden van den dag , en de regel van haren terugkeer is geheel onbepaald , hetgeen bij de tusschenpoozende koorts gewoonlijk het geval niet is. 4) De koude is gewoonlijk hevig, duurt -i—^ uur, en doorgaans vertoont zich bij de lijderessen gedurende die koude het gelaat, dat een onderlijfslijden bij kraamvrouwen kenschetst. 5) De gelaatskleur wordt in het verloop dezer gewaande tusschenpoozende koorts ikterisch, behalve wanneer het zeldzame geval plaats heeft, dat ziektescheidiugen of verplaatsingen tot een' gunstigen uitkomst voeren. 6) Bovenal verdient in aanmerking te komen , of er juist tusschenpoozende koortsen heerschen , en of er niet reeds eene in de zwangerschap aanwezig was. 7) Eindelijk komt ook nog het geheele verloop der ziekte in aanmerking , in hoeverre er zich verschijnselen vertoonden, waaruit men aderontsteking of eenig ander ontstekingachtig lijden kan veronderstellen. § 91. Behalve de opgcgevene ziektetoestanden, die zich onder het masker van tusscheupoozende koorts vertoonen , komen er ook nu en dan , ten gevolge van gastrische prikkeling, nog andere toestanden in het kraambed voor, die door hunne verschijnselen aan tusschenpoozende koorts grenzen. Bij voorhandene gastrische verschijnselen worden de kraamvrouwen door zachte aanvallen van koude aangedaan , waarop warmte en zweet volgen. Dergelijke aanvallen herhalen zich na onbepaalde tusschenruiniten, en worden meestal door eene anti-gastrische behandeling spoedig overwonnen. $ 92. Wat nu de bij kraamvrouwen voorkomende wezenlijke tusschenpoozende koortsen aanbelangt, deze eischen wegens haren invloed op de baarmoeder in der daad eene naauwlettende overweging. Ik ben niet van gevoelen, dat het brandpunt dezer tusschenpoozende koortsen hier in de baarmoeder moet gezocht worden, maar houde het er veeleer voor, dat de tusschenpoozende koorts op den terugkeer der baarmoeder tot hare vorige gedaante een' nadeeligen invloed uitoefent en daardoor aanleiding geeft tot het ontstaan van ziekten in de baarmoeder. Puccinotti meldt ons, dat gedurende den aanval der tusschenpoozende koorts de baarmoeder buitengewoon pijnlijk wordt, dat de kraamzuivering ophoudt en dat men bij de doodelijke gevallen, op de binnenvlakte der baarmoeder de sporen eener ontstekingachtige aandoening vindt in de vliezige afscheidingen. Ook cedersciijold maakt melding van voorkomend lijden der baarmoeder gedurende den aanval, en van ziekelijke voortbrengsels, die gevonden worden. Mijne meening is, dat in de stoornis der zenuwverrigting gedurende den aanval van koude der tusschenpoozende koorts, en in de gestoorde bloedsbeweging gedurende de koude en in het tijdperk van hitte twee omstandigheden gelegen zijn, welke zulk een' invloed op de bloedrijke en bijzonder prikkelbare baarmoeder kunnen uitoefenen, dat daardoor terughouding van het bloed, onderdrukking der kraamzuivering en alzoo ontwikkeling van ontsteking in het zoo even genoemde oryaan kan ontstaan. Dit zal evenwel te eei' geschieden, wanneer er reeds eene kwaadsappige gesteldheid des bloeds , voortspruitende uit eene moerassige smetstof, voorhanden is. Oin deze reden hebben de tusschenpoozende koortsen nimmer grooter invloed op de baarmoederontsleking bij kraamvrouwen, dan in moerassige streken Overwegen wij alles, wat tot hiertoe gezegd is, dan blijkt daaruit: 1) Dat er bij kraamvrouwen werkelijk tusschenpoozende koortsen voorkomen, vooral in die tijden, waarin zij in het algemeen heerschei). 2) Dat er echter ook bij kraamvrouwen, door den invloed des etters, die ten gevolge van aderontsteking of op andere wijze gevormd is, op het bloed ziekteverschijnselen kunnen te weeg gebragt worden, welke op die der tusschenpoozende koorls sterk gelijken, ja zelfs bij gastricisme zoodanige toestanden worden waargenomen; 3) Dat voorts tusschenpoozende koortsen, wanneer zij bij kraamvrouwen voorkomen , ligt aanleiding kunnen geven tot het ontstaan van plaatselijke ontstekingen in de baarmoeder; 4) Dat evenwel de tusschenpoozende koorts niet tot de eigenlijke kraamvrouwenziekten kan gerekend worden. Ten opzigte van dit laatste moet ik echter aanmerken, dat de geneeskundige literatuur ontwijfelbaar gevallen aantoont, alwaar eene kraamvrouwenkoorts in eene tusschenpoozende koorts overgegaan zoude zijn. Deze gevallen zijn echter zoo zeldzaam, en voor zoo vele uitleggingen vatbaar, dat het zeer moeijelijk is, eene gevolgtrekking daaruit te maken. Wat voorts de overige gesteldheid der tusschenpoozende koorts bij kraamvrouwen aanbelangt, deze toont ons niets afwijkends aan. Wij vinden meestal eene gastrische verwikkeling, die vooraf uit den weg geruimd moet worden, vóór dat wij met de behandeling der tusschenpoozende koorls kunnen aanvangen, die dan even als in anderen van dezen aard moet bestuurd worden. Mogt er reeds eene ontstekingachtige aandoening van de baarmoeder aanwezig zijn, dan moet deze vooraf bestreden worden. Sciiwalbe (de febre pcriodica peripneumonica et pleuritica. Berlin 1830) verhaalt een geval, waar, bij eene kraamvrouw, eene ontstekingachtige borstaandoening met tusschenpoozende koorts gepaard ging, en waar eerst de ontsteking door eene aderlating, bloedzuigers, eene emulsio nilrosa en zoet kwik uit den weg werd geruimd, en daarop de tusschenpoozende koorts door kinine verdween. II. Vormen van Kraamvrouwenkoorts gepaard mei ontstekingachtige plaatselijke aandoeningen. § 93. Het geldt hier de behandeling van ziektevormen , wier bestaan met den kraamvrouwenaanleg in verband slaande , door verschillende gelegenheidgevende oorzaken ontkiemd, en onder den invloed van den genius morborum ontwikkeld, nu eens zwervende voorkomen , dan eens bij hooger gestegenen invloed van dezen laatsten tot cunstilulionelc, ot ten gevolge der voortplanting van de kraamvrouweubesrnetting tot eene besmettelijke epidemie aangroeijen, doch daarbij ook, naar den verschillenden zetel der plaatselijke aandoening, verschillende gedaanten aannemen. De waarnemingen aan het ziekbed vertoonen ten opzigte der onderhavige ziektevormen zulk eene verscheidenheid en zulke veelvoudige verbindingen onder elkander en met bijziekten, dat het in der daad eene moeijelijk te1 volbrengen taak moet schijnen, slechts eenigermate eene orde in hunne zamenstelling te brengen, opdat men eene behoorlijke en voor de beoordeeling aan het ziekbed zoo noodzakelijke bepaling der verschillen zou kunnen maken. Hoe moeijelijk het is in het algemeen koortsachtige kraamvrouwenziekten wegens hare zamenstelling en veelvoudige verwikkeling te beoordeelen , begint men des te meer in te zien, naar mate men meer gelegenheid heeft deze ziektetoestanden op verschillende lijden en onder verschillende verhoudingen van hunnen oorzakelijken grond waar te nemen. Doch men gevoelt daarbij steeds meer de behoefte aan eene doelmatige verdeeling, want hoe zal men een grondig inzigt in die zamenstellingen krijgen, wanneer men ze niet ontbinden wil in hare enkelvoudige bestanddeelen en deze tot aan hunnen oorsprong vervolgen. Hiertoe leidt ons evenwel alleen eene voor theorie en praktijk voldoende verdeeling. Hoe onvol.jdig nu ook die zijn moge, welke hier den grond legt, zoo kan men haar toch ifiet ontberen, wanneer men slechts eenigermate een overzigt wil verkrijgen over de menigvuldigheid, die in de ontwikkeling der onderhavige ziektetoestanden heerschl. § 94. Vooreerst is het van gewigt, dat wij de plaatselijke ontstekingen, die oorspronkelijk te gelijk inet de kraamvrouwenkoorts verschijnen, onderscheiden van dc secundairen, welke zich in het verdere verloop der ziekte ontwikkelen. De eersten kunnen hier slechts als regel bij de beschouwing gelden, van de Iaatsten zal ter geschikter plaatse gehandeld en hare bijzondere verhouding nader bepaald worden. Evenwel wil ik aanmerken, dat zij het voortbrengsel zijn des etterigen aanlegs en van den stilstand van het bloed in de haarvaten, waarvan reeds in § 59 gesproken is. Deze afgeleide of metastatische plaatselijke ontstekingen , zijn aan alle vormen der kraamvrouwenkoorts eigen. De hooggestegene neiging tot ziektevorming in de baarmoeder en hare aanhangsels, alsmede in het buikvlies, die wij als een wezenlijk deel des kraamvrouwenaanlegs erkend hebben, begunstigt het postvatten van het ontstekingachtige ziekteproces vooral in deze deelen, en de baarmoederlijke weivlies- ader-en watervaatsontsteking , de binnenste baarmoederontsteking, alsmede de met deze in nadere betrekking staande scheedeontsteking, zijn daarom de menigvuldigste en meest gewone plaatselijke aandoeningen, waarmede de kraamvrouwenkoorts gepaard gaat. Intusschen komen er ook andere ontstekingachtige plaatselijke aandoeningen alleen, of met de voorgaanden verzeld, gedeeltelijk als oorspronkelijke, gedeeltelijk als afgeleide, met de kraamvrouwenkoorts voor, en wel behooren hiertoe als vormen, die onze aandacht verdienen, de ontstekingen van het spinnewebsvlies, van het hartezakje, en der eijerstokken. Ook moet ik vooral opmerkzaam maken op het onderscheid in het voorkomen, dat door den genius morborum veroorzaakt wordt, waaruit de zuiver ontstekingachtige, de rheumatische, de gastrische, de roosachtige verwikkeling voortkomt, even als uit de werking der gelegenheidgevende oorzaken , vooral-liet rotachtig besmettelijke karakter van het ziekteproces ontwikkeld wordt. Naar eene volgens (leze beginselen ingerigte verdeeling zal il de bijzondere vormen in het vervolg nader behandelen. De BuikvliesonIsteking der Kraamvrouwen. § 95. De buikvliesontsteking is de meest voorkomende plaatselijke ontsteking, welke de kraamvrouwenkoorts vergezelt. Naar haren zetel is zij meestal eene baarmoederlijke buikvliesontsleking, en begint gewoonlijk in den omtrek der trompetten, in de breede baarmoederbanden , en op den grond der baarmoeder. Zij kan op zich zelve bestaan en ook op andere plaatsen van het buikvlies , zelfs in het weiachtige bekleedsel der ingewanden zich ontwikkelen, en in zeer vele gevallen treffen wij echter te gelijk met buikvliesontsteking binnenste baarmoederontsteking aan, en zeer dikwijls is dan de eerste zelfs wel uit de laatste te voorschijn getreden, daar de ontsteking, die op de binnenste vlakte der baarmoeder plaats heeft, zich door de trompetten voortplant, en daardoor eerst het buikvlies mede in de aandoening betrokken kan hebben. Ook met ader- en watervaatsontsteking der baarmoeder is de buikvliesontsteking meermalen verbonden, ofschoon zeldzamer dan met de binnenste baarmoederontsteking, zoo als zich ook in sommige gevallen ontsteking van het spinnewebsvlies, van het hartezakje en het borstvlies hierbij kunnen voegen. Betrekkelijk de uitgestrektheid der ontsteking verdient echter vooral de mede-aandoening van het darmkanaal, zoowel van zijn weiachig omkleedsel als der slijmhuid, onze opmerkzaamheid, wijl daardoor eene wezenlijke verandering in het beeld der ziekte te weeg wordt gebragt. De buikvliesontsteking is meestal eene oorspronkelijke, met de verschijning en d« ontwikkeling der kraamvrouwenkoorts naauw verbondene ontstekingachtige aandoening. Zij komt evenwel ook in latere tijdperken als metastatische en afgeleide voor, bovenal ten gevolge van aderontstekingen, zoo als zulks bij de ziektebeschrijving nader zal aangetoond worden 5 96. Heigeen omtrent de oorzaken van dezen ziektetoestand aangehaald moest worden , is reeds bij de aetiologie der kraamvrouwenkoorts in het algemeen opgegeven, en zal ook nog bij de beschouwing van de bijzondere wijzigingen der buikvliesontsteking nader overwogen worden. Wat het verband aanbelangt, dat er bestaat tusschen den kraamvrouwenaanleg en de ontwikkeling van dezen ziektevorm, zoo wil ik aanmerken , dat zijnen invloed in later tijd van het kraambed wezenlijk veranderd schijnt te zijn , daar in dien tijd de buikvliesontsteking een meer slepend verloop aanneemt, ook meer neiging lot zuivere ettervorming vertoont , en den grond legt. voor de bekkenabcessen , die later naauwkeuriger moeten nagegaan worden. Dezen subacuten vorm zal ik daarom hier overslaan, en in het hoofdstuk der bekkenabcessen nader uiteen leggen. Het vereischt geen nader betoog , dat het verschil der oorzakelijke werkingen een' gewigtigen invloed op de wijzigingen in de ontwikkeling der ziekten moet uitoefenen, en ik zal mij beijveren, die in het volgende te verklaren. In het algemeen kunnen wij in het verloop der buikvliesontsteking het begin, tijdperk van het heerschende actieve karakter, en het stadium secundarium en asthenicum, ontwikkeld door de terugwerking van het etterige uitzweetsel, onderscheiden. § 97. i)e kraamvrouwenkoorts met buikvlies en weivliezige baarmoederontsteking begint meestal den 2den of 3dl!n dag na de baring , zelden later. Door hetgeen er bij het opkomen der melkkoorts in het ligchaam der kraamvrouwen plaats heelt, alsmede door datgene, wat ter zelfder lijd op de binnenste vlakte der baarmoeder voorvalt, schijnt de ontwikkkeling der kraamvrouwenkoorts, vooral wanneer geschikte ziektevoortbrengende oorzaken haren invloed mede uitoefenen, bijzonder begunstigd te worden. Bijna bij alle zwervend voorkomende gevallen van kraamvrouwenkoorts, maar ook bij de constitutioneel epidemische begint de ziekte met koude, of ten minste met eene duidelijke huivering. Deze ont- breekt echter dikwijls bij de besmettelijke voortbrenging, en in gevallen waar de buikvliesontsteking uit eene binnenste baarmoederontsteking voortkomt. Deze koude, waarmede de koorts aanvangt, gaat terstond gepaard met de verschijnselen der plaatselijke aandoeningen. Meestal gaat de koude ras voorbij en de waarnemer bespeurt weldra de ontwikkelde met buikvliesontsteking vergezelde kraamvrouwenkoorts. De snelle ontwikkeling van het ziekteproces is gegrond op zijne natuur, en in vele, vooral in de besmettelijke gevallen, is het verloop van het aetive tijdperk zoo snel, dat men het ter naauwernood kan gadeslaan. De buikvliesontsteking der kraamvouwen kenmerkt zich nu gedeeltelijk door eene zeer hevige koorts, gedeeltelijk door de kenteekenen der plaatselijke ontsteking. De zieke is zeer heet, onrustig, heeft een groot verlangen naar verkoelende dranken, klaagt over hoofdpijn, verraadt eene groote gevoeligheid der zintuigen, heeft geen' slaap of deze is ten minste onrustig en door angstige droomen afgebroken. De pols vertoont zich terstond bij den aanvang bijzonder talrijk, is tevens meestal gespannen en eenigzins hard. Rij het toenemen der gezamenlijke ziekte vermeerdert ook de talrijkheid van den pols, maar wordt dan weeker en kleiner. Bij den aanvang, en wanneer de buikvliesontsteking niet uit eene binnenste baarmoederontsteking voortkomt, is de kraamzuivering niet gestoord, hoogstens ten gevolge der koortsige spanning iets verminderd. De melkafscheiding blijft eveneens ongestoord, wanneer zij reeds begonnen was; ware dit het geval niet, dan komt zij zelf nog wel toereikend te voorschijn. De pis is rood en wordt weldra troebel, de huid is meestal in den beginne nog met. zweet bedekt, later vinden wij haar gewoonlijk droog. De ontlasting is meestal traag. Het meest in het oog loopende verschijnsel der plaatselijke aandoening is de gevoeligheid van het onderlijf. Deze verschijnt te gelijk met de koorts, en wordt het eerst gewoonlijk waargenomen op den bodem der baarmoeder en ter zijde naar de eijerstokken. In vele gevallen is deze pijn aan weeën gelijk , en vooral dan, wanneer de ontsteking van het bekleedsel der baarmoeder uitgaat, of ook, wanneer rij haren oorsprong neemt op de binnenste vlakte der baarmoe- der. In vele gevallen is de pijn slechts op eene kleine plaats bepaald, meermalen breidt zij zich echter ook uit over het geheele onderlijf; somtijds is zij onbeduidend en slechts merkbaar bij drukking in de diepte, hetgeen gedeeltelijk van den zetel der ontsteking, gedeeltelijk van hare bijzondere gesteldheid afhangt. Somtijds echter is de pijn in het onderlijf zoo aanmerkelijk, dat zij niet alleen bij de zachtste aanraking, maar ook door diep ademhalen, door iedere beweging vermeerderd wordt, en in deze gevallen liggen dan de zieken dikwijls met opgetrokken dijen onbewegelijk op den rug, om daardoor de grootste rust en ontspanning der buikspieren te verwerven. In den eersten tijd der ziekte is de buik óf in het geheel niet, óf ten minste zeer weinig gespannen, de buikbekleedselen zijn slap en men kan de gevoelige, vergroote baarmoeder gemakkelijk er door heen voelen. Bij den verderen voortgang der ontsteking zwelt echter de buik meer of min , en door ontwikkeling van lucht worden de buikbekleedselen vooral gespannen. Zoo is in het algemeen de toestand der ziekteverschijnselen tot op het tijdstip, waarop de sterkere uitzweeting eene verandering te weeg brengt, en den overgang in het stadium secundarium vormt. De duur van het actieve stadium is in het algemeen zeer kort, evenwel verschillend naar het karakter van het ziekteproces en de werking der bijzondere gelegenheidgevende oorzaken. Bij den besmettelijken vorm en het rotachtige karakter der ziekte gaat het eerste tijdperk in der daad zoo snel voorbij , dat de actieve verschijnselen naauwelijks kunnen waargenomen worden, en de uitzweeting bijna het begin van den ziektetoestand kenmerkt. Bij de afzonderlijke wijzigingen zal hiervan meer in het bijzonder gesproken worden. Somtijds, en wel in de meer goedaardige gevallen , gaat bij eene doelmatige behandeling de ziekte na het eerste tijdperk terstond in genezing over. Maar ook hier blijft het uitzweetsel niet achter, want met het ontstaan der ontsteking vangt te gelijk de uitzweeting aan ; doch deze is nog meer weiachtig en rijker aan normale vormende stoffen, waarom dan ook hier de opslorping nog zonder nadeelige terugwerking op het gezamenlijke levensproces kan plaats hebben. In het verdere beloop en bij een kwaadaardiger karakter der ziekte verhoudt zich dit evenwel anders, en de hoedanigheid en hoeveelheid van het uitzweetsel hebben dan weldra een' beslissenden invloed op den voortgang van den toestand. Het behoeft naauwelijks betoog , dat de grenzen tusschen het active en het secondaire tijdperk, alsmede tusschen de goedaardigheid en de vergiftigende gesteldheid van het uitzweetsel, niet naauwkeurig genoeg kunnen bepaald worden, maar dat er hier veeleer trappen voorkomen, die, om in hunne bijzonderheden erkend en beoordeeld te worden, eene groote ervaring aan het ziekbed vorderen. Gaat het active tijdperk in genezing over, dan laat de pijnlijkheid van het onderlijf na, de pols wordt vrijer en langzamer, de zieke wordt rustiger, en valt in een' verkwikkenden slaap, de huid wordt met een uitwasemend zweet bedekt, de kraamzuivering en de melkafscheiding gaan ongestoord voort, en gewoonlijk volgt eene matig vermeerderde ontlasting, ook wel eene uitscheiding door de pis, die met de opslorping van het uitzweetsel in betrekking schijnt te staan. § 98. Deze gunstige uitkomst bepaalt zich alleen tot de goedaardige gevallen, hieronder te vermelden; gewoonlijk maakt de ziekte vorderingen, en het uitzweetsel verkrijgt nu weldra een' doordringenden invloed. De pijn en de koorts worden heviger, de eerste spreidt zich door den buik verder uit en wordt vergezeld van sterker zwelling van dezen, de laatste neemt een meer asthenisch karakter aan, is vooral door een' buitengewoon talrijken, kleinen, weeken pols gekenmerkt, sleept gewoonlijk weldra het zenuwstelsel duidelijk mede in de aandoening, en de algemeene ziektetoestand is hoofdzakelijk de volgende : Nadat de bedoelde wending der ziekte hetzij met of zonder koude heeft aangevangen, springen die verschijnselen het eerst in het oog , welke het onderlijf opleveren. Het is meer of min sterk opgezwollen, hetgeen afhangt van de hoeveelheid van het uitzweetsel, van de uitzetting der ingewanden door lucht, en, vooral bij eene slechte hoedanigheid van het uitzweetsel, ook door ontwikkeling van lucht in de buikvliesholte. Bleestal is het uitzweetsel vrij in deze laatste bevat en neemt steeds de laagste plaatsen in, zoodat het bij de beweging van het Iigehaam ook van plaats verandert. In H sommige gevallen is liet zaksgewrjze ingesloten, wijl er zich, ten gevolge van plaats gevondene plastische uilzweeting, aangroeijingen tusscheu de ingewanden, en hierdoor zakvormige tusschenruimten ontstonden. Vochtgolving neemt men alleen dan waar, wanneer de hoeveelheid van het vocht zeer aanzienlijk is. In de onderste huikstreek is de percussietoon meestal dof, in de bovenste dikwijls trommelzuchtig, daar de door lucht uitgezette darmen door het uitzweetsel naar boven gedrongen worden. Bij eene meer rotachtige hoedanigheid van het uitzweetsel is echter ook de geheele buik dikwijls tot barstens toe door lucht uitgezet, en de percussietoon is alsdan door den geheelen buik trommelzuchtig. De lever, de maag, de milt, het middelrif worden dan dikwijls sterk in de hoogte gedreven , ook wel eene verplaatsing van het hart veroorzaakt, hetgeen gezamenlijk een benaauwd gevoel in de bovenste buikstreek , en zelfs in de borst ten gevolge zal hebben. De gevoeligheid der buikbekleedselen is in dit tijdperk aanzienlijk vermeerderd en dikwijls zoo groot, dat naauwelijks de aanraking der bed-dekens verdragen wordt. Zij wordt vooral ook door de uitzetting van den buik vermeerderd en doet zich nn ook niet zeldzaam in het bovenste gedeelte van het onderlijf gevoelen. In het darmkanaal vertoont zich , ten gevolge der deelneming van zijti weiachtig bekleedsel aan het ontstekingachtige ziekteproces, eene aanzienlijke stoornis in zijne verrigting , die nu hoofdzakelijk zijn spicrvlies treft, en door een paralytisch karakter gekenmerkt, is. Het eerst wordt de beweging van het darmkanaal gewoonlijk beperkt, en de ontlasting wordt vertraagd. Later wordt, ten gevolge der verlamming, eene groote hoeveelheid vloeistof in het darmkanaal opgehoopt, en dan volgt meestal een smeltende, zeer overvloedige, uitputtende doorloop. Niet zelden ontstaat er in het verder beloop van dit tweede tijdperk braking eener groene vloeistof, in sommige gevallen zells wel van drekstolFen. Van de deelneming der slijmhuid van de maag en het darmkanaal aan het ziekteproces in het meer gevorderde tweede tijdperk zal later gesproken worden. . «ij eene rijkelijker uilzweeting in de buikholte, vermindert ook de melkafscheiding en houdt zelfs wel geheel en al op. Dit zeilde geldt ook van de kraamzuivering. Ja zelfs wordt dikwijls de pisafschei- ding verminderd, en de huid vertoont zich eveneens in de meeste gevallen ruw en droog. Bij deze plaatselijke verschijnselen, die den overgang kenmerken, paart zich nu eene zeer aanmerkelijke, door verval van krachten gekenmerkte aandoening van het geheele gestel. De uitdrukking des gelaats van de lijderessen wordt nu eigenaardig veranderd. De gelaatstrekken worden slapper, het aangezigt bleek , een pijnlijke trek strekt zich van de neusvleugelen zijdelings naar de hoeken van den mond uit; de oogen zijn zonder glans, dof, mat, en in hunne holten weggezonken. De pols die vroeger hard was, wordt nu week, klein en steeds talrijker (van 130—150 in de minuut). De huid is nu bij vele zieken met zweet bedekt. De uitputting neemt steeds meer en meer toe en de gestoorde verrigting van hef zenuwstelsel neemt wezenlijk aandeel aan de vorming van het ziektebeeld. Bij vele lijderessen vertoonen zich de verschijnselen eener ziekelijke zenuwprikkeling. Slapeloosheid, beving der ledematen, trekkingen der spieren , groote gevoeligheid van het geheele ligchaam , vooral echter van de zintuigen, van het oog voor licht, van het oor voor ieder geruisch; dikwijls neemt men nu ook ijlen waar. Bij vele zieken evenwel openbaart zich meer een paralytisch karakter in de gestoorde zenuwverrigting. Deze liggen apatisch en zonder deelneming ter neder; zij klagen ook weinig, en zelfs verraden zij het gevoel van pijn bij drukking op het onderlijf slechts door het vertrekken der gelaatstrekken. De uitputting is bij deze lijderessen gewoonlijk zeer groot, en ?ij liggen dikwijls bewegingloos als sluimerden zij, zonder evenwel te slapen; spreekt men ze aan, dan zijn zij bij haar volle bewustzijn. Overal echter vertoonen zich nu verschijnselen der gestoorde hersen- en zenuwverrigting, die eene bijzondere aandacht verdienen, daar zij tot de gevaarlijkste behooren. Het allereerst openbaren de lijderessen deze verwarring der psychische verrigting nu eens door hare onverschilligheid en gebrek aan deelneming jegens datgene, wat haar anders waard en dierbaar is, zelfs jegens haar kind, dan eens door eene overdrevene angst en bezorgdheid, vooral echter door eene overdrevene vrees voor den dood, waardoor velen gekweld worden. 11* in do zintuigen vertoont zich deze verrigtings stoornis op ocne bij zonder in het oogloopende wijze; velen zieken b. v. schijnt liet donker, ofschoon het helder licht is, anderen wederom buitengewoon licht in de duisternis. Verandering van den smaak en den reuk komen eveneens dikwijls voor . en afwijkingen in de uitdrukking van het algemeene gevoel, behooren tot de meest gewone verschijnselen. liehalve deze stoornissen in dc verrigting des zeuuwstelsels, die ongetwijfeld van den vergiftigenden invloed der bloedsmenging moet afgeleid worden, moeten wij verder de sterke vermindering in de blocdmaking en de vegetatie in het algemeen beschouwen. De door het mikroskopisch onderzoek ontdekte vermindering der bloedligchanmpjes, waarvan reeds § 32 gesproken is, vcrloont zich gedeeltelijk in het bleeke gelaat der zieken, gedeeltelijk in het wegzinken der volheid aon dc oppervlakte van het ligchaam , gedeeltelijk cn vooral in den kleinen, weeken en eindelijk ledigen pols, en ook in het bestaande overwigt van blocdwei , waardoor meermalen aanleiding gegeven wordt tot ontwikkeling van huidwaterzucht. Hetgeen echter vooral de ver gevorderde kraamvrouwenkoorts kenmerkt , is het medelijden van de slijmhuid der maag en der darmen. Reeds hebben wij aangemerkt, dat er, in het begin der ziekte, en daar waar het weivlies van het darmkanaal mede door de ontsteking aangedaan is, ten zij cene bijzondere gastrische verwikkeling of artsenijwerking haren invloed uitoefent, eene meer of min hardnekkige verstopping aanwezig is. Wendt de ziekte zich reeds vroegtijdig tot cene gelukkige uitkomst, dan kondigt de verschijning van vermeerderde ontlasting gewoonlijk deze verbetering het eerst aan. Later echter neemt de slijmhuid van het darmkanaal door den invloed der veranderde bloedsmenging in zoo verre aan het ziekteproces deel, dat aan de eene zijde een met plastische en etterige slof bedeeld uitzwcctsel, aan dc andere zijde door de vergevorderde bloedsontbinding eene verweeking wordt voortgebragt, waaromtrent de ontdekkingen bij de lijkschouwing (§ 37) voldoende opheldering geven, liet hevigst lijden hierbij de dikke darmen en de maag, doch ook dikwijls de dunne darmen. Uit dit medelijden der slijmhuid kan men de aanmerkelijke ontwikkeling van lucht in het darmkanaal, het braken en de buikloop, die in later tijd der ziekte zoo vaak. voorkomen, verklaren. Wanneer de dikke darm hij uitstek aange daan is, lijden de zieken meermalen aan een' kwellcnden persloop In het begin heeft de ontlasting plaats bij tusschenpoozen, later is zij onwillekeurig. Aanvankelijk zijn zij drekkig, wel eens met gal gemengd, later zijn zij waterig, meestal stinkend, dikwijls-inet gekarteld eiwitstof, schijnvliezen, maar ook met etterige stoflen en bloed gemengd , en in kwaadaardiger vormen wezenlijk ichoreus. De braking, die door de ophooping van lucht en door de ontstekingachtige aandoening van het weivlies des darmkanaals wordt voortgebragt, is reeds vermeld; datgene, wat de verweeking van de slijuihuid der maag vergezelt, verschijnt gewoonlijk pas later en is dan meestal gepaard met een' overvloedigen buikloop. Meestal, klagen de lijderesscn daarbij over eene zeer benaauwende, pijnlijke gewaarwording in de maagstreek en over zeer grooten dorst. liet uitgebraakte is meestal groen gekleurd, en van een' bitteren smaak, meermalen met vele vlokken vermengd. In vele gevallen wordt cr op het einde • der ziekte eene donker bruin gekleurde op koflijdik gelijkende en met vette bestanddeelen vermengde stof uitgebraakt. De hier bedoelde meestal zwarte verweeking maakt somtijds zulke vorderingen, dat daardoor eene doorboring der maag en des darmkanaals ontstaat, en de inhoud in de buikholte wordt uitgestort. Men vindt dan bij de lijkopening meermalen eene groole menigte spoelworinen in den buik. Op deze doorboring volgt steeds een snel zinken der levenskrachten, een draadvormige pols, koude der ledematen, hippokratisch gelaat en de dood. Bij kwaadaardiger vormen der buikvliesontsteking bij kraamvrouwen , vertoonen zich ook wel duidelijke kenteekenen van een meer gevorderd bederf. Een groot verval der levenskrachten, vuil bleeke kleur des gclaats, slecht riekende, vaak overvloedige kraamzuivering, blulsvlekken op de huid, kleverig zweet, eene vuil beslagen tong, behooren tot deze verschijnselen. § 99. De plaatselijke ontstekingen, die nu in dit tijdperk der kraamvrouwenkoorts zich zoo menigmaal als ziek leverplaatsingen vertoonen. verdienen nog vooral oiue aandacht , gedeeltelijk wegens haar gewigt, gedeeltelijk wegens de veranderingen , die zij het ziektebeeld doen ondergaan. De voortplanting der ontsteking van het buikvlies naar de slijmhuid der baarmoeder zal later behandeld, hier evenwel de gewigtigste, secundaire ontstekingen die in het verloop der ziekte voorkomen, kortelijk beschouwd worden. 1) In het buikvlies zelf vertoonen zich niet zelden in het verder beloop der ziekte nieuwe active prikkels, die wij als ziekteverplaatsingen moeten beschouwen. Dikwijls geschiedt dit geheel verwijderd van den zetel der oorspronkelijke ontsteking, aan het middelrif, in de plooijen van het buikvlies, vooral in het weibekleedsel der darmen enz. De pijn, en gewoonlijk de koortsachtige terugwerking verheffen zich dan gewoonlijk op nieuw. 2) Dikwijls doet er zich eene secundaire , metastatische borstvliesontsteking voor , en voert niet zelden eene aanmerkelijke etterige uitzweeting met zich mede. Wij herkennen dezen toestand, die gewoonlijk den dood zeer verhaast, aan de bekende verschijnselen der borstvliesontsteking; echter wil ik aanmerken, dat de pijn en de active prikkeling somtijds verbazend snel voorbijgaan , en weldra slechts de teekenen van uitzweeting achter laten. 3) De metastatische ontsteking van het hartezakje komt zeldzamer voor, doch is steeds hoogst gevaarlijk. Wij herkennen haar aan de beangstigende en beklemmende gewaarwording in de hartstreek, aan de groote talrijkheid en onregelmatigheid van den pols, als ook aan de teekenen, die de auscultatie en percussie opleveren. Ook hier volgt spoedig uitzweeting, en men vindt bij de lijkschouwing vaak een zeer overvloedig, rood gekleurd, etterig-weiachtig afscheidsel. 4) Het spinnewebsvlies der hersenen en des ruggemergs neemt dezo metastatische ontsteking meermalen op. Wordt het spinnewebsvlies der hersenen aangetast, dan ontstaat er eene drukkende, spannende hoofdpijn. Hierop volgt óf terstond een comateuse toestand, óf er voegt zich hevig ijlen bij, die dan eehter bij het verschijnen eener overvloedige uitzweeting in slaapzucht overgaan. Is het spinnewebsvlies des ruggemergs aangedaan, dan ontstaan er liet eerst stuipen, waarop verlamming volgt; somtijds vermengen zich de beide toestanden. 5) Metastatische aandoeningen der gewrichten worden eveneens waargenomen, ofschoon zij in het algemeen zeldzamer voorkomen. 0) (Juk ia ili! aderen ca watervaten vormen zich somtijds secundaire ontstekingen , en wel geschiedt dit het meest in die des hekkens en der dij. • 7) Zeer dikwijls worden dergelijke metastatische ontstekingen in liet celweefsel waargenomen, en doen zich dan hier op verschillende wijze voor. Nu eens ontstaat er eene omschrevene cclweefselontsteking, die zeer geneigd is om in ettervorming en koud vuur over te gaan, dan eene meer verspreide ontstekingachtige, oedemateuse aandoening, dan weder wordt ook de huid door de zoo zeer tot koud vuur overhellende ontsteking aangetast. Lij de Phlegmasia alba en de (jangraena puerperalis, alsook Lij de acute huidwaterzucht zal er verder over deze celweefselaandoeningen gesproken worden. 8) Eindelijk behoort ook hiertoe de metastatische etterachtige oogaandoening, die nu en dan bij kraamvrouwen voorkomt, en die men somtijds aan zogverplaatsing heeft toegeschreven. § 100. Wat nu in het algemeen den uitgang van dezen vorm der kraamvrouwenkoorts aangaat , zoo volgt de onmiddellijke overgang in genezing slechts dan , wanneer het active tijdperk niet al te snel verloopt en er van het begin der ziekte af aan eene werkzame behandeling door den arts kan aangewend worden; eene gewone uitkomst is dit alleen bij de later te vermelden goedaardiger gevallen , die dan met het allaten der koortsen en ontstekingsverschijnselen, ziektescheidingen door de huid, het darmkanaal en de pis, bij ongestoorden voortgang der kraamzuivering en der melkafscheiding plaats heeft. Gelukt het niet der ziekte perk te stellen in het eerste tijdperk, dan verschilt haar verloop en duur, al naar haren verschillenden vorm. De kwaadaardige rotachtige, meestal besmettelijke vorm verloopt in vele gevallen buitengewoon snel , gewoonlijk echter is de ziekte in het tweede tijdperk 3—7 dagen, of somtijds zelfs nog langer slepend, en eindigt dan in de meeste gevallen met den dood; in enkele gevallen wordt evenwel op eene middellijke wijze de ziekte tot genezing gebragt. De natuur slaat ter bereiking dezer genezing verschillende wegen 111, die ik hier kort wil vermelden. Vooraf moet ik echter doen op- merken, dat het gelukkig gevolg dezer natuurbedrijven sleclits dan plaats kan hebben , wanneer het uitzweetsel minder overvloedig en van eene goedaardige hoedanigheid, en derhalve gedeeltelijk zonder nadeel opgeslorpt kan worden, gedeeltelijk goedaardige vormsels te voorschijn kan brengen , als schijnvliezen en aangroeijingen. In goedaardiger gevallen volgt deze opslorping buitengewoon snel; waar de hoeveelheid van het uitzweetsel grooter is, heeft zij langzamer plaats en de genezing volgt alsdan slechts per lysin. Stoffelijke uitscheidingen worden daartoe evenwel steeds vereischt, zij mogen dan door natuurlijke uitscheidingswerktuigen, of door ziekteverplaatsingen tot stand gebragt worden. De herstelling vangt meest aan met vermeerderde ontlasting, waarop de buik zachter, de gevoeligheid minder wordt en de koorts nalaat. Ook oefenen de uitscheidingen door de pis vooral een' gunstigen invloed uit. Zeer dikwijls wordt er eene groote hoeveelheid pis geloosd, hetgeen vaak 5—6 dagen voortduurt , en vooral in den ochtendstond plaats heeft, waarbij de zwelling van het onderlijf steeds meer en meer vermindert, en de lijderes zich over het algemeen beter gevoelt. Tevens vertoont zich menigmaal in de pis een meer of min overvloedig etterig bezinksel. Bovendien leidt de natuur de uitscheiding somtijds wel naar de huid, en er vertoont zich een algemeen zweet, vooral echter een gierstuitslag of zweetblaasjes, die somtijds herhaalde malen uitkomen, waarop alle tiekteverschijnselen aflaten. Zelfs eene vermeerderde speekselafscheiding, zegt men, zoude in vele gevallen een' weldadigen invloed op de hervorming der ziekte uitgeoefend hebben , en door vele waarnemingen is de daadzaak vastgesteld, dat vooral de speekselvloed, die zich den gevolge van het gebruik van zoete kwik vertoont, hier zeer dikwijls de gunstige wending der ziekte te weeg brengt. Onder de kritische ziekteverplaatsingen verdienen vooral vermeld te worden de vorming van ettergezwellen in het celweefsel en de ontsteking der oorklier. In sommige gevallen heeft zich het etterige uitzweetsel ook wel een' uitweg gebaand in het bekken, waarvan bij de bekken-absccssen meer zal gezegd worden. Alle deze pogingen der natunr zijn gewis in vele gevallen niet toereikend om de schadelijke stof te verwijderen en de gezondheid te herstellen; wanneer zij derhalve voorkomen, waarborgen zij nogtans niet voor eene gunstige uitkomst van het geval. De schijnvliezen, die uit de afgezette vormende stoffen ontstaan, veroorzaken niet zelden vergroeijingen, gedeeltelijk in de teeldeelen , gedeeltelijk en vooral tusschen de darmwindingen, en kunnen daardoor den grond voor naziekten leggen. Zelfs kunnen er op deze wijze afgeslotene zakken gevormd worden, die dan niet zelden een etterig uitzweetsel bevatten, en aanleiding kunnen geven tol het ontstaan eener hektische naziekte. Evenwel is helaas de dood zeer dikwijls de uitgang van dezen vorm van kraamvrouwenkoorts. Deze volgt dikwijls op dat tijdperk der ziekte, wanneer het uitzweetsel zeer aanzienlijk geworden, het onderlijf sterk opgezwollen is, en de koorts, de angst en de beklemming den lioogsten graad bereikt hebben. In vele kwaadaardige gevallen is het verloop zoo snel, dat de dood reeds na 36—48 uren volgt. In andere gevallen houdt de ziekte langer tijd slepende aan. De zieken liggen ter neder met een misvormd ingevallen gelaat, diepliggende oogen , doffen blik, worden gekweld door het uitbraken eener galachtige vloeistof, hebben daarbij sterke dorst en koude ledematen ; dikwijls blijft echter hare hoop op genezing en liefde tot het leven tot op het oogenblik van den dood nog voortduren. Sommigen sterven langzaam in een' ongevoelig sluimerenden toestand; de krachten verminderen steeds meer en meer, de pols kan niet meer gevoeld worden , de ontlastingen volgen onwillekeurig, liet keelgat wordt lam, de spraak is belet, totdat eindelijk alles ophoudt. Bij anderen volgt zeer snel eene groote uitputting van krachten door de overvloedige uitzweeling en afscheidingen, de ledematen worden koud, zij liggen ongevoelig en sterven dan meestal spoedig aan uitputting. Somtijds verschijnt de dood plotseling en geheel onverwacht. In enkele gevallen gaan er zenuwachtige verschijnselen den dood vooraf, ijlen, stuipen, peeshuppelingen, en hierbij gebeurt het wel, dat de zieken kort voor den dood haar volle bewustzijn terug Lrijgen In andere gevallen gaan den dood ook leekenen vau een ver gevorderd liederf vooraf. Maar dikwijls wordt de dood ook eerst door naziekten veroorzaakt. Er zijn gevallen, waar na 11et ophouden der koorts het uitzweetsel in den buik achter blijft, en wel gedeeltelijk vrij in de buikholte, gedeeltelijk ingesloten in bijzondere, door schijnvliezen en aangroeijingen gevormde zakken. Hier blijft de buik uitgezet, de percussie geeft steeds een' doifen toon, en de darmen worden door het uitzweetsel terug gedrukt. Er zijn gevallen, waar de natuur zich een' uitweg door de scheede of onder den band van poupart baant, cn door doorbraak zich ontlast. Meestal echter verheft er zich eene teringkoorts en de zieken sterven langzaam. Zakken, welke een etterig uitzweetsel bevatten, barsten somtijds pas later, en de in de buikholte uitgegotene etter brengt dan eene nieuwe ontsteking voort. De lijken van aan deze kraamvrouwenkoorts gestorvenen gaan snel in rotting over , barsten zelfs somtijds door de sterke ontwikkeling van gaz in den buik, en het is bekend, hoe vergiftigend dit uitzweetsel werkt op de kleinste verwonding, die men zich bij de lijkschouwing toebrengt. S 101. Nadat wij van de verschijnselen en het verloop der met buikvliesontsteking verbondene kraamvrouwenkoorts in het algemeen gesproken hebben, moeten wij nu de bijzondere wijzigingen nagaan, waaronder de ontwikkeling dezer ziekte waargenomen wordt. Deze ontwikkeling nu verschilt: 1) ten opzigte van het geheele karakter der ziekte, 2) ten opzigte van hare zamenstelling met andere vormen van ontsteking, 3) ten opzigte van den invloed, dien bijzondere gelegenheidgevende oorzaken en andere ziektediathesen daarbij uitoefenen. 1. De met buikvliesontsteking verbondene kraamvrouwenkoorts vertoont zich in sommige gevallen bij haren aanvang met een in het oog loopend actief karakter, hetgeen meermalen het geval is bij hare zwervende ontwikkeling , zelden bij hare heerschende verbreiding. Hare werkzaamheid openbaart zich zoowel door de ver- schijnselen der koorts, als door die der plaatselijke aandoening. Vooral volgt de buikvliesontsteking meer liet geregelde verloop eener ware ontsteking en de uitzweeting, welke zij medebrengt, is geringer, en, ten opzigte van hare hoedanigheid, door rijkdom aan vormende stoffen gekenmerkt. Het eerste tijdperk der ziekte verloopt hier niet zoo snel , en de geneeskundige behandeling kan in zulke gevallen dikwijls een gelukkig gevolg hebben. De aanleg van het voorwerp, de invloed eener heerschende ontstekingachtige rigting der ziektevorming, de werking der gelegenheidgevende oorzaken oefenen, bij het ontstaan van dit ziektekarakter, hunnen invloed uit. Men kan overigens ligt denken, dat bij dezen vorm der ziekte vele graden en wijzigingen kunnen voorkomen; wij kunnen gevallen onderscheiden, waarbij duidelijk het ware ontstekingachtige karakter de overhand heeft, en wederom anderen, die door een eretisch ontstekingachtig karakter gekenmerkt zijn. Het gansehe verloop dezer ziektevormen is niet zoo snel en geregelder. Bij hunnen verderen voortgang neemt het uitzweetsel eene meer zuiver etterachtige hoedanigheid aan. Wij nemen ook met buikvliesontsteking verbondene kraamvrouwenkoortsen waar, die het karakter hebben van synochus, die minder snel opkomen, met een' min hevigen graad van het ontstekingachtige tijdperk eenigen tijd voortduren, eene minder aanzienlijke uitzwceting, en van eene goedaardiger, weiachtig etterige hoedanigheid voortbrengen, waarbij zich evenwel zeer spoedig de teekenen van bloedsarmoede en de grootste levenszwakte, zonder bijzonder medelijden van het zenuwstelsel openbaren. Deze ziektevormen hebben over het algemeen een minder snel verloop en eindigen somtijds gelukkig met kritische afscheidingen door de piswerktuigen en de oedemateuse ziekteverplaatsingen. Niet zelden echter neemt de hier bedoelde kraamvrouwenkoorts het asthenisch zenuwachtige karakter aan en verloopen nu eens meer met de verschijnselen van zenuwprikkeling, dan eens meer met die van verlamming, zelden met die van verdooving. Ik heb van de deelneming van het zenuwstelsel bij de bedoelde kraamvrouwenkoorts reeds in § 98 gesproken en verwijze derwaarts. Naauwkcurige grensscheidingen zijn er geenszins tusschen deze vormeu, en het ontwerp van liet hier beschrevene ziektekarakter, kan slechts algemeene hoof'dpunten bevatten. Dikwijls openbaart zich dit zenuwachtige koortskarakter pas duidelijk tegen het einde der ziekte. Ten opzigte der verschijnselen kan ik gereedelijk naar de overeenkomstige vormen van zenuwkoorts en naar het beeld, dat wij in het algemeen gevormd hebben van de buikvliesontsteking bij kraamvrouwen, verwijzen. Alleen wil ik nog aanmerken , dat zich ook bij deze vormen niet zelden de kenteekenen eener vergevorderde bloedsarmoede openbaren. Dikwijls ontwikkelt zich in het verloop dezer kraamvrouwenkoorts het rottende karakter, waartoe het geheele ziektebedrijf op zich zelf reeds geneigd is , tot welks ontwikkeling echter de bijzondere persoonlijke aanleg, de werking van de kraamvrouwensmetstof en de invloed van den roosachtigen aanleg , het hunne bijdragen. In vele gevallen en in geheele epidemien , oefent dit rotachtige karakter reeds bij liet begin zijn' invloed uit; wanneer echter de werking der smetstof, die tot de rotting aanleiding geeft, een tot bederf geneigde aanleg van het voorwerp, of de invloed van rottende stollen op de binnenste vlakte der baarmoeder bij de ziekteontwikkeling zamenloopen , dan is het verloop ongemeen snel, men kan naauwelijks het active tijdperk gadeslaan; weldra krijgt eene smeltende, de ontbinding spoedig voortbrengende uitzweeting de overhand, het lijf wordt spoedig door wind uitgezet ; niet minder snel wordt de pols in den hoogsten graad talrijk, week en klein; buitengewoon snel ziuken de krachten, en dikwijls vertoonen zich ook de uitwendige teekenen van rolting, in blutsvlekken en stinkende uitvloeisels. In vele gevallen maakt de dood een einde aan de ellende, alvorens deze teekenen van bloedsontbinding te voorschijn treden. In vele gevallen wordt het rotachtige karakter eerst in het verloop der ziekte , door de terugwerking van het in ontbinding overgegane uitzweelsel voortge ■ bragt. Bijna altijd is het einde de dood. § 102. 2. Wat de zamenstelling met andere vormen van ontsteking aanbelangt , zoo wordt de binnenste baarmoederontsteking het menigvuldigs! met buikvliesontsteking verbonden aangetrollen , en welligt geeft de binnenste baarmocderontsteling meer aanleiding tot buik- vlicsorilslcking dan deze laatste tot do cerslc. Wij erkennen deze zamenstelling het eerst aan de vroegtijdige stoornis der kraamzuivering , alsook aan dc algemeene keuteekenen , die bij de binnenste baarinoederontstekingen zullen vermeld worden. Zeer dikwijls staat de buikvliesontsteking in verbinding met ontsteking van den eijerstok. De zelfstandigheid van den eijerslok wordt nogtans zeer zelden aangetast, veeleer zelelt de ontsteking in het weiachtige bekleedsel , en is dus buikvliesontsteking. Wij herkennen dit geval door de plaats der pijn in de streek van den eijerstok. Zoodra de buikvliesontsteking van de binnenste vlakte der baarmoeder uitgaat, vestigt zich gewoonlijk de pijn het allereerst in deze streek , en daarop worden de trompetten, de breede baarmoederbanden , alsook het bekleedsel der eijerstokken aangedaan. De ontwikkeling met ader- en watervaats-ontsteking komt veel meer afgeleid dan oorspronkelijk voor, en kan door bijzondere kenteekencn , in zoo verre zij de baarmoeder alleen aandoet, naauwelijks zeker erkend worden, tenzij de aderontsteking het begin der ziekte uitmaakte. Later verloonen zich stellig de bekende koortsrillingen. Menigvuldiger is de zamenstelling met borstvliesontsteking, die in sommige epidemiën en bij eene heerschende rhcumatische rigting der ziektevoi ming zelfs algemeen is waargenomen. De herkenning dezer zamenstelling is gemakkelijk , daar de verschijnselen van borstvliesontsteking , die hier als oorspronkelijke aandoening voorkomt, zeer duidelijk zijn. Hetzelfde geldt ook van de ontsteking van het hartezakje, die inlussclien als oorspronkelijke aandoening zeldzaam voorkomt. De zamenstelling met ontsteking van het spinnewebsvlies is even zoo zeldzaam , doch werd toch somtijds waargenomen. Om herhalingen te vermijden , ga ik hier de opnoeming der verschijnselen stilzwijgend voorbij, en verwijze naar het hoofdstuk over de ontsteking van het spinnewebsvlies bij kraamvrouwen. § 103. 3) De rhcumatische rigting der ziektevorming begunstigt vooral de ontwikkeling der buikvliesontsteking, cn deelt haar ook meestal een goedaardiger, meer zuiver ontstekingachtig karakter mede. Het is eene bekende zaak, dat het vatten van koude zeer ligt dezen vorm van kraamvrouwenkoorts doet te voorschijn treden. Bij de zwervende ontwikkeling komt deze soort van ziektevorming vooral menigvuldig voor; maar ook bij de heerschende verbreiding der ziekte heeft de rheumatische rigting haren invloed op den vorm der kraamvrouwenkoorts, zoo als ik dit in deu winter 1837—38 gelegenheid heb gehad om waar te nemen. Uitvoeriger vindt men hierover gehandeld in berndt's klinische Mittheilungen, Heft 3—4, S. 233. Toen weeleer de zwangeren en de kraamvrouwen in dit kraamvrouwengesticht onder baaijen dekens sliepen, kwam er door het vatten van koude in de lange en koude nachten de buikvliesontsteking der kraamvrouwen buitengewoon menigvuldig voor, zoodat de bedekking met vederen bedden moest ingevoerd worden, en sedert dien tijd hield de ziekte op zoo menigvuldig voor te komen. Deze buikvliesontsteking ontstaat gewoonlijk tusschen den 3 — 5 dag na de baring met sterke rilling, waarop hevige hitte volgt, aanmerkelijke onrust en eene hevige pijn in het onderlijf, onmiddellijk na het vatten der koude. Het geheele ziektebeeld verraadt het aktive karakter en de plaatselijke aandoening in den buik , die vooral aan de baarmoeder voorkomt, maar ook op iedere andere plaats van den buik kan voorkomen, ontwikkelt zich meestal regelmatig , zonder dat de uitzweeting zoo zeer de overhand krijgt, en zonder aanzienlijke stoornis der kraamzuivering en der melkafscheiding. Somtijds wordt deze buikvliesontsteking ook wel met borstvliesontsteking verwikkeld , zeldzaam met eene ontsteking van het spinnewebsvlies. Ook voegen zich somtijds rheumatische gewrichtsaandoeningen hierbij. In andere gevallen leden de zwangeren reeds vóór de baring aan eene rheumatische aandoening der baarmoeder, en deze wordt mede in het kraambed overgebragt. Nu blijft de baarmoeder na de baring pijnlijk, en levendige pijnen doen zich bij wijze van aanvallen nu en dan gevoelen. De koorts komt hier op zonder duidelijken aanval van koude, en met haar verbreidt zich dan de pijn in het onderlijf, zoodat de plaatselijke aandoening en de hevigheid der geheele ziekte zich slechts langzamerhand ontwikkelen. Ook in lateren tijd van het kraambed verwekt de invloed der rhonmatische diathese somtijds eene niet zeer hevige buikvliesont«tekiug, die gewoonlijk met bekkenabscessen eindigt. § 104. Meermalen nemen wij de ontwikkeling der buikvliesontsteking ook waar onder den invloed der gastrische diathese, en vooral in den laatsten winter 18|| had ik menigvuldige gelegenheid om deze wijze van ziekte-ontstaan waar te nemen. De ziekte vangt gewoonlijk met de melkkoorts of reeds den 2dcu dag van het kraambed aan, in sommige gevallen echter ook later. Eene herhaalde rilling en daarop volgende hitte met een' tamelijk talrijken maar weeken pol», maken gewoonlijk het begin van dezen toestand uit. De buik wordt in de streek der baarmoeder en der eijerstokken pijnlijk, en niet zelden breidt zich de pijn over een grooter gedeelte van het onderlijf uit. De zieken zijn onrustig, zuchten en zweeten zeer veel. Bij velen vertoont zich een bittere smaak, drukking voor het hart en prjn in de leverstreek. Sommigen hebben neiging tot braken , bij anderen ontbreekt deze. De tong is nu eens zuiver, dam een9 met een groenwit beslag bedekt, somtijds met een wit vliesachtig laagje overdekt. Meestal blijft de geheele ziekte op een' min hevigen graad van ontwikkeling staan, en de neiging tot overvloedige afscheiding wordt minder. Daarentegen neemt de binnenste vlakte der baarmoeder ligt deel, en de kraamzuivering laat dan na. Minder bestendig wordt de stoornis der melkafscheiding waargenomen. De herkenning dezer galachtige buikvliesontsteking, dikwijls ook tevens binnenste baarmoederontsteking, steunt vooral op het wel in acht nemen van den invloed der galachtige rigting der ziektevorming van de voorhandene verschijnsels van den galachtigen toestand, en van het reeds waargenomen gevolg der behandeling. De ziektetoestand moet naar het gewigt van de galachtige ontsteking beoordeeld worden en in het algemeen tot de meer goedaardige vormen van kraamvrouwenkoorts gerekend worden. Het gastrische ziektebedrijf voegt zich echter ook nog op eene andere wijze bij de vorming der kraamvrouwenkoorts , daar het namelijk bovenal zijne rigting neemt naar het darmkanaal. Juist op dit oogenlilik zijn mij twee gevallen van dien aard onder de oogcu. Men heeft hier le doen met een dysenterisch ziek teproces , dat in verschillende graden Tan ontwikkeling zich met de plaatselijke buikvliesontsteking paart, zooals er dan in het algemeen eene verbinding van dysenterie met kraamvrouwenkoorts voorkomt. Dit is eene daadzaak, die ook elders waargenomen is. Uehalve de verwikkeling met wezenlijken buikloop, verwijze ik op de door fergüsok beschrevene epidemie (zijne verhandeling over de kraamvrouwenkoorts), die in het jaar 1834 —1836 in Londen heerschle. De pijnen in den buik waren dof, de opzwelling desniettegenstaande sterk, daarbij eene zeer duidelijke neiging tot waterigen doorloop, dikwijls met persloop verbonden enz. Bij de lijkopeningen vertoonde zich het buikvlies in sommige gevallen zelfs geheel vrij, maar bij allen bad het medelijden der slijmhuid van het darmkanaal de overhand. Men vond geleiachtige zwarte verweeking, roodheid der slijmhuid van den dikken darm, zweren in den ncderdalenden kartel- en endeldarm. Hetgeen ik uit eigen ervaring over deze soort van ziektevorming zeggen kan, heeft betrekking op min hevige, goedaardiger gevallen, zoo als zij juist nu meermalen voorkomen. De gastrisch galachtige ziektevorming heeft de overhand en deze is niet slechts vaak met een schijnvliezig ziektebedrijf, maar ook met eene in het oog loopende neiging tot waterigen met peisloop vergezelde, in sommige gevallen dysenterischen buikloop verbonden. Op het ontstaan van dezen ziektetoestand heeft de sedert weken aanhoudende strenge koude een' onmiskenbaren invloed. Braakmiddelen worden slecht, middenzouten in het geheel niet verdragen, daar reeds de zachtste een' sterken buikloop te weeg brengen. Bij deze voorbeschiktheid tot gastrische ziektevorming zijn er kort op elkander vele kraamvrouwen aangetast geworden. Aanvankelijk ontstaat er rilling, de eetlust ontbreekt, het onderlijf is gespannen, door lucht uitgezet, bij eene diepe drukking pijnlijk, en weldra verheft zich de koorts, zonder evenwel een' aanmerkelijken graad te bereiken. De pijn vestigt zich meer in de streek der baarmoeder , en tevens ontstaat er reeds in de eerste 24 uren zonder bijzonder merkelijke reden een waterige, zelfs met bloed vermengde, en dikwijls met persloop en kolijkpijnen verbonden buikloop. Bij sommige lijderessen voegen zich hierbij stremsels van eiwitstof en stukken van schijnvliezen. De buikloop blijft hardnekkig, of, wanneer hij al gedurende eenige oogenblikken ophoudt , keert hij toch steeds spoedig terug en verhoudt zich volkomen als een dysenterische buikloop. Daarbij blijft de subakute ontstekingachtige toestand van het buikvlies voortbestaan. In minder hevige gevallen vermindert hij van den 3—5 dag, de buikloop verdwijnt ook allengs , en de genezing volgt, ofschoon langzaam , bijaldien de uitputting aanmerkelijk was. Bij een' hooger graad van ontwikkeling eindigt de ziekte der slijmhuid van de darmen dikwijls met den dood. § 105. Reeds hierboven hebben wij uitvoeriger aangemerkt, dat vele artsen de kraamvrouwenkoorts als een roosachtig ziektebedrijf aanzagen , en inderdaad kan de naauwkeurige waarnemer den invloed der roosachtige diathese op hare vorming en bijzondere gedaante niet miskennen. Ik verwijze ten dezen opzigte terug op § 53, en wil slechts aanmerken, dat zoowel de zwervende als de heerschende ontwikkeling aan dezen invloed onderworpen zijn kan. In het jaar 1838 had ook ik gelegenheid dien hier in Greifswald waar te kunnen nemen, zoo als dan ook wel als door de ondervinding gestaafd mag aangenomen worden , dat op tijden, waarop roosachtige ziektevormen heerschen, de kraamvrouwenkoorts ook menigvuldiger wordt waargenomen, ja dat beiden zich niet zelden gelijktijdig en epidemisch uitbreiden. Zelfs het menigvuldige voorkomen van roos bij hen, die met lijderessen aan kraamvrouwenkoorts omgingen, is in den laatsten tijd vooral door sidry waargenomen (Uit het Edinburgh medical en surgical Journ. Neue Zeitschrifl für Geburtshülfe, Bd. 10 , Ileft 1 , S. 100J. Meestal vangt de ziekte aan onder den invloed der roosachtige diathese als binnenste baarmoederontsteking met gelijktijdige buikvliesontsteking; intusschen komt deze laatste ook alleen voor. Het ziekteproces begint hevig , doch zelden met hevige koude. Met eene hevige, door een' bijzonder talrijken pols gekenmerkte koorts, vertoonen zich ook meestal de galachtig-gastrische verschijnselen. De gevoeligheid breidt zich snel over het geheele onderlijf uit, en doet eene snelle uitbreiding der ontsteking 12 veronderstellen. De uitzweeting wordt weldra zeer aanmerkelijk, zoodat het actieve tijdperk der ziekte gewoonlijk zeer kort is, en er snel een erethisch-aslhenische toestand volgt. Weldra lijdt de slijmhuid der baarmoeder mede, de kraamzuivering houdt dan op, en wordt, wanneer zij later wederkomt, zeer stinkend. Het uitzweetsel in de buikholte verkrijgt weldra eene aan rotting grenzende hoedanigheid , en vaak gaat de toestand later iu den vorm eener rotachtige kraamvrouwenkoorts over. Op de binnenste vlakte der baarmoeder ontstaat meermalen koudvuur, dat zich zelfs op de slijmhuid der scheede uitbreidt. Er zijn ook gevallen, waarin de buikvliesontsteking zich onder den invloed der roosachtige diathese meer sluipend ontwikkelt , eclitcr vormt zij dan toch een uitzweetsel, dat, tot ontbinding geneigd, rotting van het bloed te weeg brengt. § 106. Bij de besmettelijke kraamvrouwenkoorts is de buikvliesontsteking de voornaamste plaatselijke aandoening , ofschoon tevens in de meeste gevallen bovenal de binnenste vlakte der baarmoeder mede aangetast wordt. De ontwikkeling volgt hier buitengewoon snel. Zeldzamer vangt de koorts aan met sterke koude, de hitte, de talrijkheid van den pols, de uitputting der krachten en de aandoening van het zenuwstelsel vertoonen zich in de algemeene aandoening buitengewoon snel boven anderen uit. De buikvliesontsteking breidt zicli snel over een groot gedeelte van den buik uit, deze wordt in weinige uren bijzonder pijnlijk, aanmerkelijk opgezet, en met een tot ontbinding geneigd uitzweetsel gevuld. De kraamzuivering wordt stinkend en houdt gewoonlijk weldra op, ook de melkafscheiding verdwijnt en de borsten worden slap. De uitdrukking van het hevigste lijden spiegelt zich in het gelaat af, en de algemeene levenszwakte bereikt welflra een' zeer lioogen graad. Het actieve tijdperk der ziekte vertoont zich hier volstrekt niet duidelijk , of gaat ten minste zoo snel voorbij, dat het naauwelijks kan waargenomen worden; vooral vertoonen zich spoédig de verschijnsels van eene innige medeaandoening van het zenuwstelsel 5 nu met het karakter van prikkelbaarheid, dan met dat van verlamming. Niet zelden voegen zich hierbij ook de verschijnsels van een vergevorderd bederf. De besmettelijke met buikvliesontsteking gepaarde kraamvrouwenkoorts moet. steeds onder de levensgevaarlijke ziekten gerekend worden. S 107- De voorzegging van de kraamvrouwen-koorts en onlstekingsziekten is reeds in het algemeen in § 66 aangetoond; omtrent die der met buikvliesontsteking verbondene kraamvrouwenkoorts moet echter hier nog aangemerkt worden, dat haar gewigt vooral van de bijzondere verhouding der ontsteking afhangt. Daar, waar zich eene meer zuivere ontsteking met overhelling tot vormende uitzweetsels openbaart, kan men de voorzegging in het algemeen gunstig stellen, wanneer bij tijds in het eerste tijdperk eene doelmatige behandeling kan aangewend worden. Helt echter de ontsteking duidelijker tot etterige uitzweeting over, dan gaatdetijd, waarin de kunst iets vermag, helaas snel voorbij, en bijaldien niet terstond bij het begin iets beslissends geschiedt, kan er later naauwelijks iets meer gedaan worden. De voorzegging kan steeds slechts in het eerste tijdperk gunstig gesteld worden , en wanneer dit voorbij is en de hoedanigheid en hoeveelheid van het nitzweetsel reeds van grooten invloed geworden is, dan laat zich weinig meer verwachten. Daarom is de besmettelijke, tot rotting hellende en de roosachtige kraamvrouwenkoorts, gepaard met buikvliesontsteking, zoo gevaarlijk, en meeslal doodelijk. Het komt echter altijd zeer veel op de boedanigheid en hoeveelheid van het uitzweetsel aan, en er zijn werkelijk voorbeelden, dat het óf opgeslorpt is geworden, óf de natuur zich een' uitweg tot ontlasting gebaand heeft. Wij inoeten tusschen het aan vormende stoffen rijke , het etterige , het etterig-roosachtige, en het ichoreuse uitzweetsel eene reeks van graden met gelijktijdige beoordeeling van de algemeene aandoening onder het oog houden. De deelneming van de siijmhuid der maag en der darmen, wanneer zij zich door braking, hevige benaauwdheid voor het hart, overvloedigen buikloop, en sterke opzwelling van den buik openbaart, maakt de voorzegging zeer ongunstig , en kan bijna steeds als doodelijk aangemerkt worden. DitzeKde heeft plaats , wanneer het zenuwstelsel in een' hoogen 12 * graad mede lijdt, en zich de teekenen eener meer gevorderde afwijking zijner werking openbaren, wanneer de pols eene talrijkheid van 140 slagen in de minuut te bovengaat, het gelaat zeer misvormd, het onderlijfin een' hoegen graad opgezwollen is, ot'wanneer zich de kenteekenen van eenen rotachtigen toestand vertoonen. De rheumatische en gastrische verwikkeling, in zooverre deze op de ontwikkeling der buikvliesontsteking haren invloed heeft uitgeoefend, laten gewoonlijk eene meer gunstige voorspelling toe. Dit heelt ook in het algemeen bij de zwervende ziektegevallen meer dan bij heerschende, vooral de besmettelijke, plaats. In het algemeen is de voorzegging bij den invloed der roosachtige diathese ongunstig; intus-schen hangt hier veel van de ineer of n^in heerschende neiging tot een zuiver ontstekingachtig ziekteproces en van eene tijdige geneeskundige behandeling af. De zamenstelliog met andere ontstekingen verhoogt nog het gewigt der aandoening, en allergevaarlijkst is die met ontsteking van het hartezakje, of van het spinnewebsvlies. Eene zeer slechte voorzegging moet men evenwel maken, wanneer er zich metastatische ontstekingen in gewigtige organen ontwikkelen. § 108. Wat de behandeling der met buikvliesontsteking verbondene kraamvrouwenkoorts aangaat, hiervoor doen zich de volgende hoofdpunten op: 1) Wij moeten de ontsteking als zoodanig ten opzigte van de verschillende wijze harer ontwikkeling behandelen, daarbij de verschillende graden van al de ware ontsteking tot de rotachtige ontstekingsziekte toe, benevens den graad harer ontwikkeling in aanmerking nemen, en de behandeling ook inrigten naar het tijdperk der ziekte. 2) Wij moeten in aanmerking nemen de verwikkeling, die zich als tjualitatief oorzakelijk punt bij de ontwikkeling en in standhouding der ziekte doet gelden , en de behandeling van deze met die der ontsteking vereenigen. 3) Wij moeten vroegtijdig het uilzweetingsproces pogen te beperken. En ofschoon wij dit doel reeds door de behandeling der ontsteking pogen te bereiken, zoo kunnen wij echter ten dezen opzigte nog veel aanwenden door het afscheidingsbedrijt naar het slijmvlies «Ter (Linnen Ie leiden, door bevordering der huidafscheiding en afleiding naar de huid, vooral echler ook door het bevorderen der kraamvrouwen afscheid ineen. 4) Wij moeien dan wijders vooral het stoffelijke qualitalieve kar lakter der geheelo ziekte, en de verwijdering van het uitzweelsel lot doel onzer behandeling stellen, de af- en uitscheidingen pogen k>]> te wekken , de opslorping te bevorderen, de zieklescheidingen , waar zulks, mogelijk is, te voorschijn te brengen en te ondersteunen, ziekleverplaatsingen te leidenj eindelijk echter ook in het verdere beloop der ziekle de levenskrachten trachten te ondersteunen, en in vele gevallen het bederf te bestrijden. 5) Dat do verwikkelingen en vele bedenkelijke en nadeelig terugwerkende verschijnselen evenzeer onze aandacht verdienen, behoeft wel naauwelijks te worden aangemerkt. § 109. De ontsteking kan in haren aanvang, en wanneer zij werd voorfegebragt door oorzaken, die eene verwijdering toelaten, zoo als zulks b. v. hij de gaslrisehe on rhetimatische het geval is, somtijds snel gebroken-, en daardoor der geheele ziekte perk gesteld wordtin. Dergelijke gevallen zija voorzeker zeldzaam, zij komen evenwel voor, en moeten door den arls- in aanmerking genomen worden , opdat hij zich dil voordeel niet Jafe enlgaan; zoo als dan ook in het algemeen bij die behandeling der kraamvrouwenkoorts' het principiis obsta niet genoeg aangeraden kan worden, dewijl bij den vooruitgang der, ziekte hare hevigheid maar al te vaak de pogingen der kunst verijdelt. Deze snolle vernietiging der ziekle bij hare eorste verschijning bereiken wij somtijds, wanneer wij terstond eene sterke aderlaling aanwenden, eene mostaardpap over den buik leggen, en inwendig een duchtige gift opium toedienen', waarop gewoonlijk een slork zweet volgt. Vertoont zich de invloed der gastrische of roosachtige dialhes®, dan wende men na de bloedsontlasting een braakmiddel aan, en hot zal op deze wijze somtijds gelukken door doelmatige zieklescheidingen den voortgang der ziekte te beletten. Dat dit bij de besmette lijke ontwikkeling ook het geval zoude kunnen zijn, meen ik temoeten betwijfelen. § 110. Is de buikvliesontsteking tot een' zekeren graad ontwikkeld , dan moet zij snel en kraclitdadig door bloedsontlastingen bestreden worden. In het algemeen kan men voor regel aannemen, dat men zoo vroeg mogelijk sterke bloedsontlastingen in het werk moet stellen, wil men den aanvang eener gevaarlijke uitzweeting voorkomen. Deze regel ondergaat evenwel zijne wijzigingen door de bijzondere wijze van ontwikkeling en de hevigheid der ontsteking. Hoe meer een waar ontstekingachtig karakter, en een actief ziekteproces zich vertoont , des te krachtiger «ioet pien vroegtijdig met algemeene en plaatselijke bloedsontlastingen te velde trekken, want hetgeen hier in de eerste dagen der ziekte verzuimd wordt, laat zich later niet meer goed maken. Waar de ontsteking minder actief aanvangt, maar de galachtige en roosachtige diathesen haren invloed uitoefenen, daar zal men ongetwijfeld omzigtiger met de bloedsontlastingen moeten te werk gaan. Echter kunnen zij ook hier niet ontbeerd worden, en in het algemeen zijn liier aderlatingen verkieslijk boven plaatselijke ontlastingen door bloedzuigers. Bij deze soort van ziektevorming beslist echter eene vroegtijdige toereikende behandeling der gastrische en roosachtige diathese, ten sterkste over de gelukkige uitkomst van het geval. Bij de heerschende besmettelijke gevallen hebben de bloedsontlastingen zelden eene goede werking, Het actieve tijdperk der ontsteking gaat hier zoo snel voorbij , en het qualitatieve karakter der ziekte heeft bij hare verdere ontwikkeling zoo zeer de overhand, dat door bloedsontlastingen slechts het ontbindingsproces van het bloed en het wegzinken der levenskrachten wordt hevorderd- Men zal dus bij de bepaling der noodzakelijkheid en der hoeveel-r heid van de bloedsontlastingen de bijzondere omstandigheden naauwkeurig moeten overwegen. Dit evenwel staat vast, dat zij alleen in het begin en zoolang het actieve tijdperk duurt, een' merkbaren invloed op de verdrijving der ziekte uitoefenen, dat slechts in zeldzame gevallen plaatselijke bloedsontlastingen alleen voldoende zijn, en dat deze slechts als hulpmiddel der algemeenen moeten aangemerkt worden. Er komen voorzeker ook gevallen voor, waar, bij eene meer gevor- derde uitzweeting in het tweede tijdperk der ziekte, evenwel nog ontstekingachtige prikkeling in hooger graad plaats heeft, hetgeen ons minder zal verwonderen, wanneer wij in aanmerking nemen, dat hel ontstekingsproces afzonderlijk op verschillende plaatsen van het huikvlies kan voorkomen, dat zelfs secundaire ontstekingachtige ziekte verplaatsingen het huikvlies kunnen aandoen. In deze gevallen zal men zich stellig van algemeene hloedsontlaslingen moeten onthouden, de plaatselijke daarentegen vooral aanwenden, ten einde deze omtste kingaehtige aandoeningen te beperken, daar juist in dit tijdperk de aderlating eene uitputtende en de bloedsontbinding bevorderende werking kan hebben. Na de bloedsontlastingen moeten er terstond bij den aanvang uileidingen naar de uitwendige huid van den buik gemaakt worden. Men bedekke het geheele onderlijf met eene mostaardpleister en late haar liggen totdat er matige prikkeling gevolgd is. De spaartsche vlieg werkt gedeeltelijk te langzaam, gedeeltelijk is het te vreezen, dat hij de aanwending op zulk eene groote oppervlakte de piswerktuigen nadeelig worden aangedaan. Evenzoo moet men de inwrijvingen met croton-olie, wegens hare drastische werking, vermijden. Mostaardpleisters kunnen ook in later lijd der ziekte met Moordeel herhaald worden. Onder dc inwendig*» ontstekingwerende middelen verdient het zoete kwik bij geringer graden van buikvliesontsteking de voorkeur, daar het benevens zijne oatstekingwerende werking levens op eene zachte wijze de afscheiding in d-e lever en op het slijmvlies der darmen bevordert. Dit middel moet evenwel steeds im zulke giften en in hef, algemeen zoo toegediend worden, dat deze ontlastingen spoedig volgen. Dit geschiedt echter niet altijd even gemakkelijk, en voora! dan niet, wanneer de werkzaamheid der spierlaa#, door de deelneming van het weivlies van het darmkanaal aan de ontsteking, verhinderd wordt. Men doet hier wel, groote giften zoete kwik snel op elkander volgend te geven, tenzij daardoor braking ontstond, hetgeen hier bij de ontstekingachtige aandoening van het darmkanaal ligt zoude kunnen geschieden. Van de verbinding van het zoete kwik met de jalappe mcenen vele artsen in zulke gevallen goede diensten gezien te hebben. Dc werking van het zoele kwik wordt zeer doel- matig door inwrijvingen der grijze zalf ondersteund. Men kan hiervan een once op linnen smeeren en op den buik leggen. Indien echter vroeger eene mostaardpleister aangewend was, dan is de opslorping gestoord, daar de ontstokene huid niet veel opneemt. Dan is het aangewezen, de inwrijvingen aan de binnenvlakte der bovenste en onderste ledematen te doen. Bij de tot rotting overhellende gevallen kan voorzeker de aanwending dezer middelen niet te pas komen. In zeer ligte gevallen heeft men de zwavelzure potasch als ontstekingwerend en purgerend middel, in eene zaadmelk toegediend, aangeraden. Men rigt echter met dit middel niet zeer veel uitj en bij voortdurende aanwending verwekt men veel ligter prikkeling der darmslijmhuid, dan door het zoete kwik. Deze omstandigheid mag des te minder over het hoofd gezien worden, als door zulk eene prikkeling het bovenvermelde gevaarlijke medelijden der slijmhuid van maag en darmen te gemakkelijker opgewekt kan worden. De salpeter, in eene zaadmelk met laurierkerswater en extract van zwart bilzenkruid toegediend, kan insgelijks aangewend worden als ontstekingwerend middel. De braakwijnsteen is bij de buikvliesontsteking der kraamvrouwen als ontstekingwerend middel minder aanwendbaar , daar zijne nadeelige werking op de slijmhuid der maag en van het darmkanaal insgelijks gevreesd moet worden. Als braakmiddel bewijst het dikwijls in gepaste, later te vermelden gevallen voortreffelijke diensten. Men heeft intusschen ook den braakwijnsteen in verbinding met opium aangeraden, daar men door deze bijmenging de gevoeligheid der slijmhuid zocht te verminderen, en inderdaad schijnt deze verbinding, na voorafgegane toereikende bloedsontlastingen, bij de rheumatische buikvliesontsteking der kraamvrouwen eenige diensten te5bewijzen. Tot de gewigtigste middelen behoort nog de inwendige aanwending van het ijzer, en bij de besmettelijke tot rotting geneigde gevallen vermag het, vroegtijdig en consequent doorgezet, inderdaad nog het meeste. De uitwendige aanwending van koude is meermalen beproefd, de uitkomst heeft evenwel slechts zeer voorwaardelijk ten haren voordeele gesproken. MiciuëLis ('Neue Zeitschrift fiir Geburlskunde, Bd. 4. Ilefl 3) heeft het ijs uit- en inwendig met het meeste gavolg aangewend. Inwendig gaf hij het alle | — i uur en uitwendig liet hij omslagen van ijs of sneeuw opleggen. De lijderessen ondervonden daardoor weldra een behagelijk gevoel en verligling, de pijn en de opzetting van den buik lieten na, zij geraakten in slaap, en, nadat er vermeerderde ontlasting gevolgd was, ging de ziekte in genezing over. Ook in het tweede tijdperk der ziekte heeft men ijs aanbevolen; intusschen heb ik geene bijzonder gunstige gevolgen daarvan gezien. Het vermindert voorzeker ook hier de onrust en de opzwelling van het ligchaam, maar het verwekt ligt overvloedigen buikloop en de dood volgt dan des te sneller. Het zoo gewone, ook in het verdere verloop der ziekte voortgezette gebruik der warme omslagen kan ik slechts voor groot misbruik verklaren, lerstond bij den aanvang moge de warmte door hare oplossende werking somlijds van nut zijn , later vermeerdert zij de ontsteking. De gevallen, waarin de warme omslagen werkelijk nut doen kunnen , beliooren tot de min hevige gastrische en rheumatische vormen van kraamvrouwen-buikvliesontsteking. § Hl Het tweede punt van behandeling ligt in de combinatie-elementen , die zich bij het ziekteproces inmengen. De rheumatische verwikkeling laat gewoonlijk eene meer krachtige ontstekingwerende behandeling toe, en in den beginne ook wel somtijds de afbreking van den ziektetoestand door eene zweetci'isis. Bovendien is de stoute aanwending van tegenprikkels en van den braakwijnsteen met opium na toereikend aangewende bloedsontlastingen in deze gevallen aanbevelenswaardig. Steeds beslist hier echter eene vroegtijdige en krachtige ontstekingwerende behandeling. De galachtige kraamvrouwen-buikvliesontsteking vordert onvermijdelijk , na de bloedsontlasting, de aanwending van een braakmiddel, in sommige gevallen zelfs ten tweeden male herhaald. De werking is meestal zoo gunstig, dat na de braking gewoonlijk terstond eene aanmerkelijke vermindering van alle ziekteverschijnselen volgt. Later is het gebruik van het zoete kwik ter bevordering der afzondering in de lever en op de slijmhuid der darmen gewoonlijk het meest aangewezen. Staat met de buikvliesontsteking de in § 104 vermelde aandoening der slijmhuid en de neiging tot dysenterischen buikloop in verband, dan moet men het eerst de ontsteking beperken , waarloe plaatselijke bloedsontlastingen meestal voldoende zijn; vervolgens echter bijzonder zijne aandacht vestigen op de aandoening van de slijmhuid der darmen. Bij eene heviger ontwikkeling kan ik slechts de stoute aanwending van het zoete kwik aanbevelen, hetgeen ook bij de ontwikkelde dysentcrieën voortreffelijke diensten bewijst. Bij de verschijning van groen gekleurde ontlasting houdt de waterige buikloop terstond op en er volgen ineer vaste drekstoffen. In de zachtere ziektegevallen zijn slijmige middelen met kleine giften opium toereikend, waarbij tevens eene niet prikkelende slijmige dieet in acht moet genomen worden. Slaat de ziekte onder den invloed der roosachtige diathese, dan is, benevens de ontstekingwerende behandeling door bloedsontlastingen, die snel en beslissend moet aangewend worden, de toediening van een braakmiddel insgelijk onontbeerlijk, daar de stoornis der galafscheiding bier bijna nimmer ontbreekt. Baarop legge men terstond eene mostaardpleister op het onderlijf, en de verdere behandeling moet ook gerigt worden naar de onmiddellijke beperking deiontsteking , zoowel als op bevordering deu ziektescheidingen door de maag en de huid. Laat het de toestand van bet darmkanaal slechts eenigermate toe , zoo verdient bier ook de verbinding van braakwijnsteen met opium in aanmerking te komen. Bebben wij voor ons eene door besmetting voortgebragle kraamvrouwenkoorts , zoo vermogen de bloedsontlastingen gewoonlijk niet veel , en hetzelfde geldt insgelijks van de inwendige ontstekingwerende middelen. Want het actieve tijdperk gaat hier zoo snel voorbij . en het qualitatieve karakter krijgt zoo snel de overhand , dat eene doortastende ontstekingwerende behandeling slechts nadeelig zijn kan. Bit is echter verschillend bij de verschillende epidemieën,en al naar dat de ontstekingachtige genius morborum zijn' invloed doet gelden of niet. In hel algemeen zijn matige bloedsonllastingen en koude ongetwijfeld de hoofdmiddelen ter beperking van den snellen voortgang der ziekte. Van de overige ontstekingwerende middelen heb ik nimmer voordeel gezien. Be aanwending van eene groote moslaardpleister op den buik verdient echter ook hier in aanmerking te komen. Het zal overigens geen verder betoog behoeven, dat zich hierbij ook andere verwikkelingen, b. v. de gastrische, kunnen voegen, en dat in zulke gevallen eene vroegijdige behandeling plaats moet vinden. 5 112. Bij de behandeling der ontsteking en hare verwikkelingen moet de arts tevens zijne pogingen aanwenden om de uitzweeting te beperken. Dit wordt wel het zekerst bereikt door het uit den weg ruimen of de matiging der ontsteking, evenwel moeten tevens de volgende omstandigheden in aanmerking komen. Vooreerst brengt de geregelde voortduring der melkafscheiding en der kraamzuivering eene afleiding te weeg, die voor het uitzweetingsproces van grooten invloed is, en de arts moet daarom zoo veel mogelijk acht geven, dat deze beide afscheidingen ongestoord haren gang gaan. De borsten moeten vlijtig uitgezogen worden , in den beginne door het kind der kraamvrouw, maar later door andere personen, door een zogglas, of de melkpomp , want de aanlegging van het kind vermoeit eensdeels de zeer kranke kraamvrouw en schokt haar, anderdeels kan de melk bij de meer gevorderde ziekte voor het kind niet meer dienstig zijn, ofschoon d'outhepont bij het mikroskopisch onderzoek geene afwijkingen van de gezonde melk gevonden heeft (waarnemingen en ervaringen in het: Neue Zeitschrift f. Geb., Bd. 10 , pag. 1). Daar, waar de melkafscheiding ophoudt, wende men prikkelende stovingen aan, en late warme dampen tegen de borslca optrekken. De kraamzuivering bevordere men door warme pappen , die men tegen de teeldeelen aanlegt, zelfs door warme inspuitingen van een afkooksel van kamillen of vlierbloemen. Een ander gewigtig middel ter beperking van het uitzweetsel bezitten wij in het te voorschijn roepen eener sterke afscheiding in de lever en op de slijmhuid der darmen. Wij kunnen daarbij tevens de aanwending der ontstekingwerende behandeling voegen, indien wij zoodanige inwendige ontstekingwerende middelen kiezen, welke tevens meer bepaaldelijk de genoemde afscheidingen bevorderen. Ik heb reeds aangemerkt, dat het toedienen van groote giften zoete kwik, ten dezen opzigte de voorkeur verdient. De afleiding naar de huid, gedeeltelijk door bevordering der huidafscheiding , gedeeltelijk door tegenprikkels, moet eveneens in aanmerking genomen worden. Ten opzigte van het eerste verdienen koude zweetmiddelen, en in gepaste gevallen de braakwijnsteen aangewend te worden; met betrekking tot het laatste vermogen de op het. onderlijf aangewende mostaardpleisters het meeste. § 113- Naar de tot hiertoe vermelde gezigtspunten moet de ziekte behandeld worden in het tijdperk, waarin de ontsteking den boventoon heeft; wanneer de invloed van het uitzweetsel het overwigt krijgt, dan doen zich andere omstandigheden en ook andere gezigtspunten voor de behandeling op. Deze zijn de volgende: a) de nog voortdurende ontsteking, en eene daaraan beantwoordende overweging; b) de verschijning van secundaire metastatische aandoeningen, en hare leiding, zoo veel als zulks in het algemeen mogelijk is; c) het voorhandene uitzweetsel en de beperking zijner vermeerdering, als ook vooral de bevordering zijner verwijdering; d) het qualitative door de besmetting veroorzaakte, tot bloedsontbinding overhellende algemeene karakter der ziekte, met inachtneming zijner verschillende wijzigingen en de in standhouding eener gepaste quantitative verhouding der levenskrachten. § 114. Wat vooreerst de onmiddellijke behandeling, die de ontsteking in liet tweede tijdperk vordert, aanbelangt, zoo is de volbrenging dezer taak hoogst moeijelijk, want aan den eenen kant mag men ze dikwijls niet verzuimen, daarjuist met de voortduring en de herhaalde terugkomst der ontstekingachtige prikkels de verheffing der koorts en de vermeerdering van het uitzweetsel in het naauwste verband slaat ; aan den anderen kant verbieden echter het begonnen ontbindingsproces in het bloed en het. wegzinken der levenskrachten iedere doortastende ontsteking werende behandeling. In het algemeen kunnen, van het oogenblik af, waarop de uitzweeling aanzienlijker geworden en ile wending van liet ziektekarakter begonnen is, de algemeene bloedsonlastingen niet meer te pas komen, alleen plaatselijken zullen dan toereikend zijn, terwijl men dan bij bare aanwending den graad van blocdsarmoede naauwkeurig zal moeten in acht nemen. Uij de meer gevorderde ziekte , alwaar de etterige dialbese van het bloed en zelfs wel het hiervan uitgaande ontbindingsproces in het bloed een' aanvang genomen heeft, zullen alle inwendige ontstekingwerende middelen deze ontbinding slechts bevorderen, waarom dan ook de aanwending daarvan niet ligt te pas kan komen. Daarentegen zijn benevens de plaatselijke bloedsontlastingen vooral tegenprikkels aangewezen. Wat hier van de behandeling der ontsteking in bet tweede tijdperk over het algemeen gezegd is , geldt ook van de behandeling der secundaire ontstekingen. Hierbij komt echter somtijds ook nog de verpligting dezen, bijaldien zij aan de oppervlakte van het ligchaam, b. v. aan de oorklieren, het celweefsel voorkwamen, op deze plaats te bepalen en tot ettering te brengen , waartoe warme pappen aangewend moeten worden. Daarbij moeten overigens al die gezigtspunten inliet oog gehouden worden, die in bet algemeen voor de inetastatische ontstekingen gelden. S lis. Het hoofddoel der behandeling in het tweede tijdperk is het qualifative stoffelijke karakter der ziekle en het wegzinken der levenskrachten. Ik moet hier nog aan de verscheidenheden herinneren, waarvan in § 60 gesproken is. De kraamvrouwenkoorts met het zuiver ontstekingachtige karakter zal bij eene gepaste behandeling gewoonlijk reeds in het eerste tijdperk tot een gelukkig uiteinde gevoerd kunnen worden. Gaat zij echter in het tweede tijdperk over, dan zal het uitzweetsel uit een mengsel van vormende, tot voortbrenging van schijnvliezen, geschikte stoffen en ettercellen bestaan , en de nadeelige invloed op het bloed zal dan pas aanvangen, wanneer de citercellen opgelost zijn en ten gevolge van haar afslerven zich veel ammoniak en vrij melk- zuur vormt. Ik verwijs bij deze gelegenheid naar andrii (Haematologie in het Duitsch vertaald door von iierzog blz. 101) die over de werking van den etter op het bloed vele proeven gedaan heeft, en tot het besluit gekomen is, dat de versche etter geen' merkbaren invloed op het bloed uitoefent, de rottende echter op dezelfde wijze als het ammoniak daarop werkt, en zoowel de bloedbolletjes als de vezelstof vernietigt (Z. § 59). De slechte hoedanigheid van het uitzweetsel en de hiervan uitgaande nadeelige terugwerking op het bloed zal echter bij de kwaadaardige vormen van kraamvrouwenkoorts vooral bij de besmettelijke , veel spoediger plaats hebben. Bij de behandeling der etterige diathese van het bloed moeten wij tevens den graad van bloedarmoede, die reeds ten gevolge der ziekte door de vermindering der bloedligchaampjes weid voortgebragt, maar door de plaats gevondene bloedsontlastingen nog vermeerderd werd, verder den toestand der levenskrachten, en vooral ook de wijze van deelneming des zenuwstelsels, waarvan reeds in $ 98 gesproken is, in aanmerking nemen. De kunst vermag echter helaas zeer weinig bij de opheffing der etterige diathese en van den rottigen toestand van het bloed, en wanneer de natuur zich zelve niet redt door nietastatische en kritische afscheidingen, dan bestaat er weinig hoop. Voor alle zaken is de verwijdering van het uitzweetsel noodwendig , want zoo lang dit aanwezig is , bestaat de bron voor de voortduring der gemelde ziekelijke gesteldheid van het bloed. Hetgeen de kunst ten dezen opzigte vermag, zal later gezegd worden. Wijders komt de zuivering van het bloed door de bevordering der afscheidingen, vooral der pisafscheiding, in aanmerking. Verder moet dan de behandeling op eene onmiddellijke verbetering der ziekelijke vochtsdiathese gerigt worden; in dit opzigt zullen de zuren, de koude, de terpentijnolie, naar omstandigheden ook de kina het meeste kunnen uitrigten. De zuren heeft men bij de behandeling der kraamvrouwenkoorts in der daad le weinig aangewend. Ik herinner mij verscheidene gevallen van kraamvrouwenkoorts, waarin de consequente aanwending van zwavelzuur in hel tweede tijdperk voortreffelijke diensten bewees. In den laatsten tijd meent men van de verbinding der zuren met opium bijzonder veel nut gezien te hebben. Daar, waar een sterk wegzin- ken dei' krachten en een duidelijk medelijden des zenuwstelsels dit vorderen, ifioeten er tevens prikkelende middelen in aanwending gebragt worden. § 116. Volgens de volgorde der in de vorige paragraaf opgenoemde gezigtspunten moet tevens het voorhandene uitzweetsel het voorwerp zijn onzer geneeskundige behandeling. lloe wij van den beginne af aan op de beperking zijner vorming moesten werken, hebben wij reeds aangetoond. De verwijdering daarvan echter legt ons in het tweede tijdperk eenc hoofdtaak voor de geneeskundige behandeling op. In sommige gevallen slaat de natuur zelve den hiertoe vereischten weg in. Het menigvuldigst geschiedt dit door de pisafscheiding. Men heeft opgemerkt, dat na herhaalde sterke pisafscheiding de buik ontspannen werd en er verbetering volgde. Niet zelden bevat de pis dan een etterig bezinksel en kenmerkt zich door haren rijkdom aan ammoniak. Zoo heeft de natuur somtijds ook inet goed gevolg eene afscheiding door het darmkanaal te weeg gebragt. Nog onlangs heeft rasi (Built, delle sc. med. di Bologna. Sto. XIV, Ser. III, Vol. 1, p, 103) een zeer belangrijk geval van dezen aard beschreven dat hij voor zogverplaatsing houdt. Verder zoekt de natuur ook wel door huidkrisen, en vooral door gierstuitslag en zweetblaasjes, de verwijdering van het uitzweetsel te bewerkstelligen. Ook in het zoo even vermelde, door rasi medegedeelde geval, vond zulk een uitslag plaats. t De bij buikvliesontsteking zoo vaak voorkomende roodheid der huid, en zelfs hare koudvuurachtige aandoening, waarvan later zal gesproken worden, zijn slechts de gevolgen van zulke kritische pogingen. Nog menigvuldiger gaat het teruggeblevene uitzweetsel over in abscesvorming. Gedeeltelijk ontstaan op zulke wijzen de bekkenabscessen, waarover later zal gesproken worden, gedeeltelijk breken zij ook uit door de buikbekleedselen , zoo als ik zelf twee dergelijke gevallen heb waargenomen. Vooral moet men zijne aandacht ook vestigen op de ziektever- plaatsingen die door de natuur naar den omtrek van het ligchaam geleid worden. Al deze verschillende natuurverrigtingen moet de arts opmerken, en steeds zal hij er op bedacht moeten zijn, de opslorping van het uitzweetsel en deszelfs verwijdering door de afscheidingswerktuigen , volgens de wenken hem door de natuur gegeven, te bevorderen. Men zal echter de tot eene gunstige uitkomst voerende opslorping van het uitzweetsel slechts kunnen verwachten bij eene min belangrijke hoeveelheid, en eene goedaardigere, meer weiachtig etterige hoedanigheid. Deze gesteldheid kan men echter alleen uit het verloop der ziekte en uit haren min hevigen toestand besluiten, maar niet met zekerheid herkennen. In kwaadaardiger gevallen van kraamvrouwen buikvliesontsteking, zal iedere poging vruchteloos blijven; bij de min hevige en goedaardiger gevallen, moet men echter niet te vroeg opgeven, want behalve de heilzame middelen , welke de natuur ter hand kan nemen , is toch sorptijds de geneeskundige behandeling nog weldadig. Tamelijk algemeen vindt men het zoete kwik en de inwrijvingen der grijze zalf ter bevordering der opslorping aangeraden. Ik kan evenwel dezen raad niet geheel goedkeuren, en houdt de aanwending van deze beide middelen voor schadelijk. Zelden zal men ook door onmiddellijke bevordering der darmontlastingen of der huidafscheiding 'nut kunnen stichten. Hoofdzakelijk moeten wij bij de bevordering der opslorping ook de pisafscheiding behoorlijk trachten te vermeerderen. De opslorping bevorderen wij door de inwrijving der jodiumzalf, en ook door de inwendige toediening van hydriodas potassae. Vooral zal menden buik ook met jodiumtinktuur moeten bestrijken. Ook kunnen spaansche vliegen op het onderlijf aangewend worden; onder de pisdrijvende middelen staat de terpentijnolie boven aan, daar zij benevens de pisdrijvende ook eene opwekkende en bederfwerende werking heeft, en dus in meer dan cén opzigt aan het doel der behandeling beantwoordt. Brf.s*:* wendde dezelve het eerst aan in de kwaadaardige kraamvrouwenkoorts die in 1812 epidemisch te Dublin heersehte. De latere waarnemingen over de werkingen van dit middel pleiten, ten minste gedeeltelijk, voor het nut van zijne aanwending. Men moet daarvan alle 2— 3 uren 1—2 drachmen het beste in zaad melk toedienen, en tevens 1—2maal daags in lavementen aanwenden, ook inwrijvingen en omslagen daarvan op den buik maken. liet roode vingerhoedskruid verdient daarna onze aandacht ; eindelijk nog vooral de melk met koolstofzure mineraalwateren. Omtrent de paracentcsis van den buik, heeft ons onlangs samson v. iiimmelstiern, Gems. Zeils. f. Gebhlf', B. 14, S. 446.) een berigt medegedeeld. Ter nabootsing der natuur, die in één geval het uitzweetsel door den navel ontlastte, deed de staatsraad riciiteii de operatie met een lancet door den navel met goed gevolg, v. jiimmelstiekn laat zich over de aanwending der paracenlese op de volgende wijze uit : Liggende darmen tegen den buikwand aan, zoo als dit in dezen toestand menigmaal het geval is, dan is de bewerking, wegens het gevaar van darmverwonding, in het algemeen niet aan te raden. Daarom is de percussie van groot gewigt. Toont de doffe toon aan, dat de navel de gepaste plaats is, dan doe men met het lancet ecne insnede , doch langzaam; men trekke het terug zoodra zich eenige etter aan het lemmer vertoont, pijle de wond, of er ook een darm voorligt, en eerst daarna verwijde men ze. Yoor het lancet is de navel in het algemeen de gepaste plaats, want hier is de wand het dunste, en het vezelweefsel, dat het wondkanaal omgeeft, verhindert, dat de buikwand met het vocht doortrokken worde. Wanneer men bier met den troikart de kunstbewerking deed, dan zouden de verschillende bundels van den buikwand door onderlinge verschuiving het wondkanaal te vroeg sluiten, de buis zoude daarom langer moeten blijven liggen, en oorzaak kunnen worden, dat er hier eene prikkeling plaats vond, die zoo zeer te vreezen is. Doet zich de navel niet voor als de gepaste plaats, dan operere men met den troikart, maar met een'dikken, opdat het vocht ligter moge uitvloeijen,en doe den steek op eene lage plarfts, ofschoon eenigzins zijdelings en niet te diep, ten einde de baarmoeder niet te kwetsen. De wond moet met eenvoudig pluksel verbonden worden, en het uitvloeijen door ligt zamendrukken van den buik bevorderd worden. Gewigtig is eindelijk de bepaling van liet tijdstip der bewerking. liet is duidelijk, dat zij dan pas mag gedaan worden, wanneer die ziekelijke 13 toestand, die liet uitzweelsel te weeg gehragt heeft, de ontsteking namelijk, niet meer bestaat, en de aanwezigheid van het uitzweetsel de eenige kwaal is." Deze kunstbewerking verdient voorzeker in gepaste gevallen aangewend te worden; hare aanwijzing zal echter vooral van den graad en den aard der algemeene aandoening moeten afhangen. § 117. Als laatste punt van behandeling moet men nog beschouwen de verwikkelingen, die in list tweede tijdperk voorkomen, en eenige lastigo en schadelijke terugwerkende verschijnsels. Ik herinner hier slechts aan de aandoening des darmkanaals en aan de daarmede in verbinding staande braking en buikloop; wijders aan de trommelzucht en de benaauwdheid , waardoor de lijderessen gekweld worden, aan het woedende ijlen en de stuipen, die nu en dan voorkomen. Wat vooreerst het braken en den buikloop aanbelangt, moet de arts zich door de zorg\uldige waarneming der aanwezige omstandigheden eene naauwkeurige kennis trachten te verschaffen van den oorzakelijken grond dezer verschijnselen. Het braken kan in liet eerste tijdperk aanvangen en door gastrische prikkels voorlgebragt worden; het vordert alsdan eene antigastrischo behandeling, ingerigt naar de omstandigheden, beteugeling door bruispoeder , ot' de aanwending van een braakmiddel. Dc braking kan echter ook voortkomen uit eene ontstekingachtige aandoening van het weivlies des darmkanaals en uit -eene hierdoor veroorzaakte belemmering der zamentrekking van de spicrlaag, en dus met eene meer uitgebreide ontsteking in verband slaan, in welk geval alleen de ontstekingwerende behandeling, liet inwendige gebruik van het ijzer en afleidingen naar de huid, eene vermindering kunnen te weeg brengen. Het braken , hetwelk in het meergevorderde tweede tijdperk der ziekte, bij gelijktijdige sterke zwelling van het onderlijf, plaatsheeft, en van eene secundaire, door verweeking gekenmerkte aandoening van de slijmhuid der maag afhangt, is gewoonlijk ongeneeslijk. Eene spaansche vlieg op de maagstreek gelegd, het inwendige gebruik van het ijzer en opium moeten slechts als palliatieve middelen beschouwd worden. Ook de buikloop, die in het verloop der kraamvrouwen-buikvliesontsteking voorkomt, kan uit verschillende oorzaken voortkomen. In het eerste tijdperk komt hij nu en dan als gastrisch verschijnsel voor, en vordert dan eene daaraan beantwoordende behandeling. Somtijds is hij een gevolg der artsenijwerking, in sommige gevallen ook als kritisch verschijnsel te beschouwen, wanneer hij gelijktijdig met het herstel der ziekte plaats heeft. In het meer gevorderde tweede tijdperk hangt hij echter meestal af van eene deelneming van het slijmvlies der darmen, waarvan in § 98 gesproken werd. Zelden gelukt het dien in dit geval voortdurend te stoppen, liet opium met slijmachtige en zamontrekkende middelen vermag dan nog het meeste. De windzucht, die in het tweede tijdperk der ziekte zoo dikwijls een in het oogloopend verschijnsel uitmaakt en gedeeltelijk van de ontwikkeling van lucht in het darmkanaal, gedeeltelijk van de beginnende ontbinding van het uitzweetsel afhangt, de voornaamste oorzaak is van de angst en onrust, en ook met de braking en den buikloop in een naauw verband staat, wordt somtijds gematigd door de aanwending van eene spaansche vlieg op den buik, door lavementen van koud water, vooral echter door het inwendig gebruik van het ijzer en door omslagen van ijs en van sneeuw. Ook kan men aether op den buik laten druppelen en koude druipbaden er op aanwenden. In sommige gevallen meent men door groote giften van terpentijnolie verligting aangebragt te hebben. De hevige algemeene angst en benaauwdheid vóór het hart, waardoor de zieken somtijds gekweld worden, laten zelden eene onmiddellijke verligting toe. Het meest vermogen nog afleidingen naar de huid en inwendige aanwending van ijs. Vertoont zich de angst als een zuiver zenuwverschijnsel, dan kan men het opium toedienen. Hevig ijlen , en zelfs stuipen komen in den lateren tijd van het tweede tijdperk insgelijks somtijds voor, ofschoon hoogst zelden als zuiver zenuwachtig ziekteverschijnsel, maar gewoonlijk als gevolg eener ziekteverplaatsing naar de hersenen of het ruggemerg , en is dan gewoonlijk een voorbode van den naderenden dood. Koude om- 13* slagen om het hoofd, vooral de ijsmuts en krachtige afleidingen door mostaardpappen en spaansche vliegen kunnen bijna slechts als lenigende middelen beschouwd worden. B. De Kraamvrouwenkoorts verbonden mei ecne ontsteking van de slijmbuid der teeldeelen. Endomelritis en Colpitis puerperalis. Melrobymeuitis. 5 118. De ontsteking van de binnenste vlakte der baarmoeder en van de slijm— huid der moederscheede verschilt alleen naar de plaatselijke uitgebreidheid , en kan derhalve niet gevoegelijk van elkander gescheiden worden. De ondervinding leert wel, dat er gevallen voorkomen, waar de ontsteking hoofdzakelijk in de slijmhuidder moederscheede ontwikkeld wordt en zelfs wel eindigt met door koud vuur hare verwoesting aan te rigten , desniettegenstaande wil ik, ten einde herhalingen te vermijden, de onlsteking van de slijmhuidder scheede hier tevens behandelen. De binnenste baarmoederontsteking is zonder twijfel eene plaatselijke aandoening, die de kraamvrouwenkoorts zeer dikwijls vergezelt, ja welligt de menigvuldigste is; want zij heeft haren zetel juist in dat orgaan, hetwelk door de baring en den toestand des kraambeds eene groote voorbeschiklheid tot het ontslaan van onlsteking heeft. Wanneer deze ziektevorm echter door de artsen met mindere opmerkzaamheid werd voorbijgegaan, en aan de buikvliesonlsteking als het ware de voorrang werd toegekend, dan bad dit gedeeltelijk zijnen grond in de zich minder duidelijk openbarende ziekteverschijnsels, gedeeltelijk en vooral in de zoo menigvuldige verbinding met buikvliesen aderontsleking, waarbij dan deze aandoeningen ligtelijk voor hoofdzaak gehouden worden. De ziektekundige ontleedkunde (z. § 33.) heeft ons echter de klaarste bewijzen van het gewigt der ziekte op de binnenste baarmoedervlakte voor oogen gelegd, en de leer van de oorzaken der kraamvrouwenkoorts noopt on3 ten sterkste de oorspronkelijke plaats en het eigenlijke brandpunt der kwaadaardige kraamvrouwenkoortsen maar al te dikwijls op de binnenste vlakte der baar- \ moeder te zoeken, van waar dan het ziekteproces zijne uitstraling naar het buikvlies en de aderen der baarmoeder maakt, zoo als omgekeerd in andere gevallen ook van deze organen uit de voortplanting op de slijmhuid der baarmoeder plaats kan vinden. S na- De binnenste baarmoederontsteking is in hare ontwikkeling zeer veelvoudig. Daarom is ook het beeld, het beloop en de uitgang dezer ziekte zeer onderscheiden. Onder zulke omstandigheden is het inderdaad zeer moeijelijk een algemeen tafereel van haar op te hangen, hetgeen evenwel noodzakelijk is, om juist die verscheidenheid te kunnen herkennen en gade te slaan. De binnenste baarmoederontsteking heeft insgelijks een' verschillenden oorsprong, want zij wordt gedeeltelijk voortgebragt door zwervend werkende nadeelen, gedeeltelijk ontstaat zij onder invloed van den genius morborutn, gedeeltelijk en hoofdzakelijk is zij de grondvorm der besmettelijke kraamvrouwenkoorts en het gevolg van een' onmiddellijken invloed der besmetting , gedeeltelijk verschijnt zij ten gevolge der plaatselijke uitbreiding bij buikvlies- en aderonlsleking. In de meeste gevallen begint zij tusschen den tweeden en vierden dag na de baring, en dus op een' tijd, waarop datgene, wat op de binnenste vlakte der baarmoeder plaats grijpt, nog meer de voorwaarden tot de vorming van ontsteking met zich mede voert (z. § 14). Zelden is haar aanvang door eeue sterke koorts-reactie gekenmerkt, ofschoon dit voorzeker somtijds en vooral dan voorkomt, wanneer er zich tevens eene buikvliesoulsteking ontwikkelt, of wanneer de besmettelijke invloed eene reactie in het geheele organismus heeft voortgebragt. Dit sluipende en weinig merkbare opkomen der binnenste baarmoederontsteking moet den arts vooral aanmanen den toestand der kraamvrouw steeds zorgvuldig te bewaken , en vroegtijdig acht tc slaan op de wezenlijke kenteekenen der ziekte. § 120. Wij kunnen deze kenteekenen iu plaatselijken, in die der algemeene koortsaandoening, en in verschijnsels van medelijden verdee- len, waarbij dan nog die gevoegd kunnen worden, welke ons de ziektekundige ontleedkunde opleveren. Van deze laatsten is reeds § 33 uitvoeriger gesproken, en ik wil slechts in het algemeen hier het volgende kortelijk herhalen. De voortbrengsels der binnenste baarmoederontsteking Openbaren zich in hoogst verschillende graden der vormdrift, en men kan als de beide uitersten van eene bijna onafzienbare ziekte-rij aan de eene zijde den eigenlijken baarmoedercroup, aan de andere zijde de zoogenaamde rotting der baarmoeder stellen, waarvan ik echter als van eene bijzondere soort van ziekte later spreken zal. Het uitzweetsel is namelijk nu eens meer gebonden, geelachtig, groenachtig, in het ontbloote, gekwetste weefsel der aanhechtingsplaats van den moederkoek gedrongen, de slijmhuid daaronder rood, gezwollen, tamelijk vlakkig, of het vormt eene geleiachtig etterige laag, die er gemakkelijk van afgestroopt kan worden, waaronder en waarnaast bet binnenste baarmoederweefsel sponsachtig verweekt is, onder den vorm van brij kan afgehaald worden, of men vindt geen spoor van stolbaar voortbrengsel, het uitzweetsel is etterig ichoreus, het daaronder gelegene slijmvlies in eene groote uitgebreidheid verwoest, of eindelijk is de binnenste baurmoederlaag op verschillende diepten onder een dun, troebel, bruinachtig of op koffijdik gelijkend voortbrengsel in eene wankleurige, stinkende pap veranderd. Wie ziet niet in, dat dit verschil in de verhouding van hetgeen door de ziektekundige ontleedkunde ontdekt is, het gevolg moet zijn van het verschillende vitale karakter, waarmede de ontsteking zich ontwikkeld heeft. § 121. De plaatselijke kenteekenen der binnenste baarmoederontsteking zijn: de pijn, de vermeerderde warmte, de stoornis der kraamzuivering, de vertraagde zamentrekking van het baarmoederweefsel, de verschijnselen van ontsteking, die men door het inwendige onderzoek en den moederspiegel kan waarnemen, en de kenteekenen van het zoo vaak voorkomende medelijden der moederscheede, alsmede van de aanhangsels der baarmoeder. De pijn is bij alle de meer actieve vormen van binnenste baar- moederontsteking liet eerste en gewigtigste kentceken. Bij Je rotachtige vormen gaal zij vaak zoo snel voorbij, en is in het algemeen ook zoo onbeduidend, dat zij zelden duidelijk wordt waargenomen. Ofschoon zij aanhoudend is, mengen er zich evenwel in de eerste dagen van het kraambed dikwijls verheffingen bij wijze van aanvallen tusschen, die op naweeën gelijken, en ook eigenlijk wel als zoodanig moeten beschouwd worden, maar alleen daardoor kunnen onderscheiden worden , dat zij met eene aanhoudende pijn verbonden zijn en langer dan de gewone naweeën* voortduren. De pijn, die voortdurend aanhoudt, is doffer, scheurend en brandend. Drukking op de baarmoeder vermeerdert ze slechts weinig, maaibij het onderzoek door de scheede wordt zij levendiger gevoeld. Vooral opmerkelijk is bet echter dat zij zoo dikwijls en zoo hevig voorkomt in de streek der eijerstokken zonder eenig teeken van buikvlies-ontsteking. Na de pijn is het gevoel van vermeerderde warmte in de diepte des bekkens een tweede kenteeken, dat wel is waarbij de verschillende wijze van gewaarwording bij de verschillende lijderessen slechts eenige waarde kan hebben als subjectief verschijnsel, waarvan wij ons echter door het inwendige onderzoek kunnen overtuigen. Wel vinden wij de scheede en de lippen van den moedermond tot den gden eu (jdeu jag vall ]ie( kraambed steeds heet en meer of min pijnlijk, maar bij de meer ontwikkelde ontsteking op de binnenste vlakte der baarmoeder (in geringen graad is zij nimmer geheel afwezig in den eersten tijd van het kraambed) wordt toch deze verheffing der warmte en gevoeligheid in een' veel heviger graad waargenomen. Het derde gewigtige kenteeken is de na de baring vertraagde zamentrekking van het baarinoederweefsel. Doch dit verschijnsel vergezelt niet alleen de biuneuste baarmoederontsteking, maar komt ook vooral bij de aderontsteking en zelfs bij de baarmoederlijke buikvliesontsteking voor, eu kan dienen om ons nog tijdig opmerkzaam te maken, dat er in de baarmoeder iets ziekelijks plaats heeft, en bij afwezigheid van andere verschijnsels van huikvlies- en aderontsteking, als ook in verbinding met de andere hier bovengemelde kenteekenen, wezenlijk bijdragen ter bevestiging onzer herkenning. Dat de zamentrekking vooral op eene organische inkrimping berust, is J 14 aangegeven; dat echter eene ontsteking op de binnenste vlakte der baarmoeder haar een wezenlijke hinderpaal kan stellen, behoeft wel geen verder betoog. Het gewigtigsle plaatselijke kenteeken der binnenste baarmoederontsteking is gelegen in de sfoornis der kraamzuivering, want deze geeft een onmiddellijk bewijs van het veranderde leven op de binnenste vlakte der baarmoeder en is het eerste gevolg der ontsteking. Hare volle beteekenis verkrijgt zij wel is waar eerst in verbinding met andere kenteekenen. INu heeft er slechts vermindering, dan een volkomen stilstand der kraamzuivering plaats. In het eerste geval vertoont zich dan, in de plaats der bloedige, eene spaarzame, bloedwaterige uitscheiding ; in het laatste wordt de scheede geheel droog en heet bevonden. Bij den verderen voortgang der binnenste baarmoederontsteking vertoont zich dan later weder een uitvloeisel, dat echter verschilt naar de verschillende uitgangen der ontsteking. In goedaardige gevallen wordt bet aanvankelijk etterig, zeer vloeibaar, daarna dikker. In kwaadaardige gevallen echter neemt het eene ichoreuse hoedanigheid en meestal een' duidelijken reuk van koud vuur aan. Het onderzoek door de moedersclieede met den vinger doet ons do groote hitte en de pijnlijkheid, bovenal echter de gezwollene, en ver van elkander verwijderde lippen van den moedermond ontdekken. Ook aan den moedermond vertoont zich, door dezen toestand, de vertraagde zamentrekking van het baarmoederweefsel, en wij moeten daarom dit kenteeken als zeer gewigtig beschouwen. Bij deze onderzoeking, die men nimmer mag verzuimen, verkrijgen wij levens eene naanwkeuriger kennis van de hoedanigheid der kraamzuivering, en ook van andere ziektevoortbrengsels, vooral van schijnvliezige afzonderingen in de scheede. Maar ook het onderzoek met den moederspiegel mag nimmer verzuimd worden , daar zij ons eene naauwkeuriger beschouwing verschaft van de gesteldheid der lippen van den moedermond en de scheede, en ons vooral de afwijkende kleur, de verzweringen en de aanwezigheid van vormingsbedrijven voor oogen stelt. § 122. Bij dc opgenoemde plaatselijke kenleeleuen voegen zich niet zelden nog andere plaatselijke verschijnselen , die gegrond zijn op de uitbreiding der ontsteking naar naburige deelen, en daarom met de binnenste baarmoederontsteking in een naauxv verband staan. Vooreerst behoort hiertoe de reeds vroeger vermelde pijn in de streek van een of van de beide eijerstokken. Deze heeft overigens minder haren zetel in de eijerstokken, dan in het buikuiteinde der trompetten en in de breede moederbanden, en is het gevolg van den voortgang der ontsteking door de trompetten naar de franjes en het buikvlies. Deze pijn wordt door drukking zeer vermeerderd, en maakt dikwijls het duidelijkste verschijnsel uit, ofschoon het eigenlijke brandpunt der ontsteking in de slijmhuid der baarmoeder gelegen is. De lijkopening vertoont de ontsteking der zoo even genoemde deelen. Niet zelden is tevens de moederscheede in een' hoogen graad door de ontsteking aangedaan. Van deze medeaandoening wil ik echter later hij de zamenstellingen uitvoeriger spreken, hetgeen te meer noodzakelijk is, daar de ontsteking van het slijmvlies der scheede nu en dan als eene zeer wezenlijke plaatselijke aandoening bij de kraamvrouwenkoorts voorkomt. Eene deelneming der pisblaas openbaart zich somtijds door pijn bij het wateren, pisopstopping, pijn in de streek der pisblaas en veranderde hoedanigheid van de pis. Ook de endeldarm neemt in sommige gevallen oorspronkelijk deel aan het ziekteproces in den vorm der zoogenaamde baarmoeder-dysenterie, waarvan later zal gesproken worden. 5 123. Wanneer de binnenste baarmoederontsteking in haar verder verloop in het tweede tijdperk overgaat, dan voegt zich daarbij een dergelijk lijden der maag- en darmslijmhuid, als reeds bij de buikvliesonlsteking der kraamvrouwen vermeld is. Zeldzamer lijdt liier de maag, maar des te menigvuldiger het darmkanaal. Daarom neemt men ook zelden braking waar. Dc buikloop, die hier ont- staat, is meestal zeer overvloedig en uitputtend, en, tenzij er tevens buikvliesontsleking voorhanden ware, treedt zij meestal te voorschijn zonder voorafgegane verstopping en zonder aanzienlijke pijn ol opzetting van den buik. Zijne hoedanigheid vertoont zich zeer verschillend. Voegt er zich in den beginne het dysenterische ziekteproces bij , dan zijn de met persing en kolijkpijn verbondene ontlastingen aanvankelijk waterig en met vlokken van eiwit en afgestootene schijnvliezige voortbrengsels vermengd, later evenwel meer slijmig, geleiachtig, bloedig, en bij den verderen voortgang der ziekte in koud vuur, stinkend en ichoreus. In bet algemeen bezit de buikloop bijna altijd deze laatste hoedanigheid, indien hij ia lateren tijd der ziekte aanvangt. Overigens hangt zijne hoedanigheid al van de verhouding der plaatselijke aandoeningen. Een aan merkelijk verschijnsel van dit medelijden der slijmhuid van het darmkanaal is de drooge, later bruine en geberste tong. In vele gevallen is zij met eene spekaehtig uitgezweete laag overdekt, die zich ook wel tot in de keelholte uitbreidt en waaruit zich laat besluiten, dat er op de slijmhuid van het darmkanaal een uitzweclingsproces van gelijken aard plaats heeft. Dikwijls is echter de tong ook droog en ligt rood gekleurd. De deelneming van de slijmhuid der ademhalingswerktuigen behoort vooral lot dezen vorm der kraamvrouwenkoorts. Voegt zich terstond bij den aanvang der ziekte een ontstekingachtige prikkel bij de binnenste baarmoederontsteking, dan is deze van eene door de toevallige rigling der ziektevorming veroorzaakte verwikkeling af te leiden. Bij de binnenste baarmoederontsteking voegt zich echter zulk eene verwikkeling meermalen in een later tijdperk, wanneer de ziekte genaderd is tot de ontwikkeling van een secundair tijdperk, en dan is deze als een verschijnsel van medelijden te beschouwen, dat zijn' grond heeft gedeeltelijk in het bestaande medegevoel tusschen de slijmhuid van de baarmoeder en die der ademhalingswerktuigen, gedeeltelijk echter in de etterige diathese van het bloed, die zich, volgens de uitkomst der waarneming aan het ziekbed, alsook der lijkopening, op verschillende wijze voordoet. Dikwijls doet zich deze secundaire ontstekingachtige aandoening voor onder de gedaante van strottenhoofds- en luchtpijpsontstcking met de aan dezen toestand eigene verschijnsels, waaronder de pijnlijke gewaarwording, het hoesten en eene tot stemmeloosheid voortgaande heesc.hheid vooral opmerkelijk zijn. In dit geval is de slijmhuid somtijds op verschillende plaatsen ingevreten. Eene croupachtige ontsteking van de slijmhuid der ademhalingswerktuigen, zooals die b. v. in de epidemie te Praag in 1826 is waargenomen, komt in het algemeen zelden voor. Eenmaal heb ik die waargenomen in verbinding met keelcroup bij een zwervend gevoel van kraamvrouwenkoorts. Eene bijzondere opmerking verdient het in later' tijd ontdekte en door kiwisch bij de binnenste baarinoederontsteking waargenomen acute zuchtige zwelling der longen, die van de ontsteking van het slijmvlies haren oorsprong neemt en niet moet verwisseld worden met de uit eene slechte hoedanigheid van het bloed voortspruitende, nu en dan kort voor den dood zich vertoonende zuchtige zwelling der longen, ofschoon ook hier een wezenlijke grond voor hare ontwikkeling in de gesteldheid van het bloed gezocht moet worden. Deze aandoening komt vooral in de kwaadaardige vormen van binnenste baarinoederontsteking voor, en strekt zich nu over een grooter, dan over een kleiner gedeelte der luchtpijptakken en der longen zelven uit. De lijderessen klagen slechts over kortademigheid, minder over pijn, hoogstens over eene doffe drukking onder het borstbeen. De bewegingen van de borstkast zijn sterk, later vertoont zich eene sterke werking der buikspieren, en het ademen wordt zeer moeijelijk. Daarbij neemt men een' aanvankelijk droogen, lastigen hoest waar, waardoor later een waterig, schuimend uitwerpsel wordt opgegeven. Bij het rotachtige karakter der algemeene ziekte neemt het uitwerpsel ook wel een' stinkenden reuk aan. Buitendien vertoonen zich de bij de stoornis der ademhaling steeds voorkomende, uit de belemmering der bloedsbeweging voortspruitende toevallen. Bij de percussie van de borstkast is de klank gewoonlijk regelmatig, of helderder dan in den normalen toestand, waarschijnlijk ten gevolge der door emphyseem uitgezette longblaasjesv Door de auscultatie kan men, bij de sterkere ontwikkeling van de zuchtige zwelling, alle mogelijke vochtige reutelgeluiden, van het geringste knetteren af tot aan het zware reutelen toe waarnemen, daarbij het flui— tende gereutel, liet metaalklinken en de blatende slem. Alle deze geluiden hebben bunnen oorsprong te danken aan de groote verzameling van vloeisfoffen, de zwellingen der slijmbuid en van het gedeeltelijk vaster gevvordene longweefsel. Gewoonlijk wordt in den aanvang een fijn slijmgereutel of knetteren gehoord,en wel aan den achtersten borslwand en aan de onderste en middenste longkwab, nu eerst oppervlakkiger en helderder, dan eens dieper en doffer. In laler tijd voegen zieh de kenteekenen der dikwijls bijkomende longontsteking hierbij. Ook heeft men eene acute knobbelzuchlige infiltratie van het longweefsel waargenomen, waarvan de verschijnselen echter met de kenteekenen eener hevige, tot verstikking leidende zuchlige zwelling tamelijk overeenkomen , waarvan deze ook meestal pas bij de lijkschouwing herkend wordt. § 124. Met deze plaatselijke, de binnenste baarmoederonlsteking kenmerkende verschijnselen , zijn tevens die eener algemeene koortsachtige aandoening verbonden, welke, ofschoon zij onder alle omstandigheden het meergemelde qualitatieve, tot etterigen aanleg en bloedsontbinding hellende karakter vertoonen, zich echter ten opzigte hunner bijzondere gesteldheid op verschillende wijze kunnen voordoen. Kiwiscn leidt deze bijzondere gesteldheid der koorts af van de bestaande bijzondere soort van bloedsmenging, die hij op vier verschillende wijzen zoekt te onderscheiden. Dat zich deze zamcnhang overal naauwkeurig laat aantoonen , moet ik betwijfelen: in den kring van mijne waarneming ten minste is mij dit niet gelukt. Ongetwijfeld oefent evenwel het qualitatieve karakter der blocdsziekte een' wezenlijken invloed uit, en, naar mijne meening, doen zich ook hier de door mij in $ 00 aangevoerde verscheidenheden gelden. Want men heeft namelijk hier te doen óf met eene neiging tot den waren ontstekingachtigen aanleg en een daaruit voortspruitend aclief ziekteproces met duidelijk ontwikkelde, vormende voortbrengsels, óf er vertoont zich meer eene overhelling tot vorming van ettercellen en tot overgang in het asthenisch erelische karakter, óf er doet zich meer eene uit de vermindering der bloedbollctjes en het aanzienlijke vochts- verlies voortspruitende armoede aan bloed bij de algcmeene aandoening gelden; óf wij hebben te doen met een tot bederf overhellend ziekteproces. De algemeene aandoening vertoont in het verloop der binnenste baarmo.ederontsteking óf het karakter der ontstekingskoorts , gelijk dit bij de meer goedaardige gevallen niet zelden plaals vindt; óf zij vertoont zich, ten minste in het tweede tijdperk der ziekte, met het karakter cener asthenische koorts, nn eens meer onder den vorm van den synochus, dan meer onder dien der zenuw- en rotkoorts. De bijzondere gedaante der rotkoorls hangt echter gedeeltelijk af van den voortgang van het ziekteproces, gedeeltelijk van de bijzondere werking der gelegenheidgevende oorzaken, en ik acht het verkieslijk, de reeds gemelde verscheidenheden bij de bepaling van het verloop der algemeene ziekte nader te verklaren. » § 125. De binnenste baarmoederontsteking vangt gewoonlijk ftan in de eerste dagen van het kraambed, wanneer eensdeels de invloed deibaring , anderdeels de met de kraamzuivering in verband slaande verrigting op de binnenste vlakte der baarmoeder hunne werking nog uitoefenen. Zeldzamer ontwikkelt zij zich nog in later tijd van het kraambed, ofschoon dit toch somlijds plaats vindt. Zij ontstaat door verschillende oorzaken, als: traumatische beleedigingen gedurende de baring, gemoedsaandoeningen, maagprikkels, de invloed eener rotachtige stof op de binnenste vlakte der baarmoeder, die haren oorsprong heeft uit hetgeen op de binnenste vlakte der baarmoeder voorvalt, wijders de inwerking eener kraamvrouwen-besmetting, het vatten van koude enz. De ontwikkeling van het ziekteproces hangt zeer wezenlijk van de werking dezer oorzaken en van den invloed der heerschende rigting der ziektevorming af. In het algemeen verhoudt het zich daarmede , als ook met haar verloop en hare uitgangen op de volgende wijze: Zeldzaam is het begin der binnenste baarmoederonlsteking bij oorspronkelijke en op zich zelve staande onlwikkeling , door aclieve reactie-verschijnselen gekenmerkt; bij dc zuiver ontstekingachtige vormen is dit echter gewis het geval. Met eene matige rilling vangt dan de koortstoestand aan, waarbij zich dan terstond de plaatselijke kent eekenen voegen. Meermalen bespeurt de kraamvrouw vooraf eene vermeerderde warmte en eene doffe pijn in het bekken. Deze laatste verbindt zich wel eens met paroxysmatisch wederkeerende aanvallen van heviger pijn, tot aan de verdere ontwikkeling der ontsteking. De koorts komt dan pas langzamerhand op en neemt toe met den voortgang der plaatselijke aandoening. Wanneer echter de invloed eener besmetting of van eene rotachtige in de baarmoeder teruggeblevene stof de ziekte te voorschijn roept, neemt de ontwikkeling buitengewoon snel toe, zoodat er zich terstond bij den aanvang eene aanmerkelijke aandoening van het geheele gestel vertoont. Steeds wordt liet begin der ziekte echter het eerst door actieve plaatselijke verschijnsels van prikkeling en terugwerking, die naar den graad der ontwikkeling verschillen, gekenmerkt, en deze blijven nu ook in het verdere verloop tot aan de gelukkige beslissing voortduren, of er heeft vroeg of laat, ten gevolge van den voortgang van het ziekteproces, eene verandering in het ziektekarakter plaats , die zich op verschillende wijze voordoet. Bij de bijzondere, hoogstnadeelige werking van sommige gelegenheidgevende oorzaken op het levensproces, en bij den snellen overgang der plaatselijke aandoening in rotachtige en koudvuurachtige verwoesting, volgt deze verandering inderdaad somtijds zoo ras, dat het actieve tijdperk naauwelijks kan waargenomen worden. Het is echter van gewigt voor de beoordeeling van het verloop der binnenste baarmoederontsteking een primair, actief tijdperk en een secundair, asthenisch met hare veelvuldige wijzigingen aan te nemen , om juist die verscheidenheden in het ziekteproces te beter te kunnen begrijpen en haren voortgang op de juiste waarde te stellen. Doorgaans kan men ten opzigte van het algemeen karakter der ziekte onderscheiden: «.) Een hyperstheniseh, tot ware ontsteking hellend karakter, waarbij zich meer zuiver plastische voortbrengsels der plaatselijke aandoening, eene groote werkzaamheid der koorts en meestal een gunstige uilgang der ziekte doen waarnemen. Meer bijzondere wijzigingen in den vorm van dit ziekteproces hangen af van de oor- zaken en verwikkelingen, als b. v. van beleedigingen der baarmoeder, van den invloed der gastrische en roosachtige diatliese. Alleen dan ontwikkelt zich een secundair tijdperk, wanneer bij den uilgang der ontsteking in koudvuur eene terugwerking op het geheele levensproces plaats heeft. Deze zuiver ontstekingachtige vorm der binnenste baarmoederontsteking staat overigens zelden op zich zelve zonder buikvliesontsteking en zonder gewijzigd te worden door de verwikkelingen, waarvan later nog gesproken zal worden. Zij vangt steeds aan in de eerste dagen van het kraambed, het meest na beleedigingen , meestal niet sterke koude , met daarop volgende hevige hitte, een' niet bijzonder talrijken pols, terwijl de baarmoeder hoogstaat en levendige pijn verraadt, de kraamzuivering bijna volkomen ophoudt, de scheede heet en ze.er gevoelig is, en zich ook wel duidelijke ontstekingsverschijnselen aan de lippen openbaren. Ook de slijmhuid der blaas lijdt hier zeer dikwijls mede; b.) Voert de binnenste baarmocderontsteking eene neiging tot ontwikkeling cener asthenische koorlsachtige aandoening van het geheele geslel met zich, dan komen hier de volgende gevallen voor: «.) liet ziektegeval is minder hevig: in het verloop der eerste 24—28 uren worden er zelfs meer actieve ziekteverschijnsels waargenomen, maar weldra volgt de overgang in het asthenische karakter, wanneer er oppervlakkig koud vuur gevormd is, of wanneer er, zoo als dit bij den gastrischen, dysenlerischen vorm plaats heeft, overvloedige ontlastingen voorhanden waren , of buitendien uit eene andere oorzaak een heviger graad van bloedsgebrek ontstond. De koorts neemt hier den vorm der asthenische vaatkoorts aan, zonder duidelijk medelijden van het zenuwstelsel, en zonder teekenen van verrotting. De verschijnsels der plaatselijke aandoening zijn minder actief; de pijn is niet zeer merkbaar, de kraamzuivering blijft niet geheel achter , maar krijgt later een' stinkenden reuk. De baarmoeder staat daarbij hoog, het inwendige onderzoek verraadt een slechter ziekteprodukt, maar minder warmte in de teeldeelen , vaak ontkleuring en aanzienlijke zwelling der lippen van den moedermond. Verschijnsels van medelijden in de slijmhuid van het darmkanaal , der tnaag en der ademhalingswcrktnigen komen slechts bij wijze van uitzondering voor, en het geval eindigt somtijds gelukkig met herstelling, wanneer niet verwikkeling met ader- of borstvliesontsteking een grooter gevaar aanbrengt. /?.) Meermalen, en vooral bij den besmettelijken grond der binnenste baarmoederontsleking, neemt de geheele ziektetoestand het beeld der zenuwkoorts aan. Het actieve tijdperk gaat hier ras voorbij, de koorts ontwikkelt zich in korten lijd met groole hevigheid, en bij een zeer talrijken, kleinen, weck en polsen een merkbaar verval van krachten, paart zich eene duidelijke deelneming van het zenuwstelsel. Nu eens vertoont de stoornis in bare verrigting het eretische, dan eens het paralytische karakter. De zieken zijn slapeloos, ijlen, zelfs met eene lot waanzin stijgende opgewektheid en snelvoortgaand verval der levenskrachten. Of zij liggen ter neder met een ongestoord bewustzijn, maar vervallene gelaatstrekken, diep weggezonken oogen, apathisch en zonder gewaarwordingen, met een zeer talrijken, kleinen pols. Ook hier voegen zich, even als bij de buikvliesonlsleking der kraamvrouwen, menigvuldige afwijkingen der zenuwverrigting bij. Evenals op de eene zijde apathie voorhanden is, zoo vertoont zich op de andere zijde gemoedsopwekking, vrees voor den dood, afwijkingen in de verrigting van het zintuig des gezigts enz. De baarmoeder is groot en slap; weinig of in het geheel niet pijnlijk, de kraamzuivering blijft achter, of vertoont zich slinkend etterig en door een' zeer slechten reuk gekenmerkt. De lippen van de moedermond zijn van eene vuile kleur en sterk gezwollen. liet onderlijf is echter slap en pijnloos, wanneer er niet eene buikvliesontsteking mede aanwezig is, hetgeen werkelijk in de meeste gevallen in zooverre plaats heeft, als de trompetten en vooral hare franjes niet mede aangedaan zijn. In dit kwaadaardige geval komt ook het medelijden der maag- en darmslijmhuid voor, en dezieken worden gekweld met braking , of door een' overvloedigen buikloop in den lioogslen graad uitgeput. Eveneens wordt het hierboven \crmeldc medelijden der ademhalingswerktuigen meermalen waargenomen. In de meeste gevallen mengen zich hierin ook verschijnsels van buikvlies-en aderontsteking, en wij hebben dan te doen met zeer zamengcsteldc ziektetoestanden, die in hunnen oorzakelijken grond naauwelijks ontcijferd kunnen worden en gewoonlijk met den dood eindigen. y) Juist bij de binnenste baarmoederontstekingen vertoont zich het meest en het duidelijkst het rotachtige ziektekarakter , gedeeltelijk ten gevolge van uitgebreide koud vuur-ontwikkeling, gedeeltelijk te voorschijn geroepen door den invloed eener rotachtige stof op de gewonde binnenste baarmoedervlakte, gedeeltelijk teweeg gebragt door de werking eener besmetting. In deze gevallen is het active tijdperk naauwelijks waarneembaar. Reeds van den aanvang der ziekte zinkende levenskrachten aanmerkelijk en de koorts ontwikkelt zich snel met duidelijke verschijnsels van rotting. De zieken worden snel aangedaan door vrees voor den dood, die verlammend op hare krachten terugwerkt; later liggen zij meestal in doffe bedwelming werkeloos ter neder, met een vuil bleek gelaat en glanslooze, ingevallen, met blaauwe randen omgevene oogen. De pols is uiterst talrijk en klein, de huid meestal met een overvloedig, kleverig zweet bedekt , in vele gevallen ook dor en heet, nu en dan vertoont zich een vuil rood ekzeem, ook wel erythematische vlekken , nu eens afgezonderd , dan weder over een groot gedeelte van het ligchaam verspreid. De borsten zijn slap, de baarmoeder eveneens slap en groot, dikwijls pijnloos. De moederinond is wijd geopend, zijne lippen zijn wankleurig, en daaruit vloeit eene naar koud vuur riekende, vuil gekleurde vloeistof. Insgelijks ontstaat er meermalen braking, rijkelijke buikloop, als ook moeijelijke ademhaling, ten gevolge van het medelijden der aangedane deelen. Bovenal komen hier ook dikwijls zamenstellingen inet buikvlies- en aderontsteking voor, ja dit heeft in de meeste gevallen plaats, zoodat de binnenste baarmoederontsteking zelden op zich zelve staande wordt aangetroffen. S 126 ■ Wat nu de verschillende uitgangen der binnenste baarmoederontsteking in het algemeen aanbelangt, zoo kan menden uitgang in herstelling alleen in de goedaardiger gevallen, die meer aan ware ontsteking grenzen, verwachten. De herstelling volgt dan bij eene doelmatige behandeling allengskens, zoo als zulks in de ontstekingen der slijmvliezen steeds het geval is. De koorts laat af, de pijn vermindert en verdwijnt eindelijk geheel; in de plaats der bloedige kraamzuivering vertoont zich eene wei-etterige of ook dikker etterige afzondering op 14 de binnenste vlakte der baarmoeder. In zeldzame gevallen worden er ook vliezige klompen, onder pijnen die op weeën gelijken, uitgedreven. Na verloop van eenige dagen houdt de koorts geheel op en de afzondering wordt spaarzamer. In andere gevallen , waar een oppervlakkig, gedeeltelijk koud vuur gevormd is en eene afstooling daarvan tot stand gebragt wordt, daar heeft eene uitscheiding plaats, die door een' koud vuurachtigen reuk gekenmerkt is, vele dagen blijft voortduren en langzamerhand in etterig uitvloeisel verandert. In deze gevallen ontstaat er ook dikwijls op de huid ekzeem. Steeds gaat hier echter de herstelling langzaam voort, en de meestal diep gezonken krachten herstellen zich eerst allengs. De koortstoestand duurt daarbij somtijds nog onder den vorm van febris lenta voort, en er vormen zich ook wel somtijds ziekteverplaatsingen, die de genezing bevorderen. RoKiTiNSKY heeft op eene eigendommelijke tering der baarmoeder opmerkzaam gemaakt, als gevolg der binnenste baarmoederonlsteking. De baarmoeder blijft slap en groot, haar weefsel zeer sponsachtig, murw, bleek rood, hier en daar van binnen leiblaauw, de aanhechtingsplaats van den moederkoek nog steeds door losheid van het weefsel, ongelijkheid der binnenste vlakteen geelachtig witte overblijfsels van den moederkoek gekenmerkt, die in de gedaante van een onregelmatig net van het slijmvlies vastzitten en gedeeltelijk in haar weefsel indringen. Niet zelden is de zoo ontaarde zelfslandigheid met verzamelingen van etteren stinkenden etter doortrokken, die dikwijls ineen loopen en boezemvormige verwoestingen aanrigten. Zij onderhouden op de inwendige vlakte der baarmoeder bloedige, vuil bruine, stinkende uitzweetsels en hebben meestal onder de verschijnselen eener hevige baarmoedertering den dood ten gevolge. Er komen echter ook gevallen van verzwering voor op de binnenste vlakte der baarmoeder, die eene langzamer verloopende baarmoederlering medebrengen. In de kwaadaardiger ziektegevallen is de algemeene vergiltiging van het bloed door de koud-vuurachtige stof, en den rotachtig stinkenden etter zoo ophanden, en het gevaar dat hier uit ontstaat is zoo groot, het vermogen der kunst daarentegen zoo gering, dat de dood bijna steeds het gevolg is. Het sterven is naar de voorhandene omstandigheden verschillend. Nu eens worden de krachten door braking eu rijkelijken buikloop snel uitgeput; dan eens sterft de zieke onder in het oog loopende verschijnsels van rotting door afsterven van het bloed veroorzaakt; dan weder voegen er zich secundaire bloedsaandoeningen bij, waarbij dan de dood door verstikking volgt. In vele gevallen verschijnt de dood plotselijk en geheel onverwacht, niet zelden gaan er dan gioote angst en onrust vooraf. § 127. Over de zamenslelling der binnenste haarmoederonlsteking met buikvlies- en adcronisteking is meermalen gesproken en vereischt derhalve geene uitvoeriger vermelding De verbinding echter met ontsteking van het slijmvlies der schecde vordert nog eene bijzondere beschouwing. De ervaring leert . dat deze zamenstelling in sommige epidemiën meer voorkomt, terwijl zij in anderen zelden of in het geheel niet wordt waargenomen. Zoo ver mijne ervaring strekt, en zoo ver ik navorschingen heb in het werk kunnen stellen, schijnt mij de invloed der roosachtige diathese de ontwikkeling der scheedeontsteking te begunstigen. Er komen zelfs enkele gevallen voor, waarin, bij slechts geringe aandoening der slijmhuid van de ljaarmoeder, deze ontsteking de hoofdaandoeninguilmaakt. In het algemeen vertoonen zich echter bij hare ontwikkeling menigvuldige verscheidenheden. Vooreerst moeten wij in aanmerking nemen, dat een min hevige graad van slijmvlies-ontsteking der scheede zoowel als der baarmoeder, in de eerste dagen van het kraambed bijna nimmer ontbreekt. Deze is het gevolg van de mechanische uitwerking der baring en staat vooral in verbinding met hetgeen in de eerste dagen van het kraambed op de binnenste vlakte van de baarmoeder omgaat, en ook meer of min op het slijmvlies der scheede plaats grijpt. Dat deze ontsteking in sommige gevallen een' hoogen graad kan bereiken , kan men ligt denken. Meestal is zij echter van weinig belang. Anders is het gesteld, wanneer eene roosachtige ontsteking de binnenste vlakte der baarmoeder aandoet en zich ook over het slijmvlies der scheede uitstrekt. Deze wordt dan zeer heet , de schaamlippen zwellen op, zijn heet, zeer pijnlijk, dikwijls glanzig rood, en deze ontstekingsverschijnsels strekken zich zelfs in vele gevallen uit in de omstreek der teeldeelen. In korten tijd gaat deze ont- 14 * steking over in koud vuur. Het geval vertoont zicli nu verschillend: óf het koud vuur blijft in zijne ontwikkeling oppervlakkig, dan neemt het slijmvlies wel eens in hare gansche uitgestrektheid eene zwartachtige kleur aan, weldra volgt hierop eene vuil etterige en stinkende afzondering, deze brengt de afstooling van het koud vuurachtige bekleedsel te weeg, daarop \olgt eene etterige afscheiding en allengs de volkomene genezing; ófhet koudvuur ontwikkelt zich vleksgewijze, dringt dieper in het weefsel in , en geeft aanleiding tot de vorming van koud vuurachtige zweren, die zich ligt uitbreiden en zelfs de \erwoesting der naburige deelen kunnen veroorzaken. In andere gevallen gaat het ziekteproces op het slijmvlies der scheede meer van enkele plaatsen uit, op de wijze van het hospitaal-versterf; ook hier worden verzweringen gevormd, die een' vuilen, loodkleurigen grond hebben, hoog verhevene randen vertoonen, en even zoo ligt verwoesting rondom zich verspreiden. Bij de boosaardiger besmettelijke epidemiën moet men op deze soort van ziekte vooral acht geven. Op deze gevallen moet men dan ook de waarneming toepassen , die bartels herhaalde malen te Weenen over de besmettelijkheid der gemelde zweren gemaakt heeft (Bijdragen tot de pathologie der kraamvrouwenkoorts in het neue Zeüsclirift f. Gbtskde. Bd. 4. S. 81). Deze meldt, dat door het wasschen met dezelfde spons, de zweren op gezonde kraamvrouwen overgebragt kunnen worden. In sommige gevallen begint het ziekteproces aan bersten in de lippen en vooral aan de achterste zamenvoeging. Hier legt eene plaatselijke aandoening door rotachtige kraamzuivering welligt den grond, waarop zich een tot rotting hellend ontstekings-proces op het slijmvlies der scheede, en zelfs in de omstreek der lippen ontwikkelt, dat dan ongetwijfeld verdere verwoestingen kan aaririgten. Ook het dysenterisch ontstekingachtige, met schijnvliezige afzonderingen gepaarde ziekteproces kan zich op het slijmvlies van de scheede uitstrekken, wanneer het op de binnenste vlakte der baarmoeder of in het darmkanaal bestaat. Minder dikwijls komt eene secundaire, door de etterige diathese veroorzaakte slijmvlies-ontsteking der scheede voor; desniettegenstaande wordt zij nu en dan waargenomen. De door bitgen het eerst vermelde aandoening der slijmklieren waaruit eene bijzondere soort van zweervorrning voorkomt, is hoofdzakelijk zulk eene secundaire ontstekingsziekte. De slijmbalgjes verheffen zich als kleine ronde knoopjes) die met een' ontstoken rand omgeven, en met een geel roodachtig vocht gevuld zijn. Deze knoopjes staan meestal groepsgewijs bij elkander, klimmen op tot puisten en worden met etter gevuld. Daarop bersten zij en laten kleine ronde zweren achter, die in de diepte indringen en door zamen te vloeijen grooter worden. Men heeft hier bij de ontwikkeling dezer plaatselijke aandoening ongetwijfeld met eene etterige ziekteverplaatsing te doen, want de knoopjes zijn reeds bij den aanvang hunner ontwikkeling met eene elterweiachtige afscheiding gevuld, waardoor de ontsteking in den omtrek wordt voort gebragt, en die later in een meer lijmigen etter verandert, of ook wel eene stinkend elterige smelting te weeg brengt. 5 128. Nadat er tot hiertoe van de binnenste baarmoederonfsteking in het algemeen gesproken is, blijft ons nu nog overig, op de bijzondere wijzigingen aandachtig te maken, die door de verwikkeling met andere ziekelijke diathesen en de bijzondere werking van enkele gelegenheidgevénde oorzaken worden te weeg gebragt, en waarbij zich het eerst de bijzondere ziektebeelden, zoo als die werkelijk in de natuur voorkomen , aan ons opdoen. Wij kunnen als de gewigtigste wijzigingen der binnenste baarmoederontsleking onderscheiden, die welke door beleedigingen wordt voortgebragt, de galachtige, de roosachtige, de rotachtige en de besmettelijke. a) Omtrent de binnenste baarmoederontsleking, die door beleediging wordt voortgebragt, moeten wij herinneren , dat zij in een' min hevigen graad, ten gevolge der mechanische terugwerking der baring en der verwonding op de binnenste vlakte der baarmoeder, op de aanhechtingsplaats van den moederkoek onder alle omstandigheden moet plaats hebben, en dat daarom iedere kraamvrouw .als eene gewonde moet aangemerkt worden, bij welke eene wondontsteking niet achterblijft, maar zich naar de voorkomende omstandigheden, in verschillenden graad kan ontwikkelen. De natuur nu heeft in de inkrimping der baarmoederzelfstandigheid en in de bloedige kraamzuivering het middel gegeven om eene heviger ontwikkeling tp weren. Bij de zogkoorts is hiervan reeds gezegd, dat men deze koortsachtige terugwerking beschouwd heeft als afhankelijk van de onderhavige wondontsteking. Ik heb mij daar reeds tegen deze meening verklaard, daar ik overtuigd ben, dat bij het regelmatige verloop van het kraambed deze wondontsteking te gering is, dan dat zij zulk eene koortsige terugwerking zoude kunnen te weeg brengen. Wanneer daarentegen een aanmerkelijk beleedigende invloed plaats greep , zooals zulks bij zware of kunstmatige, door kunstbewerkingen volbragte baringen zoo dikwijls het geval is, dan ontwikkelt zich, meermalen reeds 24 uren na de baring, eene ontsteking der baarmoeder, die op de binnenste vlakte aanvangt, zich onder den invloed des kraamvrouwenaanlegs verder ontwikkelt, en van daar dat gevaar met zich voert, waarmede de kraamvrouwenontstekingen in het algemeen verbonden zijn. In het kort, deze ontsteking mag uit liet gebied der kraamvrouwenkoorts niet gebannen worden, daar zij in hare verdere vorming alle eigenschappen dezer laatste aanneemt, en de arts heeft alle reden, haar bij tijds zijne opmerkzaamheid te scjienken. Gewoonlijk vertoonen zich de duidelijke kenteekenen dezer ontsteking op den tweeden dag van het kraambed, en bereiken op den derden tot den vierden dag hun toppunt. De baarmoeder blijft groot , daar hare zamenlrekking belemmerd is; de zieke bespeurt daarin eene doffe pijnlijke gewaarwording , en eerst later breidt zich de pijn tot op hare aanhangsels uit. Door drukkingopde baarmoeder wordt de pijri aanmerkelijk vermeerderd.Ook komen er aanvankelijk wel aanvallenderwijze, op weeën gelijkende, verheffingen van pijn voor. De bloedige kraamzuivering, die den eersten dag nog behoorlijk plaats had, blijft in het verloop van den 2'1,,n en 3lm dag achter. Door het inwendige onderzoek bespeurt men den openstaanden moedermond, pijnlijkheid en vermeerderde warmte in de teeldeelen. Daarbij vertoonen zich reeds den tweeden dag koortsachtige verschijnselen, die het active karakter vertoonen ; niet zelden vangen deze met sterke koude aan en bereiken tegen het einde van den 2 lcn en in het verloop van den 3llon en 4Jen dag hun toppunt. Het verdere verloop is verschillend, naar gelang de ontsteking in een' matigen graad van ontwikkeling als actief ziekteproces blijft voortbestaan, of een' snellen overgang in koud vuur te weeg brengt, hetgeen vooral dan geschiedt, wanneer de verwonding en beleediging aanzienlijk was, maar ook vooral bij den invloed der roosachtige diatliese, bij een' snorbutisch rotachtigen aanleg der zieken en bij eenen pla,ils gevondenen invloed der besmetting. 4) De binnenste baarmoederontsteking, die zich onder den invloed van den galprikkel ontwikkelt, begint meestal bij het opkomen van de zogkoorts, of komt veeleer als het ware uit deze voort. Deze verhoudt zich op dezelfde wijze als de galachtige buikvliesontsteking, waarmede bovendien de galachtige binnenste baarmoederontsteking doorgaans verbonden is. De koortsverschijnsels worden hier gewoonlijk het eerst waargenomen , daarop cene doffe pijnlijkheid in de baarmoeder, en dikwijls ook eene levendige, eene buikvliesontsteking verradende pijn van het onderlijf. De stoornis echter der kraamzuivering is het beslissende kenteeken van het bestaan der binnenste baarmoederontsteking, waarbij dan nog de kenmerken komen, die door het inwendige onderzoek worden waargenomen. Te gelijker tijd lomen nu ook de verschijnselen van galprikkeling te voorschijn, of wanneer deze minder duidelijk uitgedrukt zijn, maakt ten minste de heerschende rigting der ziektevorming op de aanwezigheid van eenen galachtigen toestand opmerkzaam. Het ziekteproces ontwikkelt zich meestal slechts zwervend, behoudt gewoonlijk een matig actief karakter, maar maakt, wanneer het verwaarloosd wordt, de gewone onlaaraingen der kraamvrouwenkoorts. c) De met dysenterische darmaandoening verwikkelde binnenste baarmoederontsteking verhoudt zich hoofdzakelijk even zooals reeds in $ 104 bij de buikvliesontsteking is aangegeven, vooral daar in deze gevallen binnenste baarmoeder-en buikvliesontsteking meestal te gelijk voorkomen. Bij eene doffe pijnlijkheid in het onderlijf, min of meer hevig ontwikkelde gastrische verschijnsels, en vergezeld met eene aanvankelijk matige, minder active koorts, verschijnen er bij het ontslaan van rijkelijken, op dysenterie gelijkenden buikloop, pijn in de baarmoeder en de scheede, ophouden der kraamzuivering, en een eigendommelijk plastisch proces op de slijmhuid der baarmoeder en der scheede, dat door schijnvliezige afzetting van het epithelium, weiachtige inzij peling van het celweefsel onder het slijmvlies, heuvelachtige verhevenheden op de slijmhuid en (evens door eene waterige, scherpe afscheiding gekenmerkt is, maar die bij het zinken der leven»- krachten en een' heerschenden rotachtigen aanleg ongetwijfeld koud vuur en ontbinding der zelfstandigheid kan aanbrengen. Bij de buikvliesontsteking heb ik reeds aangemerkt , dat deze toestand in verschillenden graad van ontwikkeling voorkomt, en dikwijls binnen de palen van goedaardigheid kan blijven, gelijk ik dit in den laatsten tijd meermalen gelegenheid gehad heb waar te nemen. d) Eene der geringste verwikkelingen en die den meesten invloed uitoefent, ontspringt uit de roosachtige diathese, en een groot getal zwervende ziektegevallen , zelfs epidemiën worden door dezen invloed gekenmerkt. Terwijl ik terugwij ze op hetgenc reeds bij de beschouwing der kraamvrouwenkoorts in het algemeen omtrent dezen invloed gezegd is geworden, wil ik hier alleen aanmerken, dat hij bij de binnenste baarmoederontsteking bovenal wordt waargenomen. Bij den bestaanden aanleg tot de roosachtige ziektevorming, hij moge dan zijnen grond hebben in de persoonlijke gesteldheid of meer algemeen verspreid zijn, wordt de binnenste vlakte der baarmoeder, die zich in een' toestand van prikkeling bevindt, het punt werwaarts die aanleg zich rigt, en de ontsteking, die zich nu ontwikkelt, vertoont het qualitative, het ontstaan van koud vuur in een' hoogen graad bijzonder begunstigende karakter der roosachtige ontsteking. Ook hier vangt de ziekte meestal aan op den 2'[on tot den 4lpn dag van het kraambed en ontstaat dikwijls uit de zogkoorls, daar de koortsachtige terugwerking het middel wordt voor de opwekking van den invloed van den hier bedoelden aanleg. De plaatselijke verschijnselen zijnde meest gewone, slechts met dat onderscheid, dat de pijn meestal levendig is, de kraamzuivering gewoonlijk plolselijk achterblijft, en zeer spoedig, eensdeels het buikvlies mede aangedaan wordt, anderdeels ook het slijmvlies der scheede door de ontsteking wordt aangetast. Tevens ontwikkelt zich zeer spoedig eene hevige koorts, die door het ontstekingachtig erelhische karakter, door groote talrijkheid van den pols, groote hitte en onrust wordt gekenmerkt. Ook openbaren zich de aan roos eigene gastrische ziekteverschijnselen. Maar dit active tijdperk der ziekte gaat gewoonlijk snel voorbij, en de ontsteking gaat dikwijls zeer spoedig over in koud vuur, waarmede dan de wending van het geheele karakter der ziekte plaatsheeft, terwij! tevens een naar koud vuur riekend uitvloeisel uit de feeldeelen den slechten uitgang aankondigt. De koorts neemt nu de eigenschappen eener ware kond-vuur koorts aan, en doet zich voor als eene rotachtige zenuwkoorts. In het verdere verloop ontwikkelen zich hier ontstekingachtige erytheem-aandoeningcn der huid en van het celweefsel, ja secundair wezenlijk koud vuur, zooals dit later hij het kraamvrouwenversterf zal vermeld worden ; slechts in de min hevige en goedaardiger gevallen verloopt deze soort van binnenste baarmoederontsteking op dezelfde wijze als de roosachtige ontstekingen in het algemeen, zonder een secundair, van de terugwerking van het koud vuur afhankelijk tijdperk te weeg te brengen. Na de eerste drie dagen der ziekte volgt dan eene vermindering, tenzij tevens de voortbrengsels eener buikvlies- of aderontsteking hunnen invloed uitoefenen. De kraamzuivering herstelt zich in geringe mate onder de gedaante eens bloedwaterigen uitvloeisels; zij is aanvankelijk wel stinkend, maar weldra niet meer, wordt dan zelfstandiger, en langzamerhand verdwijnt de ziekte tot den 8,trn of 9len dag. Voegt zich deze roosachtige verwikkeling, die wij vooral uit de heerschende rigting der ziektevorming en het gelijktijdige voorkomen van roosachtige ziekteprocessen op andere plaatsen moeten erkennen , bij die ontsteking, welke door aanmerkelijken traumatischen invloed wordt voorlgebragt , dan is het koud vuur veeltijds onvermijdelijk. e) Eene opmerkenswaardige wijziging in de ontwikkeling der binnenste baarmoederontsteking komt voort uit den invloed van rotachtige stoffen op de binnenste vlakte der baarmoeder. Dit zijn of achtergeblevene stukken van den moederkoek , die in rotting overgaan , of andere in de baarmoeder teruggeblevene rottende stoffen. Hier ontwikkelt zich de ontsteking bijna onmerkbaar en zonder eene bijzonder active terugwerking; veeleer vertoonen zich hier zeer spoedig teekenen eener tot rotting hellende asthenische koorts, waarbij ook het zenuwstelsel meestal duidelijker mede aangedaan is. Een snel verval van krachten, deelneming van het buikvlies en daardoor veroorzaakte opzwelling van het onderlijf, eene zeer achterlijke zamentrekking der baarmoeder, waaruit een vuil vocht vloeit, kenmerken dit geval, dat ook uit de voorhandene oorzaken kan herkend worden. Met deze zwervende rotachtige binnenste baarmoederontsteking staan ook die zwervende ziektegevallen in een naauw verband, alwaar een lol rotting hellende, scheurbuikige ziekte-aanleg van sommige voorwerpen aan de op eene toevallige wijze ontstane ontsteking het rotachtige karakter mededeelt. Steeds ontbreekt hier, omdat de rotachtig, koud vurige verwoestingen de wending van het zitklekarakter zoo snel plaats heeft, het duidelijk uitgedrukte active tijdperk. f) Eindelijk moet nog de binnenste baarmoederontsteking nagegaan worden, die door eene besmetting wordt te weeg gebragt. Hoogst zelden komt deze voor op zich zelve, maar gewoonlijk in verbinding met buikvlies- en aderonlsteking. Behalve de achterlijke zamentrekking der baarmoeder, de stoornis der kraamzuivering, alsmede de gapende toestand van den baar moedermond, beeft deze vorm niets afwijkends van het bij de buikvliesontsleking beschreven ziektebeeld. Meestal heeft eene de buikvliesontsleking kenmerkende pijn en de opzetting van het onderlijf de overhand, boven de smart, die door de binnenste baarmoederontsteking wordt voortgebragt. Deze vorm der binnenste baarmoederontsteking helt overigens duidelijk over tot koudvurige verwoesting en tot afzetting van rotachtige stof, in het algemeen tot vorming van die voortbrengsels, welke in $ 33 meer in het bijzonder zijn aangegeven. Over de wijze van werking der besmetting is reeds 45 gesproken, waarom ik derwaarts verwijze. Het active tijdperk is hier ook slechts zelden melkbaar, en de verandering in het rotachtig asthenische karakter volgt zoo snel, dat zij met de ontwikkeling der ziekte bijna gelijktijdig plaatsheeft. Of zich niet in sommige gevallen het ziekteproces op de wijze van het hospitaalversterf op de gewonde slijmliuid ontwikkelt , is nog niet bewezen. Dat de werking van de besmetting daarin steeds wortel schiet, moet echter ontkend worden, daar er besmettelijke kraamvrouwenkoortsen zijn, waarbij geen spoor van binnenste baarmoederontsteking gevonden wordt, zoo als ik zelf gevallen van dien aard heb waargenomen. § 129. Het gewigt der binnenste baarmoederontsteking bij kraamvrouwen blijkt uit de bovenstaande beschrijving. Zij ondergaat, even als alle andere kraamvrouwenontstekingen, ligt ontaardingen en verwekt zeer spoedig eene secundaire met levensgevaar gepaard gaande aandoe- ning. üp zich zelve en onder gunstige omstandigheden van ontwikkeling laat zij eene betere voorzegging toe, dan de buikvlies- en aderontsteking, daar hare voortbrengsels gemakkelijker uit den weg geruimd worden, en derhalve deze laatste niet altijd in denzelfden graad op het levensproces terugwerken , als bij de gemelde ontstekingen. De door beleediging voortgebragte, de gastrische en ten deele ook zelfs de roosachtige vormen zijn, ofschoon niet zonder gevaar, toch over het geheel goedaardiger. In het algemeen is de voorzegging in alle die gevallen gunstiger, waarin het aelive tijdperk duidelijker ontwikkeld is, het ziekteproces zich meer als eene ware ontsteking voordoet, en waar eene verbinding met buikvliesen aderontsteking niet plaats heeft. Dit laatste is echter ongelukkig maar al te vaak het geval, en , zoo als de vermelde verscheidenheden bewijzen, heeft de neiging tot rotting en koud vuur in de meeste gevallen de overhand, zoodat de binnenste baarmoederontsteking onder deze omstandigheden het leven met niet minder gevaar bedreigen dan de overige vormen van kraamvrouwenkoorts. s 130. Bij de behandeling der binnenste baarmoederontsteking gelden wel dezelfde regelen, welke voor de behandeling der kraamvrouwenkoortsen aan de hand gegeven zijn, doch moeten wij hier de volgende bijzondere aanwijzingen in aanmerking nemen. Wij hebben hier de binnenste baarmoederontsteking als zoodanig in het active ontstekingachtige tijdperk met hare zamenstcllingen te behandelen. Wij moeten wijders den uit de binnenste baarmoederontsteking voortvloeijendcn secundairen toestand, zoowel naar zijn algemeen karakter, als naar den toestand der plaatselijke aandoening en der bijzondere metastatische aandoeningen, die zich hier voordoen , tot onderwerp onzer behandeling maken. Wat vooreerst de ontsteking als zoodanig aanbelangt, zoo vordert deze even als altijd bloedsonllastingen. In het algemeen kan men als regel aannemen, dat, hoe vroeger en stouter deze in het werk gesteld worden, des te zekerder, onder overigens goede omstandigheden, een gelukkige uitgang der ontsteking verwacht mag wor- den. Men late zich derhalve door de geringheid der pijn en door de slepende ontwikkeling der binnenste baarmoederontsleking niet misleiden , maar stelle , zelfs bij het geringste vermoeden van hare begonnen ontwikkeling terstond eene aan het gestel van het voorwerp geëvenredigde algemeene bloedsontlasting in het werk. De plaatselijke bloedsontlastingen brengen hier minder in het oogloopende hulp, en kunnen derhalve meestal slechts lot ondersteuning van de werking der algemeenen dienen; doch worden zij dan het doelmatigst aan de lippen of de bovenste streek der dij aangewend. Heigeen ten opzigte der bloedsontlastingen in den aanvang der ziekte verzuimd is , laat zich niet weder goed maken. * Onder de inwendig aan te wenden middelen verdient het zoete kwik den voorrang ; het moet echter in groote giften lot matige bevordering deT buikontlasting gegeven, en in zijne werking zelfs door inwrijving der graauwe zalf ondersteund worden. De overige ontstekingwerende middelen , vooral de braakwijnsteen en het salpeter , komen slechts in bijzondere gevallen , die later zullen aangetoond worden, te pas. In die gevallen, waar zich aanvankelijk aanvallenderwijze terugleerende pijnen bijvoegen, doet men wel benevens het zoete kwik eene zaadmelk van maankoppen met laurierkerswater of zwart bilzenkruid extract te gebruiken. Ook hier kunnen in den aanvang der ziekte tegenprikkels op de buik of de dijen, door mostaardpappen bewerkt, van dienst zijn. Vooral echter verdient de plaatselijke aanwending van geneesmiddelen op de binnenste vlakte der baarmoeder in aanmerking te komen. In het tijdperk van het active ontstekingachtige ziekteproces moeten vooral laauwwarme, weekmakende inspuitingen gedaan worden. Zeer veel komt het er op aan , dat deze doelmatig aangewend worden en ook werkelijk in de baarmoeder dringen. De wijd openslaande moedermond laat bier ook gemakkelijk de invoering eener spuit toe , vooral wanneer men in de plaats van eene kanul' met een' grooten knop, eene toereikend lange, gebogen kanul met eenvoudige opening gebruikt. Het allerdoelmatigst laat men in de eerste dagen een afkooksel van lijnzaad, of van heemst, of melk, met bijvoeging van olie, inspuiten; ook een aftreksel van kamillenbloemen kan later dienen. S 13>- In het secundaire tijdperk hebben wij eensdeels met eene asthenische aandoening van het geheele gestel, anderdeels met koud vurige of rotachtige plaatselijke aandoeningen , als ook eindelijk met ziekteverplaatsingen te doen. Ten opzigte van de eerste moeten wij in aanmerking nemen , dat bij vele oorzakelijke omstandigheden der binnenste baarmoederontsteking het active karakter zoo ras verandert, dat van den aanvang af, het asthenisch rotachtige karakter moet bestreden worden. In andere gevallen heeft deze wending eerst later plaats. Wij wenden bederfwerende en opwekkende middelen, aanvankelijk vooral zuren en bovenal ook het chloor aan; later moeten deze middelen met kina en opwekkende middelen , waaronder de kamfer nog het meeste voor zich heeft, verbonden worden. Hierbij moet men den bijzonderen toestand der algemeene aandoening, volgens de in § 124 opgegevene wijzigingen, in aanmerking nemen. In het tweede geval moeten inspuitingen in de baarmoeder ook als een voornaam middel aangemerkt worden. Men gebruike daarvoor een aftreksel der kamillen met chloorwater, of met een bijmengsel van kreosoot of van brandig lioutzuur, in het algemeen echter die middelen, welke de opgehoopte rottige stolFen uit den weg ruimen, de rotting bestrijden, en opwekkend op de binnenste vlakte der baarmoeder werken. De behandeling der metastatische plaatselijke aandoeningen moet volgens de aangegevene algemeene regels ingerigt worden. De maagen darmaandoening laat slechts eene bij de buikvliesontsteking reeds opgegevene, symptomatische behandeling toe, en hetzelfde geldt ook van het medelijden der borstorganen. Bij eene aanwezige huidwaterzucht kan de bevordering der pislozing , aanvankelijk door roodvingerhoedskruid, later door terpentijnolie beproefd worden. De ervaring leert echter helaas, dat in al deze gevallen weinig heil te verwachten is van de geneeskundige behandeling. S 132. Eene bijzondere beschouwing vorderen eindelijk de zamenstellingen en verwikkelingen. De zamenstelling met buikvlies- en aderontsteking verandert de behandeling, wat de hoofdzaak aanbelangt, niet, en eischt slechts dal men lette op bijzondere omstandigheden, die bij deze vormen voorkomen. De verbinding met ontsteking der slijmhuid van de seheede vordert vooral de plaatselijke behandeling door plaatselijke bloedsontlastingen in de omstreek der teeldeelen, en door inspuitingen. Bij de deelneming der pisblaas moet men tevens door slijmige dranken en zaadmelken bedarend trachten te werk te gaan, voor het overige echter de behandeling inrigten naar de opgegevene algeineene regelen. Del atere plaatselijke behandeling derzweren, moet overeenkomstig haar karakter ingerigt worden, waarbij gedeeltelijk inspuitingen, gedeeltelijk zelf een passend verband, kunnen aangewend worden. De uit verwonding voortkomende binnenste baarmoederontsteking moet, zoo het mogelijk is, door vroegtijdige bloedsontlastingen verhoed, of ten minste zoodra mogelijk in hare ontwikkeling gestuit worden. De bloedsontlastingen en de verzachtende inspuitingen zijn hier de voornaamste middelen. Bij een geringer graad van ontwikkeling kan men inwendig eene zaadmelk met salpeter en water van de laurieikers aanwenden. Bij de eerste wenken van beginnend koud vuur moet men dit terstond door zachtpi ikkelende, den voortgang van het koud vuur beperkende inspuitingen tegengaan. Hebben wij te doen met eene gastrisch-galachtige binnenste baarmoederontsteking, een geval, dat vooral niet zelden voorkomt, zoo geve men, na toereikend aangewende bloedsontlastingen, terstond een braakmiddel , en handele verder naar gelang van den aard der ontsteking en den gastrischen toestand. Is het echter eene gastrisch-dysenterische zieltevorming, dan moet men voor alles haren graad in aanmerking nemen; ook hier kan men de bloedsontlastingen niet achterlaten, zij moeten overeenkomstig den graad der koorts en der plaatselijke aandoening aangewend worden. Bij min hevige ziektegevallen geve men eene zaadmelk met opium , bij een' hooger graad der dysenterie ga men echter zonder verwijl over tot groote giften van zoet kwik. Wanneer de algemeene aandoening in het asthenische karakter overgaat, dan moet eene matig prikkelende behandeling ongetwijfeld aangewend worden, en wel het best kamfer. Kan men den invloed der roosachtige diathese op de ontwikkeling der binnenste baarmoederontsteking herkennen, dan moet de behandeling vroegtijdig op beteugeling der ontsteking en der roosachtige diathese gerigt zijn. Wat het eerste aanbelangt dralemen met de bloedsontlastingen niet; ten opzigte van het laatste echter zoeke men, bij den aanvang der ziekte, scheidingen door de eerste wegen en de huid te bevorderen. Men wende vroegtijdig een braakmiddel aan, en diene daarop eene oplossing van den braakwijnsteen met opium, en bijaldien deze niet verdragen wordt, geve men groote gitten zoet kwik ter bevordering der levcrkrisis. Daarbij voege men aanvankelijk eene bedarende plaatselijke behandeling. Zondia men echter bespeurt, dat door het ontstaan van koud vuur de ziekte van karakter verandert, moet de reeds gemelde bederfwerende en opwekkende algemeene en plaatselijke behandeling aangewend worden. Die binnenste baarmoederontsteking, welke door rotachtige stoffen op de binnenste vlakte der baarmoeder wordt te weeg gebragt, vereischt voor alles eene plaatselijke behandeling "door inspuitingen) die het proces van bederf tegengaan. Aan eene onlstekingwerende behandeling in den aanvang der ziekte valt hier naauwelijks te denken, veeleer moeten de inwendige middelen ook beantwoorden aan hare rotachtige natuur, doch zelden zal de behandeling helaas met een gelukkig gevolg bekroond worden , daar de rotachtige vergiftiging van het bloed naauwelijks genezing toelaat. Bij de besmettelijke binnenste baarmoederontsteking moet de ontwikkeling van het asthenische karakter der ziekte eveneens zoo spoedig verwacht worden , dat er maar weinig tijds voor de ontstekingwerende behandeling overblijft. In de verdere ontwikkeling krijgt ook hier de rotachtige diathese zeer spoedig de overhand, en de behandeling moet hieraan zoowel als aan het algemeene asthenische karakter beantwoorden. Inspuitingen moeten ook hier vroegtijdig gemaakt en overeenkomstig het karakter en de plaatselijke aandoening gekozen worden. C. De Kraamvrouwenkoorts verbonden mei ader- en watervaalsonlsteling der baarmoeder. § 133. Ik behandel liier de ontsteking der aderen en watervaten in de baarmoeder te zamen, deels wijl beiden vaak te gelijk worden waargenomen, deels echter wijl het slechts zeer zeldzaam en in bijzondere gevallen mogelijk is, gedurende het leven deze toestanden van elkander te onderscheiden. Ofschoon helm (Oesterreicli. medic. Jahrbücher, B. 17 , st. 4) heeft doen opmerken , dat de aderontsteking der baarmoeder reeds door hippocrates (in het 3de boek der volksziekten, edit. küiin, blz. 479) karakteristiek cn uitmuntend beschreven is, en hoewel paletta, meckel, heil en anderen reeds opgemerkt hebben, dat de ontsteking der aderen van de baarmoeder als eene plaatselijke aandoening bij de kraamvrouwenkoorts voorkomt, zoo zijn echter het menigvuldige voorkomen der baarmoederlijke aderontsteking bij kraamvrouwen, de kwade gevolgen, welke zij na zich sleept, de anatoinisch-pathologische veranderingen die zij te weeg brengt, in den laatsten tijd eerst naauwkeuriger erkend en naar waarde geschat. De aderlijke baarmoederontsteking komt evenwel zeldzaam op zich zelve staande voor, maar meestal in verbinding met andere vormen van ontsteking. Vooral is het de binnenste baarmoederontsteking, waarmede zij in een naauw verband staat. Zij heeft meest haren zetel op de plaats, waar de moederkoek heeft aangezeten, maar wordt evenwel ook in de zijdewanden en zelfs in de aderen der breede baarmoederbanden gevonden. In enkele gevallen breidt zij zich ook verder in de aderen van het bekken uit, verspreidt zich ook somtijds tot op de aderen der dije, ja men heeft zelfs voorbeelden, dat zij zich voortgeplant heeft tot in de holle ader. Evenzoo kan zich ook de ontsteking der watervaten nu eens alleen bepalen tot de aderen van de baarmoeder, dan eens zich tot op die des bekkens en der dij uitstrekken. Alle de hieruit voorkomende wijzigingen kunnen in een ziektebeeld te zamen opgenomen worden, slechts de ontsteking der aderen en watervaten van de dij, ofschoon zij vaak met die der baarmoeder verbonden wordt aangetroffen, komt nogtans op zich zelve als kraamvrouwenziekte voor, en vertoont in hare verschijnselen , haar verloop en hare gevolgen zoo vele bijzonderheden , dat ik die hier van zal afzonderen en later bij de met den naam van witte zwelling bestempelde kraamvrouwenziekte nader behandelen. § 134. De oorzakelijke grond van dezen ziektevorm, waarvoor bijzondere, voorbeschiktheid bestaat in de eerste dagen van het kraambed, door den meermaals aangehaalden loestand der binnenste vlakte van de baarmoeder en der aderen, op de plaats waar de moederkoek aangehecht was, is reeds in § 14 naauwkeuriger behandeld, en ik wil hier slechts in het kort herinneren, dat de ziekelijke toestand der aderen van de dij en van het bekken, waarloe reeds de zwangerschap den grond legt en welke door aderspatten gekenmerkt wordt, deze voorbeschiktheid bijzonder moet begunstigen; dat wijders de aderontsteking vooral dikwijls na voorafgegane sterke bloedingen ontstaat, dat zware kunstmatige verlossingen, \ooraI kunstbewerkingen bij de nageboorte, de invloed van rotachtige stoffen, en vooral ook de roosachtige diathese als de meest gewone oorzaken voor de oorspronkelijke cn zelfstandige ontwikkeling der ziekte moeten beschouwd worden, dat er zich echler ook door den invloed der etterige cn rotachtige diathese, in het verloop van andere vormen van kraamvrouwenkoorts, ader- en watervaatsontsteking niet zeldzaam als secundaire aandoening vertoont. Dat de aderontsteking ooit als grondvorm van sommige kraamvrouwenkoorts-epidemieën voorgekomen is, moet ik betwijfelen. Door het anatomisch-palhologisch onderzoek is iets dergelijks niet bewezen, en bij eene meer naauwkeurige overweging van hetgeen er bij het ontstaan van dezen ziektetoestand voorvalt, meen ik te moeten besluiten dat de vorming van aderontsteking minder moet gezocht worden in het karakter eener gansche epidemie , als wel in omstandigheden die bij sommige voorwerpen te zaïnen loopen, en dat haar menigvuldig voorkomen in sommige kraamvrouwenkoorts-epidemieën 15 gedeeltelijk met de zoo vaak voorkomende binnenste baarmoederontsteking, gedeeltelijk met den invloed der roosachtige diathese in verband moet gebragt worden. § 135. Over de anatomisch-pathologische verschijnselen , welke de ontsteking der aderen en watervaten vergezellen, is in § 34 uitvoeriger gehandeld, waarom ik daarheen verwijs. Ten einde de te beschrijvene verschijnselen en het verloop der ziekte beter begrepen worden wil ik slechts in het algemeen het volgende aanmerken. Het onderhavige ziekteproces helt of meer over tot ware ontsteking, waarbij plastische voortbrengsels afgescheiden worden, die (ot vergroeijing en afsluiting der vaten kannen dienen, of de ontsteking voert tot ettervorming in de aderen zelve, en ook in het celweefsel dat de aderen en watervaten omgeeft en aan de ontsteking deel neemt. Hierbij moet men echter verschillende gevallen onderscheiden, die op het verloop en den uitgang der ziekte een' wezenlijken invloed hebben. Het komt namelijk bij den voortgang \an den ziektetoestand geheel daarop aan, of de ettervorming onder de gedaante van één of meer abscessen beslaat (daarvan zijn er vaak zeer velen, die uil de ophooping van etter in de afzonderlijke adertakken hunnen oorsprong nemen), of dat de etter met het bloed in den omloop overgaat , in welk geval de gevolgen van ettervergiltiging door eene secundaire aandoening van het geheele gestel en door liet ontstaan van ziekteverplaatsingen zich zullen openbaren. Het eerste geval kan echter slechts dan plaats vinden, wanneer de adertakken, waarin de etter gevormd is, eene afsluiting van hun lumen in de rigting der hoofdtakken ondergaan, hetgeen inderdaad dikwijls plaats grijpt, en hetgeen de stollende invloed des etters op het bloed, als ook de afscheiding van plastische lympha wel mag begunstigen. Doch ook hier kan voorzeker de etterige stof opgeslorpt worden, zoo dat dan ook onder de opgegevene meer gunstige omstandigheden de bloedvergiftiging evenwel kan plaats hebben. Dat er zich echter vaak genoeg vrije etter in de aderen bevindt leert het anatomisch onderzoek. Kiwisch beweert (bl. 117.), dat de bloedstroom het uitzweetsel zeer moeijelijk van de vaatwanden vermag los te scheuren, waarvoor hij -zelfs eenige daadzaken aanvoert j intusschen zal dit wel niet gemakkelijk kunnen bewezen worden. Zeer dikwijls trekt de etter door tot op het weefsel der baarmoeder en oefent hier haren verwoestenden invloed op uit. Vooral zal , in gevallen die tot rotting geneigd zijn, de slechte hoedanigheid van het afscheidsel zich zoowel door haren verwoestenden invloed op het weefsel der baarmoeder, als ook ten opzigte der etterige, rotachtige bloedsvergiftiging doen gelden. Over de bijzondere werking van den etter op het bloed is reeds vroeger gesproken en later zal daarvan bij de beschrijving van het secundaire tijdperk der aderontsteking uitvoeriger gehandeld worden; daar wil ik ook spreken over de secundaire plaatselijke aandoeningen die door de pathologische anatomie bloot gelegd zijn. § 136. Uit het tot hiertoe gezegde blijkt, dat wij moeten onderscheiden de oorspronkelijke zelfstandige, en de secundaire ontsteking der aderen en watervaten , welke laatste uit de etterige en rotachtige vergiftiging voortkomt, en meermalen bij de andere vormen van kraamvrouwenkoorts is behandeld. Wat nu de idiopatische aderontsteking aangaat, deze vangt gewoonlijk aan tusschen den 2—5 dag na de baring, hoogst zeldzaam later maar ook zelden vroeger. Even als bij alle kraamvrouwenontstekingen hebben wij ook hier een actief primair tijdperk, en een secundair tijdperk, dat der gevolgen, te onderscheiden. Hel actieve tijdperk gaat hier helaas ook gewoonlijk zeer snel voorbij , daar de ten gronde liggende kraamvrouwenaanleg de spoedige ettervorming en bloedsontbinding in een' hoogen graad begunstigt. Buitendien blijven de plaatselijke verschijnselen van ontsteking hier vaak verborgen en de koorts is voor zoo vele andere uitleggingen vatbaar, is ook in het eerst zoo weinig aanmerkelijk, dat het begin der ziekte zeer ligt over het hoofd kan gezien worden. In het algemeen hangt de gesteldheid van het actieve tijdperk af van den oorzakelijken grond en van de bijzondere natuur van het ontstekingsproces. Ook het secundaire tijdperk, bij-welks aanvang wij dikwijls eerst op de aanwezigheid van aderontsteking opmerkzaam gemaakt worden, 15 * doet zich naar de bijzondere gesteldheid der bloedsvergiftiging en der secundaire plaatselijke aandoeningen, die zich opdoen, verschillend voor. Ten opzigte van de koortsachtige aandoening van het geheele gestel kan men, wat de hoofdzaak aangaat, de volgende gevallen onderscheiden. I)e koorts vertoont zich óf' op de wijze eener teringkoorts , óf er wordt ten gevolge der etterige diathese ecne erethische zenuwkoorts ontwikkeld, of de rotachtige neiging verkrijgt de overhand bij het opkomen van eenen rotachtigen koortstoestand. De plaatselijke secundaire aandoeningen, waardoor het ziektebeeld bijzonder gewijzigd wordt, zijn van de grootste verscheidenheid zoo als beschreven zal worden. In de waarlijk zeldzame gevallen die een gunstig verloop hebben, eindigt het ziekteproces gewoonlijk in het eerste tijdperk met oplossing der ontsteking of met het digtgroeijen der aangedane adertakken. In zeer zeldzame gevallen gelukt ook nog de herstelling bij reeds vergevorderde ettervorming, wanneer de natuur etterige uitscheidingen door de afscheidingswerktuigen, of ziekteverplaatsingen te weeg brengt, waardoor de etterige diathese uit den weg geruimd kan worden. Hel menigvuldigs! hebben dergelijke uitscheidingen plaats door de piswerktuigen. Gunstige ziekteverplaatsingen vormen zich in de huid , in het celweefsel , in de klieren enz. Onder de naziekten moet de vorming van abscesscn in de baarmoeder , ook wel in het bekken , gade geslagen worden , waardoor in zeer zeldzame gevallen nog later een gelukkige uitkomst kan verkregen worden Meestal heeft de secundaire aandoening van het geheele gestel, die zich als tering- zenuw- of rolkoorts vertoont, en het te voorschijn treden van secundaire plaatselijke aandoeningen in edele organen den dood ten gevolge, die naar gelang dezer omstandigheden op verschillende wijze zal plaats hebben , zoo als zulks de latere beschrijving zal leeren. $ 137. Even als wij het geheele verloop der ader- en watervaatsontsteking in de baarmoeder in twee tijdperken moeten nagaan, zoo zullen ook de verschijnselen dezer ziekten overeenkomstig deze tijdperken gerangschikt en overwogen worden. De ader en watervaatsontsteking der baarmoeder begint in de meeste gevallen ongemerkt, nu eens langzaam en sluipend, dan echter ook zeer snel, vooral in de meer boosaardige gevallen die tot rotting geneigd zijn, doch meestal zonder aanmerkelijke locale en reactieverschijnselen, waarom ook de ziekte bij haren aanvang zoo dikwijls over het hoofd gezien en eerst bij haren overgang in het tweede tijdperk eikend wordt. Hare plaatselijke kenteekenen verhouden zich gewoonlijk op de volgende wijze. a) De zieke gevoelt eene doffe pijn, die nu en dan door vlugtige steken in de baarmoeder vergezeld wordt. Maar deze pijn is in vele gevallen en vooral dan wanneer de ontsteking haren zetel heeft op de plaats waar de moederkoek 3anzat, zeer gering en vaak naau • welijks waarneembaar; hetzelfde heelt plaats, wanneer de invloed vau rotachtige stofien of eener smetstof de aderonlsteking voortbragt. Eene drukking op de baarmoeder vermeerdert haar wel is waar, xnaar het is bekend, dat in de eerste dagen van het kraambed zulk eene drukking bijna steeds pijnlijk is. b) De baarmoeder wordt wegens de vertraagde inkrimping steeds vergroot gevonden. Evenwel moet hierbij in aanmerking genomen worden, dat de inkrimping der baarmoeder bij personen, die reeds meermalen gebaard hebben, bij welken veel vruchtwater voorhanden was, of eene sterke bloedvloeijing plaats vond, na de baring steeds vertraagd wordt. c) De kraamzuivering vermindert en hare hoedanigheid wordt verandert; doch beeft dit niet altijd plaats, maar slechts hoofdzakelijk wanneer de ontsteking haren zetel gevestigd heeft op de plaats waar de moederkoek aangehecht was. De bloedige kraamzuivering houdt dan op en er vertoont zich eene bloedwaterige afscheiding, die weldra een' slechten reuk Verkrijgt. In het algemeen hangt echter de gesteldheid der kraamzuivering af van het niet of al deelnemen der slijmhuid van de baarmoeder. d) Nu en dan nemen ook de aderen der dij of de watervaten en klieren der liesstreek deel aan de ontsteking, waaruit men dan den toestand der aderen en watervaten van de baarmoeder kan opmaken. Het inwendige onderzoek door de hand of den spiegel geeft volstrekt geene opheldering , daar de scheede slechts dan deel neemt, wanneer tevens binnensle baarmoederontsleking aanwezig is en ook de lippen ■van den baarrooedermond de aderontsteking niet verraden. Wat nu de koortsachtige aandoening van het gcheele gestel , die als reactieversehijnsel optreedt, aanbelangt, deze laat even min toe cenige zekere gevolgtrekking te maken ; want eensdeels is zij bij den aanvang zeer weinig merkbaar, tenzij de aderontsteking, hetgeen zeer zeldzaam het geval is, zich zeer snel en hevig met het zuiver ontstekingachtige karakter ontwikkelt, anderdeels kan men eene koortsprikkeling gedurende het kraambed op zoo vele andere wijzen verklaren , dat men uit haar alleen niets kan afleiden. Daar de aderontsteking daarenboven juist op den tijd opkomt dat de melkkoorts zich ontwikkelt, zoo zal bij de verklaring der koorts dit ook in aanmerking genomen worden. In het algemeen begint de koorts die de aderontsteking vergezelt allengskens, en wordt slechts zeldzaam door een' bijzonderen aanval van koude, zoo als zulks plaatsgrijpt bij den aanvang der melkkoorts, gekenmerkt. De zwelling der borsten die de zogkoorts ten minste gewoonlijk vergezelt, ontbreekt eveneens, de afscheiding der melk wordt hier integendeel beperkt en de borsten blijven slap. In het algemeen is deze koorts door minder actieve verschijnselen gekenmerkt, de niet zeer talrijke pols blijft klein en zamengelrokken, de verheffing der warmte bij betrekkelijk groote onrust niet zeer aanmerkelijk. Eene lijdende uitdrukking van het gelaat vertoont zich ook tamelijk vroeg. Uit dit alles blijkt genoegzaam, hoe weinig de verschijnselen der ader- en watervaatsontsleking in hei eerste tijdperk op zich zeiven eene zekere herkenning verschaffen. Wij zullen dus op eene andere wijze tot de herkenning dezer ziekte moeten geraken. Het allereerst kunnen wij in het algemeen eene ziekelijke aandoening der baarmoeder vaststellen uit de opgegevene kenteekenen; dat echter juist eene aderonlsteking aanwezig is, zullen wij ten minste kunnen vermoeden , wanneer wij het ontbreken der kenteekenen van eenige andere plaatselijke aandoeningen als ontkennend kenteeken mede in aanmerking nemen. Wanneer evenwel dergelijke andere plaatselijke aan- doeningen tevens bestaan , dan zullen de verschijnselen der aderontsteking verduisterd worden en de herkenning alsdan in de meeste gevallen onmogelijk zijn. Buitendien moeten wij echter ook bij de herkenning die oorzaken overwegen, welke volgens de ondervinding de aderontstekiug bij voorkeur gemakkelijk te weeg brengen. Bij het in acht nemen dezer hulpmiddelen en eene naauwkeurige waarneming der kraamvrouwen zullen wij desniettegenstaande in zeer vele gevallen, zelfs reeds in het eerste tijdperk, ten minste met groote waarschijnlijkheid, de aanwezigheid eeuer ader- en watcrvaatsontsteking kunnen bepalen, waarvan ten opzigte der behandeling en der voorkoming van levensgevaarlijke naziekten zoo veel afhangt. § 138. Wij geraken echter helaas vaak eerst lot de herkenning der aderontsteking door de naziekten die in het tweede tijdperk te voorschijn treden. liet tweede tijdperk gaat van den in het bloed opgenomen etter en van zijne werking op de bloedmassa uit. Over deze werking, die bij alle koortsachtige ziektetoestanden der kraamvrouwen in aanmerking komt, is reeds meermalen gesproken. Vooral werd in § 59 de werking verklaard, welke de georganiseerde cttercellen, en die, welke de ontbonden etter op het bloed uitoefent, daarop werd de stollende werking opgegeven, welke de etter zelfs in degrootere vaatstammen, maar vooral in de haarvaten, op het bloed uitoefent, en aangetoond, hoe hiermede de vorming van metastatische abscessen te zamen hangt. Bij de secundaire plaatselijke aandoeningen, welke de aderontstekiug na zich sleept, komt deze omstandigheid meer dan bij eenige andere kraamvrouwenziekte in aanmerking. Even zoo is ter dier plaatse ook van de vermindering der bloedligcliaampjes en van de daarmede in verband staande bloedsarmoede gesproken. Eindelijk is daar ook gehandeld over de werking des etters op de organische verandering en het afsterven der bloedbolletjes, in het kort over den invloed der etterige diathese op de bloedsontbinding, die in verschillende graden tot rotting toe, kan plaats hebben. Alle deze daadzaken, die als zoodanig op de genoemde plaats bepaald werden, moeten ook bij de beoordeeling des secuudairen lijdperks der ader- en watervaatsontsteking overwogen worden. § 139. Dit secundaire tijdperk nadert in vele gevallen ter sluik , in de meer boosaardige gevallen verschijnt het meestal zeer snel. De aanvang daarvan is door koude rilling gekenmerkt , die zonder twijfel voortkomt uit den indruk, dien de etterige bloedsdiathese op het zenuwstelsel , vooral op het ruggemerg veroorzaakt. Deze koude rilling herhaalt zieli vaak ook in lateren tijd en verkrijgt daarbij somtijds een tusschenpoozend, ofschoon ook gewoonlijk een onregelmatig karakter. In sommige gevallen vertoont er zich eene ware koortsachtige beving, die zelfs uren lang aanhoudt en dan in eene sterke hitte overgaat. De koorts vertoont zich nu in haar verder verloop wel verschillend, doch maakt echter geene tusschenpoozen. Het tijdstip, waarop zich de aanvallen van koude, die de wending der ziekte aankondigen, vertoont, verschilt naar den bijzonderen vorm der aderontsteking; somtijds is dit reeds op den 2—3, gewoonlijk echter eerst tusschen den 4 en den 7 dag der ziekte. Dat de terugkeer dezer bevingen bestendig met het ontstaan van secundaire plaatselijke aandoeningen in verband zoude staan, zoo als nELM zulks aanneemt, wordt door de ondervinding volstrekt niet bevestigd. Wij hebben hier nu in dit secundaire tijdperk der ziekte gedeeltelijk te doen met de oorspronkelijke secundaire aandoening in de baarmoeder, gedeeltelijk met de koortsachtige aandoening van het gestel, gedeeltelijk met de secundaire plaatselijke aandoeningen. Wat vooreerst de plaatselijke aandoening in de baarmoeder aanbelangt, zoo blijven de vroeger vermelde ziekteverschijnselen wezenlijk dezelfde. Intusschen wordt nu do vergrooting der baarmoeder in vele gevallen nog meer in het oog loopend , de pijn nu en dan ook insgelijks levendiger; de kraamzuivering komt vaak weder te voorschijn , maar vertoont dan eene meer of min stinkende etterige hoedanigheid. Ook voegen zich hier nu meermalen kenleekenen bij van ontsteking van het buikvlies, vooral van de aanhangsels der baarmoeder. Insgelijks vertoont zich nu het medelijden der dij-aderen. der watervaten en walcrvaatskliercn dikwijls duidelijker. De koorts doet zich onder drie hoofdvormen voor , als tering- , zenuw- en rotkoorts. Deze vormen loopen intusschen dikwijls in een. Ontwikkelt zich de teringachtige koortsvorm, dan ontbrekende gemelde aanvallen van koude bijna nimmer, bij Irage en bloedarme ziekeu zijn zij evenwel vaak geringer. De koorts verloopt minder snel, maakt aanzienlijke verminderingen, doch op de wijze der teringkoorts dagelijks vele verheffingen , die ook wel door nieuwe huiveringen' aangekondigd worden. In vele gevallen grenzen deze verminderingen bijna aan een volkomene tusschenpoozing. Op zoodanige wijze sluipt de toestand zelfs wel vele weken met toenemende verheffing van de algemeene aandoening voort. Allengs zinken de krachten meer en meer, de koorts-remissiën houden geheel op, er ontstaan secundaire plaatselijke aandoeningen, vooral van liet slijmvlies der darmen en ten gevolge daarvan doorloop. De uittering bereikt den hoogsten graad en de dood maakt een einde aan het lijden, nadat somtijds nog ijlen en andore zenuwverschijnselen , zelfs ook teekenen van rotting voorafgegaan waren. Maar er zijn ook minder hevige graden van dezen toestand, waarin de natuur zelfs nog gunstige, tot herstelling leidende, heilzame wegen vermag in te slaan, doordien et etterige uitscheidingen*door de pis, metastatische abscessen op de oppervlakte van het ligchaam, vooral aan de dijen en in de oorklieren, ook wel in de borsten, als ook uitslagziekten op de huid ontstaan. Steeds is de aanmerkelijke wegzinking van het gezigt, de pijnlijke uitdrukking der gelaatstrekken, en vooral ook het matte, diepliggende oog bij dezen vorm, zelfs bij schijnbaar gematigde koorts, zeer in het oog loopend. Niet zelden neemt de algemeene aandoening, welke zich in het secundaire tijdperk der aderontsteking in de baarmoeder ontwikkelt, het karakter aan eener eretische , zeldzamer eener paralytische of trage zenuwkoorts. De invloed der etterige bloedsdiathese op de hersenen en het zenuwstelsel openbaart zich ook nog bij andere ziekten, en daarover is ook vooral bij de buikvliesontsteking der kraamvrouwen gesproken. Hem leidt de kraamvrouwen-waanzin van de werking dezer etterige diathese af. In het laatste tijdperk der tering komt nu en dan uit dezelfde oorzaak waanzin voort. De aanvallen van koude, welke ten gevolge der ettervergiftiging voorko- men, getuigen niet minder roor de werking des etters op het zenuwstelsel. Deze ziektetoestand begint zeer dikwijls met sterke huivering. De koorts voert terstond bij den aanvang eene aanzienlijke opwekking der hersenen en des zenuwstelsels met zich mede. De zieken zijn bovenmate snapachtig, schrikachtig, angstig, slapeloos, ijlen zeer ligt, ja bij hooger' graad der ziekte komt zelfs wel woedend ijlen voor, dat op waanzin gelijkt (Z. de afdeeling over den kraam vrouwen-waanzin). Ook komen de reeds vroeger beschrevene afwijkingen in de waarneming door de zintuigen voor. Daarbij is de kooils hevig, de pols zeer talrijk, de gelaatstrekken zijn vertrokken en meest zeer ingevallen. Andere verschijnsels worden vooitgebragt door de bijmenging van secundaire plaatselijke aandoeningen. Teg en het einde der ziekte vertoonen er zich nu en dan stuiptrekkingen, die den dood ten gevolge hebben. Een andermaal is deze zenuwachtige koorts-toestand terstond bij den aanvang door zachter koortsrilling, collapsus, bloedsarmoede, stil ijlen en door eene meer volkomene uitputting van krachten gekenmerkt. Wanneer echter de teekenen van stompzin en lyphomaniu opkomen, vinden wij ook steeds tevens een' rotachtigen toestand en een uitzwcetsel in den schedel. Voor deze rotachtige en rotachtig zenuwachtige ziektevorming is vooral dan neiging voorhanden , wanneer oorzaken hun' invloed uitoefenen , die aan de aderontsteking het rotachtige karakter medcdeelen en het ontstaan eener rotachtige diathese der sappen begunstigen. In de meer kwaadaardige gevallen van aderontsteking koint deze toestand echter dikwijls in aanmerking, en daarom nemen wij ook hier even als bij de buikvlies- en de binnenste baarmoederontsteking bij kraamvrouwen het beeld der rolkoorts zeer dikwijls waar. Ik ga eene naauwkeuriger afschetsing der aderontsteking stilzwijgend voorbij, en wil alleen nog aanmerken, dat bij haren verderen voortgang eveneens dikwijls roodgekleurde vlekken op de huid, en vooral de gewigtigc donkerroode, blaauwachtig gekleurde en met zwelling verbondene vlekken op de rugvlakte van handen en voeten voorkomen, die steeds zulk eene slechte voorspelling geven. § 140. l)e in het tweede tijdperk der aderontsteking voorkomende en eene verandering in het ziektebeeld te weeg brengende secundaire plaatselijke aandoeningen kunnen in de verschillendste organen voorkomen. Bij hare ontwikkeling loopen te zamen eensdeels de van de werking des etters voortkomende bloedslolling, zoowel in de groote vaatstammen en zelfs in het hart, als vooral en voornamelijk in de haarvaten , anderdeels de regtstreeksche afscheiding van etterige stof, welke ontbonden kan worden en tot smelting van het weefsel aanleiding geven. Ofschoon kiwiscü haar ontstaan van de voortplanting der ontsteking in de aderen heeft zoeken af te leiden, schijnt mij echter deze wijze van verklaring niet toereikend en te minder aannemelijk , als de stofl'elijke grond dezer aandoeningen ten duidelijkste kan aangetoond worden. De bloedstolsels komen in de groote vaatstammen en in het hart in het algemeen zeldzaam voor, het meest vindt men ze nog in de holle-, de darmbeens- en de schenkeladeren, zeldzamer in de boezems der schedelholfe. Dat de herkenning dezer bloedstolsels bij het leven inoeijelijk ja meestal onmogelijk is, laat zich ligt denken. Tot de stremsels in het hart kan men welligt besluiten uit de stoornis in de verrigting van dit orgaan en de verandering van den liarttoon, doch de groote vaatstammen zijn voor de waarneming verborgen, de stoornis in hunne verrigling zal zeer mocijelijk en meestal pas uit de gevolgen van een belemmerden bloedsomloop of van ettering herkend kunnen worden. Het inenigvuldigst komen deze bloedstolsels voor in de haarvaten en leggen hier den grond voor verdere ettervorming, terwijl de ettercellen het middelpunt der bloedstolsels vormen en de etterige of stinkend etterige smelting van dezen te weeg brengen. Dit is dc wijze waarop de verspreide abscessen gevormd worden , waaraan die, welke door etterige afscheiding ontstaan, zeer naauw grenzen. Beiden moeten echter in de bepaling van metastatische abscessen opgenomen worden. Deze metastatische abscessen komen nu het eerst vaak in de longen voor , en vooral in de onderste kwabben gedeeltelijk als ver- spreide etterboezems, gedeeltelijk voortkomende van de etterige doorsypeling. Hare herkenning kan zelden naauwkeurig zijn, zoolang zieli geene etterige fluimen of de teekenen van long- of borstvliesontsteking openbaard hebben, want meestal zijn zij zoo klein , dat noch de percussie noch de auscultatie eenige opheldering vermogen te geven. Intusschen komen er ongetwijfeld gevallen voor, waar eene etterige doorsijpeling eene aanzienlijke stoornis in de longen en teekenen van longontsteking te weeg brengt. Insgelijks kan er ook wel eene verbinding met zuchtige zwelling der longen voorkomen. Nog moeijelijker zijn de metastatische abscessen in de milt en de lever te herkennen. Overigens komen dergelijke afzettingen van etter in de verschillendsle inwendige deelen voor, vooral in het onder de slijm- en weivliezen gelegene celweefsel , zoowel in den buik en in de borst als in den hals en den mond. Ik zoude te wijdloopig worden wanneer ik alle deze bijzondere gevallen wilde opgeven. Aan de oppervlakte van het ligchaam riemen wij ze het meest waar in de oorklieren en in het celweefsel, zoowel onder de huid als zelfs tusschen de spieren, vooral van het bekken en der onderste ledematen. Op de huid ontstaan nu en dan talrijke met etterige vloeistof gevulde blazen , die later tot harde korsten verdroogen. Wijders vormen zich deze metastatische ontstekingachtige ziekteprocessen vaak in de weivliezen, en wel in het buikvlies, in het borstvlies, in het hartezakje en in het spinnewebsvlies, zelfs in de gcwrichts ■ beurzen, vooral der grootere gewrichten. Over deze etterige ziekteverplaatsingen in de gewrichten heeft beatty (Dublin Juurn. No. 47, 183Ö) belangrijke mededeelingen gedaan. Ilij verstaat evenwel hier onder tevens aandoeningen , die, reeds weinige dagen na de baring voorkomende, ligt met rheumatismus kunnen verwisseld worden. Dit moet in zooverre tegengesproken worden, als er in zoodanige gevallen waarschijnlijk een wezenlijk rheumatismus aanwezig is. Steeds ontstaat hier tevens eene etterige uitzweeting, waardoor eene nieuwe schadelijke terugwerking volgt. Ook in de slijmvliezen , vooral in dat der maag en des karmkauaals, ontwikkelen zich deze metastalische ziekteprocessen, en wel meestal onder de gedaante van etterig geleiachtige verweeking. Zelfs liet oog blijft daarvan niet verschoond, en wel wordt in het begin gewoonlijk slechts het eene in zijn geheel aangedaan, later echter ook dikwijls het andere aangetast en door verettering verwoest. Al naar den verschillenden zetel der gemelde plaatselijke aandoeningen, en naar gelang zij meer een zuiver etteringsproces veroorzaken of stinkenden etter voortbrengen, vertoonen zich de verschijnsels ook onder verschillende gedaanten. Daar zulke metastatische ontstekingen, ofschoon zij bij voorkeur de aderontsteking vergezellen, nogtans bij alle vormen van kraamvrouwenkoorts meer of min vaak voorkomen , en daar reeds bij de algemeene verklaring der kraamvrouwenkoorts hierover gesproken is, zoo zoude het hier de geschikte plaats niet zijn nog eenmaal daarover uitvoeriger uit te wijden. In het algemeen wil ik evenwel aanmerken, dat hare verschijning ofschoon niet altijd , toch dikwijls door eene nieuwe huivering gekenmerkt is, en dat door haar gewoonlijk eene verheffing der koorts veroorzaakt wordt. Nog een verschijnsel, dat in het tweede tijdperk der aderontsteking voorkomt, moet ik vermelden. Het is namelijk de geelzuchtige kleur der huid, die men bij den etterigen aanleg van het bloed ook wel anders waarneemt j maar hier somtijds in veel sterker graad zich ontwikkelt. Helm (in het aangeh. werk blz. 66) en Kiwiscn, (blz. 161) hebben uitvoeriger medcdeelingen omtrent dit verschijnsel gestaan. Volgens helm verschijnt de geelzucht altijd dan eerst, wanneer er reeds vele aanvallen van koude vooraf gegaan zijn, bijna altijd met tevens aanwezige verstrooide (lobulaire) liepatisatie der longen. Kiwiscn beweert, dat zij ook zonder aanvallen van koude of verstrooide longontsteking kan voorkomen. In het algemeen kan men uit de tot hiertoe gedane waarnemingen zooveel afleiden, dat deze geelzucht ook zonder eenige blijkbare ziekte der lever ontstaat en welligt van eene regtstreeksche verandering van het bloed door den etter afhangt. In vele gevallen mag overigens eene voortplanting der ontsteking van den twaalfvingerigen darm op de galwegen wel aanleiding geven tot deze geelzucht. Kiwiscn meent haar van eene verspreide aderprikkeling te moeten afleiden. S 141. Dat deze vorm van kraamvrouwenkoorts ook , even als alle anderen , veelvuldige wijzigingen, voortkomende uit de uitbreiding der plaatselijke aandoening, uit de zamenstelling met andere ontstekingen, uit de bijzondere gedaante waaronder hij zieli voordoet, ondergaan kan, is ligt te denken. De gewigtigsten wil ik korlelijk vermelden. Wat vooreerst de plaatselijke uitgestrektheid aanbelangt, zoo strekt zich de ontsteking buiten de grenzen der baarmoeder meermalen uit over de onderbuiksader , de holle ader en de schenkeladeren. Het eerste geval is gedurende het leven moeijelijk te herkennen, zoolang zich niet de gevolgen van den belemmerden bloedsomloop openbaren door deelneming der schenkeladeren, en dan zelfs zal men nog onzeker blijven in de herkenning , daar de ontsteking der schenkeladeren bij kraamvrouwen ook op zich zelve bestaan kan. Over deze laatste zal ik later in het hoofdstuk der witte zwelling uitvoeriger handelen. Eene bijzondere vermelding verdient nog de baarmoederlijke watervaatsontsteking bij kraamvrouwen, die, ofschoon zij op verre na het meest voorkomt in verbinding met aderontsteking , nogtans in zeldzame gevallen voor zich alleen bestaan kan. Een dergelijk geval heeft TorfELLÊ waargenomen, hetgeen litzmann ook (in het aangeh. werk bi. 94) mededeelt. Düplay (Archiv. gener. Mars 1835 et Mars 1-836) heeft eene meer uitvoerige verhandeling over watervaatsontsteking in de baarmoeder medegedeeld , en uit het door hem ontworpen overzigt, hetwelk 80 gevallen bevat, blijkt, dat in 7 daarvan de watervaatsontsteking op zich zelve bestond, in alle overige echter deze met andere ontstekingen verbonden was. De watervaatsontsteking gaat insgelijks van de baarmoeder uit, en verspreidt zich dan dikwijls verder over de onderbuiks- en lendenvlechten, de daarmede in betrekking staande klieren, zelfs over de chijlbuis uit. De herkenning is gedurende het leven bijna nimmer mogelijk , behalve wanneer eene ontsteking der klieren en der watervaten van de dij aanwezig is, waaruit men dan een dergelijk lijden van die der baarmoeder vermoeden kan. De zamenstelling van ader- eii watervaatsontsteking met binnenste baarmoederontsteking is zoo menigvuldig , dat het bijna als regel gelden kan. Maar ook voegt zich de buikvliesontsteking vaak bij haar, hetzij terstond oorspronkelijk, of eerst in het tweede tijdperk als metastatische ontsteking. Wat de wijzigingen aanbelangt, welke de aderontsteking ten opzigte van haar voorkomen ondergaat, zoo hebben wij in het algemeen de volgende gevallen te onderscheiden. Vooreerst zijn er meer goedaardige, die meer het zuiver ontstekingachtige karakter hebben en meer tot uitzweeting van vormende stof of tot zuivere ettervorming geneigd zijn, bij welke wij een actiever ziektebeeld en een langzamer verloop waarnemen, en die zich daarom gunstiger voordoen, wijl de uitzweeting lot verstopping en alsluiting voert, de etler zich ook wel een' uitweg baant, of opgeslorpt wordt, waarop dan hoogstens eene min hevige teringkoorls volgt. Deze gevalle" zijn voorzeker zeldzaam, de voorkomende herstellingen getuigen echter dat zij plaats hebben. Even als in het algemeen de roosachtige diathese met aderontsteking in een oorzakelijk verband staat, zoo is zulks insgelijks, het geval bij de aderontsteking der baarmoeder, liet menigvuldige voorkomen van roosachtige ziekteprocessen in het algemeen, de gelijktijdige aanwezigheid van binnenste baarmoederontsteking, de snelle ontwikkeling, de met galachtige verschijnselen gepaarde erehtische koorts, de snelle wending van het ziektekarakter tot het asthenische, zelfs rotachtige , voeren ons tot de herkenning dezer verwikkeling. Dikwijls ontwikkelt zich ook tevens de roos. De rotachtige, de koudvurige, de door rottende stoffen en door besmetting voortgebragle aderontsteking maakt zich kenbaar door de snelle kwaadaardige wending die zij neemt, en kenmerkt zich later door het opkomen van eenen rotachtigen koortstoestand. De afgeleide aderonlsteking zal moeijelijk te herkennen zijn, daar zij door de verschijnselen der buikvliesontsteking of der binnenste baarmoederontsleking, die haar in het tweede tijdperk voortbrengt, overschaduwd wordt, en zelfs de algemeene aandoening door deze zamenstelling geene wezenlijke verandering ondergaat. 5 142. Het gevaar, dal de kraamvrouwenkoorts- en ontstekingsziekten in liet algemeen met zich voeren , is bij den onderhavigen vorm in hooge mate aanwezig, daar de onmiddellijke overgang van etterige en rotachtige sloffen in den bloedsomloop de vergiftiging van het bloed , waarvan het gewigt der kraamvrouwenzieklen voornamelijk afhangt, hier zoo gemakkelijk kan te weeg brengen. De voorzegging van elk geval afzonderlijk rigt zich vooral naar het karakter van het ziekteproces en van het daarmede in betrekking staande ziektevoortbrengsel , dat tot de bloedsvergiftiging aanleiding geeft. Wanneer er nu aan den eenen kant gevallen gevonden worden, waar het tot rotting hellende karakter eene volstrekte doodelijkheid met zich voert, zoo nemen wij aan den anderen kant ook weder meer goedaardige ziektetoestanden waar, die meer onmiddellijk genezen of door ziekteverplaatsingen door de natuur gelukkig overwonnen worden. Deze ziekteverplaatsingen voeren echter dikwijls niet (ot genezing, en hare bijzondere verhouding moet daarom bij de voorzegging insgelijks overwogen worden. Ziekteverplaatsingen naar de hersenen zijn steeds doodelijk en hetzelfde geldt van die naar het ruggemerg. De ontsteking van het hartezakje , van het borstvlics en der longen door ziekteverplaatsing zijn niet minder levensgevaarlijk en eene gelukkige genezing zal wel niet zeldzaam gelukken. De ontsteking der gewrichten door ziekteverplaatsing is insgelijks zeer gevaarlijk, daar zij zelfs bij een langzamer verloop verwoestend op het gewricht werkt. In zeer zeldzame gevallen gelukt evenwel nog de genezing. De ziekteverplaatsingen naar de oorklieren kunnen ongetwijfeld, wanneer beide klieren aangedaan zijn, levensgevaarlijk worden , alsook door etterverzakkingen aan den hals of in de borstkas; doch zijn dezen in het algemeen gunstiger te beoordeelen. De ziekteverplaatsingen naar den oogappel , naar het slijmvlies van de maag en van het darmkanaal, breügen steeds groot levensgevaar mede. De ziekteverplaatsingen naar het celweefsel , in zooverre zij gecne wijduitgestrekte verwoestingen veroorzaken, alsmede die naar de huid, zijn voor de gunstigste te houden. De verwikkeling der aderonfsteking met buikvlicsontsleking en binnenste baarmoederontsteking rnaakt het levensgevaar aanmerkelijk grooter. De dood kan echter niet afgewend worden, wanneer het rotachtige karakter van den ziektetoestand zich duidelijk ontwikkeld heeft, en de kenmerken daarvan zich op de huid vertoonen* § 143. De behandeling moet, worden ingerigt naar het tijdperk der ziekte, haar bijzonder karakter en de zich vertoonende metastatische plaatselijke aandoeningen. Ook hier geldt in het algemeen de regel, terstond bij den aanvang der ziekte snel en beslissend door te tasten en niet vooraf te wachten tot zij zich duidelijk geopenbaard heeft. De aderonsteking der baarmoeder vermaant den arts ten ernstigste, wegens haar sluipend opkomen en het daaropvolgende, somtijds snel aannaderende gevaar, bij elk, ook slechts het geringste vermoeden harer ontwikkeling, eer te veel dan te weinig te doen, daar de kunst, wanneer het kwaad niet bij zijne ontkieming wordt uitgeroeid, later met al hare hulpmiddelen onmagtig is. In het active tijdperk wende men daarom terstond , zelfs reeds bij den geringsten schijn der ziekte, eene, aan het gestel der kraamvrouw beantwoordende, sterke aderlating aan, ja men herhale deze en ondersteune hare werking door aanzetting van bloedzuigers aan de lippen. Daarop bewerke men door mostaardpleisters op den buik of op het bovenste gedeelte der dij eene sterke tegenprikkeling. Tevens zoeke men verwikkelingen, die voorhanden mogten zijn, uit den weg te ruimen. Dit geldt vooral van de roosachtige diathese. Hierbij is vooral de vroegtijdige aanwending van een braakmiddel aanbevelingswaardig, hetgeen, gelijk ik zelf gelegenheid had waar te nemen, aan het ziekteproces eene meer goedaardige gedaante en eene gunstige wending geven kan. Van de inwendige ontstekingwerende middelen is het zoete kwik het voortreffelijkste, daar dit middel, bij gelijktijdige inwrijving der graauwe zalf op de binnenste vlakten der dijen, het snelste werkt en het zekerst doortast. Op den toestand der kraamzuivering moet men buitendien steeds acht geven. Tot onderhouding daarvan, alsook lot het uit den weg ruimen 10 van rotachtige stollen uit de baarmoeder, kunnen warme, verzachtende ol ook wel bederfwerende inspuitingen in aanwending gebragt worden. De aangegevene behandeling kan ongetwijfeld slechts dan gevolg hebben, wanneer het ziektekarakter wegens de bijzondere werking der oorzaken zich niet te snel tot bederf wendt, in welk geval er geen tijd tot eene doortastende behandeling overblijft. Nadat de ziekte in het secundaire tijdperk is voorgegaan, hebben wij de algemeene aandoening, die uit de etterige diathese voortkomt, en de afgeleide plaatselijke aandoeningen, tot voorwerp te maken onzer behandeling. liet karakter van deze algemeene aandoening moet ons hierbij ten rigtsnoer verstrekken. Vertoont zich dit als eene teringkoorts, zoo moeten wij door zuren en versterkende middelen aan de eene zijde, door de methodus reslaurans, aan de andere zijde, op de matiging der koorts en der uittering zoeken te werken. De kina, in verbinding met zwavelzuur, de melk met koolzure mineraalwateren, verdienen hier vooral onze aandacht. De prikkeling der pisafschciding kan in vele gevallen, tot ondersteuning eener welligt door de natuur bewerkstelligde uitscheiding van etter, van nut zijn. Hebben wij daarentegen met eene koorts te doen, waarbij zich eene duidelijke deelneming van het zenuwstelsel openbaart, het moge dan zijn met het karakter van overgevoeligheid, van verlamming, ol van stompheid, zoo zullen wij, behalve de etterige diathese van het bloed, ook deze stoornis in de verrigling van het zenuwstelsel in aanmerking moeten nemen. Vertoont zich het karakter van zenuwprikkeling , dan zijn koude omslagen, afleidingen door mostaardpappen en spaanschcvliegpleisters, en de kina met zuren nog het meest aangewezen. Bij het karakter van verlamming of stompheid moeten de prikkelende middelen , en onder deze de kamfer en de terpentijnolie, om vroeger aangegeven gronden, vooraan gesteld worden. In alle deze gevallen zal de geneeskundige behandeling helaas zonder gevolg blijven. Nog eerder zal dit het geval zijn bij het rotachtige karakter, bij welke behandeling de voor de rotkoorts geldende gezigtspunten in het oog moeten gehouden worden. In zooverre zich nu in het verloop van den ziektetoestand door de natuur kritische pogingen in het werk gesteld worden, die naar uitscheiding der ziekelijke bloedsmenging streven, moet de arts zich beijveren deze te ondersteunen en te bevorderen. Dit geldt vooral van de pisafscheiding, daar de uitscheiding van etter door deze laatste zeer veel toebrengt tot vermindering van de algemeene aandoening. De koolzure mineraalwateren en het roode vingerhoedskruid kunnen hiertoe gebruikt worden. De behandeling der metastatische ontstekingen, moet naar den verschillenden zetel en het verschillende karakter van deze verschillend zijn. Daar , waar zich eene aanzienlijke active prikkeling bij deze ziekteprocessen vertoont, moet deze door plaatselijke bloedsontlastingen gematigd worden. Zeldzaam, naauwelijks ooit, mogen in dit tijdperk der ziekte algemeene bloedsontlastingen nog aangewend worden. Aan metastatische ontstekingen, die inwendige werktuigen aantasten, is in het algemeen weinig te doen , en de ontstekingwerende behandeling zal vooral naar het karakter der algemeene aandoedoening en den toestand der levenskrachten moeten ingerigt worden. Voor eene doortastende ontstekingwerende behandeling is het echter nu geen tijd meer. Bij die metastatische ontstekingen, die in het celweefsel, in de oorklieren, of op eenige andere plaats van het ligchaam voorkomen, waar het etterachtige voortbrengsel welligt ontlast mogt kunnen worden , moet men bovenal het absces naar de oppervlakte trachten te leiden, en het dan vroegtijdig openen. Biet dit oogmerk moet men vooral warme pappen aanwenden. Bij de abscesscn in het celweefsel heeft de opening in de meeste gevallen geene zwarigheid. Hoe men met de bekkenabscessen handelen moet, zal later in het daarover handelende hoofdstuk aangetoond worden. D. De rotachtige ontsteking van het weefsel der Baarmoeder. Pulrescentia l'leri. Metrosepsis. § 144. Deze ziektetoestand is op verschillende wijze uitgelegd, en men heeft zelfs vele malen over haar bestaan getwist. Boer stelde haar het eerst voor als een' bijzonderen vorm, als putrescentia uien gravidi (septem. Libri de obsletricia naturali. Liber terlius, blz. 108), 16* ^vijders (tot de geschiedenis van de kraamvrouwenzieklen, die in Augustus , September en October tot in het midden van November werden waargenomen. Oesterreich. Jahrb. neue Folge,Bd. 1, St. 2). en leidde haren oorsprong af van bederf van het nestvlies. Lippich leverde later cene monographie (observata de metritide septica in puerjieris grassante, Vindob. 1823). Luroth (Essai sur le ramollissement et la pulrescence de Vuterus. Slrassbourtj 1827. Een uit(reksel dearvan in iieusinger's Zeitsclirift für organische I'In/sik. Mag J828). I\itr.f.n' (Gemeinsame Zeitsclirift für Geburtsliiilfe, Bd. 4). lïnscn (terzelfder plaatse Dl. 2), balling (terzelfder plaatse, Dl. 5)' albbrt (terzelfder plaatse, Dl. 2 blz. 270), hebben zich beijverd dit onderwerp te onderzoeken. Vooral echter heeft eisenmann (in het meermaals aangeli. werk, blz. 517) het naauwkeuriger overwogen, en, volgens mijne meening , daarvan de beste verklaring gegeven. Hij het onderzoek omtrent de rotting der baarmoeder moet men de vraag voorstellen: beslaat er ecne rotachtige verwoesting van de zelfstandigheid der baarmoeder zonder voorafgegane ontsteking, en alzoo een van koudvuur verschillende ware rotachtige toestand, of niet? — Het verschil der meeningen, dat zich bij de beantwoording dezer vraag heeft opgedaan , komt voorzeker uit de verschillende oogpunten voort, waaruit men de ontsteking beschouwt. Wanneer men intusschen moet toestemmen, dat er ziektetoestanden voorkomen, die alle elementen voor de ontsteking in zich bevatten, doch waarbij nogtans de teekenen eener active terugwerking ontbreken, of ten minste zoo snel overgaan, dat zij door het afsterven der zelfstandigheid als het ware overvallen worden , (ik herinner slechts aan de ontsteking van den waterkanker en het negen-oog), dan zal men ook de mogelijkheid van het bestaan van een' dergelijken toestand in de baarmoeder gewis niet ontkennen kunnen , alwaar zich ten overvloede menigvuldige voorwaarden lot hare ontwikkeling kunnen vereenigen. Wil men dezen toestand in het begrip van asthenische ontsteking, van neuroplilogose, of rotting opnemen, zoo blijft dit eigenlijk, wat de hoofdzaak aanbelangt, volkomen hetzelfde. In het kort, dat er eene ziekte der baarmoeder bij kraamvrouwen voorkomt, waarvan het wezenlijke verschijnsel in het afsterven van haar weefsel gelegen is, die meer het onmiddelijke gevelg is van oorzaken die haren invloed hebben uitgeoefend, als van den voortgang dei ontsteking, kan niet ontkend worden, en is ook door vele daadzaken bewezen. § 145. Overwegen wij de daadzaken, die voor bet bestaan van dezea ziektetoestand pleiten, zoo verkrijgen wij de overtuiging, dat wij een drievoudigen oorsprong voor gemelden toestand, zoo als ook reeds vroeger eisenmann aangetoond heeft, moeten aannemen. I)e bedoelde baarmoederaandoening komt namelijk voor óf als een verschijnsel bij de kwaadaardige , besmettelijke kraamvrouwenkoortsen, en wordt veroorzaakt door de doodelijke werking der besmetting op de zellstandigheid der verwonde baarmoeder , óf zij is een gevolg der rcgtstreeksehe werking van rotachtige stof op de binnenste vlakte der baarmoeder, waarbij de rotting van het kind, van het nestvlies en den moederkoek in aanmerking kunnen komen, óf zij is eindelijk het voortbrengsel eener voorbeschiktheid van het voorwerp tot rotachtige ziekten, die in de baarmoeder post vat. Het algemeene kenmerkende teeken der ziekte is de tot papachtige oplossing voortgaande smelting van het weefsel der baarmoeder; en hierbij kunnen wij wederom, zoo als de lijkopeningen ons loeren, vele verscheidenheden waarnemen. Een groot getal der hiertoe behoorende gevallen onderscheidt zich naar de eigendommelijkts verwoesting van het slijmvlies bij de rotachtige binnenste baarmoederontsteking door niets anders dan door het dieper doordringen van het proces in de zelfstandigheid der baarmoeder, en hier zoowel aan de aanhechtingsplaats van den moederkoek als aan den hals der baarmoeder. In sommige gevallen, treft men ook een meer omschreven afsterven van het weefsel en cene verandering daarvan in eene leikleurige, of groenachtig gekleurde papachtige massa aan. Eindelijk heeft bureau [Mém. de lasoo. med. d'émulalion de Lym. T. 1, 1842, p. 95,) ons cene mededeeling gedaan , van eene witte baarmoederverweeking bij kraamvrouwen , die insgelijks in den rang van den ziektetoestand, die hier behandeld zal worden , moet opgenomen worden. Eene vrouw van 36 jaar, die reeds ééne vroegtijdige baring gehad had, werd iu de üllc maand barce zwangerschap, na drie aanvallen van sterke bloedvloejing , van een dood kind verlost. Drie dagen daarna werd zij door eene hevige koude rilling en opvolgende hitte aangetast. Misselijkheid, drooge hoest, eene voorbijgaande drukking in de maagstreek, slapeloosheid, uitzetting van den buik door lucht vertoonden zich hierbij. Den volgenden dag volgden nieuwe aanvallen van koude rilling, hetgeen zich ook in de volgende dagen herhaalde. Den 14den dag na de baring ontstond er pijn onder den linker schouder, die voor eene daarop volgende pijn in de linker heilig- en darmbeensverbinding week. Den 22sten dag na de baring stierf de lijderes aan eene groote uitputting van krachten. Bij de lijkopening vond men het buikvlies gezond , de baarmoeder van gewonen omvang, maar het uiterlijke voorkomen vertoonende van eene met eene deegachtige massa gevulde blaas. De holte der baarmoeder was met eene bruine, niet stinkende, papachtige afzondering overtogen, het weefsel der baarmoeder ontkleurd, verweekt en scheurbaar; haar buikvliesbekleedsel alleen wederstond de drukking; de hals der baarmoeder was meer vast en roodachtig. Nergens etter of verzweering. De aanhangsels aan de regterzijde waren gezond, de linker eijerstok daarentegen bevatte eenigen etter, doch het eigenlijk brandpunt bevond zich in het binnenste der baarmoederbanden, want de ronde baarmoederband zwom in etter, die de schenkelvaten en zenuwen tot aan den band van Poupart omgaf. — Eene bijzondere aandacht verdienen ook de door b. lée gemaakte mededeelingen, die de ontsteking en verweeking van het eigenlijke weefsel der baarmoeder, als een' 4llen hoofdvorm van kraamvrouwenkoorts opgeeft (het aangeh. werk blz. 40) en met lijkschouwingen staaft (hetzelfde werk bl: 47). 5 146. Wat vooreerst die soort van rotting aanbelangt, die met de rotachtige binnenste baarmoederontsteking en een' besmettelijken oorzakelijken grond in verband staat, deze behoeft geene verdere opheldering, daar het gezegde bij de binnenste baarmoederontsteking over het rotachtige ziektekarakter ook hierop betrekking heeft. Ten opzigte der voortbrenging van die soort van rotting, die in het weefsel indringt en afhangt van den invloed van rotachtige stollen, komen vele gevallen in aanmerking. Vooreerst heeft men er over getwist, of het afsterven van het nestvlies zulk eene doodelijke terugwerking op de baarmoeder zoude kunnen uitoefenen. Ik geloof, dat zoo iels bijna nimmer op zichzelven en zonder gelijktijdig afsterven van den moederkoek en den dood van het kind zal voorkomen, en moet vooral deswege twijfelen dat het afsterven van het nestvlies hier bij voorkeur in aanmerking zoude kunnen komen, wijl bij de vergevorderde zwangerschap, van het afvallige vlies, zooals ik voor weinige maanden bij de opening eener zwangere, die gedurende de baring bezweken was, gezien heb, slechts uog eenige geringe overblijfsels gevonden werden, die geen' stoffelijken grond konden leggen voor zulk een belangrijk ziekteproces, en van den levenstoestand der baarmoeder afhankelijk waren, zoo dat hunne verandering van deze moest uitgaan, en niet omgekeerd. Anders is het voorzeker met de zaak gesteld, wanneer de moederkoek teruggebleven en in verrotting overgegaan is. De zeldzame gevallen die gelukkig afgeloopen zijn, waar de teruggebleven moederkoek allengs in bederf overging, zonder cenige nadeelige terugwerking voort te brengen, behooren onder de uitzonderingen en worden verre door de ongelukkig afgeloopen gevallen overtroffen. Tott verhaalt zoodanig een geval, dat gelukkig afgeloopen is, (gemeinsamc Zeitschrift f. Gebde, Bd. 2, S. 71), albert , (helz. werk Dl. 3), iiasper (American Medical Recorder, Philadelphia 1818. Julij). Ik heb zelf voor eenige jaren een doodelijk afgeloopen geval waargenomen, alwaar een arts den moederkoek achter had gelaten. De rottende moederkoek veroorzaakt eerst eene ontsteking op de binnenste vlakte der baarmoeder, die zich door pijn en eene meer of min hevige koorts doet kennen. De baarmoeder is daarbij vergroot, en het geheele onderlijf wordt gewoonlijk pijnlijk , daar de prikkel zich door de trompetten op het buikvlies voortplant. Weldra ontstaat er een rotachtig uitvloeisel uit de teeldeelen en eene roosachtige ontsteking in de slijmhuid der scheedc. Inkorten tijd zinken echter de levenskrachten aanmerkelijk, de baarmoeder is brijig, zacht op het gevoel, rotachtige typheuse koortsloestand ontwikkelt zich en de dood verschijnt spoedig ais een gevolg vau algemeene bloedsvergiftiging. Voorbeelden van rotting der baarmoeder , ten gevolge van het afsterven der vrucht, zijn insgelijks meermalen waargenomen. Gierl verhaalt zoodanig een geval (gemeinsame Zeitsclirift, Bd. 4), en onlangs heeft oesterlen (Würlemberg. med. Correspondenzblatt, IV". 45,1843), eene waarneming medegedeeld van rotting der zwangere baarmoeder, van het kind en der nageboorte. Het kan naauwelijks betwijfeld worden, dat de vrucht, die in rotting overgaat en in de baarmoeder terug blijft, zoowel alleen, als met den tevens rottenden moederkoek, eenen zeer nadeeligen invloed moet hebben op dc baarmoeder, die steeds in aanraking is met de rottende stof, en wij kunnen reeds uit den schadelijken invloed van rotachtig vruchtwater de gevolgen berekenen, die het allereerst de baarmoeder en door de rotachtige bloedsbesmetting het geheele levensproces treffen moeten. Het is waarlijk zoo zeldzaam niet, dat er aan den arm des vroedmeesters of .der vroedvrouw door rotachtig vruchtwater eenc ontsteking wordt voortgebragt, die tot koudvuur leidt. Gierl maakte in het hierboven aangevoerde geval de waarneming aanzich zeiven, en hier op de Kliniek kwam het voor, dat eene vroedvrouw, ten gevolge van eene dergelijke besmetting, den dood vond. (Berndt, Lehrc von den Entzündungen, Bd. 1, S. 256). Deze soort van rotachtig ziekteproces verraadt zich reeds in de zwangerschap door de teekenen van den dood der vrucht en eene algemeene onpasselijkheid voor de baring, die eindelijk door zwakke weeën aangeduid, meestal echter door de kunst volbragt moet worden , daar het der baarmoeder aan de noodige kracht ontbreekt. Welligt heeft reeds gedurende de baring eene verscheuring der baarmoeder en de dood plaats, ten minste leidt de baring meestal spoedig tot dezen uitgang. Daar, waar men de herkenning vroegtijdig kan maken, moet de verlossing verhaast worden en het rottende ligchaam van het kind benevens de moederkoek verwijderd worden. Daarop moet men bederfwerende inspuitingen bewerkstelligen, en de aandoening van het geheele gestel moet overeenkomstig het rotachtige karakter behandeld worden. De kunstmatige gedwongene verlossing kan wegens hare beleedigendc werking op de baarmoeder, vooral in later tijd, voorzeker gcenc gelukkige uitkomst opleveren. § 147. De ware rottiüg der baarmoeder komt voorzeker zeer zeldzaam voor, en er zijn geene daadzaken voorhanden, die haar als een' afgescheiden ziektetoestand doen kennen. Men kan wel aannemen, dat, even als bij de waterkanker, bij eene geschikte bloedsdiathese ook in de baarmoeder een verstervingsproces kan ontstaan, waartoe de bij de zwangerschap in haar ontstane volbloedigheid, do losse toestand van haar weefsel, en zelfs de werktuigelijke invloed der drukking de geschiktheid kan voortbrengen. Luidens de ervaring is dit zeker, dat er zich bij sommige zwangere, vooral kwaadsappige personen eene verscheurbare murwheid der baarmoeder ontwikkelt, waarmede ten minste in vele gevallen de gedurende de baring voorkomende verscheuring in verband staat. Een zeer merkwaardig geval van eene met den dood geëindigde verscheuring der baarmoeder, veroorzaakt door versterving van het onderste gedeelte der baarmoeder, heeft weiss medegedeeld. (IVürtemberg. Correspondenzbllatt, Bd. VIII. N°. 18). Deze kwam voor bij eene door armoedige levenswijze en arbeid uitgeputte vrouw. De kraamvrouw overleed 4 dagen na de baring, en weiss meent, dat het koudvuur aan het onderste segment der baarmoeder bij deze kwaadsappige vrouw zoude ontstaan zijn door de drukking , die de baarmoeder ondergaan had. Ik vindt in het dagboek der verloskundige Kliniek alhier een geval opgeteekend omtrent eene arme jagersvrouw, die reeds in den laatsten tijd der zwangerschap zeer uitgeput was en duidelijk aan armenkwaadsappigheid leed. Deze werd vroegtijdig en langzaam van een dood kind verlost, waarvan men evenwel den vorigen dag nog beweging bespeurd had, en waaraan nog geen spoor van bederf werd waargenomen. Wel was de moederkoek zeer murw, en het vruchtwater stinkend. Na de baring, die door geene sterke bloedsontlasting gevolgd werd, was de uilputting groot en verscheidene malen viel zij in onmagt. Ongeveer 6 uren later werd de kraamvrouw door rilling aangedaan, waarop groote angst en onrust volgde, welke tot aan den dood, die reeds 28 uren na de baring volgde, voortduurde. Ue lijkopening vertoonde eene vergroüte, overal in hare zelfstaudigheid murwe, maar aan haar onderste gedeelte brijig verweekte baarmoeder, zonder omschreven vorming van koud' vuur. Het navolgende door davvill (the Lancet, April 1843) medegedeelde ziektegeval behoort ongetwijfeld hiertoe. Bij eene 37jarige vrouw, die voor de eerste maal kraamde, en na eene baring, die zes dagen duurde, van een dood kind en eenen reeds stinkenden moederkoek verlost werd , terwijl de toestand der krachten reeds verontrustend was, en nadat er zich bij haar een zeer stinkend uitvloeisel uit descheede vertoond had, dat, na het uit den weg ruimen van trommelzuchtige toevallen en eenige pijnlijkheid van het onderlijf door bloedzuigers en zoete kwik met heulsap, ontstond, werd erop den 1 lden dag na de baring een 1^- voet lange , 6—7 duim breede, onregelmatig gevormde klomp door de scheede uitgedreven die door vele ontleedkundigen voor baarmoederzelfstandigheid erkend werd. De toestand werd hierop beter, descheede vond men later 2—3 duim lang, en blind eindigend, van de baarmoeder was niets te ontdekken, de wand tusschen de blaas en de scheede was niet aanwezig, zoodat de pis door de scheede wegliep, en men de vingers in de blaas kon brengen. K. De Oopliorilis, Pcricardilis, Pleuritis cu Aracbnitis puerperalis. § 148. Deze in verbinding met kraamvrouwenkoorts voorkomende plaatselijke ontstekingen ontwikkelen zich óf als oorspronkelijke óf als afgeleide verwikkelingen. Zeldzaam komen zij als oorspronkelijke voor. In het algemeen doen zich hier, met uitzondering van den veranderden zetel en der daarvan afhangende verschillen in de verschijnsels, dezelfde verhouding in den grond der ziekteontwikkeling gelden, als tot hiertoe vermeld is , en het zal daarom voldoende zijn, bij de hier aangehaalde vormen slechts eenige korte aanmerkingen te voegen. 1. De Ooplioritis puerperaïis. § 149. Dat deze ontsteking op zich zelve staande en als oorspronkelijke plaatselijke aandoening bij de kraamvrouwenkoorts waargenomen is, is mij niet bekend. De ontsteking van het weiachtig bekleedsel komt vaak met buikvliesontsteking voor en moet dus tot deze laatste gerekend worden. De ontsteking der zelfstandigheid van den eijerstok heb ik bij voorkeur slechts als afgeleide ziekte bij aderontsteking gezien, en deze wordt bijna nooit in het leven, maar meestal eerst door de lijkopening herkend, wanneer ons etterverzamelingen in de eijerstokken op haar vroeger bestaan opmerkzaam maken. Gedurende liet leven hebben wij gecne kenteekenen, waaruit wij cene zekere herkenning zouden kunnen putten, want de pijn is bedriegelijk, daar deze zoowel van de aanhangselen der baarmoeder als van het huikvlies kan afhangen, de zwelling is zeer gering en door de gewoonlijk voorhandene deelneming van het buikvlies moeijelijk te herkennen. De abscesvorming in de eijerstokken voert in vele gevallen lot doorbraak des etters naar buiten. Clarüs heeft, zooals bekend is, op eenen door ontstemming der zenuwverrigtingen gekenmerkten ziektetoestand buiten het kraambed opmerkzaam gemaakt, dien hij van eene sluipende eijerstokontsteking afleidt. In hoeverre deze meening gegrond mag schijnen, zal bij de zielsaandoeningen der kraamvrouwen vermeld worden, alwaar ook gesproken zal worden van den zamenhang der gemelde ziekte met kraamvrouwen-waanzin. In haar overige verloop, hare uitgangen en de behandeling heeft de eijerstokontsteking overigens niets eigendommelijks, waarvan nog in het bijzonder zoude moeten gespróken worden. 2. De Pleuritis puerperaïis. 5 150. De borstvliesontsteking vormt bij de onder dc rheumatische diathese ontwikkelde kraamvrouwenkoorts somtijds eene oorspronkelijke plaatselijke aandoening, waarbij zij dan dikwijls (e gelijk met huik vliesontsteking voorkomt. Meermalen komt zij echter eerst in het verdere verloop der ziekte als afgeleide melastalische aandoening voor. De zamenstelling met luchtpijp- of longontsteking behoort of tot de toevallige verwikkelingen, of zij komt in het verdere verloop der kraamvrouwenkoorts als gevolg der etterige bloedsmelting voor. Deze ziektetoestanden, die zich door de hun eigendommelijke kenteekenen openbaren, verhouden zich, wanneer zij in het active tijdperk der kraamvrouwenkoorts voorkomen, voor het overige als de buikvliesontsteking. Van hare ontwikkeling als* secundaire aandoening is reeds meermalen gesproken. Steeds heeft bij de borstvliesontsteking eene duidelijke neiging tot uitzweeting van etter de overhand, 3. De Pericarililis puerpcralis. § 151. Ook deze plaatselijke aandoening komt menigvuldiger oorspronkelijk dan afgeleid voor. De laatste komt alleen in verbinding met borstvliesontsteking voor. Zij wordt door de haar eigendommelijke kenteekenen herkend, is echter steeds duidelijk geneigd tot etterige, meest zeer overvloedige uitzweeting en veroorzaakt gewoonlijk zeer snel den dood. 4, De Araclmitis puerpcralis. § 152. Wij bezitten slechts weinige waarnemingen van oorspronkelijke aan doening van het spinnewehsvlies in het kraambed, en hare bevestiging heeft des temeer zwarigheid, wanneer ook andere toestanden in het kraambed voorkomen, die zich door eene stoornis der hersenverrigting kenmerken. Hiervan levert ons de reeds beschrevene zenuwachtige kraamvrouwenkoorts voorbeelden op, alsmede de kraamvrouwen-waanzin, waarvan later gesproken zal worden. De vroegere artsen leidden de hersenaandoeningen bij kraamvrouwen meestal af van eene zogverplaalsing. Ik boude de oorspronkelijke ontsteking van het spinnewebsvlie % der hersenen voor eene zeldzame aandoening; als meiaslalisctie ontsteking koint zij echter in later' tijd der kraamvrouwenkoorts meer voor. Wij vinden dan steeds eene etterige uitzweeting, het spinnewebsvlies zeer ondoorschijnend, en den zetel der ontsteking hij voorkeur over de halfronden, ook wel op den grondslag, zelfs in de holten. Dikwijls vindt men tevens eene ontsteking der hoezems. De verschijnselen der ontsteking van het spinnewehsvlies der hersenen komen in sommige gevallen met grooter werkzaamheid te voorschijn. Drukkende hoofdpijn, prikkeling der zintuigen, opwekking der hersenverrigting, slapeloosheid, ijlen, zelfs stuipen en daarmede overeenkomende koortsverschijnselen worden dan waargenomen. In andere gevallen vertoonen zich teil gevolge der werking des uilzweetsels weldra slompzin en verschijnselen van verlamming. Het verloop van dezen toestand is steeds zeer snel, eu het gevaar daarvan blijkt van zelf. Ook het spinnewehsvlies van het ruggemerg neemt in zeldzame gevallen de ontstekingachtige plaatselijke aandoening op. Een geval van zulk eene primaire aandoening, die met stuipen begon en spoedig in paraplegie overging, vind ik in het dagboek der verloskundige Kliniek alhier opgeteekend. De behandeling moet zich naar het tijdperk der ontsteking en hare bijzondere verhouding riglen. Blocdsontlastingen, plaatselijke aanwending van koude, afleidende, tegen prikkels , groote giften van zoete kwik, zijn in het active tijdperk der oorspronkelijke ontstekingachtige aandoening de hoofdmiddelen. 111. Vormen van Kraanwrouwenkoortsiieklen, beslaande in de zamcnslclling mei andere specifieke koorlsdialliesen. .1, ' De gicrstuilslagsloorts bij kraam vrouwen. Giersluilslag der kraamvrouwen. Fcliris puerpcralis miliaris. Hiliaria puerperalis, § 153. Dat er bij kraamvrouwen zeer dikwijls een blaasachtig uitslag voorkomt, is eene bekende zaak. Dat men deze echter allen met den naam van gierstuitslag bestempelt, is niet juist, wijl men daardoor zeer verschillende toestanden onder eéne bepaling vcreenigt. In liet algemeen tan men een symptomatisch, een kritisch en een zelfstandig blaasachlig uitslag op de huid in het verloop der kraamvrouwenkoorts onderscheiden. Dergelijke symptomatische vorming van blaasjes komen als eczema reeds bij de zogkoorts voor, vooral echter komen zij in het verloop der kraamvrouwenkoorts voor ten gevolge der pogingen van het organismus tot uitdrijving, ten eind? de etterige dialhesc van het bloed uit den weg te ruimen. Zij vullen zich dan meermalen met etter en ontwikkelen zich vaak zelfs tot groote blazen. Bij de ontsteking der aderen en van het buikvlies zijn deze soorten van uitslag niet zeldzaam, en bij de binnenste baarmoederontsteking komen zij menigmaal voor als symptomatisch rood gierstuitslag, ook wel vermengd met roode vlekken der huid. In sommige gevallen van kraamvrouwenkoorts komt ook een kritisch gierstuitslag voor. Alle deze gevallen moeten echter niet verwisseld worden met die ontwikkeling van gierstuitslag, welke als een wezenlijke grondtrek eener eigendommelijk verloopende koortsziekte bij kraamvrouwen voorkomt, die sedert langen tijd door de geneeskundigen als eene bijzondere ziekte herkend en met den naam van »jFebris puerperalis miliaris" bestempeld is. § 154. Ik zoude te wijdloopig worden, wanneer ik hier een meer tiaauwkeurig onderzoek wilde doen omtrent de geschiedenis dezer ziekte , die met de geschiedenis der gicrsluitslagskoorts iu het algemeen , in het naauwste verband staat. Ik wil daarom slechts kortelijk aanmerken, dat de ziekte, zoo als skip (Dissert. de purpura morbo antiquo. Goetting. 1741) en later trilier heeft zoeken te bewijzen, reeds aan de Giieksche geneeskundigen bekend is geweest. Even als echter,— niettegenstaande de menigvuldige epidemieën, die beschreven zijn, en de ondubbelzinnigste waarnemingen, die de literatuurons meldt, — evenwel het bestaan eener zelfstandige uitslagskoorts betwijfeld geworden is en door vele geneeskundigen ook nu nog ontkend wordt, zoo geldt dit ook voor het bestaan van een waar Lrnamvrouwen-gierstuitslag. In den laatsten tijd heeft kiwisch (in het aangeh. werk. bz. 217) nog verklaard, clat liet hem hel waai schijnlijkste voorkwam, dat het gierstuitslag eene symptomatische aandoening was, ten gevolge van het lijden der slijmhuid van de baarmoeder. Insgelijks heeft hel.ii (in het aangeh. werk blz. 146) zijne meening geopenbaard, dat het kraamvrouwen-gierstuitslag geene zelfstandige kraamvrouwenziekte was, maar een symptomatisch, het menigvuldigst bij de buikvliesontsteking voorkomend huiduitslag. Litzmann heeft in zijn werk het kraamvrouwen gierstuitslag evenmin afgehandeld, maar veeleer aangemerkt (bz. 128), dat het gierstuitslag geene kraamvrouwenziekte was, maar altijd in afzonderlijke epidemiën voorkwam, ook andere mensclien aantastte, en, onafhankelijk van den toestand des kraambeds, dezelfde verschijnselen bij kraamvrouwen als bij andere lieden vertoonde, hetgeen intusschen niet toegegeven kan worden, daar er ook zwervende zuivere gierstuitslagskoortsen in het kraambed voorkomen, zooals ik zelf onlangs heb waargenomen, en de kraamvrouwendiathese de ontwikkeling van den ziektetoestand wel wezenlijk wijzigt. Desniettegenstaande dagteckent de geschiedenis der giersluitslags"koorts bij kraamvrouwen reeds van eeuwen her, en op verschillende tijden zijn er zoowel epidemieën, als zwervende gevallen dezer ziekte waargenomen en beschreven. Eisïnmahh heeft in het meermaals aangehaalde werk eene zeer uitvoerige literatuur gegeven, en ik wil slechts aanmerken, datreeds o. welscu in 1655 over de gierstuitslagskoorts bij kraamvrouwen geschreven heeft. (llisloria medica novum istuni puerperarum morburn conlinens, qui ipsis »der Friesel" dicilur. Lipsiae 1655 ook in ii.vller's Disp. path. Tom. V.) In den laatsten tijd heeft buscd [über das Frieselfieber der IVöhnerinnen in het gemeins. Zeitschrifl f. Gebrtsli., Bd. 4., S. 350) , eene kostbare, op eigene waarnemingen steunende verhandeling over deze ziekte geleverd. d'Outrepont (neue Zeitschrifl f Geburtsk. Bd. 13. $.338) heeft insgelijkt eene in Würzburg 1841 — 42 waargenomene, zeer boosaardige epidemie van kraamvrouwengierstuitslag beschreven. Sciiaiblk (Ileidelberger medic. Jalirb. 1842) , beschrijft insgelijks eene te Renchen in het jaar 1839 waargenomene epidemie, waarbij van 150 kraamvrouwen er 90 aangetast werden, van welke in de eerste 3 — 6 dagen er 10 stierven. Bodenmuilek (iicfeland's Joutn. St. 9, 1835), beschrijft eene Ie Gmiind waargcnomene epidemie van gierstuitslagskoorts , waarin bij voorkeur kraamvrouwen aangedaan werden. Jules maugin (Essai liistorique et pratique sur la ficvre miliaire, Strasbourg 1834) haalt insgelijks, even als alle andere schrijvers over gierstuitslagskoorts, aan, dat kraamvrouwen bij voorkeur door deze nangelast worden. Uit dit alles blijkt ten minste dit ten duidelijkste, dat kraamvrouwen eene klaarblijkelijke voorbeschiktheid hebben voor deze ziekte wanneer zij heerschende is, en dat zij, hare zwervende verschijning daargelaten, zelfs als eene heerschende koortsziekte meermalen bij haar waargenomen is, waaauit de gevolgtrekking kan gemaakt worden, dat de ontwikkeling van gicrstuilslag met den kraamvrouwen-aanleg in eene nadere betrekking staan moet, en in vele gevallen het heerschende karakter der kraamvrouwenkoorts kan uitmaken. § 155. Alvorens ik met de beschrijving der ziekte aanvangc, wil ik de oorzakelijke hoofdpunten, die bij kraamvrouwen de gierstuitslagskoorts begunstigen en doen ontwikkelen, cenigzins nader ophelderen. Vooreerst treffen wij hier eene daadzaak aan, waaromtrent zich vele waarnemers duidelijk verklaard hebben, dat namelijk de gierstuitslagskoorts in het algemeen meermalen bij vrouwen dan bij mannen wordt waargenomen. Vervolgens leert ons de ondervinding eene tweede daadzaak, dat vooral slepende, hebbelijke gierstuitslag bijna altijd alleen in verband met stoornissen van den stondenvloed wordt waargenomen. Haif (IVürlcmberg. Correspondenzblalt, N". 30. 1834), heeft over het verband van het ware gierstuitslag met de verschillende toestanden van den geslaclilstoestel der vrouw, eene merkwaardige mededeeling gedaan, waarbij hij tot het besluit komt, dat de grond der ontwikkeling van het gierstuitslag in het zenuwstelsel gelegen is, en als eene terugkaatsing ecner gestoorde, inwendige, vormende, tot voortbrengen bestemde kracht der vrouw, moet beschouwd worden. Hoeveel waarde men nu aan deze wijze van beschouwing van dit onderwerp ook hechten moge, dit moet ten minste steeds erkend worden, dat het menigvuldiger voorkomen van het gierstuitslag bij het vrouwelijke geslacht met eene bijzondere verhouding der geslachlswerktuigen in verband staat. Ongetwijfeld wordt de grond voor de vorming van giersluitslag op de huid, gelegd door een abnormaal, eene bloedsontbinding in zich bevallend, plastisch proces in de haarvaten , waardoor eensdeels de hoedanigheid van het bloed, anderdeels de veranderde vitale werking der nachtzenuwen haren invloed uitoefenen. Wij zien daarom ook bij vele en zelfs de meest verschillende acute en slepende ziektetoestanden de vorming van gierstuilslag te voorschijn komen, en zijn wel genoodzaakt aan te nenen , dat liet in de blaasjes van het gierstuilslag bevatte voortbrengsel al naar de verhouding der ziektediathese verschillen zal, de bijzondere ziekelijke diathese daar gelalen, die wij moeten beschouwen als behoorende tot het ware giersluitslag. Gaan wij nu den toesland van het kraambed na, zoo vinden wij reeds in de stoffelijke zijde der kraainvrouwendialhese een zeer gewigtig voorbeschikkend punt voor de verandering van vormende stoffen, en inzonderheid ook van die, welke hunne werkplaats in de huid hebben , wier verrigting bij de normale vernietiging dezer diathese van zulk een groot gewigt is. Nog duidelijker vertoont zich deze geschiktheid , waartoe de sloffelijke dialhese aanleiding geeft, bij de aandoening van het bloed, die bij de kraamvrouwenkoorts ten gronde ligt. Zoo zien wij dan ook eene goedaardige vorming van gierstuitslag bij kraamvrouwen, ten gevolge reeds somtijds der melkkoorts en andere toevallige koorlsachlige verschijnselen te voorschijn komen, in het verloop der kraamvrouwenkoorts zeer dikwijls als symptomatisch, meer toevallig veroorzaakt, zeldzaam ook als kritisch verschijnsel. Wanneer evenwel bij de vorming van gierstuilslag in het algemeen eene ziekte van den kant der vormkracht voorhanden is, dan kan het gemakkelijk geschieden, dat de kraamvrouwendiathese, zoowel van de zijde van het bloed als van de levensstemming des zenuwstelsels, deze bijzonder zal begunstigen, wanneer van buiten aanleiding gegeven is tot deze soort van aandoening in de heerschende rigting der ziektevorming. Nog andere omstandigheden voegen zich bij kraamvrouwen hierbij, die de vorming van giersluitslag, zelfs van het zuiveregierstuitslag , uit individuele voorbeschiktheid begunstigen. De ondervinding heeft dikwijls aangetoond, dat de vorming van gierstuitslag vooral zulke verwondingen vergezelt, waarbij eene deelne» 17 ming des zenuwstelsels in aanmerking komt; van ruggemergs- en liersen-verwondingen, vooral echter van de eerste, is zulks overbekend. Ook in liet kraambed ontmoeten wij eene verwonding met eene hoog gestegene, vooral in den kring der geslachtswerktuigen opgehoopte, zenuwgevoeligheid. Evenzoo levert de ervaring ons vele voorbeelden, waarnit blijkt, dat de vorming van gierstuitslag aan eene ziekelijke aandoening der onderbuiksslijmhuid verbonden is, en wanneer Kiwiscn haar met ziekelijke afwijking der baarmoederslijmhuid in verband wil stellen , dan kan men dit ten minste niet geheel ontkennen. Eindelijk mag ook de invloed van stoornissen in de melkafscheiding bij de oorzakelijke grondlegging der vorming van het gierstuitslag niet over het hoofd gezien worden, daar deze eene aanzienlijke terugwerking op den toestand der bloedsmenging, als ook op de vitale verhouding der vaatzenuwen moet hebben. Overwegen wij alle deze omstandigheden en tevens de zenuwachtige zijde van den kraamvrouwenaanleg, dan kan ons geen twijfel meer overblijven, dat de vorming van gierstuitslag, die, luidens de ervaring, zoo vaak bij kraamvrouwen voorkomt met de bijzondere verhoudingvan het levensproces bij haar in een oorzakelijk verband staat, doch ook tevens bij de verschillende voorhantlcne omstandigheden op eene verschillende wijze en met een verschillend belang zich moet doen gelden. Men kan dus bij den gemelden stand van zaken de onder verschillende omstandigheden voorkomende symptomatische ontwikkeling van gierstuitslag verklaren, en het laat zich wijders begrijpen, hoe het uitbotten van gierstuitslag in het verloop der kraamvrouwenkoorts ook als kritisch verschijnsel kan voorkomen, en eindelijk hoe , bij den zamenloop van zoo vele omstandigheden, die de vorming van gierstuitslag begunstigen, eene zuivere zwervende gierstuitslagsziekte bij kraamvrouwen ontstaan kan. Bovenal echter kan men begrijpen, dat, wanneer de heerschende rigting der ziektevorming de gierstuitslagkoorts begunstigt, wanneer dus eene gierstuitslag smetstof haren invloed uitoefent, deze in den kraamvrouwenaanleg eene hoogst in het oogloopende begunstiging moet vinden, waarin men dan ook wel de oorzaak mag zoeken, dat kraamvrouwen niet alleen bij voorkeur door het gierstuitslag aangetast worden, maar dat bij eene beginnende epidemie de ziekte bij haar haast altijd het eerst wordt waargenomen. Behalve de individuele voorbeschiktheid der kraam- vrouwen tot ontwikkeling van gierstuitslag komt dus ongetwijfeld, in alle gevallen eener heerschende verspreiding, ook de invloed eener algemeene ooizaak in aanmerking, die wij gewoon zijn als gierstuitslagssmetstof te beschouwen. Deze schijnt zieh in hare uitbreiding slechts op een gedeelte der aarde te bepalen , en wel alleen op cene uitgestrektheid tusschcn den 23st™ tot 59sten graad noorder breedte voor te komen , meer aan laag gelegene landen en aan de omstreken van stroomen gebonden te zijn , zich daarbij echter slechts bij tusschenpoozen te vertoonen, daar er ten minste dikwijls eene lange reeks van jaren voorbijgaat, alvorens de epidemische verspreiding wordt waargenomen, die dan een' geruimen tijd voortduurt, om na korter of langer tijd terug te keeren. § 156. Ofschoon nu wel is waar in liet bovengemelde de zamenhang der vorming van het gierstuitslag en vooral ook van het ware gierstuitslag met den kraamvrouwenaanleg in het algemeen aangetoond is , zoo blijft toch steeds nog de beantwoording der vraag over, of de ware gierstuitslagskoorts door den kraamvrouwenaanleg niet eene bijzondere wijziging in hare ontwikkeling ondergaat, waardoor zij eerst eene ziekte wordt, die wezenlijk in het gebied der kraamvrouwenkoorts behoort. De beantwoording dezer vraag moge uit het volgende geput kunnen worden. Er ontspruit uit de zamenwerking der gierstuilslags-en kraamvrouwendiathese een gemengd qualitatief grondkarakter der koortsziekte, daar de, de kraamvrouwenkoorts kenmerkende, neiging tot ettervorming en bloedsontbinding, alsmede tot voortbrenging van ontstekingachtige plaatselijke aandoeningen in de door het kraambed bij voorkeur voorbeschikte organen, te zamen werkt met het streven, waardoor de gierstuitslagsdiathese gekenmerkt is, naar het tot stand brengen van ontstekingachtige ziekteprocessen in de weivliezen en op den binnensten vaatwand, alsmede met hare vergiftigende werking op het zenuwstelsel, waardoor de grond voor een nog veel gevaarlijker ziekteproces , dan de kraamvrouwenkoorts anders gewoonlijk is, gelegd wordt. En dus openbaart zich ge woon lijk reeds bij den aanvang in degierstuitslagkoorts der kraamvrouwen aan den eenen kant de neiging tot be- 17* • derf, aan den anderen kant een duidelijk, ligt in verlamming overgaand medelijden, des zenuwstelsels. Deze duidelijke deelneming des zenuwstelselskan als een hoofdtrek der ziekte beschouwd worden. Zelden zal er ook eene gierstuitslagskoorts bij kraamvrouwen voorkomen, waarin niet de aan kraamvrouwenkoorts cigendommelijke,ontstekingachtige plaatselijke aandoeningen worden waargenomen. Deze rigten zich nu, wel is waar, niet zelden, door den invloed der gierstuitslagsdiathese bij voorkeur naar de borstorganen, het hart, en het borstvlies , ook naar het spinnewebsvlies, maar het ontbreekt ook geenszins aan voorbeelden, dal zij zich dikwijls in het borstvlies en de baarmoeder plaatsen, ja men kan wel als regel aannemen dat de baarmoeder hierin deelt, waardoor een tweede hoofdtrek ten opzigte der vermenging van de ziektevorming bij gicrstuitslag en kraamvrouwenkoorts bepaald wordt. De verschijning van het gierstuitslag kan alleen uit eene poging van het organismus tot uitscheiding afgeleid worden, hetgeen voorzeker in de meeste gevallen ontoereikend blijft om de ziekte uitte roeijen, in enkele ligle gevallen evenwel hare vernietiging ten gevolge heeft. De hoedanigheid van het uitslag moet echter als het gevolg van het grondkarakter der geheele ziekte beschouwd worden , waarbij nu eens de ontstekingachtige, dan eens de zenuwachtige zijde, dan weder de etterige bloodsmenging , en eindelijk de tot bederf hellende neiging de overhand toont te hebben. § 157. Het door de lijkschouwing ontdekte is tot dusverre slechts zeer ontoereikend vastgesteld. In het algemeen heeft men dezellde hoedanigheid van het bloed als bij de kraamvrouwenkoorts gevonden, daarbij echter vooral sporen van ontsteking op de weivliezen en op de slijmhuid der baarmoeder. d'Octrepont zegt. in zijne mededcelingen, dat hij in lijken van aan gierstuitslagskoorts gestorvene kraamvrouwen geene andere afwijking gevonden heeft, dan eene ongewone roodheid der weivliezen van de borst, vooral echter van het hartezakje en der groote vaten, en op deze laatsten somtijds, vooral in die gevallen, waar het uitslag niet uitgekomen was, eene groote menigte kleine stipjes, die niet gemakkelijk door het gezigt, maar veeleer door het gevoel ontdekt konden worden. Hethartezakjeen de hersenholten bevatten somtijds eenig water, doch dit was niet bestendig het géval. § 158. Dat op de ontwikkeling der gierstuitslagskoorls bij kraamvrouwen, bij de daartoe voorhandene geschiktheid, zeer verschillende werkingen haren begunstigenden imloed kunnen uitoefenen, behoeft wel geen nader betoog. Over die oorzaken, welke in het algemeen aanleiding geven kunnen tot de hecrschenile verbreiding der gierstuitslagskoorts, wil ik hier niet verder spreken, maar alleen vermelden, dat dwalingen in den leefregel, het vatten van koude en alle schadelijkheden, welke in het algemeen eene ziekte bij kraamvrouwen verwekken kunnen, ook in staat zijn de gierstuitslagskoorls voort te brengen. Ofeenc besmettelijke voortplanting van deze ziekte kan plaats hebben, is door de ondervinding evenmin duidelijk ontkend als bewezen. Eenige waarnemers ontkennen dit, anderen pleiten daarvoor ten sterkste. De waarheid mag hier, even als zoo vaak, wel in het midden liggen, want het gierstuitslag, als zoodanig, beslist veel minder over de besmettelijkheid, dan veeleer de typheuse natuur van het geheele karakter der zickle, die zich hier even als bij andere koortsziekten en vooral reeds bij de kraamvrouwenkoorts kan vertonnen. Dat de oorzaak van het gierstuitslag alleen in eene te warme verpleging en in eene te prikkelende behandeling te zoeken zij, zal nu geen onbevooroordeeld arls meer beweren. Den groolsten invloed op de verschijning van heerschende gierstuitslagskoortsen oefenen, zonder twijfel, atmosplierische, voorzeker niet naauwkeurig bekende inwerkingen en endemische omstandigheden, die betrekking hebben op lage en ingesloten liggende streken en oorden, alsmede op eene vochtig koude, veranderlijke weersgesteldheid. De meer naauwkeurige kennis der oorzaken missen wij hier, even als bij vele andere ziekten. § 159. Wat nu de verschijnselen, het verloop en den uitgang der ziekte 'aanbelangt, zoo bepaal ik mij hier tot het gewone gierstuitslag, daar het symptomatische en kritische gierstuitslag behandeld zal worden bij de ziekten die zij betreffen. Ten opzigte van het symptomatische gierstuitslag wil ik evenwel nog aanmerken, dat het bi] de melkkoorts, bij toevallig in het kraambed voorkomende gastrische en rheumatische ziekten, alsmede bij de ontsteking der borsten en de ontvellingen der lepels zonder eenig gewigt is , en onder de goedaardige blaasjes verdient gerekend te worden. Als symptomatisch verschijnsel bij de eigenlijke kraamvrouwenkoorts beteelent het echter steeds eene grootere hevigheid der ziekte en eene vergevorderde bloedsontbinding. Niet zeldzaam vormen zich hier met etter gevulde blaa.-jes als gevolg der pogingen des organismus tot uitscheiding, zonder dat dit streven evenwel eene voldoende uitkomst oplevert. Als kritisch verschijnsel komt er een gierstuilslag voor, of liever een over het ligchaam verspreid eczema bij volsappige vrouwen, die haar kind zeiven niet, zogen. Zeldzamer breekt er een kritisch gierstuitslag door bij de eigenlijke kraamvrouwenkoorts en vormt dan gewoonlijk ook slechts eene ondersteunende ziektescheiding. Enkele voorbeelden zijn er echter ook zeker, dat het uitkomen van met etter gevulde gicrstuitslagsblaasjes bij ligtc gevallen van buikvlies- en ader-ontsteking, zich duidelijk weldadig betoonde, waarop bij de genoemde ziektetoestanden reeds opmerkzaam gemaakt is. De zelfstandige gierstuitslagskoorts begint meestal tusschen den eersten tot den vierden dag na de baring ; men heeft haar echter ook later zien opkomen. Gewoonlijk wordt deze ziekte door voorboden aangekondigd. Meestal duren deze voorboden slechts eenen korten lijd en openbaren zich door pijnen in de leden, een' geprikkelden toestand des zenuwstelsels, bedwelming van het hoofd, duizeling, oorsuizen, angstige beklemdheid bij het ademhalen, algemeene onrust, herhaald zuchten, beklemming voor het hart, nu en dan braking. In sommige gevallen wordt de aanvang der ziekte door koude aangekondigd, meermaals echter vertoonen zich slechts ligte huiveringen, doch terstond eene hevige beklemming voor het hart, braking, groote angst, zelfs aanvallen van onmagt of stuipen. Men heeft voorbeelden, waar nu reeds de dood plotseling volgde. Gewoonlijk ontwikkelt er zich echter nu eene hevige koorts, die door eene groote talrijkheid van den pols, groote hitte, ongewoon sterk zuur zweq,t, verscheidene zenuwachtige ziekteverschijnselen en het uitkomen van het gierstuitslag, meestal ook door eene in het oog loo- pende deelneming der ademhalingswerktuigen gekenmerkt is. Hierbij voegen zich dan in liet verdere verloop de stoornissen der melkafscheiding en der kraamzuivering. De ziekte ontwikkelt zich overigens in verschillende trapsgewijze graden en neemt ook wel nu en dan nog bijzondere verwikkelingen op. Geene ziekte vertoont echter zoo weinig orde en regelmatigheid als deze in haar verloop, welks bedriegelijk en veranderlijk voorkomen de zieken steeds in levensgevaar doet blijven. Zoo vertoont zich het tijdperk van het opkomen der koorts tot aan het uitkomen van het uitslag. d'Outrepomt zag het reeds 12 uren na het begin der ziekte te voorschijn treden. Gewoonlijk geschiedt dit echter niet later dan in het verloop van den tweeden of derden dag. Tot dien tijd is de huid dikwijls brandend heet, droog, de pols buitengewoon talrijk, week en zamengetrokken. De zieken klagen over angst voor het hart , beklemming op de borst, vooral ook in de streek van het hart, zij zuchten dikwijls, werpen zich onrustig heen en weder, trekken met de spieren, zijn slapeloos, ijlen ook somtijds. De kraam- en zogafscheiding wordt verminderd, de eerste verkrijgt eene dunne, vloeibare hoedanigheid. Bij sommige lijderessen openbaart zich eene doffe pijnlijkheid in de baarmoeder en het buikvlies, bij zeer velen eene prikkeling der borstorganen door hoesten en vlugtige steken, bij sommigen vertoonen zich duidelijke teekenen van borstvlies- en van luchtpijp- en longontsteking, de groole angst, de drukking in de streek van liet hart en de onregelmatigheid van den pols laten ook wel een medelijden van het hart vermoeden, en in zulk cenen toestand blijven de zieken dikwijls uren of ook wel dagen lang. Dan ontstaat er een zeer overvloedig zweet, dat echter in vele gevallen reeds van den aanvang der ziekte af aan wordt waargenomen, en het uitkomen van het gierstuitslag maakt nu gewoonlijk een' aanvang. Nu eens is de uitbarsting slechts gedeeltelijk, dan eens over het geheele ligchaain uitgestrekt. Hierop laten de hevige aanvallen van angst en de onrust, zelfs de koorts, meer of min na, maar liet zure zweet blijlt voortduren , en is niet zelden zoo sterk, dat het geheele ligchaam der zieken daarvan druipt. De verligting van het algemeene lijden duurt echter gewoonlijk niet lang, weldra wordt integendeel de menigvuldigheid van den pols nog grooter, hij wordt weeker, kleiner en onregelmatiger, de angst en de onrust worden heviger, de ontstekingachtige prikkelingen in de borslorganen worden nu duidelijker, en het uitslag vertoont zich weldra nog duidelijker, terwijl de eerste blaasjes reeds verdroogen. Stuipen, ijlen met sterke opwekking, peeshuppelingen , inuggenvangen voegen zich hierbij, in het kort de ziekte bereikt haren hoogsten graad gewoonlijk tusschen den 3Jl>n en den 6|pn dag, en zoo verhoudt zij zich meestal tot op den 9'1™ dag en nog langer, zonder dat het uitkomen van het uitslag eenigen invloed uitoefent op hare verzachting. Niet zelden volgt op deze hoogte der ziekte, en juist dan, wanneer het uitslag regt sterk uitgekomen is, plotseling de dood. Steeds is het gemoed der zieken, zoo lang zij bij hare kennis zijn, zeer aangedaan, en bij velen met vrees voor den dood vervuld. Wat het uitslag aanbelangt, zoo vertoont dit gewoonlijk het roode gierstuitslag op witten grond (den meer gocdaardigen vorm), als wit kristal-uitslag meestal in verbinding met een duidelijker geschetst zenuwachtig karakter der ziekte; als purper gierstuitslag, wanneer zich de gierstuitslagsblaasjes op een' vuilrooden grond verheffen; eindelijk ook in don vorm van het etterige gierstuitslag, waarbij ook grootere blaasjes voorkomen. Het gierstuitslag vertoont overigens bij kraamvrouwen cene groole vlugtigheid en is bijzonder geneigd tot verplaatsingen naar edele deelen die voor het leven gevaarlijk zijn. De kraamvrouwen afzonderingen zijn in het verloop der ziekte verschillend, al naar gelang de baarmoeder gelijktijdig door eene plaatselijke aandoening aangedaan is of niet. In den beginne blijft de kraamzuivering zoowel als de melkafscheiding voortduren, maar beiden verminderen. De kraamzuivering wordt daarbij bloedwaterig, en zoude volgens eenigen zeer zuur rieken. Beide afzonderingen houden echter met het overvloedige zweeten gewoonlijk geheel op. De stoelgang is meestal traag, en de pis vertoont zich in hare kleur zeer veranderlijk; hare overige hoedanigheid is nog niet onderzocht. § 160. De afzonderlijke gevallen cn epidemieën van gier8tuitslagskoorts bij kraamvrouwen verschillen overigens in hunnen vorm, al naar gelang van het verschillende karakter der geheele ziekte cn van dc plaatselijke aandoeningen, die zich in haar verloop, hetzij oorspronkelijk, hetzij afgeleid, opdoen. In zeldzame gevallen vertoont zich de giersuitslagskoorts met het ontstekingachtige ziektekarakter, en heeft dan somtijds bij cene matige hevigheid een goedaardig verloop. Uier brengt ook het uitkomen van het uitslag somtijds cene blijvende verligting aan. Deze neemt hier steeds den vorm aan van bet zuivere roode gierstuitslag, zoodat zich alzoo roodachtige blaasjes op een' witten grond verheffen. Bij dezen ziektevorm vertoonen er zich vaak meer volkomen ontstekingachtige aandoeningen in dc borstorganen. Gewoonlijk echter ondergaat het ontstekingachtige karakter der koorts, ten gevolge der hoedanigheid, die bij de ziekte Jen gronde ligt, weldra cene omwenteling, die reeds van den beginne af aan, wegens de groote talrijkheid van den pols en het duidelijke medelijden des zenuwstelsels, te duchten is. De ziekte blijft dan later of binnen de palen eener eretisclie zenuwkoorts, of zij verkrijgt de verschijnselen van een vergevorderd bederf. Een bepaald beeld van deze wijzigingen kan men echter niet schetsen, vooral omdat door de bijmenging van plaatselijke aandoeningen de veelvuldigste misvormingen daarin ontstaan. Zeer dikwijls ontmoeten wij, ten minste in het begin der ziekte, prikkeling in het slijmvlies der luchtwegen, die eckter tot den graad van luchtpijp- en longontsteking kan stijgen en waarbij eene krampachtige aandoening van de zenuwvlechten der Iongen haren invloed uitoefent. Ook de borstvlics- en hartezakontsteking komen somtijds terstond bij den aanvang voor. De ontsteking van het inwendige hartevlies kan overigens merkelijk met de ziekte verbonden zijn, ofschoon zulks tot heden ndg door geene lijkschouwing voldoende is bewezen. Later wordt ook wel het buikvlies de zetel eener plaatselijke aandoening, vooral echter wordt in het verdere verloop der ziekte het spinnewebsvlies ligt aangedaan. Steods zal men naauwkeurig zijne aandacht vestigen op de tegenwoordigheid van binnenste baarmoederontsteking, daar de verwonde plaats der baarmoeder gemakkelijk de plaatselijke aandoening opneemt. Metastatische ontstekingen aan de oppervlakte van het ligehaam, en vooral in de oorklieren, komen insgelijks voor. Voornamelijk moet men ook acht geven op de ziekteverplaalsingen, die door het verdwijnen van het gierstuitslag naar de middelpunten des zenuwstelsels plaats hebben. Stuipen, aanvallen van beroerte, verlammingen heeft men dikwijls uit deze oorzaak zien ontstaan. Scnüssier heeft onlangs (JVürtemb. Corresp. Blatt, Nro. 30, 1843) een geval medegedeeld, waar een gierstuitslag bij eene kraamvrouw, ten gevolge van het vatten van koude, spoedig met den dood eindigde, en waar de verschijnselen, die tot. den dood toe aanhielden, geleken op die der zoogenaamde cholera sicca. Ook komen er in sommige gevallen en epidemieën gastrische verschijnselen voor. § 181. De duur der ziekte is zeer verschillend. In kwaadaardige gevallen volgt reeds de dood somtijds in de eerste dagen; in anderen eerst tusschen den 9 it>n tot den 12[en dag, zoo als d'obtrepont zulks verhaalt van de epidemie, die in Würzburg werd waargenomen. Men heeft zells enkele gevallen waargenomen, waar bij meermaals terugkeerende uitbarstingen het verloop zich uitstrekte tot in de 3ie en 4le week. De uitgangen zijn genezing, naziekten en, helaas in de meeste gevallen, de dood. De gelukkige uitgang in genezing komt bijna alleen in de ligtere ziektegevallen voor en slechts als uitzondering in heviger ziekten. De vermindering der koorts en van het zweet bij gelijktijdig verdwijnen der zenuwachtige verschijnselen, eene algemeene rust, een verkwikkende slaap , kan men als zekere kenteekenen eener gelukkige uitkomst beschouwen, liet uitslag wordt dan bleek en schilfert onder de gedaante van zemelen af, waarbij de huid meermaals jeukt. De melkafzondering keert eerst allengs terug en de kraamzuivering somtijds ook met eene stinkende afzondering, doch blijft deze meeslal geheel uit. Als naziektcn heeft men vooral verlammingen, zoowel der ledematen als der zintuigen, zwakte van geheugen, en waterzuchtige zwelling van het ligchaam , waargenomen. De dood volgt somtijds geheel plotseling reeds in de eerste dagen der ziekte, dikwijls eerst later, en somtijds wederom zeer laat, ten gevolge van uilputting. Meeslal volgt de dood door beroerte, somtijds echter door verstikking. § 162. Dat de gierstuitslagskoorls bij kraamvrouwen onder alle omstandigheden eene voor het leven gevaarlijke, en in sommige epidemieën eene onvermijdelijk doodelijke ziekte is, blijkt uit het voorgaande. Niet alleen het wezen der ziekte op zich zelf, maar ook het bedriegelijke in haar verloop maken dat gevaar uit. Volgens d'outrepo.nt is het vooral kwaad, wanneer zich de kraamvrouwen in de eerste dagen na de baring buitengewoon wèl bevinden, wijl zij dan in de eerste dagen voorzeker plotseling sterven. Vertoonen zich daarentegen de vermelde voorboden en breekt de ziekte uit, zoo doorloopt zij des te zekerder hare tijdperken, hoe later zij na de baring begint. Hoe grooter de blaasjes zijn, die zich op de stipjes verheffen , en hoe meer er zulke blaasjes te zamen vloeijen, des te erger is het. Hoe sterker terstond bij den aanvang het uitslag te voorschijn treedt, des te gevaarlijker. Hoe meer plaatsen er op de huid bevrijd blijven , des te beter. Gelijkmatige warme temperatuur van de huid en matig zweet beloven een' gunstigen uitgang. Hoe grooter de beklemming van het hart en van de ademhaling is, des te slechter. Eene talrijkheid van den pols over de 120 slagen in de minuut kondigt zeker den naderenden dood aan. Zenuwachtige en aan de borst lijdende personen worden altijd een offer der ziekte. Stoornis in de kraamzuivering en in de melkafscheiding is altijd gevaarlijk; waar beide echter ongestoord blijven voortduren, kan men een' goeden uitgang der ziekte hopen. Het spreekt wel van zelf, dat het algemeene grondkarakter der ziekte en vooral ook de voorhandene plaatselijke aandoeningen bij de voorzegging een zeer aanmerkelijk gewigt moeten hebben. Helaas vermag de geneeskundige behandeling zeer weinig ter bevordering eener gelukkige uitkomst, en d'outrepont merkt wel te regt aan, dat deze ziekte ons de onmagt der kunst eerst diep doet gevoelen, daar ons alle middelen en heilinethoden daarbij in den steek laten. § 163. Ongetwijfeld doet zich een zeer kwaadaardige vijand ter behandeling op , daar wij met eene dierlijke vergiftiging te doen hebben, die zeer duidelijk doodend op het bloed en de zenuwen werkt. Daar ons echter de bijzondere natuur der ziekte verborgen is, zullen wij alleen het algemeene zicklekarakter, de plaatselijke aandoeningen en de overige verwikkelingen tot onderwerp van onze behandeling kunnen maken , die daarom in de verschillende gevallen en epidemieën zeer verschillend zal moeten zijn. Vertoonen zich heilzame pogingen der natuur, dan zijn deze bier, zooals overal, te leiden en te bevorderen. Men zal bij het begin der ziekte, en zoo lang zich een actief karakter der koorts vertoont, eene verkoelende ontstekingwerende behandeling moeten volgen. Algemeene bloedsontlastingen zijn gevaarlijk , daar zij somtijds een plotselijk wegzinken der krachten en den dood ten gevolge hebben. Desniettegenstaande kunnen zij in sommige epidemieën, waarbij het ontstekingachtige karakter en ontstekingachtige borslaandoeningen de overhand hebben, dikwijls in het begin der ziekte niet vermeden worden ; in het latere verloop moet men ze evenwel steeds achterwege laten. Tegen de ontstekingachtige plaatselijke aandoeningen verdient dan de aanwending van bloedzuigers de voorkeur. Inwendig schrijve men eene zaadmelk met salpeter voor of eene verzadiging van koolstofzure potasch. Vooral echter is hier, zoo als bij de gierstuitslagskoorts in het algemeen, het inwendige gebruik van ijzer aanbevelingswaardig en zoowel bij den aanvang als in het later verloop boven alle andere middelen te stellen. Later moet men overeenkomstig het karakter der koorts handelen. Behalve het inwendige gebruik van het ijzer, past in het verdere ver- loop der meeste gevallen wel de verbinding van prikkelende middelen met zuren. d'Outrepout ging na de vruclitelooze aanwending van vele middelen tot de volgende behandeling over. Hij wendde hut eerst een braakmiddel aan bestaande uit braakwortel en daarop (R. Rad. Ipecacuanh. dr. ij., rad. Valerianae..dr. i., f. e. aq. fer. mie. v. infus , camphor. gr. iij. syrup.). Om de twee ure 1 eetlepel. Bij zenuwzwakte of tot krampen geneigde personen gaf hij in de plaats van kamfer het castoreumtiiictuur of hq. ammon. suecinic. \ oor iedere nieuwe uitbarsting werden er mostaardpleisters gelegd; voor drank kregen de lijderessen water met eirroensap en een weinig wijn, tot voedsel slijmige soepen met vleeschnat en eidojer. De zuurtemperende middelen en vooral wasschingen met potasch zijn dikwijls aangeraden geworden. Deze zouden volgens eenigen de natuur van het gierstnitslag vernietigen. Ofschoon wij dit ook daar moeten laten, zoo mag men ze nogtans niet verzuimen, daar zij vele aanbevelende getuigen voor zich hebben. In vele gevallen zijn koude wasschingen, zelfs koude begietingen en koude omslagen om het hoofd voorzeker op de regte plaats. Overal ontbreekt het ons echter aan eene soortelijke behandeling die aan de natuur der ziekte beantwoordt. Deze moet veeleer volgens algemeene grondstellingen ingerigt, en daarom voor iedere epidemie gevonden worden. B. Del roodvonk bij kraamvrouwen. Scarlalina, Purpura puerpuralis. § 164. Het is eene sedert lang bekende zaak, die door de ondervinding wordt bevestigd, dat kraamvrouwen eene buitengewone voorbeschiktheid hebben om door scharlakenkoorts aangedaan te worden, in zoo verre deze in het algemeen heerschende is. Evenzeer is het bekend, dat de scharlakenkoorts bij kraamvrouwen een' zeer lioogen graad van hevigheid verkrijgt, en zoo wel daardoor, als vooral ook door het te voorschijn roepen van wezenlijke ontstekingachtige kraamvrouwenaandoeningen die eene duidelijke neiging hebben om in koudvuur over te gaan, een groot levensgevaar mede brengt. Vele artsen kunnen voorbeelden tot bewijs van deze bewering mededeelen. De heerschende verspreiding van het roodvonk bij kraamvrouwen heeft men intusschen slechts zelden waargenomen. Malfatti ceeft van zulk eene epidemie, die in het jaar 1799 te Wcenen heerschte , (iiefelands Journal der praktischen Medicin, Bd. 12. St. 3. S. 120) eene zeer merkwaardige mededeeling, waarbij hcfeland aanmerkt, dat ook in Berlijn dergelijke waarnemingen gedaan zijn. Eisesmann vermeldt wijders eene epidemische verspreiding der scharlakenkoorts bij kraamvrouwen te Parijs in het jaar 1757. Ook iiodge (American Journ. of medical Sciences 1833. Aug.) spreekt over scharlalakenkoorls bij kraamvrouwen. fllijn vader , die de scharlakenkoorts tot het onderwerp zijner bijzondere navorsching gemaakt heeft, en met de boosaardige epidemieën van den nieuweren tijd waargenomen en beschreven heeft, is door zijne ondervinding tot het besluit gekomen, dat kraamvrouwen meer door scharlakenkoorts aangetast worden dan andere volwassene personen, en dat deze bijna zonder uitzondering een levensgevaarlijk en meestal doodelijk verloop bij haar heeft. § 156. Malfatti beschrijft de onderhavige ziekte, zooals die zich in de door hem waargenomene epidemie vertoonde, op de volgende wijze. De kraamvrouwen bevonden zich op den eersten dag na de baring volkomen wèl , de kraamzuivering, die overigens regelmatig vloeide , had slechts ongelijk veel sterker lucht dan bij anderen. Op het einde van den 2'W1 dag. of ook wel eerst tusschen den 6len en 7len dag werden zij op het onverwachts door huivering, rilling, ligte hoofdpijn en een weinig oorensuizen aangedaan, waarop eene vermeerderde en drooge huidwarmte, alsmede eene algemeene angstigheid volgde. De pols werd iets sneller en zwakker dan naar gewoonte. Er vertoonde zich eene ligte roodheid in het gezigt en aan den hals, vooral aan de oogleden, waarbij het oog meermaals een weinig traande. Hierbij voegde zich nog een ligte drooge hoest en zeer zeldzaam eene onbeduidende aandoening aan den hals. Het slikken was belemmerd en de borst vrij. Eene ge- ringo diepe pijn ontstond bij het drukken op de onderste streek der baarmoeder. Overigens was de buik vrij van pijn en week, en de kraamzuivering vloeide, ofschoon stinkend, toch regelmatig. De eetlust was iets verminderd, de pis vertoonde zich zonder eenig ziekelijk verschijnsel en er ontstond noch buikloop noch braking. In de gevallen, waar deze verschijnselen op den derden dag tc voorschijn kwamen, kon men ligt eene melkkoorts veronderstellen, want de borsten waren pijnlijk, zwollenop, en de melkafscheiding was verminderd. De volgende nacht was rustig, den dag daarop, meestal tegen den avond, nam de roodheid in het gezigt toe en gaf door hare voortgaande verspreiding over de borst het uitbreken van het uitslag te kennen. Tevens nam de benaauwdheid en de hoest toe, zonder dat ooit eenige pijn aan den hals ontstond. De pols die in de vroegte natuurlijk was, werd weldra eenigzins hard en geprikkeld, de huid was dikwijls vochtig , de hoofdpijn vermeerderde en somtijds vertoonde er zich ligte neusbloeding; voor bet overige was alles als te voren , uitgenomen, dat de zieken over eenige zwakte klaagden en onrust verraadde; des nachts was de slaap afgebroken en onrustig, de koortsachtige verschijnselen verhieven zich, het uitslag kwam steeds rneer en meer te voorschijn, de dorst werd grooter en de tong bleef vochtig. Des morgens ontstond er eene aanmerkelijke vermindering van alle toevallen en zelfs verdween het uitslag, als ware het nimmer aanwezig geweest. Doch des avonds zag men het met eene veel levendiger roode kleur dan den vorigen dag te voorschijn komen, zich over de ledematen verspreiden en duidelijk het voorkomen van gierstuitslag aannemen. Nu steeg de koorts, de benaauwdheid alleen werd minder; de pols werd sneller en zwakker, de huid droog, de onrust werd heviger, maar de lijderessen bleven zich zeiven bewust en klaagden over geene pijn. In den nacht verhieven zich alle toevallen nog meer en verhinderden den slaap, bij velen ontstond er zweet met eenige verligting. De pols steeg wel tot 110 slagen in de rainnut en bleef meest zwak. Zoo bereikten de zieken het einde van den derden, vierden of hoogtens van denvijfden dag wanneer plotselijk het uitslag, hetwelk in vollen bloei stond of reeds in afschilfering overging een donkerblaauwachtig aanzien verkreeg. Aan de ouderstc ledematen zag men enkele blaauwe vlekken ontstaan. Onverwachts werd de zieke overvallen door een gevoel van hevige koude, een voorbijgaand ijlen of ligte trekkingen; de pols werd op eenmaal onregelmatig, zeer snel ol' hij zonk geheel weg. Binnen een of twee uur overraschte h:iar een plotselijke dood. Bij de lijkschouwing vond men in de keel niets merkwaardigs, evenmin in de schedelholte, behalve dat de vaten een weinig meer met bloed opgevuld waren, In de buikholte was geene uitstorting of verzameling, het buikvlies vertoonde geene verandering. De baarmoeder was meer of min door het kraainbloed opgevuld , doch genoegzaam zaamgetrokken, hare zelfstandigheid vertoonde niets ongewoons maar aan den moedermond ontdekte men sporen van voorafgegane ontsteking, eenige etterachtige stof, en aan den rand eene zwartachtige hlaauwe kleur, die meer of min in de zelfstandigheid doordrong en bijeenigen de bij koudvuur gewone reuk. De teeldeelen schenen ook ontstoken te zijn , alle vorige buikingewanden waren onveranderd. Het uitslag, dat de geheele oppervlakte des Iigchaams bedekte, nam na den dood eene blaauwachtig zwarte kleur aan, en de huid was bijna overal, vooral echter op die plaatsen, waarde opperhuid fijner is, aanmerkelijk met bloed opgeloopen. Bij eenigen kon men deze laatste met geringe moeite aftrekken, als of zij door afkoken los gemaakt waren. Malfatti leidt het gevaar der ziekte hoofdzakelijk af van het koudvuur dat zich in de baarmoeder ontwikkeld liad. Wanneer de zieken den 7 len en 8iteu dag bereikten , waren zij meestal, ofschoon niet altijd gered. Dezelfde ziekte heerschtte ook onder de kraamvrouwen in de stad buiten het hospitaal , en in het algemeen was de scharlakenkoorts gelijktijdig heerschend, doch verliep bij anderen meestal zonder gevaar. Bij de behandeling betoonden zich bloedsontlastingen en ontstekingwerende middelen volstrekt schadelijk. Nuttig bleken de prikkelende middelen te zijn, inzonderheid kamfer, laler muskus en kina. Hetzelfde bevestigt nuFELAND \an de ziektegevallen te Berlijn. De verspreide gevallen dezer ziekte, waarover ik overigens mededeelingen ontvangen heb, namen allen het karakter eener roodvoukvergiftiging aan en eindigden met dun dood. Steeds kon men eene overbrenging van de roodvonkbesmetting ontwaren. Overigens kan men begrijpen dat het karakter der roodvonkepi- epidemie zijnen invloed op den vorm der ziekte moet uitoefenen, en dat de behandeling in de verschillende gevallen en epidemiën verschillend moet ingerigt worden. § 166. Wanneer hier nu overal slechts van de overbrenging van het juist heerschende roodvonk op kraamvrouwen, en alzoo van een door de kraamvrouwendiathese gewijzigd roodvonk gesproken wordt, zoo wordt het door iielm beweerde bestaan van een cigendommclijk, zich uit den kraamvrouwenaanleg ontwikkelend kraamvrouwenroodvonk, dat eene van het gewone roodvonk geheel verschillende ziekte zoude uitmaken, door de ervaringen van andere artsen niets bevestigd. De ziekte wordt door uelm overigens op de volgende wijze beschreven: «Gewoonlijk worden de kraamvrouwen op den tweeden of derden dag na de baring, meestal na voorafgegane hevige koude, door eene aanmerkelijke koorts aangedaan, en wel met een'eigendommelijken, kenmerkenden pols, welke zeer snel en vol is, dikwijls geheel trillend. Daarbij is de huid gewoonlijk droog en heet, de zieken voelen groote hitte en dorst; melkafscheidingen kraamzui vering is gewoon. Zijn er lig te pijnen in de baarmoeder aanwezig, dan verdwijnen deze gewoonlijk bij liet uitkomen van het uitslag. Heestal is reeds dc dag na het eerste opkomen der koorts de huid over het geheele ligchaam als met purper overdekt, liet uilslag vertoont zich bij den aanvang als roode, ronde vlekken van de grootte van een dubbeltje of een gulden, die, in getal en grootte toenemend, in elkander vloeijen, en eene bijna onafgebroken hoogroode vlakte vormen. In de verspreiding over de verschillende huidgedeelten heerscht. geene orde ; meestal vindt een bijna gelijktijdig uitkomen van het uitslag plaats, hetwelk nu eens aan de ledematen, dan eens aan de borst bet eerst verschijnt. De koorts wordt daarbij niet verminderd en in sommige gevallen zwellen de halsklieren op en worden pijnlijk. Dikwijls verschijnt het kraamvrouwenroodvonk zonder eenige koorts, die zich eerst den tweeden dag na het te voorschijn komen of in het geheel niet verheft. Evenzoo wordt dikwijls bij eene geringe koorts slechts een zeker gedeelte door het roodvonk aangedaan, b. v. alleen dc bovenste ledematen, of slechts een lid en de borst. Tegen het einde 18 van den tweeden ol' derden dag is het uitslag in zijnen volsten bloei en behoort ten opzigte zijner kleur lot de hevigsten. Menigmaal gaat de kleur in het donkerroode tot zelfs in het blaauwachligc over, daarentegen is zij in andere gevallen zeer bleek. Bij de gunstigste uitgangen verdwijnt op den derden tot den vierden dag de roodheid der huid en de koorts, en weldra begint de afstooting der opperhuid, die óf als zemelen afschilf ert, hetgeen meestal het geval is bij têergcbouwde blonden, óf als ware loslating in schubben, dikwijls in grootc lappen afvalt. In sommige gevallen bepaalt het afvallen als fijne zemelen eerst de herkenning ; het uitslag was wegens bleekheid vroeger niet te herkennen. Op afschilfering volgt niet altijd stellig genezing. Bij velen ontstaat dan zonder bekende aanleiding buikvliesontsteking, miltontsteking of waterzucht, insgelijks vertoont zich somtijds borstvliesontsteking met sterke uitstorting. In andere gevallen komt het niet tot afschilfering, er ontstaan lievige hoofdpijnen. De koorts blijft sterk en wordt zelfs nog heviger, doch de pols zinkt zeer snel en er doen zich eensklaps verschijnselen op van waanzin , waarop ook zeer snel een ongunstig einde der ziekte volgt. Ofschoon deze vorm een der gunstigste is, zoo is zijne verschijning toch steeds bedenkelijk. Hevige koorts is hier geen kwaad teeken. Bij dezen vorm vermag de geneeskunst het meeste , doch ook hier is slechts in eene tijdig aangewende ontstekingwerende behandeling alleen heil te vinden. Bijna in ieder geval wordt eene aderlating vereischt, in vele eene tweede en derde, liet verzuim daarvan kan oorzaak zijn van den dood der zieke. Hetzelfde waagt men met braakwortel en 'kamfer. Bij onderdrukte verrigting der huid en dralend uitkomen, zijn wasscliingen met een mengsel van stilstaand water met minerale zuren het nuttigst. Men late deze wasschingen ieder uur herhalen, tot dat de huid weder droog en lieet wordt. De mineraalzuren, zoowel in wasschingen als inwendig toegediend, zijn insgelijks gedurende het verloop de doelmatigste middelen. De bijkomende waanzin vordert koude omslagen, bloedzuigers enz. Doch dan is gewoonlijk alles vergeefs. Bij buikvlies- en borstvlies-ontsteking is er meer van eene geschikte behandeling te wachten. Aldus beschrijft üe[,m deze ziekte, die door hem als eene aan het kraambed cigendommelijLe, van liet gewone roodvonk verschillende wordt aangezien. Om het onderscheid van het gewone roodvonk te bewijzen, voert iiel™ de volgende 7 punten aan: 1. Purpura puerperalis komt uit geene besmetling voort, en verwekt er ook geene. (Dit moet nog bewezen worden). — 2. Zij vertoont zich alleen in de eerste dagen na de baring, op een' tijd, waarop ook andere "kraamziekten ontstaan. (Dit maakt naauwelijks een onderscheid uit, daar hij den op dezen tijd het duidelijkste uitgedrukten kraamvrouwenaanleg de geschiktheid voor de werking van de roodvonkbesmetting het groolsle is). — 3. Zij verschijnt somtijds zonder ecnig verschijnsel van den kant der slijmvliezen. (Hiermede stemmen waarlijk de waarnemingen van malfatti en van die artsen, bij welke ik opheldering omtrent het kraamvrouwenroodvonk heb kunnen zoeken, niet overeen. Integendeel heeft men meestal het slijmvlies der baarmoeder koudvuurachtig gevonden). — 4. Er bestaat volstrekt geene orde in het uitkomen noch in verhouding van het verschijnen van het uitslag tot de koorts, — want het komt te voorschijn gelijktijdig met de koorts, dikwijls zelfs vóór deze, — noch in betrekking tot de verspreiding van het uitslag zelf over het ligchaam, want het breekt gewoonlijk zonder orde over het geheele ligchaam te gelijk uit. (Het is eene, door vele waarnemingen der beste geneeskundigen vaslgestelde daadzaak, dat ook het roodvonk dikwijls geheel plotselijk, te gelijk met. het opkomen der koorts over het geheele ligchaam volgt; en juist bij de meer boosaardige gevallen, in het bijzonder bij het kraamvrouwenroodvonk, wordt dit vooral waargenomen). — 5. Purpura puerperalis komt dikwijls alleen op enkele plaatsen van het ligchaam voor, b. v. op de armen en aan de dijen. (Dat dit juist bij het meer kwaadaardige roodvonk zeer dikwijls het geval is, getuigen alle goede waarnemers).— 6. Zij komt en verdwijnt dikwijls meermalen gedurende haar verloop. (Wie kent niet de vlugtigheid van het scharlakenuitslag en zijne onbestendigheid op de huid in eenige bijzondere gevallen?) — 7. Haar menigvuldig of zeldzaam voorkomen hangt niet te zamen met het voorkomen van het gewone roodvonk. (Dit ware voorzeker een onderscheid, doch voor zoo veel er daadzaken in de literatuur gevonden worden en mij ter kennis gekomen zijn, en volgens 18* de aan mij gedane mededeelingen van ervarene arlseu, is liet voorkomen van het kraamvrouwenroodvonk juist slechts op die tijden waargenomen, waarop het roodvonk ook hij anderen voorkwam). — Na dit alles behoorde het bestaan van de door iielji beschrevene purpura puerperalis, als eene eigeridomtnelijke, van het roodvonk verschillende kraamvrouwenziekte ten minste nog wel door verdere waarnemingen vastgesteld te worden. Want daar helm toevalligerwijze de cenige is, die zulk eene ziekte heeft waargenomen, zoo wordt men gemakkelijk verleid om aan te nemen, dat hier, óf evenwel eene overdraging van het roodvonk op kraamvrouwen plaats gevonden heeft, óf eene erytheemaardige en roosachtige huidaandoening, die immers in het verloop der kraamvrouwenkoorts; als symptomatisch verschijnsel, zoo dikwijls voorkomt. § 167. Litzmann onderscheidt eene kraamvrouwenkoorts met een in het oog loopend lijden der huid en neemt daarbij een' erytheemaardigen vorm aan, dien hij met den naam van purpura puerperalis bestempelt. Zijne beschrijving heeft wel overeenkomst met die, welke door helm gegeven is, maar wijkt toch vooral daarin bijzonder af, dat litzhann aan de ziekte een veel grooter gewigt toekent. Volgens hem komt zij in het geheel zeldzaam voor, wordt noglans in sommige epidemiën meermalen, hetzij verstrooid of bij groepen, waargenomen. Zij zoude somtijds zuiver zonder eenige verwikkeling bestaan, meermalen echter ook buikvlies- en binnenste baarmoederontsteking met zich voeren. Somtijds zoude ook het borstvlies, of de longpijps- of darm-slijmhuid door medelijden aangedaan worden. Voor het uitkomen zoude er dikwijls hevige zenuwverschijnselen voorafgaan, die bij het verschijnen van het uitslag weder verdwijnen. Het uitslag verschijnt volgens litzsunn vooreerst bij voorkeur in de omstreek der gewrichten en gaat in enkele gevallen niet verder dan het gewricht, meestal breidt het zich echter verder uit en overdekt somtijds het gelieele ligchaam. Het blijft twee tot drie dagen, staan, terwijl de kleur donkerder wordt. Alsdan laten, bij eene gunstige uitkomst, roodheid en koorls af; eene groote hoeveelheid pis, waarin zich een bezinksel bevindt, wordt er geloosd, en de liuid schilfert onder de gedaante van zemelen al'. Meermalen echter neeint de ziekte een doodelijk einde. Een hierop betrekking hebbend geval beschrijft jaGER uit de epidemie van het jaar 1795 (waarnemingen over de kraamvrouwenkoorts, gedaan in het Weener hospitaal 1795, in osiasdek's neuen Denkwürdigkeiten, Bd. 1, Abtli. 2). Qoadiiat beschrijft deze erytlieeinaardige aandoeningen aan de vingers, de middelhand, de toonen, den middelvoet en aan de voorste vlakte der scheenen voorkomende, bij de epidemie, die in den winter van 1834 en 1835 te Praag heerschte (Disserlalio inaug. Pragae 1835). Cedersciuold (Berigt omtrent den toestand van het algeineene kraamvrouwengesticht in het jaar 1824 en 1825 in Svenslca Lakare-Sallskapets Ilandlingar Dl. II, 1827) maakt melding van roode vlekken, die zich bij eene zieke op de ledematen vertoonden, waarop zich blaasjes vormden, die bij den aanvang doorschijnend waren, maar later met eene op ichor gelijkende vochtigheid opgevuld werden en door eenen rooden kring omgeven waren, die gewoonlijk koudvuurachtig weid. De zieke stierf den 9Jcn dag. Andere verstrooide gevallen van dezen aard vindt men in de literatuur hier en daar vermeld, b. v. ook bij eisenmann in de roosachtige kraamvrouwenkoorts, blz. 247 en 248. Alle deze erytheemaardige huidaandoeningen komen gewis in het verloop der kraamvrouwenkoorts voor, maar als symptomatische, en behooren dan tot de roosachtige verwikkeling of tot een vergevorderd bederf. Eene op zich zelve staande huidaandoening van gemelden aard schijnt mij ten minste lot nu toe evenmin genoegzaam bewezen te zijn, als de purpura puerperalis van helm. § 168. Kiwiscn houdt de hier behandelde huidaandoening voor eene roosachtige ontsteking, die zich als symptomatische aandoening bij de kraamvrouwenkoorts voegt. Ilij zegt (dp de aangeh. plaats, 1)1. I, blz. 172): »Even als na uitwendige verwondingen : afzettingen, aderlatingen enz. — onder den invloed van zekere smetstoffen zich bij aderontsteking roos voegt, die niet zelden eene aanzienlijke uitbreiding verkrijgt, en voor de lijders verderfelijk kan worden, — en zoo als op zekere tijden hij pasgeborenen zich hij naveladeront- steking kwaadaardige roos kan ontwikkelen, cvcnzoo geschiedt liet, dat bij epidemiën van kraamvrouwenziekten gedurende een' geruimen tijd de meeste lijderessen door roosachtige aandoeningen van allerlei aard aangedaan worden; — van Iigte, pijnlooze, naauwelijks zigtbare roode vlekken tot de allerhevigste roos toe vindt men alle tusschenvormen. Bij ader- en watervaatsontsteking der ledematen voegt zich dikwijls erytheemaardige roodheid van de huid; evenzoo kan er zich bij acute huidwaterzucht roos voegen, waardoor eene uiterst pijnlijke verwikkeling ontstaat. In andere gevallen wordt de romp en het hoofd door roos aangedaan en de aandoening strekt zich ook uit over de slijmhuid van de mondholte. Zoo ontstaat er dan keelontsteking, waardoor deze vorm vele overeenkomst met roodvonk krijgt en ook onder dezen naam door vele schrijvers beschreven wordt. Helji voert haar als bijzonderen vorm van kraamvrouwenkoorts aan; zoo spreken ook reeds boer en malfatti, en in lateren tijd iiodse van scharlakenvormige kraamvrouwenkoorts; daartegen valt echter in te brengen, dat de lijkschouwingen altijd dezelfde veranderingen vertoonden, als degenen die tot de andere vormen van kraamvrouwenkoorts behooien; zoodat malfatti reeds de baarmoeder als het werktuig beschouwde, dat inde scharlakenvormige kraamvrouwenkoorts bij voorkeur aangedaan was. Ik houde het er daarom voor, dat de roosachtige aandoeningen der kraamvrouwen in de meeste gevallen zich slechts symptomatisch bij de kraamvrouwenkoorts voegen, en door het verloop der laalsten pas hun gewigt verkrijgen Tevens moet men aanmerken, dat de keelontsteking bij dit roodvonk slechts toevallig is, vandaar ook dikwijls kan ontbreken; dat nu het hoofd, dan de romp, dan wederom de ledematen de plaatsen zijn die aangedaan worden, en dat men niet voor dezen vorm van roodvonk beveiligd is, wanneer men de gewone heeft doorgestaan. In dit alles heeft kiwiscii voorzeker gelijk, want de door hem beschrevene huidaandoenin(**is gewis eene symptomatische, voortkomende uit de roosachtige diathese, en geheel verschillend van het roodvonk. § 169. Uit het gezegde blijkt ten minste zoo veel, dat zeer verschillende toestanden, die in hunne uiterlijke verschijnselen overeenkomst hebben, onder ééne bepaling te zamen gebragt zijn. Wij moeten evenwel noodzakelijk onderscheiden: 1. De symptomatisch erytheem-aardige huidaandoeningen, die vooral bij de binnenste baarmoederontstcking zoo vaak voorkomen, ook als een niet zeldzaam verschijnsel bij ader- en watervaatsontsteking en bij vergevorderd bederf zich vertoonen; 2. Brengt de roosachtige verwikkeling ongetwijfeld zeer dikwijls deze huidaandoeningen voort; 3. Komt echter ook, volgens de bekende daadzaken, die niet ontkend kunnen worden, het wezenlijke roodvonk bij kraamvrouwen meermaals voor, en maakt dan met den kraamvrouwentoestand eene hoogst gevaarlijke ziekte uit, die vooral door de onregelmatigheid van haar verloop, door de onbestendigheid harer verschijnsels, dooide spoedig opkomende roodvonkvergiftiging en door de voortbrenging van wezenlijk ontstekingachtige, tot koudvuur gene gde kraamvrouwenaandoeningen in de bij kraamvrouwen vooral voorbeschikte organen zich zoo eigendommelijk, en in een van het roodvonk builen het kraambed zoo afwijkend beeld voordoet, dat het wel eene bijzondere beschouwing bij de kraamvrouwenziekten verdient. Laat ons echter de verklaring van dit onderwerp voor verdere waarnemingen overlaten. IV. K raam v ro uw e. n aan doeningen, die, met de Kraamvroiiwendiathese in een oorzakelijk verband slaande, door haar plaatselijk voorkomen vooral gekenmerkt zijn. § 170. Er komt eene reeks van kraamvrouwenziekten voor, die zich door haar plaatselijk voorkomen vooral kenmerken, ofschoon zij meer of min naauw aan den kraamvrouwentoestand gebonden zijn. De bijzondere opmerking, die deze kraamvrouwenaandoeningen zoo wel bij de herkenning als bij de behandeling vorderen, doet het ten minste in een praktisch opzigt gepast voorkomen, wanneer ik deze afgezonderd van eigenlijke kraamvrouwenkoortsen beschouw, om daardoor haren eigendommelijken toestand en de therapeutische verzorging, die zij vereischen, des te beter in het daglicht te kunnen stellen. Buitendien moet evenwel ook vermeld worden, dat zeer verschillende oorzakelijke omstandigheden zich bij hare voortbrenging doen gelden , en dal zij onder zekere omstandigheden eene meer zelfstandige ontwikkeling kunnen hebben. Hiertoe reken ik: A. liet versterf bij kraamvrouwen. Gangraena puerperalis. B. De weiachtige ophoopingen en ziekteverplaatsingen bij kraamvrouwen. C. De Phlegmasia alba dolens puerperarum. D. De bekkenabscessen bij kraamvrouwen. A. Het versterf bij Kraamvrouwen. Gaugracna puerperalis. $ 171. Dat bij de kraamvrouwenontstekingen de overgang in versterf zeer dikwijls moet waargenomen worden, blijkt van zelf, wanneer men hare bijzondere natuur nagaat; dit is ook door de lijkschouwin gen zeer duidelijk bewezen en ik heb zulks bij de bijzondere vormen van kraamvrouwenkoorts meermalen aangetoond. Van dit versterf als uitgang der eigenlijke kraamvrouwenontstekingen in inwendige organen wordt hier echter niet gesproken ; wij hebben veeleer hier te doen met het koudvuur in uitwendige ligchaamsdeelen, dat eensdeels als kritisch verschijnsel voorkomt bij de kraamvrouwenkoorts, anderdeels zich als een onder zekere voorwaarden zelfstandigen vorm van kraamvrouwenziekte schijnt te doen gelden , doch meestal als een metastatisch verschijnsel ten gevolge van aderontsteking der baarmoeder kan voorkomen. Dit onderwerp is het eerst in later tijd door raynaud in eene afzonderlijke beschouwing geschetst (p. e. e. raynaud, Des afjfections gangréneuses observees chcz les nouvelles accouclices. Theses. Paris 1841), en ook door kiwisch (cakstatt, Jahresbericht über die Forts. der ges. Medicin, 1 Jahrg. Heft 3. Gynaekol. S. 10. 1842) behandeld. Het getal der voorhandene gevallen, die op het onderhavige onderwerp betrekking hebben, is nog zeer klein, en wij zullen hel hier meer moeten opgeven als een voorwerp voor nader onderzoek , dau volledig afhandelen. Ik vergenoeg mij daarom naar de gevallen te verwijzen die hiertoe behooren en ter mijner kennis gekomen zijn, om er daarna eenige aanmerkingen bij te voegen. IUtkaüd voert 17 meest oude waarnemingen over koudvuur der kraamvrouwen aan , waar hij er nog één , in het Hotel Dieu waargenomen , bijvoegt. Van deze 17 gevallen ontwikkelde zich 10 maal het versterf op verschillende plaatsen der uitwendige dcelen, daaronder 3 maal in het gezigt , 2 maal op de borsten , -t maal op de onderste, 1 maal op de bovenste ledematen, 1 maal op de buikbekleedselen en 1 maal op de uitwendige teeldcelen; in 2 gevallen had het versterf zijnen zetel in de neusgaten, dikwijls kwam er koudvuur in de longen en de baarmoeder voor, 1 maal werd het in denieren, en 1 maal gangreneuze verwceking der milt waargenomen. Het door raï!*aud waargenomen geval behoort tol de zeer belangrijken. Dit belrot eene 28-jarige naaister, die na eene langdurige baring zich gedurende twee dagen vvèl bevond , daarop echter door eene hevige koorts werd overvallen, Den 5den dag was de kraamzuivering onderdrukt en er vertoonden zich op de beide wangen twee aanzienlijk uitgebreide roodbruine vlekken. Even zulke \ lekken kwamen er op de achterste zijde van de beide opperarmen voor. Den 6den dag vond men op de regterwang der zeer afnemende lijderes eene 3 duim lange, 2 duim breede, zwarte, glimmende vlek van ronden vorm met onregelmatige randen, die sterk begrensd, met een' sterken zoom omgeven en met de omliggende deelen gelijk was. Op de linker wang bevond zich eene gelijksoortige, slechts iets grootere vlak, en aan de linkerzijde der kin eene veel kleinere. De lippen waren sterk rood, gedeeltelijk met zwarte korsten bedekt. De tong vertoonde aan haren wortel een geelachtig beslag, aan de punt was zij droog. De dorst is zeer hevig, het onderlijf niet pijnlijk, de kraamzuivering onderdrukt , de stoelgang is tamelijk regelmatig; door een onbeduidend hoesten worden eenige fluimen, die geronnen bloed bevatten, uitjeworpen, overigens.vertoonen echter de physisclie teekenen in de longen niets bijzonders. De goed ontwikkelde borsten bevatten melk. De pols slaat 140 slagen. De geheele achterste zijde van de beide armen vertoonen eene verkleuring, die gelijk is aan die, welke aan de wangen voorkomt, en wel aan de regter zijde ter lengte van 13 duim en ter breedte van 5 duim , van de linker zijde van 8 en 4 duim. Daarenboven vertoonden er zich nog kleine wankleurige plaatsen aan de buitenzijde der beide voorarmen en aan de linker vuist. De ontstekingwerende behandeling vermogt niets, liet bloed was met eene 2 lijn dikke, geleiachtige spekhuid overtrokken, de bloedkoek was groot, donker en week. Den 22sten dag stierf de lijderes onder de verschijnselen van uitputting. Bij het onderzoek van het lijk vertoonen de opgegevene vlekken zich nog steeds hetzelfde als bij het leven. De gevormde gangreenkorsten zijn droog, cenigzins harder en verhevener dan de omgevende huid, waarvan zij gedeeltelijk door scheuren afgescheiden zijn, die door eene vettige massa bedekt zijn. Bij het insnijden bleek, dat slechts de huid en het daar onder gelegene celweefsel verstorven was. In de neusholten is de slijmhuid van den middelsten en ondersten neusgang aan beide kanten in hun onderste en voorste gedeelte gelijkelijk verstorven en gedeeltelijk in eenen bruinen brij veranderd. Aan den binnensten neuswand bevinden zich insgelijks kleine verstorvene plaatsen, waardoor echter de reeds zeer nabijgelegene deelen niet aangedaan waren. Het slijmvlies van het voorste gedeelte der tong was door verzwering verwoest, die tot in de zelfstandigheid der spieren doordrong; even zoo bevonden er zich aan het keelgat, aan het onderste gedeelte van het zachte verhemelte en der Iel verzweringen. De linker long bevatte eenige kleine wankleurige hepatisatieën en in de melk bevond zich een klein ahsces, in de baarmoeder tamelijk uitgestrekte aderontsteking. Kiwisch voegt bij zijne mededeeling nog de volgende eigene waarneming. Eene 23 jarige oude, gezonde kraamvrouw, die voor de eerste maal gebaard had , en aan wie het accouchement forcc wegens hevige eelampsie, met schijnbaar het beste gevolg, en zonder zwarigheid was aangewend, had na 13, gedurende en na de verlossing plaats gevondene, aanvallen verbetering en rust erlangd. Doch wel - dra vertoonde er ziel» ontsteking aan de stuk gebetene long en hevige buikvliesontsteking. Op den 9den dag der ziekte was nogtans zoowel de tong- als de buikvliesontsteking door eene streng ontstekingwerende behandeling geweken, slechts bleven koortsachtige bewegingen , dunne buikontlastingen en eene bloedige lymphatische afscheiding uit de baarmoeder voortduren. Den lOden dag ontwiklelde zich plotselijk pijnlijke sprouw op de onderste vlakte der tong, waarvan de omgevende deelen spoedig in versterving overgingen. Een gelijk proces ontwikkelde zich op het weeke verhemelte en op de inwendige vlakte der regter wang, zoodat op den 24sten dag der ziekte, toeu de verloste in een' hoogst jammervollen toestand overleed, het voorste vierde gedeelte en de regter zijdewand van de tong, de regter helft van het week gehemelte , de slijmhuid , het celweefsel, de trompetterspier van de regter wang, alsmede de regter kaaktongbeenspier door koudvuur verwoest was, het ligchaam der onderkaak aan de binnenste vlakte, van beenvlies ontbloot en de ligamenla ariepigloltica verweekt waren. Iiij de lijkschouwing vond men, behalve dat, lobulaire graauwe hepatisatie in de regter long, en de slijmhuid der regler longpijp was graanwgroen gevlekt en met stinkenden etter bedekt. Links bevond zich in den zak van het buikvlies in de bekkenholte een absces ter grootte van eene vuist, waardoor de omgelegene deelen ten deele verwoest, ten deele doortrokken waren. In de breede baarmoederbanden van denzelfden kant bevonden zich daarenboven vele abscessen ter grootte eener erwt. Trijsen (medic. Zeit. des V. f H. in Pr. 1841, Nr. 32) verhaalt van eene kraamvrouw, bij welke op den 4den dag na de verlossing de verschijnselen van hersenvliesprikkeling met woest ijlen zich verloonden. Vier dagen later ontstond er pijn in de linker borst met daarop volgende versterving, en 14 dagen daarop ontwikkelde er zich eene volkomene plica polonica, waarop de versterving zich niet verder ontwikkelde, en de koortsachtige verschijnselen met beginnende algemeene verbetering verdwenen. Eisenjiasn, (in het aangeh. werk blz. 423) herinnert aan de epidemie, die in 1821 in het verloskundige gesticht te Weenen heerschle, waarvan er echter maar enkele opteekeningen ter zijner kennis gekomen zijn. Deze was ook vooral daardoor gekenmerkt, dat er zeer dikwijls een kritisch versterf aan de uitwendige teeldeelen voorkwam en vele lijderessen met verlies harer schaamlippen genazen i waardoor hunne teeldeelen een trechtervormig voorkomen verkregen. liet door cederscujöld beschrevene, reeds vroeger aangehaalde geval, waar zich blaasjes op roode huidvlekken vormden, die in hunnen omtrek in versterving overgingen, schijnt hiertoe te behooren. Dobois, (Annal. d'obstetr. 1843, Mei) deelt een geval van versterving aan den baarmoedermond en aan het pcrinaeum mede, dat met den dood eindigde. In de verloskundige kliniek alhier kwam voor ettelijke jaren een geval voor, dat insgelijks hiertoe behoort. Eene 22-jarige kwaadsappige vrouw, die voor de eerste maal gekraamd had, was ligt verlost, en bevond zich tot den 3den dag na de baring wèl. Nu vertoonde er zich eene koorts, die men voor de gewone melkkoorts hield. Intusschen duurde deze langer dan de melkkoorts pleegt Ie doen, veroorzaakte ook weldra het achterblijven der kraamzuivering, en op den 2den dag klaagde de ziele over hevige pijnen aan de uitwendige teeldeelen , ook de baarmoeder was min of meer pijnlijk. Men vond beiden de lippen zeer gezwollen , glanzig rood, zeer pijnlijk en heet, terwijl pijn en roodheid ook in de omstreken van de lippen verspreid jvas. Men herkende het voor eene roosachlige ontsteking. Terstond reeds in de eerste 24 uren had mrn eene aderlating gedaan zonder gunstig gevolg ; deze werd nu herhaald en braakwijnsteen toegediend, waarop meermaals braking volgde. Intusschen vertoonde er zich reeds op den 3den dag van db ziekte, koudvuur aan de lippen, dat zich zeer snel uitbreidde, deze Iaatsten verwoestte, alsmede bet onderste gedeelte der slijmhuid van de selieede. Bij eene gepaste algemeeue en plaatselijke behandeling bereikte men eindelijk de genezing. De reeds beschrevene, aan de scheede en de uitwendige teeldeelen voorkomende vorming van verzweringen komt ongetwijfeld voort van versterving en moet, betrekkelijk ook hiertoe gerekend worden. § 172. Ray!vaud neemt een verschillenden oorzakelijken grond voor dit versterf aan; nu beschouwt hij het namelijk als een' uitgang der ware ontsteking bij kraamvrouwen, hetwelk het ziekteproces der kraamvrouwenkoorts in zijne overhelling tot bloedsontbinding gewis in ecnen hoogen graad begunstigt, dan schrijft hij het aan ccne eigendommelijke vergiftiging van het bloed toe, die gewoonlijk uit zoude gaan van de aderen der baarmoeder, welke in de meeste gevallen met etterofic/ior gevuld voorkomen, en raynaüd gelooft, dat een organismns, hetwelk door voorafgegane ontberingenen een aanhoudend lijden of door eene zware verlossing ondermijnd is, bij voorkeur lot deze ziekte voorbeschikt is. Wanneer men de verschillende waarnemingen naauwkeuriger nagaat, dan moet men dit gevoelen van raykatd in het algemeen huldigen. Intusschen zoude men hier echter drie ge\allen kunnen onderscheiden. liet versterf komt voor of als uitgang eener ware kraamvrouwenontsteking, waarbij vooral aan de uitwendige teeldeelen de roosachtige vorm in aanmerking komt, of het is het gevolg eener metastatische, uit de etterig rotachtige bloedsdiatliese voortkomende aandoening , en mag in dit opzigt den waren toestand van antlirax wel nabij komen ; of eindelijk komt het versterf als kritische uitscheiding bij sommige kraamvrouwenkoortsen voor. Riwisca heeft buitendien nog daarop opmerkzaam gemaakt, dat het koudvuur, hetwelk zich hier en daar verspreid in het weefsel vertoont, in eene bijzondere betrekking staat lot de aderontsteking in de baarmoeder, hetgeen daarentegen bij het verspreide, oppervlakkige versterf het geval niet altijd schijnt te zijn; dat wijders ten opzigte van den vorm het versterf zich nu eens vertoont als nekrotiscli afsterven des uitwendigen huidweefsels en van het celweefsel onder de huid gelegen, hetgeen meestal in het gezigt en aan de ledematen plaats heeft; dan eens als phlycteenachtige zweren met daaropvolgende verweeking , die het menigvuldigst haren zetel aan den neus, op de tong, de deelen der mondholte en de schaamlippen heeft; dan als gangrcenachtige ontvelling met daaropvolgende vorming van zweren van dien zeilden aard, zoo als dit in de luchtpijp, in de scheede en in de omstreken der teeldeelen wordt waargenomen; dan eindelijk echter ook als doorzijpeling van gangreeneusen etter in het weefsel der organen met daaropvolgende verwoesting, zoo als zulks het menigvuldigst in de baarmoeder, in de longen, in hetspierweefsel en in het onderdo huid gelegene celweefsel wordt waargenomen. § M Uit de aangehaalde verschillende oorzakelijke betrekkingen blijkt reeds de zwaarwigtigheid van het versterf der pasbevallenen. Daar, waar betals uitgangder ontsteking voorkomt, zal er hoogstens dan alleen eene genezing verwacht kunnen worden, wanneer de uitwendige teeldeelen aangedaan zijn. Het metastatische versterf is steeds doodelijk, ten minste zijn alle tot hiertoe bekende gevallen doodelijk afgeloopen, en die weinigen, die somtijds al genezen werden, kunnen als kritisch versterf beschouwd worden. I)e behandeling volgt uit den verschillenden oorzakelijken grond, uit de natuur en den zetel van liet versterf. B. De weiachtige ophoopingen en liekteverplaatsingen bij Kraamvrouwen. S Eene weiachtige bloedsdiathese kan bij kraamvrouwen op verschillende wijzen voortgebragt worden. Eensdeels geeft de bijzondere bloedshoedanigheid daartoe aanleiding, die zich bij vele zwangeren reeds ontwikkelt, en met eene huiachtige hoedanigheid van de bloedswei nu en dan te zamen hangt; anderdeels wordt zij ontwikkeld uit de huidwaterzucht en den waterzuchtigen toestand , die bij zwangeren voorkomt en zich openbaart in de zwelling der beenen. Maar ook (en gevolge van een sterker bloedverlies bij de baring en bij kraamvrouwenziekten ontwikkelt zich, behalve het bloedsgebrek, eene weiachtige hoedanigheid van het bloed, die als een oorzakelijk hoofdpunt der ziektevorming in aanmerking komen kan. Op de waterzucht der longen bij kraamvrouwen heeft reeds \lex. iunnay (Loiicl. Meel. Gaz. Vol. XXVI. p. R24) opmerkzaam gemaakt, liet is bet gevolg van vermeerderden bloedsaandrang, openbaart zich door moeijelijkheid in de ademhaling met rogchelen in lucht- en longpijp, door knetterend gereutel (roiiclius subcrepi tans) en eencn lasligen hoest, en zoude in bet verloop van moeije- lijke cn langzame verlossingen meermaals voorkomen, maar echter zonder groot gevaar zijn. Het acute oedema, hetwelk ten gevolge der vaat- en celweefselontstekingen, vooral aan de dijen bij kraamvrouwen wordt waargenomen, zal bij de witte zwelling der kraamvrouwen behandeld worden. Van de huiachtige hoedanigheid van de bloedswei zal later bij de zogverplaatsing gehandeld worden. Ik wil hier alleen aanmerken, dat ik neg voor korten tijd een geval heb waargenomen, waar eene zeer ontwikkelde waterzucht bij eene kraamvrouw met haar in verband stond, die zonder eenigen verderen schadelijken invloed zich alleen uit de zwangerschap als zoodanig ontwikkeld had. § 175. Eene bijzondere beschouwing vereischen echter de bij kraamvrouwen gelijktijdig met bloedsgebrek en weiachtige hoedanigheid van het bloed vaak voorkomende en op verschillende wijze gekenschetste hersenaandoeningen, waarbij de weiachtige ophooping en uitzweeting eenen duidelijken invloed schijnen uit te oefenen. Doch deze wijze van ontstaan der ziekte is ongetwijfeld in eene diepe duisternis gehuld. Intusschen, kan men niet nalaten hierop opmerkzaam te maken, en haar voor te stellen als een onderwerp, geschikt voor nader onderzoek. Vooreerst herinner ik aan eene hoofdpijn, die na sterk bloedverlies bij kraamvrouwen, en wel vooral bij zoodanigen wordt waargenomen, die welgezet zijn en geneigdheid vertoonen voor de vorming van weiachtige ophoopingen. Deze ziektevorm zal evenwel bijzonder bij de zenuwaandoeningen beliandeld worden, en wil ik daarom haar hier niet nader beschouwen. Wijders maak ik opmerkzaam op die gevallen, waar, ten gevolge van een zoodanig bloedsgebrek en weiachtige hoedanigheid , hersenprikkelingen, tot razernij toe gestegen, bij kraamvrouwen voorkomen. Bij de zoogenaamde melkverplaatsingen, wanneer zij hare rigting naar de hersenen nemen, is dit bovenal waargenomen. Het zijn echter vooral de toestanden van beroerte en verlamming die bij het bloedsgebrek en zijne weiachtige hoedanigheid zoo vaak voorkomen, ook wel in het verloop van de kraamvrouwenkoortsen plotSclijk den dood veroorzaken. Daar ook dit onderwerp later bij de zenuwaandoeningen zal behandeld worden, zoo vergenoeg ik mij het hier slechts genoemd te hebben. Ik wil hierbij evenwel herinneren aan een' dergelijken toestand, die na een sterk bloedverlies bij kinderen voorkomt, dien men met den naam van schijnwaterhoofd bestempelt, en waarop marshall iiall vooral opmerkzaam gemaakt heeft. § 176. • Lasserre (Gaz. Med. de Paris, 1843, IVro. 47—48. — Een uittreksel daarvan in canstatt's Jahresbericht, Bd. 3, Heft 3, 1844, cn Vrager Fierteljahrschrift, 1844, 3tes Quartel , S. 168) heeft ons cene hoogst belangrijke mededeeling gedaan van de kwade gevolgen van weiachtige ophoopingen bij zoodanige kraamvrouwen, die reeds in de zwangerschap aan eene zuchtige zwelling der dijen leden. Leze zuchtige zwelling is, zoo als bekend is, eene zeer menigvuldige verschijning bij zwangeren, en verdwijnt in de meeste gevallen weldra na de baring zonder verdere gevolgen. Intusschen maakt lasserre opmerkzaam, dat de stoornissen, die daardoor te weeg gebragt worden, niet altijd met de zwangerschap ophouden, maar nu en dan eerst na de verlossing treurige gevolgen voortbrengen, wier oorzakolijken zamenhang door de artsen tot nu toe bijna geheel over het hoofd gezien is. liet is bekend, dat, ten gevolge van de werktuigelijke belemmeringen van den bloedsomloop in de aderen der dij, veroorzaakt door de drukking der zwangere baarmoeder, bijna bij alle zwangeren een ligt oedeem, vooral van het been, ontstaat, heigeen echter bij eene horizontale ligging gemakkelijk weder verdwijnt. Bij velen bereikt dit oedeem echter in de laatste maanden der zwangerschap een1 zeer hoogen graad, ja het breidt zich zelfs wel uit op de uitwendige tceldeelen, de onderbuiksstreek, zelfs tot op het gezigt en de bovenste ledematen. Bij dezen hoogen graad van zuchtige zwelling, ofschoon ook somtijds bij een' min lievigen, vertoonen zich na de verlossing de gemelde kwade gevolgen het menigvuldigst. Kort na de baring neemt men eene snelle vermindering van het oedeem waar, welke nogtans slechts eenigo uren duurt. De grond dezer ver- mindering ligt gewis in de zamentrekking der baarmoeder, nu eü dan ook in de scheuren der slijmhuid van de teeldeelen, waardoor een uitlekken van het weiachtig uitzwectsel volgen kan. Daarop houdt het oedeem op te verminderen, of de vermindering gaat uiterst langzaam voort. Tegen den derden dag ondergaat de baarmoeder weder eene aanmerkelijker en sneller zamentrekking, en nu wordt het uitgestorte serum plotseling opgeslorpt, en daardoor eene ware plethora serosa voortgebragt. De pols wordt groot, liard en vol, en het uit de ader gelatene bloed zet een kleinen koek en betrekkelijk veel wei af. Deze plethorische toestand vertoont zich in sommige gevallen terstond na de baring , meestal echter dan eerst, wanneer de ophooping naar de borst een' aanvang neemt. Is de melkafscheiding rijkelijk, zoo wordt hierdoor eene krisis gevormd, en de zwelling der onderste ledematen verdwijnt snel. Wanneer eene sterke pisafscheiding volgt, dan is deze meestal rijk aan eiwit. Ontstaat er echter noch de eene, noch de andere afscheiding, dan ontwikkelt er zich een ziekelijke toestand, die men voegelijk diathesis serosa noemen kan, en deze geeft dan aanleiding tot wei-ophoopingen naar gewigtige organen. Lasserre heeft ten bewijze voor deze bewering drie waarnemingen medegedeeld , en beschrijft de teekenen dezer diathesis serosa op de volgende wijze. Het gelaat is meer of min gezwollen, de oogleden menigmaal zuchtig gezwollen, de huid bleek, eenigzins graauw, de zieken klagen over hoofdpijn, de verrigting van den geest en der spieren is traag. Het ademhalen is dikwijls belemmerd en men hoort eenig slijmreutelen bij de auscultatie. De pols is groot, vol en hard; het onder de huid gelegene Celweefsel is over het geheele ligchaam , vooral echter aan de onderste ledematen, met wei doortrokken , de kraainzuivering rijkelijk en dun. Zoo verhouden zich de verschijnselen bij den aanvang, wanneer nog door behulp der natuur , of door de kunst genezing kan verkregen worden; wanneeidit echter het geval niet is, dan ontwikkelt er zich eene min of meer hevige ophooping van wei, of naar de hersenen , of naar de longen, waardoor er een levensgevaarlijke toestand geboren wordt. JU 5 177. o) liet ooi Ie ma cerebri wordt gekenmerkt door eetie doffe, diepe, algemeene hoofdpijn, met een gevoel van groote zwaarte, verwarring der gedaehten, slaperigheid, tamelijk juiste, maar langzame, dralende antwoorden die men ter naauwernood verkrijgt, dofheid van alle gewaarwordingen, verwijderde, weinig bewegelijke pupillen, beneveling van bet gezigt, aanzienlijke vermindering van de spierkracht, oedeem van bet gelaat en der oogleden, bij een schier volkomen verdwijnen van dat der onderste ledematen. De kraamzuivering is bijna in alle gevallen overvloedig en waterig, de melkafscheiding onvolkomen, of ook wel geheel ontbrekend, nu en dan heeft er braking en buikloop plaats. Volgt er geene beterschap door den invloed van deze of geene uilscheiding die van zelf ontstaat , of door de kunst voortgebragt wordt, vooral der inelk, dan maakt het kwaad snel en op eene gevaarlijke wijze vorderingen. De hoofdpijn houdt op, de slaperigheid, do zwakle van bet verstand, de slompheid der zinnen nemen loe , de spraak wordt slollerend en de spierkracht is geheel vernieligd, zoodat de lijderessen geen lid meer roeren kunnen. Het toenemen van zuchtige zwelling in het gezigt, vooral aan de oogleden, belemmerde ademhaling, ten gevolge van uitslorling van wei in de borstvlieszakken en het hartezakje, eene weeke, kleine, zwakke pols voegen zich hierbij. Eindelijk gaat de slaperigheid in slaapzucht over, geene indrukken worden er meer door de zinluigen waargenomen , de ademhaling wordt snorkend , en weldra volgt de dood. liet veiloop is snel, vooral van den derden dag van het kraambed af aan. In het lijk vindt men het harde hersenvlies gespannen, de boezems met vloeibaar bloed opgevuld, in de holten naar bet spinnewebsvlies cenige wei, het celweefsel onder het spinnewebsvlies gelegen , met wei doortrokken , het zachte hersenvlies bleek , doorlrokken, in de hollen zeer gemakkelijk van de hersenen scheidbaar, in deze laatsten 1—1~ once gele vloeistof, de plexus clioroidei ten gevolge van weiachtige inzijpeling twee groote korrelige snoeren vormende, de ruggemergsvloeistof overvloedig, de horsenzelfstandigheid bleek, vochtig, droppels wei van zich gevende, meestal niet van verminderde vastheid , de longen dikwijls weiachlig door- trokken, schuim inde longpijptakken, het hart gewoonlijk slap, met vloeibaar rood bloed opgevuld , liet onderhuidsche celweefsel zeer met wei doortrokken - bovenal echter aan de onderste ledematen. § 178. b) Het oedema pulmonum ontwikkelt zich nog sneller en wordt bij het snel verdwijnen van het liuidoedecm dikwijls in weinige uren doodelijk. Als voorbeschikkend punt komen voorafgegane; vooral gedurende de zwangerschap plaatsgevonde longziekten in aanmerking, onder deze echter vooral longpijpontsteking. De ademhaling, die vóór de bevalling, bij de gewoonlijk groote uitzetting van het onderlijf zeer moeijelijk is, wordt op den eersten dag daarna meestal gemakkelijker ; ofschoon het reutelgeruisch reeds meer ontwikkeld is; op het einde van het 38ste tot 48ste uur, ontstaat er evenwel eene ligte belemmering in de ademhaling, zij wordt versneld , de hoest sterker, menigvuldiger en met schuimende, slijmige lïuimen verbonden; vóór is het ademhalingsgeruisch zuiver, en slechts meteenig reutelen verbonden, terwijl het achter, vooral naar omlaag, door de menigte slijm verhinderd wordt. De pols is vol, meermalen hard, tusschen de 80—100 slagen in de minuut, het oedeem der onderste ledematen wordt verminderd, de kraamzuivering is weinig veranderd , menigmaal echter zeer overvloedig. Op dezen trap kan liet longoedeem zich nog van zelfs ontlasten. Bij een hoogeren graad der ziekte neemt echter de belemmering in het ademhalen toe, de verschijnselen van stikking vertoonen zich in het algemeen zeer spoedig, men hoort door de geheele borst sterk reutelgeruisch, naar achter en benedenwaarts wordt de percussietoon dof, de pols wordt zwak, de lippen blaauwzuchtig, en alle deze toevallen , die tegen den derden dag zich vertoonen, komen gelijktijdig met het verdwijnen van het oedeem der ledematen. —-Lijkschouwing. Liet borstvlies is normaal, in deszelfs zakken steeds eenige weiachtige, of bloedige, doorschijnende vloeistof, welke grootendeels doorzweeting na den dood schijnt te zijn ; de longen groot van omvang , zwaar, haar voorste gedeelte bijna normaal , sterk knetterend, het achterste in grooten omvang meer of min donkerrood en naauwelijks eenige luchtblaasjcs bevallend. Hel weefsel heeft zijne veerkracht verloren, behoudt 19* den indruk van don vinger, cn vertoont geene luclitcellen. Uit eene gemaakte insnede zijpelt veel dun, roodachtig, slechts weinig luchtbl.izen bevattend serum. In een gedroogd sluk vertoonen zich na het verdampen der vloeistof, de longcellen zeer ontwikkeld. I)e longpijpen zijn met roodachtig schuim opgevuld, haar slijmvlies is violet, en bij nog niet vergevorderde rotting, wordt men in de luchtpijp en hare vertakkingen den rooskleurig slijm met fijne blaasjes, even als bij verdronkenen die aan verslikking stierven. In het harlezakjc bijna altijd eenige wei, het hart met vloeibaar zwart bloed opgevuld. In de hersenvliezen menigmaal sporen van waterzucht, de onderhuidsche zuchtige zwelling, zelfs aan de onderste ledematen, onbelangrijk. Ljsserre heeft behalve de drie gemeldcn nog zes andere gevallen, waarvan er vier met den dood eindigden, tot bewijs aangevoerd. § 179. De behandeling der weiachtige ophoopng is en voorbehoedend en de genezing bedoelend. De eerste vereischt eene verpleging gedurende de zwangerschap die het oedeem beperkt en eene daarmede overeenkomende behandeling , waarbij naar gelang van het gestel der zwangere een gepaste leefregel, het gebruik van ligte ijzermiddelen, en eene matige drukking der ledematen, door een verband moet aangeraden worden. Gedurende of na de baring zijn bij een' hoogen graad van huidwaterzucht eenige insnijdingen in het been van bet grootste nut, daar de ontlasting van de wei alle kwade gevolgen voorkomt. Wordt dit verzuimd cn vertoonen zich de voorboden eencr weiachtigc ziekleverplaatsing, dan kan de natuur door de vrijwillige voortbrenging eencr uitscheiding den toestand uit den weg ruimen, of de kunst moet door bevordering der pisafschciding en der buikontlasting hiernaar trachten. Bereikt echter het oedeem der hersenen en der longen een' hooger' graad dan moet men door de kunst krachtdadig handelen. De bloedsontlastingen kwamen iasserre werkeloos voor, en liij houdt ze niet passend in deze ziekte, swaarin men hem voorzeker moet gelijk geven- Het beste gevolg hadden braakmiddelen uit braakwijnsteen in verbinding met braakwortel, welke in die gevallen, waar geene genoegzame buikonllaslingen plaats vinden , met purgeermiddelen moeien verbonden worden. Bij het braken moet men veel drinken vermijden. Is het oedeem zeer lievig, dan brengt de braakwijnsteen, aanvankelijk tot 3—4 grein in 3 — 4 once van een eenvoudig vocht, ieder' ^ uur een eetlepel vol, alleen hulp. Er ontstaat braking , waardoor de longpijpen van het slijm bevrijd worden en vloeibare, galachtige buikontlastingen. Na deze ontlastingen ontstaat er spoedig verbetering der toevallen, ofschoon zij niet geheel verdwijnen, vooral dan niet, waaneer zicli de melkafscheiding niet ontwikkelt. Hel braakmiddel moet den volgenden dag in afnemende giften voortgebruikt worden. Wanneer ook dan nog eenige ligte toevallen overblijven, is het voldoende de buikontlastingen door een purgeermiddel te bevorderen. De afleidende middelen moeten slechts als hulpmiddelen beschouwd worden, en in dit opzigt kan men alleen van groote blaarlrekkende pleisters , die men niet in ettering houden moet, bij het oedeem der longen op de borst gelegd, eenig nut verwachten. Het zuigen mag men niet toeslaan. Nadat het gevaar voorbij is, moet men versterkende middelen, zelfs ijzer aanwenden, en in een gunstig jaargetijde het landverblijf aanraden. (I. De Phlegmasia al Ira dolens puerperaruui. De pijnlijke wille dijzwelliug der Kraamvrouwen. Phlegroalica alba, oeilema lacleum.. Infarclus laclei exlremilalura. Sparganosis. Scelalgia puerperaruui. § 180. Met deze verschillende namen bestempelt men eene bij kraamvrouwen voorkomende , pijnlijke, snel opkomende zwelling der dij, over welker oorzakelijken grond vele afwijkende meeningen door de artsen zijn bekend gemaakt, waaruit in het algemeen de gevolgtrekking gemaakt kan worden , dat wij bij den onderhavigen toestand met eene verzameling van ziekteverschijnselen te doen hebben, die een' zeer verschillenden oorsprong hebben kunnen, Daarom is door liet eenzijdig aannemen eener ader- en watervaalsontsteking, als oor- zaak der witte zwelling het begrip van alle de gevallen, die hiertoe behooren , niet genoegzaam bepaald, en juist daarom kan ik uit een praktisch oogpunt niet van het gevoelen dier artsen zijn, die dezen ziektevorm uit liet stelsel verbannen willen, en hem toevoegen aan de bijzondere ziektetoestanden die er den grond toe leggen. Eene zamenstelling dezer laatsten maakt het voor de herkenning zoo hoog gewigtige overzigt buitengewoon gemakkelijk, en daarom is de bepaling van den bedoelden, door zoo verschillende oorzaken voortgebragten ziektetoestand onder eenen collectieven naam geregtvaardigd, hetzij men daartoe dan de benaming Plilegmasia alba of Sparganosis bezige. § 181- Mauriceau, die deze kwaal voor eene ziekteverplaatsing der kraamzuivering houdt, heeft de plilegmasia alba het eerst beschreven ('Maladies des femmes grosses. Paris, 1718). PczoTcn levret verklaren haar voor eene zogverplaatsing, en in dezelfde wijze oordeelen daarover david , vak swieten , astrüc, sauvages , liedtaod , seile cn velé anderen; viiyte (Inquiry into the nature and cause of that swelhng on one or botli of the loicer extremities , which somelimes happens te lying in women. Manchester 1784 en 1801. In het Duitsch. Weenen 1785 en 1802) leverde daarvan eene naawkcurige beschrijving, en leidde haar af van eene verstopping, verscheuring of abnormalen toestand der watervaten. Hkll en ïerriar waren de eersten, die de ziekte voor eene ontstekingachtige aandoening met de daaropvolgende uitzweeting in het celweefsel hielden (Essay on plilegmasia alba dolens. Manchester 1800). David davis en bouillaed bewezen , dat de ontsteking der aderen er den grond toe lag. (Essay on the proximate cause of the disease called Plilegmasia dolens. In de medico-chirury. Transact. Vol. XII. Part. 2. Londen 1823. In het duitsch in fuoriep's Notizen für Natur- und Heilkunde, Bd. 17. Nr. 14. 1825. Febr.). (booiiuud, Archiv. gén. demedecine. 1824). rodïrt lee (Untersucliungen über das Wcsen und Beliandlung einiger der wichtigsten krankheitcn der Wöchnerinnen. Uit het Engelsch in het Duitsch vertaald. Ilanover 1834. Over Phlegmasia alba dolens Lond. med. Gaz. 1843. Sept. 15 cn 22) heeft deze meening bovenal verspreid. Doch ik zal gelegenheid heblicu bij de verklaring van den aard der ziekte op de verschillende ineeningen omtrent bare natuur nader terug te komen. Ilier wil ik alleen aanmerken, dat sedert den tijd , dat men zijne opmerkzaamheid op de phlegmasia alba gevestigd heeft, er niettegenstaande haar zeldzaam \ooi kooien, evenwel een groot getal waarnemingen omtrent haar in tijdschriften medegedeeld zijn , en tot bijzondere geschriften slof gegeven hebben, zoodat wij eene zeer rijke literatuur over dit onderwerp bezitten, waarvan de opgave hier te wijdloopig zoude zijn. Ik veroorloof mij echter aan te merken, dat deze meer volkomen door eise.njunn in het aangehaalde werk, blz. 122, en ook door ut eter in het encyklopaedisch Wörterbuch der niedic. Wissenschaften. Bd. 27. S. 201. is opgegeven. De latere gcscliritten die alli'en over dit onderwerp handelen, zijn in Duitscliland: l. pfeiffer , Versuch über die Phlegmasia alba dolens. Leipzig 1837, en ciemens Beobachlungen über die weisse schmerzhafte Schenltelgesehwulsl der Kindbetterinnen. Frankf. a M. 1837. § 182. De bedoelde zwelling der dijen komt in het algemeen niet zeer dikwijls voor; volgens whyte werd zij bij 8000 kraamvrouwen slechts 4maal , volgens blond onder lu97 vijfmaal waargenomen, iujiilton rekent, dat er op het hoogst één geval voorkomt onder de 200 kraamvrouwen , voor het minst slechts een op de 2000. Alle deze berekeningen leveren geene juiste uitkomst op, daar niet alleen het getal kraamvrouwen in aanmerking moet komen, maar ook dc omstandigheden, die daarop invloed hebben, en waaruit het min of meer menigvuldige voorkomen van de ziekelijke aandoeningen, waarover wij spreken moeten , volgt. Daar deze zwelling gewoonlijk alleen bij kraamvrouwen werd waargenomen, zoo was mem aanvankelijk van gevoelen, dat zij alleen bij deze voorkwamen. De latere ervaring heeft echter aangetoond, dat zij ook buiten het kraambed, en zelfs niet alleen bij vrouwen, maar zelfs bij mannen gevonden wordt, wanneer ziekelijke aandoening der aderen en watervaten of van liet celweefsel bij dezen voorkomen. Er zijn ten dezen opzigte zoo vele waarnemingen gemaakt, dat deze zaak buiten allen twijfel gesteld is. 'Intusschcn blijft de phlegmasia alba toch steeds bij voorkeur eene ziekte der kraamvouwen, en de kraamvrouwendiathese werkt ook op den bijzonderen aard harer ontwikkeling en op haar verloop even wezenlijk als op haar ontstaan. Als regel staat vast, dat deze kwaal zich het menigvuldigst aan de dijen, meestal aan eene, en dan gewoonlijk aan de linker, somtijds ook aan beiden ontwikkelt. Desniettegenstaande ontbreekt het niet aan waarnemingen, die bewijzen, dat er dergelijke aandoeningen ook aan andere ligchaamsdeelen, en behalve aan de onderste het menigvuldigst aan de bovenste ledematen gevonden worden. Ja zij gaat somtijds van de aderen van het hoofd uit. Uouillaud, laitsEc, gardien en vele anderen namen de ziekte aan de bovenste ledematen, BOBcüOT aan beide onderste ledematen, aan den regter arm en aan de regterzijde van het hoofd te gelijk waar. LartrtEc vond de kwaal uitgaande van de vena oplilhalmica, In de klinische waarnemingen van johert, james grave (zamengesteld door bressler, Leipzig 1843.) wordt een geval van phlegmasia. alba oculi medegedeeld , hetwelk voorkwam bij eene vrouw die aan phlegmasia alba femo~ ris leed, bij welke kort voor den dood plotselijk hevige pijnen in het oog en verlies van het gezigt plaats vonden. Bij de onderzoeking vond men eene hevige chemosis, waarbij alle ontstekingachtige roodheid ontbrak, zoodat de aangedane deelen volkomen wit schenen, en er zulk eene groote gevoeligheid bestond, dat de aanraking van het ooglid onverdragelijke pijn veroorzaakte. Even als in de dij het celweefsel, aderen en watervaten, zoo was het bind vlies, de regenboog, het water- en glasachtige vocht en de kristallens op gelijke wijze aangedaan, hetgeen juist door de lijkschouwing bevestigd werd. § 183. . De phlegmasia alba dolens begint zelden reeds in de eerste dagen van het kraambed, meestal eerst na den 4'len tot den 8slen dag, en zelfs wel later. Zij vergezelt meermalen eene reeds bestaande kraamvrouwenkoorts, enkan^dan meestal als een gevolg beschouwd worden van de plaatselijke uitgebreidheid eener aandoening die van de vaten van het bekken en van de baarmoeder uitgaat, en is daarpm in dit geval door geen duidelijken aanvang gekenmerkt. Dik- wij Is komt dc aandoening der dij echter ook met die der baarmoeder en der bekkenvaten te gelijk voor, en dan is de aanvang geheel op de wijze der kraamvrouwenkoorts plotselijk en naauwkeurig aangeduid. In vele gevallen ontwikkelt zich deze kwaal zelfstandig, nu eens meer acuut, niet duidelijke koorstverschijnselcn, dan eens minder acuut. Somtijds ontstaat zij ook pas bij de meergevorderde kraamvrouwenkoorts als metaslatisch, zelfs als kritisch verschijnsel. Volgens deze onderscheidene omstandigheden, verschilt nu ook de aanvang der aandoening. Bij de zelfstandige ontwikkeling begint deze gewoonlijk met een' aanval van koude, waarop hilte volgt, waarbij zich dan gewoonlijk de plaatselijke kentcekenen der ziekte, en meestal eene stoornis der kraamzuivering voegen. In het verdere verloop verkrijgen dan eerst de verschijnselen der bestaande ontstekingachtige prikkeling de overhand, tot dat de daaropvolgende uitstorling en zwelling den boventoon erlangen, zoodat men een tijdperk van ontsteking en een tijdperk van zwelling in haar verloop moet onderscheiden, waarbij zich het tijdperk der gevolgen voegt, in geval de genezing der ziekte niet verkregen werd. Er heeft evenwel bij deze ziekte geen bepaald verloop en geen beperkte duur plaats , en slechts zal men in het algemeen een acuut , een subacuut en een chronisch verloop kunnen onderscheiden , en de gemelde tijdperken als baken bij de bepaling der hoofd"* yeranderingen iu het ziektebeeld kunnen aanwenden. S 184. De kenteekenen der ziekte zijn gedeeltelijk plaatselijk, gedeelte» lijk algemeen, gedeeltelijk verschijnselen van medelijden, gedeeltelijk door de lijkschouwing verkregen. Tot de plaatselijke kenteekenen behooren de pijn, de zwelling, de kleur van het lid , de toestand van zijn temperatuur, alsmede do stoornis in zijne verrigting. De pijn is het eerste wezenlijke kentceken. Zij komt dikwijls geheel plaatselijk, en verbreidt zich meestal volgens het verloop der dijvaten, vestigt zich echter zeer dikwijls bij voorkeur in de kuit. Deze wordt door de drukking naar den loop der vaten vermeerderd en door de meeste zieken als stekend en spannend be- schreven. Soinlijds voelen de zieken een pijnlijk (rekken in den rug en in liet bekken. Hij eenigen strekt zich de pijn ook wel over het geheele lid uit, en bepaalt zich op de voetzool. In vele gevallen verbreidt zij zich duidelijk meer volgens den loop van den nervus obluralorius, cruralis, ischiadicus en saphenus. Er zijn andere gevallen, waar elke plaats van het lid zoo pijnlijk is, dat zells de geringste drukking niet verdragen wordt; weder anderen , waar de pijn zeer gering en bijna slechts als stijfheid zich openbaart. Ongetwijfeld bepalen de zetel en de natuur van het ziekteproces grootendeels de hoedanigheid der pijn. Bij deze pijn paart zich weldra eene zwelling, die insgelijks dikwijls aan de kuit begint, dikwijls echter ook aan de dij en de schaamlippen haren aanvang neemt, en zich dan snel benedenwaarts uitbreidt, zoodat in korten tijd het lid aanmerkelijk in omvang schijnt toegenomen te zijn, ja de zwelling zich ook behalve op de schaamlippen nog over de billen verspreidt. Het gezwel verraadt eenc eigendommelijke hoedanigheid. Aanvankelijk, en voor dat het in een' booger graad stijf en hard geworden is , bespeurt men ongelijkheden, die door de vezelachtige tusschenvliezen van het celweefsel gevormd worden. Bij eene oppervlakkige drukking kan men geene kuilen maken, wel geschiedt dit, wanneer men de huid tusschen de vingers drukt; doch weldra wordt het geheele gezwel hard, veerkrachtig en zeer gespannen. Wüyte heeft opgegeven , dat de zwelling der schaamlippen der lijdende zijde een eerst karaktcristisch kenmerk was, inlusschen geldt dit bij lang na niet voor ieder geval, en ontbreekt vooral dan, wanneer de zwelling in de kuit aanvangt. Buitendien vindt men dikwijls, en vooral voordat het gezwel den hoogsten graad bereikt heeft, van de binnenste zijde der uij van de liesstreck afdalend een pijnlijk, hard, dik koord, hetgeen zich later weder eenigermate verkleint, en den loop der dijader volgt. Insgelijks wordt somtijds eene zwelling der wa ■ tervaatsklieren gevonden. De kleur van het aangedane lid schijnt gewoonlijk glanzig wit, ten minste zoodra de kwaal een liooger' graad van ontwikkeling bereikt, en dc schcede der dij alsmede de huid eenc zeer aanmerkelijke uitrekking ondergaan hebben. Intusschen komen hier ongetwijfeld al- wijkingen voor. Zoo worden er nu en dan roode strepen volgens den loop der vaten ook wel verspreide roode vlekken of eene boomswijze vertakking der haarvaten waargenomen, insgelijks gioote blaauwc gemarmerde vlakken, die voortkomen uit Lloedsophooping in de huidaderen. Lee zag eenmaal zwartachtige blaasjes, en phlyctaenen die gebarsten zijnde de verstorven huid aan het oog vertoonden. De kleur hangt ongetwijfeld af van den toestand van den bloedsomloop. Bepaalt zich de belemmering in den bloedsomloop tot de dieper gelegene aderstammen , en moet deze door de kleine , meer oppen lakkig gelegene geschieden, dan blijft de kleur wit. Zijn echter beide deze aderlagen verstopt ? en moet het haarvatennet het evenwigt herstellen, dan wordt de kleur rood of blaauw. In vele gevallen is de temperatuur van het zieke lid aanmerkelijk verhoogd , dikwijls is dit evenwel het geval niet. De verrigting van het lid is in eene hooge mate gestoord, want iedere poging tot beweging vermeerdert de pijn aanmerkelijk. Maar de zieken hebben ook alle magt op de spieren zelve verloren. Het dragelijkste is de in het heup- en kniegewricht gebogene stand van het lid met eene eenigzins gebogene houding van het ligchaam naar de aangedane zijde. Als verschijnsel van medelijden komt vooral de stoornis der kraamzuivering in aanmerking en de vermindering der melkafscheiding. Beiden blijven in het verdere verloop der kwaal nimmer achter wege, en zijn dikwijls reeds bij haren aanvang aanwezig. Eene koortsachtige terugwerking begeleidt gewoonlijk het opkomen der ziekte. Deze kondigt zich nu eens aan door eene sterke koude en stijgt tot eenen hoogen graad , dan eens ontwikkelt zij zich meer sluipenderwijze. Gewoonlijk houdt deze koortsbeweging echter op, zoodra de ziekte tot hare volkomene ontwikkeling gekomen is, en in sommige gevallen is zij zoo gering, dat men haar naauwclijks bemerken kan. § 185. Daar de phlegmasia alba dolens puerperarum in de meeste gevallen genezing toelaat, daarenboven ook niet tot de zeer menigvuldig voorkomende ziektetoestanden behoort, zoo biedt zich de gelegenheid voor lijkschouwing niet zeer dikwijls aan Desniettemin hebben wij vele inededeelingen omtrent het daardoor ontdekte, vooral in den laatsten tijd, verkregen, waaruit in het algemeen als einduitkomst blijkt, dat niet steeds dezelfde, maar verschillende, ziekelijke organische veranderingen zijn gevonden. Wij kunnen ze onder de volgende gezigtspunten verzamelen. Verre de meeste lijkopeningen hebben sporen van ontsteking en vooral daaruit voortgekomen dïgtgroeijing der dijaderen aangetoond. Het menigvuldigst had dit betrekking tot den stam en de grootere takken, somtijds echler ook tot de fijnere vertakkiugen. Niet zeldzaam begint deze toestand reeds in de aderen der baarmoeder en van het bekken en er zijn voorbeelden dat, wanneer beiden de dijen waren aangedaan, zelfs de holle ader digtgegroeid was, zoo als ik dit zelf heb waargenomen. In enkele gevallen strekt zich de ontsteking en digtgrocijing te gelijk op andere meer verwijderde aderen uit. IIull , davis, velpeac, balling, lee, bouillaud, ra11sb0tuam , b0uc11ut en Vele anderen leveren voorbeelden die hiertoe behooren. Desniettegenstaande kan niet ontkend worden dat in zeer vele gevallen er noch ontsteking, noch diglgroeijing der aderen gevonden werd, ofschoon de ziekte in een hoogen graad aanwezig was. Het allerminst heeft de lijkopening de door eenigen gemaakte bewering gestaafd, dat de ziekte liaar brandpunt steeds in de baarmoeder had en als het ware slechts eene uitstraling van daar uit was.] De lijkschouwing vertoont ook zeer dikwijls eene ontsteking der watervaten en watervaatsklieren. Men vindt ze digtgegroeid, opgezwollen, rood, met etter gevuld, verhard enz. Dubois, demmann, caspar, carus , Kiwiscn en vele anderen leveren bewijzen, dat de watervaatsontsteking gedeeltelijk in verbinding met aderontsteking, gedeeltelijk op zich zelve slaande wordt aangelroffen, en vinden zich genoopt deze als de grondaandoening aan te zien. Daarentegen zijn er wederom anderen die noch ader- noch watervaatsonlsleking gevonden hebben. In het celweefsel wordt steeds, zelden op zich zelve staande, meestal in verbinding met de sporen van ader- of watervaatsontsteking, ook van beide te gelijk, eene zeer aanmerkelijke verandering aangetroffen. Overal bespeurt men eene aanzienlijke vochtsslilstand in de haarvaten en in bet celweefsel. Daarin wordt een uitzweet- sel van verschillende hoedanigheid gevonden. In vele gevallen onf-* moet men cene uitstorting eener troebele, geelachtige wei, everi als zulks bij het oedeem liet geval is. Bij eene meer hevige ontwikkeling van de aandoening treffen wij echter eene geleiachtige, meer of min dikke, kleurige, somtijds bruin gekleurde uitstorting, ook wel gedeeltelijke afzetting van vezelstof. In vele gevallen neemt dit uitzweetsel echter ook eene etterige hoedanigheid aan, en wij treffen in het celweefsel abscessen, zelfs versterf aan. Ook heeft men wel eens deelneming van de zenuwscheede aan het ziekteproces waargenomen. Deze bevatte eene weiachtige uitstorting t was verdikt, de zenuwmassa rood geworden en organisch veranderd. In de meeste gevallen is er echter volstrekt geen medelijden der zenuwen ontdekt. Behalve deze wezenlijk anatomisch-pathologische verschijnselen vindt men somtijds etterboezems in de baarmoeder, in het bekken , verweeking der beenvereenigingen van bet bekken , etterverzamelingen in de eijerstokken, uitstorting van etter in de buikholle, en zoo als reeds aangemerkt is, ook wel eene meer uitgebreide deelneming van het aderstelsel. J 180. Wat den duur van den ziektetoestand aanbelangt, hieromtrent valt slechts in het algemeen aan te merken, dat deze nu eens meer naar het snelle dan meer naar het slepende verloop overhelt. In het eerste geval volgt er na 3 tot 9 dagen of genezing, of er ontstaan naziekten, In zeer zeldzame gevallen ondergaat deze kwaal eene verandering van haren vorm door verplaatsing. Rickeu (merkwaardige afloop eener Plegmasia alba dolens in v. siebolds Journ. bel. ll.jl. 3. S. 494) verhaalt h. v. dat het gezwel na cene verkoeling plotselijk verdween, waarop eene zeer hevige pijn en een gezwel in het onderlijt ontstond. Na een lavement volgden er vier overvloedige ontlastingen van geelachtige wei met dikke slijmige en bloederige klompen, waarop de ziekte tot op eenige zwakte na geëindigd was. Andeuson (Aanmerkingen over de ■phlegmasia alba dolens met de geschiedenis van een ziektegeval , dat eenige ongewone verschijnselen vertoonde, in de Analekten für Fraucnzimmerkrankheilen lid. \ ,H[l I, pag. 93.) zag dat de zickle op dc linker dij verdween, dat er hierop lievige buikpijnen en ontlastingen van eene zwartachtig groene , slijmige en bloedige hoedanigheid ontstonden, dat zich vervolgens de ziekte wederom aan de andere dij vertoonde, waarop dan genezing volgde. Scsewind (in het neve Zeitsclirift f Gebilde. Bd. l,«f. 1, p. 125.) zag de verschijnselen opkomen eener buikvliesontsteking na het afnemen der dijaandoening, die echter weder verdwenen nadat de aandoening aan de dij weder terug gekomen was. Hdeteu (Encyclopaed. Würterbucli. B. 17, S. 161.) zag alle verschijnselen der phlegmasia plotselijk bij hare verschijning verdwijnen en zich als verschijnselen van onderlij fsontsteking voordoen , die het verloop eener kraamvrouwenkoorts vertoonden. In het algemeen zijn dergelijke gevallen evenwel zeldzaam , en waar zich de aandoening eenmaal in de dij gevestigd heeft, volgt zij ook meestal haar gewoon, heizij meer snel, hetzij meer slepend verloop. bij de min hevige gevallen begint, de kwaal meestal tusschen den 5lcn en 7Jpn dag stil te staan, en de herstelling daarvan volgt dan gewoonlijk in den loop van vele weken langzamerhand tot dat er eene onaanzienlijke zuchtige zwelling overblijft, die dikwijls nog langen lijd blijft bestaan. liet gezwel wordt weeker, de pijn verdwijnt al meer en meer. Met het afnemen der harde zwelling voelt men nu en dan knoestige gezwellen in het celweefsel. Dikwijls vangt het afnemen met een sterk zweet, en vooral met vermeerderde pisalscheiding aan. Darmontlastingen , speekselvloed , blaasachtige uitbottingen op de huid der dij benevens uitzijpelen van vloeistof heeft men waargenomen. In vele gevallen vindt dit alles niet plaats, en het afnemen der zwelling volgt langzaam en onmerkbaar. Van het bersten der huid en het uitstorten eener weiachtige vloeistof meldt petrenz (Erfahrungen üher phlegmasia alba, in v. siebolds Journ. B. 15, St. 3, S. 595.). Zeer dikwijls blijft er nog gedurende een' langen tijd eene slepende zwelling ovcc, waardoor het gebruik van het lid aanmerkebelemmerd wordt. Somtijds verdwijnt het nimmer geheel, en wel in die gevallen, waarin het uitzweetsel zoo dik is, dut er geene volkomene opslorping kan volgen. Er blijft dan dikwijls verlamming, verkorting en wanstaltigheid van het lid over als gevolgen hiervan. Zwakte en verlamming zijn in het algemeen vooral dan nablijvende aandoeningen, wanneer de zenuwen door medelijden aangedaan waren , en de kraclit van den wil op de spieren zicli opgeheven vertoonde. In sommige gevallen vertoonen zich abscessen aan het zieke lid , die zelfs zeer verwoestend op de omliggende deelen kunnen werken. Versterf heeft men slechts waargenomen, wanneer men onvoorzigtige insnijdingen gemaakt had. D.vvis zag het echter van zeil ontstaan, zoodat het de afzetting vorderde, en struvh maakt gewag van een geval, waar de schaamlippen in de ingang der seheede door koudvuur verwoest werden (commenlatio de phlegmasia alba dolenlc quindecim observalioiies practicus continent. Tübiny. 1825). De dood is het gevolg der verwikkelingen, vooral van ontsteking in inwendige gewigtige organen, hoogst zeldzaam van cene ziekteverplaatsing , somtijds echter voorzeker van naziekten vooral van citering en versterf. S 187. De oorzakelijke grond der phlegmasia alba dolens puerperarum is bovenal gelegen , zoowel in de kraamvrouwen diathese in het algemeen , als ook in de organisch vitale veranderingen in het bijzonder, die in de weeke deelen , welke het been te zamen stellen , vooral in de vaten, en in liet celweefsel, hebben plaats gehad. Terwijl ik terug wijze naar heigeen ik in § 15 gezegd heb, wil ik hier alleen aanmerken, dat aan de eene zijde, de in de algemeene levensstemming der kraamvrouwen gelegene neiging tot ontsteking en tot plastische uitzweetingen , aan den anderen kant echter de gevolgen in aanmerking moeten komen , die door de drukking der zwangere baarmoeder op de aderen en watervaten , en de hierdoor voorlgebragte overvulling en stilstand in de haarvaten en in het celweefsel , dat met dezen in de naauwstc betrekking staat, veroorzaakt wordt, waarbij ook vooral de aderspatten en de verwijdingen der aderen en der watervaten nog overwogen moeten worden; dat eindelijk ook de aanstrenging bij de baring op de onderste ledematen werkt en de prikkelbaarheid der aangehaalde deelen , vooral echter ook der peesvliezen en der zenuwen in een' hoogen graad verhoogt. Üit dezen geheelen toestand der bedoelde deelen zal men aan dd eene zijde eene duidelijke geneigdheid tot ontstekingachtige aandoeningen in de aderen en watervaten kunnen veronderstellen, aan den anderen kant echter eene dergelijke neiging tot ziekte van het celweefsel en van de peesvliezen die hiermede in het naauwste verband staan . alsmede eene geneigdheid der zenuwen om ook van haren kant aan zulk een ziekteproces deel te nemen. Wanneer men meent opgemerkt te hebben , dat de linker dij meer dan de regter aangedaan is, zoo ontbreken hieromtrent alle voldoende bewijzen; weiligt berust deze stelling op eene vergissing, en er kunnen daarbij wel toevallige omstandigheden te zamen loopen. Even min schijnt de ouderdom der kraamvrouwen eenig onderscheid te maken in de voorbeschiktheid om door de ziekte aangedaan te worden. Echter schijnt de waarneming die door eenige artsen gedaan is, wel gegrond te zijn, dat deze aandoening op sommige tijden meer, op anderen wederom minder voorkwam. Of, zoo als 1'etrenz aanneemt, de heerschende iheumatisclie rigting der ziektevorming dit menigvuldiger voorkomen begunstigt, moet nog eerst door verdere waarnemingen bepaald worden. Ten opzigte der aanleidende oorzaken moeten wij onze aandacht vooral op de volgende omstandigheden vestigen. Ongetwijfeld is in vele gevallen de schadelijke invloed der baring bij eene hoog geslegene geneigdheid der dijvaten voldoende om het ontstekingachtige ziekteproces te doen ontstaan, heigeen vooral dan zal geschieden , wanneer de drukking van het hoofd meer naar eene zijde gerigt is geweest, of wanneer in het algemeen eene moeijelijke, met aanmerkelijke kwetsing verbondene baring plaats gevonden heeft. Vervolgens blijkt uit de ondervinding, dat het brandpunt der ziektevorming zeer dikwijls in eene ontstekingachtige aandoening der baarmoeder- en bekkenaderen gezocht moet worden, en dat liet opkomen van een ontstekingachtig ziekteproces aan de dij slechts als eene voortplanting van die aandoening op de dijvaten moet beschouwd worden. Dat echter ook in vele gevallen de ziekte in de dij als eene van andere kraamvrouwenziekten uitgaande ziekteverplaatsing moet beschouwd worden, daarvoor pleiten vele waarnemingen en zelfs nog onlangs is mij een geval van dien aard voorgekomen. Gewoonlijk hcid van den inhoud en cene zich steeds uitbreidende verwoesting aantreft. \ S 19'- De vorming van bekkenabscessen vindt haren oorzakelijken grond gedeeltelijk in de voorbeschiktheid tot ontsteking, welke dc bekkenorganen, en vooral het buikvlies in het kraambed kenmerkt; gedeeltelijk komt daarbij de mechanische invloed der baring in aanmerking ; gedeeltelijk brengen etterachtige ziekteverplaatsingen het hare er aan toe. In den lateren lijd van het kraambed komt vooral het vatten van koude als aanleidende oorzaak in aanmerking, lk heb herhaalde malen waargenomen , hoe kraamvrouwen 3 of 5 weken na de baring, nadat zij reeds zeer welvarende waren, en hare bezigheden weder aanvingen, na gevatte koude door eene subacute ontsteking en ten gevolge daarvan door een bekkenabsces aangedaan werden. Zware baringen hebben insgelijks een' zeer beslissenden invloed op de vorming van bekkenabscessen; dikwijls komen zij echter ook voor na ligte baringen en zelfs wel somtijds dan nog, wanneer men het naauwelijks meer kon verwachten. De kraamvrouwenaanleg schijnt in het algemeen ten opzigte zijner neiging om etter te vormen, ofschoon hij met het verloop van den kraamtijd aanmerkelijk afneemt, evenwel ook in later' tijd zijn' invloed ten dezen opzigte nog te doen gelden. Verre de meeste malen gaat de onderhavige abscesvorming echter uit van de acute kraamvronwenontstekingen en is dan een onmiddellijke uitgang daarvan, ofschoon ook hier de aanwezigheid van het absces dikwijls later pas kan ontdekt worden. § 198. De herkenning der bekkenabscessen steunt het allereerst op de voorafgegane ontsteking. Bij acute kraamvrouwenontstekingen is zij minder moeijelijk, bij de in lateren tijd van het kraambed voorkomende subacute ontstekingachtige aandoeningen zijn de verschijnselen echter vaak zoo weinig duidelijk uitgedrukt, dat de herkenning van den toestand hoogst onzeker blijft. 21 Als eerste kenteeken dei' aangevangene abscesvorming kan men in het algemeen de ook bij andere ettervormingen steeds voorkomende huiverige rillingen beschouwen , die dan in eenen sluipenden koortstoestand overgaan, doch gewis niet altijd voor handen zijn. Dan moeten wij onze opmerkzaamheid vestigen op de plaatselijke verschijnselen. Onder dezen beslaat de aanwezigheid van een merkbaar gezwel de gewigtigste plaats. Men vindt het op verschillende plaatsen , nu eens boven den band van poufart en de linca ileopectinea, dan eens in de fossa-iliaca en liooger op, dan wederom ligt het dieper in liet bekken en wij kunnen het slechts door het onderzoek door de scheede en den endeldarm ontdekken. Ook moeten wij de percussie bij het onderzoek aanwenden; doch bij eene diepere ligging voert ook dit tot geene zekere ontdekking. In zulke gevallen blijft het gezwel somtijds geheel verborgen en dan slechts geeft de lijkopening of het later nederdalen van den etter hieromtrent opheldering. liet bedoelde gezwel is meestal hard, meer of min pijnlijk en nu eens vast eu onbewegelijk, dan eens verschuifbaar. Bij drukking en beweging van het gezwel ontstaat er ook wel eene pijnlijke gewaarwording in de naburige deelen. De zieken klagen buitendien over eene lastige drukking in het bekken , en in sommige gevallen strekt zich de pijn nit lot in de dij, waar zij dan gewoonlijk het verloop der zenuwen volgt. Somtijds vindt men de scheede heet, en bij het onderzoek door haar, bespeurt men ook wel vochtgolving. Wijders vinden wij de hoedanigheid der pisafscheiding veranderd. De pis wordt troebel, en met een dik, laaij , draderig slijm vermengd, of zij bevat vlokkige stremsels, zoo als men die bij uitstortingen in de borst- en buikholte aantreft, of eindelijk bevat zij etterachtig bezinksel, dat door het mikroskopiscli onderzoek ontdekt kan worden, ook meer of minder eiwit. (Mikscmk in het aangeh. werk blz. 29) Medelijden der naburige bekkenorganen , als van de pisblaas en van den endeldarm wordt vaak waargenomen. Buitendien treffen wij wel eens, vooral bij plaatsgevondene nederdaling van den etter, eene zwelling en belemmerde beweging van de dij aan. Overigens zijn er hekLenabscessen, die men volstrekt niet kan herkennen, en die jaren lang aanwezig zijn zonder eenig ongemak te veroorzaken, wijl er zicli dikke wanden om het absces gevormd hehben, waardoor het volkomen geïsoleerd wordt. § 199. Het verloop der bekkenabscessen verschilt naar hunnen zetel. De tusschen het buikvlies gelegen abscessen zijn eigenlijk eene ophooping van etterige afscheiding van het buikvlies. Deze ligt o( nog in het bekken of is door wanden ingesloten , die door schijnvliezen en zamengroeijingen der naburige dceleu gevormd worden. Dikwijls zijn deze wanden zeer dik en vast, en de ingesloten etter kan lang terugblijven zonder cenige nadeelige werking uit te oefenen , daar eensdeels de opslorping zeer beperkt is, anderdeels wijl er geene verzakking van den etter kan plaats hebben , zoo lang ten minste de wand niet doorboord is. Dit geschiedt nu echter in der daad meermalen, wanneer de etterige inhoud tot bederf overgaat en eene ontbinding der wanden ten gevolge heelt. In zulke gevallen ontwaart men dan gewoonlijk eene zeer aanmerkelijke aandoening van het geheele gestel, eene uitgestrekte verwoesting der naburige deelen in het openbreken door de scheede, den endeldarm, de blaas, de baarmoeder of den buikwand. In eenige gevallen breekt het zoo door, dat de uitstorting van etter in de buikholte plaats vindt waaruit dan eene doodelijke buikvliesontsteking ontstaat. Is er daarentegen een absces buiten het buikvlies gelegen, dan worden daarbij de opgegevcne gevallen waargenomen. Het absces breidt zich gaarne uit onder den buikwand en in de Iiesstreek, komt daar op de eene of andere plaats op de oppervlakte te voorschijn, en daalt ook wel neder door het lieskanaal naar de voorste vlakte van de dij. Ligt het absces onder de peesachtige scheede, dan gaan er verschijnsels van ontsteking der haasspier vooraf, en de etter daalt dan weldra af naar, de dij en komt onder den band van poepart of door het eironde gat te voorschijn, of hij zakt naar achter door de zitbeensinsnijding, ot hij klimt opwaarts naar de lies en lendenstreek. Is het absces gelegen tusschen de scheede en den endeldarm, dan breekt het dikwijls open inde beide organen, zeldzamer in den dam. Over de ontsteking en ettcring der bekkensymphysen als 21 * ziektetoestand eigen aan het kraambed heeft onlangs joyeus (These de Vinflammation des symphyses du bassin apres Vaceouchement. Strassbourg 1842) vele mededeelingen gedaan. De ontsteking zoude meestal aanvangen na den 4lea dag, zelden vroeger, nimmer na den 8sten dag van het kraambed. Zij begint met ecne doffe , weldra heviger wordende pijn in de streek der heiligbeens- of schaambeensvereeniging, die bij iedere beweging heviger wordt, zoodat gaan noch staan meer mogelijk is. Niet altijd komt het tot ettering; komt deze voor, dan brengt deze de ontblooting en de verwoesting der beeneinden voort. Overigens kan de doorbraak van den etter op zeer verwijderde plaatsen van den oorspronkelijken zetel van het absees geschieden. Baant zich de etter een' weg naar de zitbeensinsnijding, dan is de herkenning steeds zeer moeijelijk , daar er zeer veel tijd verloopt, alvorens de doorbraak door de daar gelegene spieren plaats vinden kan. § 200. De voorzegging is vooreerst verschillend naar den zetel van het absces. De tusschen de platen van het buikvlies gelegene abscessen maken in het algemeen de voorzegging steeds ongunstiger, gedeeltelijk wegens de onzekere herkenning, gedeeltelijk wegens de onmogelijkheid om den etter te verwijderen. Daarbij moet nog in aanmerking genomen worden, dat wanneer ook de natuur eene opening van het absces naar buiten bewerkstelligt, er evenwel dan zulk eene verwoesting wordt te weeg gebragt dat het leven daardoor in gevaar geraakt. Daarom hebben deze ophoopingen van etter dan ook gewoonlijk een doodelijk einde, eenige weinige gevallen uitgezonderd, waar de natuur vroegtijdig de doorboring der weeke deelen bewerkstelligt, of door de kunst de etter uit den weg kan geruimd worden en er ook overigens gelukkige omstandigheden te zamen werken om de holte van het absces te doen genezen. Bij de buiten het buikvlies gelegene abscessen is de voorzegging, ofschoon in vele gevallen bedenkelijk, over het geheel genomen toch gunstiger, wijl bij dezen de verwijdering van den etter ligter mogelijk is. Het gunstigst kan men nog in het algemeen de abscessen beoordcelen, die tusschen het buikvlies en het peesvliezige uitspansel der buikspieren hunnen zetel hebben. Ligt de etterverzameling onder de fascia, dan voert zij helaas meermalen eene verwoesting der naburige deelen met zich mede, zoo ook der bekkenspieren; of zij veroorzaakt eene deelneming der beenderen , waardoor dan ongetwijfeld een ongelukkig einde te vreezen is. Hoe zekerder het absees herkend kan worden , hoe vroeger het zich naar de oppervlakte wendt, hoe spoediger de natuur het doorbreken bevordert of door de kunst de opening kan verrigt worden, en hoe minder het gestel der lijderesse door eene slepende koorts verzwakt en ondermijnd is, des te gunstiger kan men in het algemeen de voorzegging stellen. Het te voorschijn komen derhalve van het absces aan den voorsten buikwand boven of beneden den band van poüpart , en de doorbraak door de moederscheede , zelfs door den endeldarm , is daarom in het algemeen gunstiger te beoordeelen, dan wanneer de etter zich eerst een verren weg moet banen door organen die niet gemakkelijk doorboord kunnen worden. § 201. De behandeling moet bet eerst tegen de ontsteking gerigt zijn , die aan de abscesvorming ten gronde ligt en baar vergezelt. Komt de geneesheer vroegtijdig bij de zieke , alvorens de vorming van het absces door de ontsteking voortgebragt is , dan moet hij eene ontstekingwerende behandeling aanwenden die geëvenredigd is aan de omstandigheden en die met volharding doorzetten. Van de behandeling der acute kraamvrouwen-ontstekingen is reeds dikwijls bij de kraamvrouwenkoorts gesproken. Wat evenwel de subacute ontstekingen aanbelangt die in later' tijd van het kraambed voorkomen, deze vorderen insgelijks eene krachtige behandeling, naar omstandigheden door algemeene bloedsontlastingen; vooral echter door rijkelijke, zelfs meermaals te herhalene plaatselijke. Behalve deze moet men vroegtijdig vooral krachtige tegenprikkels aanwenden , en inzonderheid moet de herhaalde aanwending van blaartrekkende pleisters op den buik en de bilspieren in het werk gesteld worden. Inwendig geve men het zoete kwik en ondersteune zijne werking door de inwrijving der grijze kwikzalf. Is reeds de abscesvorming daar, dan moet evenwel de ontsteking die haar verloop begeleidt, niet minder het voorwerp ziju onzer behandeling. De ontsteking is voor de doorbraak van den etter noodzakelijk , en is een gevolg van de werking van dezen laatsten op het organische weefsel, en even als zij somtijds te gering kan zijn, waardoor de doorbraak van den etter vertraagd wordt, even zoo komen er gevallen voor waarin zij de grenzen overschrijdt, eene aanmerkelijke koorts veroorzaakt en het gevoel van onpasselijkheid bij de lijderes in een' hoogen graad vermeerdert. De behandeling moet ook naar dezen verschillenden toestand der ontsteking geëvenredigd worden. Daar waar er geene genoegzame ontstekingachtige reactie aanwezig is, moet men prikkelend, gedeeltelijk plaatselijk, gedeeltelijk op den algemeenen toestand terug werken. De kina inwendig en prikkelende pappen uitwendig moeten dan aangewend worden. Daar waar echter de ontstekingachtige reactie vordert dat zij beteugeld worde, moet men dit door kleine plaatselijke bloedsontlastingen en eene emulsio nitrosa bewerkstelligen, alsmede in het algemeen door verkoelende middelen, waaronder voornamelijk ook de tamarindewei in aanmerking dient te komen. De verdere behandeling moet dan strekken om de etterontlasting en dc genezing van het absces te bevorderen en gerigt zijn tegen de door febris lenla en vermagering gekenmerkte aandoening van het geheele gestel. Ten opzigte van het eerste komt het daarop aan, of de natuur zelve, ten gevolge van het nederdalen van den etter eene doorbraak naar de oppervlakte tracht te bewerkstelligen, en in hoeverre deze naar den zetel van het absces en den graad derp laatselijke vitale reactie spoedig, en zonder het geheele gestel al te zeer te schokken, verwacht mag worden. Vertoonen zich de vermelde omstandigheden hiervoor gnnstig, dan bevordere men het doorbreken door pappen en door eene passende ligging der lijderes. Is dit eehter het geval niet, en laten de omstandigheden de opening van het absces door de operatie in het algemeen toe, dan moet deze zoo spoedig mogelijk in het werk gesteld worden, alvorens de etter hetzij plaatselijk hetzij algemeen eenen aanzienlijker' invloed uitgeoefend heeft. Bij de keuze der plaats waar de operatic verrigt moet worden moet de zetel van het absces beslissen; wanneer men het echter door de scheede be- reiken kan , opene men het hier met een troikart; daar de ondervinding de gelukkige uitkomst van deze handelwijze reeds gewaarborgd heeft. De daarop volgende genezing voor de abscesholte bewerkstelligt de natuur meestal van zelve, en waar men die bereiken kan moet men naar algemeene regelen te werk gaan. De algemeene behandeling stelt zich ten doel, verbetering van de etterige diathese, herstelling en versterking. De tamarindewei, selterswater met melk, de zuren en de kina, de IJsIandsche mos, en een krachtige, maar niet prikkelende, voedende leefregel, moeten consequent aangewend worden. In die gevallen, waar eene plaatselijke behandeling niet kan aangewend worden, moet alleen deze algemeene ter hand genomen worden, en dan zal ook somtijds vooral de pisafscheiding onze aandacht moeten trekken. TWEEDE AFDEELING DEK KRAAMVROUWEN ZIEKTEN. ZENUWAANDOENINGEN DER KRAAMVROUWEN. § '202, Ofschoon het eenc bekende daadzaak is , dat er bij kraamvrouwen dikwijls zenuwziekten voorkomen, zoo heeft men haar evenwel tot dusverre nog niet die opmerkzaamheid geschonken , welke zij wegens haar gewigt verdienen. Men vindt bij de schrijvers hoofdzakelijk slechts de eclampsie der kraamvrouwen, den waanzin, en den toestand van verlamming behandeld, die in het kraambed voorkomt. Doch er komen bij kraamvrouwen zoo vele vormen van zenuwziekten voor, haar verband met den kraamvrouwenaanleg is zoo innig, haar gewigt niet zeldzaam zoo groot en zelfs levensgevaarlijk, dat men het zekerlijk niet zal afkeuren , wanneer wij hier beproeven over haar een kort overzigt te ontwerpen en eene beknopte opheldering daarvan te geven, waarbij ik nogtans, daar er op een tot dus verre zoo weinig bebouwd veld slechts gebrekkige vruchten kunnen gekweekt worden , de toegevendheid der deskundigen op het dringenst inroep. § 203. Om heCnoodige inzigt in den oorzakelijken grond der hier bedoelde ziektevorming te verkrijgen, is het noodzakelijk terug te komen op de eigendommelijke levensstemming die het kraambed kenmerkt en waarvan reeds in de inleiding tot de kraamvrouwenziekten uitvoerigerïgesproken is. Hier komt vooral de zenuwachtige zijde dezer levensstemming in aanmerking, waarvan insgelijks op de bedoelde plaats breeder gehandeld is. Ik wil daarom hier slechts de algemeene gezigtspunten doen uitkomen, die, bij de beoordeeling dezer zenuwachtige zijde van den kraamvrouwen-aanleg en van de uit dezen voortkomende ziektevorming, ons tot maatstaf moeten dienen. Jloe uit de werking der gelegenheidgevende oorzaken en het ontbreken van voorafgegane ziekteverschijnsels, waardoor men eene aandoening der vaten kan vermoeden. De oedemateuse vorm. die meer uit zuiveren stilstand voorkomt, openbaart zich door den aard der zwelling, die, ten minste zoo lang zij den hoogsten graad niet bereikt en eene buitengewone spanning der peesvliezen veroorzaakt, zich week en zacht voordoet, wijders door de afwezigheid of geringheid der pij", en de aanvankelijke afwezige of spoedig voorbijgaande koortsprikkeling. De ontstekingachtige vorm daarentegen heeft een duidelijk, in het oogloopend tijdperk van loorts en van ontstekingachtige prikkeling, is door hevige pijnen en eene gespannen, vaste zwelling gekenmerkt en leidt tot de uitgangen der ontsteking In dezen vorm komt daarom ook hoofdzakelijk de verdeeling van het verloop in een tijdperk van ontsteking , van zwelling en van gevolgen te pas. Wat de wijzigingen van het ontstekingachtige ziekteproces door het verschillende qualitative karakter aanbelangt, zoo vestigt zich het zuivere ontstekingachtige ziekteproces, meer in de vaalstammen en leidt zeer spoedig tot digtgroeijing. Daar ivaar evenwel eene algemeene kraamvrouwenziekte den grond gelegd heeft, zal de neiging tot etterige uitzweeting de overhand blijven behouden , en de gelegenheid gegeven zijn tot de daaropvolgende vorming van abscessen. Komt het rotachtige karakter der algemeene aandoening mede in het spel, zoo zal dit ook bij de ontwikkeling der witte .zwelling zijnen invloed toonen, en den grond leggen voor het ontstaan van versterf. De metastatische witte zwelling ontvangt haren eigendommelijken vorm van de natuur der ziekte-verplaatsing, en daar deze wel meestal etterig zijn mag, zal zich ook de neiging lot etterige uitzweeting doen gelden en ligt aanleiding geven lot de vorming van abscessen. De roosachtige natuur van het ziekteproces brengt het hare slechts in zooverre bij, als de roosachtige diathese in het algemeen bij aderen celweefselontsleking haren invloed pleegt uit te oefenen. De galachtige verwikkeling openbaart zich uit de heerschende rigting der ziektevorining en dc tevens voorhandene galachtige verschijnselen. De rheumatische vorm heeft bestendig zijnen zetel in de peesvliezen, in het celweefsel en de zenuwsclieede , zeer zelden in de watervaten. Zijne verschijnsels ontstaan plotseling bij de heerschende rigting der ziektevorming en nadat vooraf de zieke koude gevat heeft. Door eene scheurende pijn, waarin zich ook zeer snel eene gespannen, vaste zwelling en aanvankelijk meestal eene hevige koorts paart, wordt in het algemeen de toestand gekenmerkt. Meermalen volgt de pijn hoofdzakelijk den loop der zenuwen. Steeds is de huid der dij zeer gevoelig. Somtijds zijn ook andere deelen van het ligchaam rheumatisch aangedaan. Zeldzamer volgt hier verettering, meestal blijft het bij ecne goedaardige uitzweeting, met en zonder afzetting van vormende stoffen, die later aanleiding geven tot verhardingen. In het algemeen is het verloop snel en de uitgang meestal gunstig. In vele gevallen begint de kwaal van het knie- of enkelgewricht, ook wel somtijds aan de heupen. Bij een meer aanmerkelijk lijden paart zich hierbij ook borst- en buikvlies-ontsteking. § 192. De voorzegging der phlcgmcisia alba dolcns pucrpcrarutn is in do meesle gevallen, wat ten minste het levensgevaar aanbelangt, gunstig. Naziekten, vooral eene zuchtige zwelling, verharding aan en verkorting van het lid, abscessen, verlamming, blijven somtijds over, en wanneer de dood het einde is , dan komt deze voornamelijk voort uit deze naziekten, somtijds echter ook uit eene algemeene kraamvrouwenziekte, die den grond legde tot de aandoening der dij. Waar derhalve de aandoening van eene ziekte der baarmoeder of der bekkenvaten uitgaat, is de toestand ook niet vrij van levensgevaar. Bij de digtgroeijing der vaatstammen blijft ten minste zeer lang eene oedemateuse zwelling, ook wel eene aanmerkelijke zwakte van de dij over. Het meest heeft dit laatste plaats, wanneer de zenuwen door medelijden aangedaan zijn. De zuchtige vorm blij11 steeds goedaardiger dan de ontstekingachtige, en hierbij hangt het gewigt weder af van het bijzondere karakter en den graad der ontwikkeling. De metaslatisch etterige vorm verwekt meermalen kwaadaardige abscessen. De rotachtige vorm deelt in het gewigt dat de rotachtige ziektetoestanden in het algemeen hebben, endaar deze van eene algemeene aandoening van dienzelfden aard afhangt, is hij meestal doodelijk. De galachtige verwikkeling is goedaardig en dus zonder groot gevaar. Bij den rheumatischen vorm komt het op de hevigheid van het ziekteproces aan , in het algemeen behoort die tot de meer goedaardige. Dat het tijdperk van ontwikkeling insgelijks veel invloed moet hebben op de voorzegging is ligt te begrijpen , en in het algemeen kan de kunst in het tijdperk voor ontsteking nog het meest toebrengen om de ziekte tot een gelukkig einde te voeren. § 193. Wat de voorbehoedende middelen dezer ziekte betreft, komt vooreerst een doelmatige leefregel der kraamvrouwen in aanmerking. Vooral echter moet men die kraamvrouwen zorgvuldig oppassen en behandelen, bii welke ten gevolge van zware baringen , door aanzienlijke aderspatten, en door de reeds in de zwangerschap ontwikkelde zwelling der onderste ledematen eene grootere neiging ontstaan is tot ontwikkeling der ziekte. In zulke gevallen zorge men voor hare toereikende buikontlasting en eene doelmatige ligging der ledematen, en bestrijde, ook bij het geringste teeken van ontsteking, deze met kracht. De behandeling der ontwikkelde witte zwelling moet ingerigt worden naar het tijdperk en den graad van hare ontwikkeling, het bijzondere karakter, den zetel, de verwikkelingen en zamenstellingen, die zich daarmede paren. In het ontstekingachtige tijdperk moet men eene ontstekingwerende behandeling aanwenden die beantwoordt aan den zetel, den graad en het bijzondere karakter. Onder alle middelen beslaan bier de bloedsontlastingen de eerste plaats. Verschillende meeningen hebben er bestaan omtrent de waarde van de plaatselijk een algemeene bloedsontlastingen.In de meeste gevallen kunnen wel de plaatselijke bloedsontlastingen den voorrang verdienen, aderlatingen zijn echter in sommige gevallen niet te verwerpen. De laatsten moeten nogtans vooral daar vermeden worden, waar de zwelling voortkomt uit ziekten, die reeds met zwakte en uitputting verbonden zijn. Waar de ziektetoestand, van eene aderontsteking voortkomende, reeds eene aanzienlijke stoornis in den bloedsomloop van de dij heeft te weeg gebragt, kan de aderlating bovendien op de ontlasting van het bloed uit de haarvaten en de kleinere adertakken niet genoegzaam werken, juist omdat de afvloeijing belemmerd is. Om deze oorzaak verdient reeds de plaatselijke bloedsontlasting in zulke gevallen de voorkeur. Daarentegen zal men bij snel opkomende ontstekingachtige aandoeningen der vaten , alsmede van het celweefsel en der peesvliezen, derhalve ook bij de meer zuiver rheumatische aandoeningen , aan de algemeene bloedsonllastingeu de voorkeur geven , en de plaatselijke slechts ter ondersteu- uiiig van de eersten aanmerken. De hoeveelheid van het te ontlasten bloed moet geregeld worden naar het gestel des voorwerps, de oorzaak die den grond legde voor de aandoening, en het karakter van het ziekteproces. Die gevallen, waar eene metastalische ontsteking uit de etterige bloedsdiathese voortgekomen is, verdragen plaatselijke bloedsontlastingon slechts in eene geringe maat, dikwijls zelfs in het geheel niet. Bij een heerschend algemeen rotachtig ziektekarakter kunnen bloedsontlastingen in het geheel niet aangewend worden. In de meeste gevallen zijn derhalve ongetwijfeld ruime plaatselijke bloedsontlastingen onontbeerlijk ter bestrijding der onlsteking en ter voorkoming van kwade uilgangen. Vijfentwintig, dertig tot veertig bloedzuigers zelfs herhaalde malen aangewend, gaan de maat hier niet te boven. De bloedsontlasting door koppen heeft men minder geschat, en wegens de prikkeling der huid ook zelfs voor nadeelig gehouden. Ik kan verzekeren, dat zij bij beginnende ader- of wat'ervaatsontsteking langs de vaten aangewend, zeer goede diensten doen. Waar zulk eene ontsteking der vaten waargenomen wordt, kunnen ook bloedzuigers in het verloop der vaten aangewend worden. Behalve de bloedsontlastingen moet men nog de inwendige ontstekingwerende middelen, vooral de salpeter en verkoelende purgeermiddelen aanwenden. Het Hydrargyrum muriaticum mite, in giften van gr. ij alle 1—2 uren, zelfs tot beginnenden speekselvloed toe aangewend, alsmede de grijze zalf in groote hoeveelheden ingewreven, verdienen als de krachtigste middelen, de voorkeur Ook bij de keuze dezer middelen zal het gestel van het voorwerp, het karaktervan het welligt gelijktijdig voorhandene algemeene lijden en het karakter der topische aandoening moeten beslissen. In het algemeen past het zoete kwik slechts bij de heviger ontwikkelde ontstekingachtige vormen. Met deze algemeene ontstekingwerende behandeling moet eene gepaste plaatselijke geneeswijze verbonden worden. Algemeene regelen kunnen hiervoor naauwelijks gegeven worden, behalve dat men eene behoorlijke ligging der dij voor alle gevallen moest aanraden, waardoor het gemak het meest bevorderd wordt. Behalve dat, overwege men, of men met een meer zuchtigen, of meer duidelijk ontstekingachtigen ziektevorm, gepaard met sterke spanning der 'peesvliezen, te doen heeft. In het eerste geval is in het algemeen inwiltkeling der dij in watten of ilanel aan Ie hevelen, in het laatste ]>assen inwrijvingen van olij , warme, verslappende, pijnstillende stovingen. De aanwending van koude is sleehls nuttig wanneer men met eene heviger ontsteking der aderen te doen heeft, wanneer omslagen van ijs langs den aderstam somtijds vooideelig kunnen zijn. De aanwending van blaartrekkende pleisters is menigmaal geroemd geworden; zij bewijst voorzeker, vooral in het tweede tijdperk der ziekte, goede diensten ; maar ook in het eerste tijdperk, en wel dan, wanneer zij in verbinding met de ontstekingwerende behandeling terstond bij den aanvang der ader- of watervaatsontsteking plaats kan vinden, ol wanneer zich medelijden der zenuwen openbaart. Voor bet overige moeten de bijzondere oorzaken en verwikkelingen mede in aanmerking genomen worden. Een aanwezige galachtige toestand vordert de vroegtijdige aanwending van een braakmiddel, en somtijds eene voortgezette antigastrische behandeling. Evenmin moet men de aanwending van een braakmiddel verzuimen wanneer men vermoedt dat er eene roosachtige verwikkeling aanwezig is. Is er daarentegen een rheumatisch ziekteproces aanwezig, dan moet eene krachtige ontstekingwerende behandeling aangewend worden, uien diene het zoete kwik toe, en legge eene spaansche vliegpleister. De braakwijnsteen, gedeeltelijk als braakmiddel, gedeeltelijk in gebroken gilten, is in dit geval meermaal geroemd. Buitendien bediene men zich plaatselijk van inwikkelingen en drooge warmte. Heelt men te doen met een etterig metastatisch ziekteproces, dan is in vele gevallen, benevens eene matig ontstekingwerende behandeling, de inwendige aanwending der tamarindewei, van seltei'swater met melk, en bij eene meer begrensde ontwikkeling van liet ongemak , de aanwending van warme pappen aan te raden. In die gevallen, waar reeds eene asthenische algeineene aandoening, wel ligt in den voortgang eener kraamvrouwenkoorts, ontstaan is, daar moet men volstrektelijk ook hierop, volgens de regels, die ter gepaster plaats aangegeven zullen worden, de behandeling rigleu, 5 184. Is op deze wijze de ontsteking uit den weg geruimd, dan beslaat de verdere behandeling daarin , dat zij de opslorping van liet voorliandene uitzvveelsel en de uitscheiding der ziektevoortbi engsels bevordert, als ook dat zij den stilstand tracht op te heffen en den omloop vin het bloed door de collateraaltakken te ondersteunen. Hierbij moet men zich herinneren, dat er nu eens een weiachtig uitzweetsel, dat de zuchtige zwelling voortbrengt, dan eens cene meer zelfstandige afzondering, ja somtijds zelfs verzamelingen van eene etterige vloeistof aanwezig kunnen z\jn» Daar, waar er meer eene zuchtige zwelling aanwezig is, moet de pisafscheiding vooral door het roode vingerhoedskruid en koolzure mineraalwateren bevorderd worden, en tevens de plaatselijke werking van prikkelende middelen aanbevolen worden. Gewarmde, aromatische kruidenkussentjes^ waarin men het gansche lid inhult, wasschingen daarvan met geest van kamfer, inwrijving van terpentijnolie met liquor ammonii caustici en kamfer betoonen zich hier vooral nuttig. Is het gezwel harder en kan men een meer zelfstandig uitzweetsel vermoeden, dan kan nu nog het gebruik van het zoete kwik en de inwrijving der grijze zalf aangewezen zijn. In deze gevallen bewijst ook de herhaalde aanwending eener spaansche-vliegpleister bijzonder goede diensten. Voor het overige kan hier ook eene prikkel ij ke plaatselijke behandeling, door drooge warmte, specerijachtige kruidenzakjes, prikkelende inwrijvingen en berookingen, vooral door het plaatselijke dampbad, alsmede door een aanhoudend wrijven van het deel, aangewend worden. Ontstaan er verzamelingen van etter, dan wende men pappen aan, en opene het gezwel, dat dan als eene naziekte overeenkomstig zijn karakter moet behandeld worden. Eene voortdurende algeineene aandoening moet ook in dit tijdperk overeenkomstig haar karakter behandeld worden. De naziekten die somtijds nablijven, moeten naar hare natuur verzorgd cn behandeld worden. liet voortdurende oedeem vordert de aanwending van prikkelende inwrijvingen, van aromatische kruidenzakjes, van plaatselijke dampbaden, van prikkelende harstberoo- kingen, en eindelijk de inwikkeling niet windsels of hechtpleisterstrooken, zoodra zulks aanwendbaar is. Meestal verdwijnt dit slechts zeer langzaam. Tegen de terugblijvende zwakte en onbewegelijkheid moeien insgelijks plaatselijke prikkels en vooral warme baden aangewend worden. Van de aanwending der electrieiteit heeft men geene bijzonder goede werkingen gezien. Tegen teruggeblevene vcrh&rde plaatsen moeten inwrijvingen van jodium-zalf, warme baden, en bijzondere dampbaden, zelfs geestrijke dampbaden aangewend worden. Verettering en versterving moeten, waar dezen voorkomen, naar algemeene regels behandeld worden. i). Dc bekkenabscessen dei Kraamvrouwen. § 195. Wanneer ik hier van de ontwikkeling van abscessen in het bekken wil spreken, welke het onmiddellijke gevolg is van de kraamvronwenontsteking, dan spreekt het van zelf reeds, dat niet tevens zal gehandeld worden van die vorming van abscessen, die als gevolgen van een organisch lijden der geslaehtsdeelen, of van aandoeningen der beenderen, der blaas, van den endeldarm enz. haren oorsprong neemt. De van den kraamtoestand afhankelijke vorming van abscessen in het bekken behoort-inderdaad niet tot de zeer zeldzame gebeurtenissen, en het is in het oog loopend, dat men hen tot op den laatsten tijd slechts zoo weinig opmerkzaamheid geschonken heeft. liet ontbreekt wel is waar niet aan bewijzen, dat de bekkenabscessen der kraamvrouwen reeds aan dc oudste geneeskundigen bekend en ten allen lij de waargenomen zijn; doch men heeft deze waarnemingen slechts zeldzaam medegedeeld en eerst in den laalsten tijd zijn zij het onderwerp geworden van naauwkeuriger navorschingen omtrent de bij deze vorming van abscessen voorkomende verscheidenheden. Volgens sprengel, (Geschichte der Medicin, lid. 3, S. 117), ver- meldt remuf.rtijs dodonaecs deze ziekte liet eerst, en brj caelius au„ïuaniis, (de morb. chron. Lib. V, Cap. 1 do iscliiadicis et psoadicis), vindt men reeds eene algemeene beschrijving daarvan. Fortii en abernethy hebben laler uitvoeriger daarover gehandeld. Meestal wordt er echter slechts gehandeld van het psoas-absces der kraamvrouwen. In den Iaatsten tijd zijn er vele mededeelingen omtrent bet onderhavige onderwerp bekend geworden, en men kan de pogingen om ook dit gedeelte der ziektekunde tot volkomen opheldering te brengen , niet met te veel belangstelling voortzetten. Ik veroorloof mij nog op de volgende mededeelingen opmerkzaam te maken : Ccrsiiam, geval van een absces in de fossa iliacri. London mcd. Gaz. March. 22. 1834. Doiierty, over ontsteking en abscesvorming in de aanhangsels der baarmoder. In een uittreksel in canstatt's Jahresbericlit IS4J, Gynaek. bl. 80. CnuRcniLL, ontsleking en abscesvorming der aanhangsels van de baarmoeder. Dublin. Journ. 1843, Septbr. Gour-vnd, Bekkenabsces in de linker fossa iliaca genezen, na twee malen doorgestoken te zijn. Gaz. des hopit. 1844, St. 14. Meissner y Abscessen en verzweringen in de bekkcnholtc bij kraamvrouwen. Heidelb. med. Ann. Bd. 7, Heft. 3. Süsewimd, ontsteking van den linker eijerstok en verettering. Cahper's med. Wochenschrift} 1841. Nr. 32. Long , Absces in den darmbeenskuil, dat zich in de baarmoeder opende. Med. chirurg. Review. Julij 1841. A. wainewright, Abscessen binnen in het bekken na de baring. Provincial med. and surg. Transact. 1841, Vol. IX. flledicoChir. Review. 1841, Julij p. 122. Spitta , Absces in de buis van falloppius bij eene kraamvrouw. Preuss. medic. Vereins. Z. 1841, Nro. 52. Bourgeois, buitengewoon absces van den eijerstok en verzakking van don etter in den recto-vaginaalwand, genezing door middel van het doorsteken van den scheedewand. Hullet. gener. de therap.18^1, Septb. A. ja3ieson, Bekkenabsces na de baring. Prov. med. and. Surg. Journ. 1841, Januar. Kiwiscn vapi rottérau, Waarnemingen van bekkcnabscessen buiten het buikvlies gelegen. Oest. Jahrlj. 1844, p. 339. Bcscu , Geschlechtskrankheiten des JVeibes, Bd. 4, S. 910. Mikschik, Waarnemingen over bekkenabscessen bij kraamvrouwen, Zeilschr. d. Gesellschft d. Aerzt. Zu H'ien. Octoberheft 1844, p. 27. § 196. De vorming van abscessen in het bekken is zeer dikwijls de uitgang Van eene acute kraamvrouwenontsteking, of, wat niet minder vaak het geval is, liet gevolg van eene, eerst in laleren tijd van het kraambed opkomende, subacute ontsteking, zoodat men in het algemeen een acuut en een slepend verloop kan onderscheiden. Ten opzigte van den verschillenden zetel der ontsteking en van het absces kan men in het algemeen de volgende gevallen onderscheiden. 1. Het bekkenabsces ligt in het buikvlies zelf, in zijne plooijen en verdubbelingen, en dus tusschen zijne platen. 2. 01 het bekkenabsces ligt buiten het buikvlies, en wel : a. tusschen het buikvlies en het peesvlies, dat het bekken, en als vezelachtige scheede de diepliggende buigspieren van de dij overtrekt; b. of het ligt onder het peesvlies en binnen de scheede, in het kanaal van de liaasspier zelve; c. ook in het celweefsel, dat de scheede en den endeldarm omgeeft, kan het absces zijn zetel hebben; d. of het ligt eindelijk op de plaats der symphysen, zoowel der schaambeensvereeniging als van de darm- en heiligbeensvereeniging. Van deze plaatsen uit vergrooten zich de abscessen, de acnten meestal zeer snel, de slependen langzamer, en banen zich dan een weg naar buiten, en wel of in de slreek van den band van paupart, of door de schaamlippen, de scheede, den óndeldarm , of door de groote zitbeensinsnijding, ja zelfs aan den rug tusschen do darmvormige uitsteeksels der laatste lendenwervels. Bij de tusschen de platen van het buik\lies gelegene abscessen volgt in vele gevallen de doorboring van den absceswand en uitstorting in het buikvlies, of eene doorboring van dit laatste, waardoor het in «en buiten het buikvlies gelegen absces verandert, terwijl men in dit geval gewoonlijk eene vuilstinkeride hoedanig- der baring deze nog aanmerkelijk moet verhoogen. Om deze oorzaak vinden wij in het geslachtsstelsel der kraamvrouwen eene zeer hoog gestegene neiging tot het doen ontslaan van pijnlijke zenuwaandoeningen, die wij in het algemeen onder twee hoofdvormen kunnen brengen ; deze zijn : a) de met buitengewone pijnlijkheid verbondene naweeen, &) de ware zenuwpijn in het geslachtsstelsel, die, voor zooverre mij bekend is, het eerst door burns onder den naam van llysteralgie vermeld is. Van beide vormen zal in het afzonderlijke gesproken worden. a) De met buitengewone pijnlijkheid verbondene naweeën. Dolores post parlum abnormales. § 207. Op eene andere plaats is er reeds van gesproken, dat er zich bij den terugkeer der baarmoeder tot den organisehen toestand, die zij buiten de zwangerschap bezat, twee bewegings bedrijven vereenigen , namelijk de inkrimping van het baarmoederweefsel , en die zamentrekking van de baarmoeder, welke van de werkzaamheid der weecn afhangt, onder den invloed der zenuwen staal, na de volbragte baring nog voortduurt en periodiek terugkeert. Deze zamentrekking , als zijnde eene voortduring der weeënwerkzaamheid, is met pijnen verbonden. Zoo lang deze als een natuurlijk verschijnsel in de normale verhouding blijft, zijn deze pijnen zeer gering en dikwijls naauwelijks merkbaar. Dit is echter niet het geval , wanneer door de eene of andere oorzaak de zamentrekkingen bovenmate vermeerderd, als het ware ontijdig te voorschijn komen, wanneer zij dan niet alleen met groote pijnlijkheid verbonden zijn, maar ook buitendien eene nadeelige terugwerking op de kraamvrouw uitoefenen , en de geschiktheid tot het voortbrengen van ziekten in de baarmoeder in een' hoogen graad doen stijgen. De tijd, waarop de na de geboorte nog vereischte, natuurlijke naweeën voorhanden zijn, volgt onmiddellijk op de baring en duurt ongeveer 24—48 uren; zelden langer. Vertoonen zich echter de 22 naweeën ziekelijk , dan duren zij niet zeiden langer voort. De kraamvrouwen worden dan , als eene onmiddellijke voortzetting der ba rings-weeën, eene zamentrekkende, snijdende pijn in de baarmoeder gewaar, die in de uitwendige teeldeelcn te niet loopt , en meestal de uitstooting van een bloedklompje of len minste van eene geringe hoeveelheid kraamzuivering ten gevolge heeft. Deze pijn komt aanvallender wijze op , duurt dik wijls slechts eenige sekonden , verdwijnt dan volkomen en keert na langer of korter tusschenruimten weder lerug Zelden strekt zij zich uit tot na den derden dag. In vele gevallen breidt zich de pijn tot op de dij zenuwen of het ruggemerg uit, zelfs brengen zij somtijds eene gevoeligheid der borsten Ie weeg. Bij eene heviger ontwikkeling en herhaald terugkeeren , ontneemt zij aan de kraamvrouw den slaap , maakt haar over het algemeen gevoeliger en in een' hoogen graad geschikt voor andere gevaarlijke kraamvrouwenziekten. Langzamerhand ontstaat er ook , len minste in vele gevallen , eene voortdurende gevoeligheid der baarmoeder, en dan gebeurt het wel dat bij het opkomen der melkkoorts er op den derden dag eene ontstekingachtige prikkeling van dit orgaan uit de tot hiertoe aanwezige ziekte voortkomt. Hij heviger naweeën voegt er zich bovendien nu en dan eene ligte kooi tsprikkeling bij. In dit laatste geval is dan eene verwisseling met baarmoederontsteking der kraamvrouwen ligt mogelijk en heeft reeds meermalen ten nadeele der zieken plaats gevonden. De herkenning is gegrond op de pijnen die aanvallender wijze terugkeeren en daarop volkomen nalaten , op den ongestoorden voortgang der kraamzuivering, de afwezigheid der koorts, de onpijnlijkheid, bijaldien de baarmoeder met de hand gedrukt wordt, behalve wanneer deze drukking somtijds een nawee te weeg mogt brengen, en eindelijk op de onmiddellijke voortduring der pijnen na de geboorte. Niet zelden gaan intusschen de naweeën in eene aanhoudende pijn oter, waarbij zich dan stoornissen der kraamzuivering en een koortstoestand voegen. In zulke gevallen , en waar de naweeën langer dan den gewonen tijd, in een'steeds stijgenden graad voortduren, daar is het ontstaan van ontsteking nabij, hetgeen vooral nog bevorderd kan worden door eenige oorzaken die de naweeën opwekken. $ 208. Wanneer de overgevoeligheid der baarmoeder door het bedrijf der baring op zich zelve reeds een' hoogen graad bereikt, dan is dit evenwel vooral bij zulle voorwerpen het geval , die door een zenuwachtig gestel en groote prikkelbaarheid gekenmerkt zijn. Bij deze geschiedt het dan ook vooral dikwijls, dat de naweeën niet alleen langer dan den gewonen lijd voortduren, maar ook door eene ongewoon hevige pijn vergezeld gaan, en tevens ook buitengewoon dikwijls wederkeeren. Dit zijn volgens de geneeskundigen de zoogenaamde zenuwachtige naweeën , die naar baren oorzakelijken grond zuiver dijnamische toestanden zijn. De geschiktheid voor hare ontwikkeling plant zich niet zelden met het zenuwachtige gestel voort van de moeders op de dochters. Op sommige tijden schijnt ook de gesteldheid van de lucht op haar menigvuldig voorkomen eenigen invloed uit te oefenen. De ondervinding leert echter tevens , dat het voortduren der naweeën en hare ziekelijke ontwikkeling bovenal ook met den toestand der organische inkrimping der baarmoederzelfstandigheid in het naauwste verband staat , want daar waar deze laatste vertraagd wordt en langzamer voortgaat, waar dus ook de bloeding uit de plaats waar de moederkoek vastzat onvolkomener plaats heelt en er zich bloedslremsels in de holte der baarmoeder vormen, daar behoort eene ziekelijke afwijking der naweeën tot de zeer gewone verschijnsels. Daarom komen zij ook bij personen, die reeds meermalen gebaard hebben, bij welke de gemelde inkrimping langzamer en onvolkomener plaats heeft, bijzonder dikwijls voor. Dier moeten derhalve de belemmerde inkrimping der baarmoeder en de prikkeling der bloedklompen als oorzakelijke punten beschouwd worden. Wijders moeten wij die wijze van ontstaan der naweeën beschouwen , die van de prikkeling van terug geblevene stukken van den moederkoek of overblijfsels der eivliezen afhangt. Hier hebben de naweeën haren grond in een voortdurend streven der baarmoeder tot uitstooting dezer vreemde deelen. Deze oorzaak zal men alleen uit een zorgvuldig onderzoek van den moederkoek en der eivliezen na de baring kunnen ontdekken. 22* Niet zelden staat het opkomen der naweeën in verband met de prikkeling, die het kind door het zuigen aan de tepels voortbrengt. In dit geval vangt de pijn aan , juist dan wanneer het kind aan de borst zuigt. Bij prikkelbare kraamvrouwen, die van een zeer zenuwachtig gestel zijn komt deze ontwikkeling der weeën , die door medegevoeligheid veroorzaakt wordt, het menigvuldigst voor, en is dan meermaals met eene ziekelijk vermeerderde gevoeligheid der borsten verbonden. In sommige gevallen staat de ziekelijke ontwikkeling der naweeën met de werking van gastrische prikkels in een oorzakelijk verband. Voornamelijk komen hier teruggeblevene drekstoffen, somtijds echter ook andere gastrische toestanden, vooral de prikkeling der gal in aanmerking. Wij ontwaren hier met de naweeën tevens de teekenen van de bedoelde gastrische ziektetoestanden. Eindelijk kunnen verwondingen en beleedigingen der baarmoeder te gelijk met het veroorzaken van ontstekingachtige prikkeling en ontsteking tevens ook herhaalde zamentrekkingen veroorzaken, die zich, benevens de steeds voortgaande ontsteking ten minste aanvankelijk door paroxysmatisch wederkcerende pijnen openbaren. Zoodanige gevallen verdienen wegens de groote mogelijkheid om zich te vergissen bovenal onze aandacht. § 209. Op zich zelve zijn de naweeën van geen groot aanbelang, en worden ook meestal bij eene doelmatige behandeling, snel en gelukkig uit den weg geruimd. Doch zij worden dan vooral nadeelig, wanneer zij de gevoeligheid van het gelieele zenuwstelsel in een' hoogen graad doen stijgen, wanneer zij slapeloosheid te weeg brengen, en daarbij de prikkeling die in de baarmoeder onderhouden wordt in ontsteking doen overgaan. Het gemakkelijkste geschiedt dit, wanneer overblijfsels van den moederkoek of verwondingen van de baarmoeder als oorzaken moeten beschouwd worden. § 210. De behandeling moet naar den verschillenden oorzakelijken grond der naweeën ingerigt zijn. Onder alle omstandigheden moet echter een niet prikkelende leefregel, ligchaams- en zielerust aanbevolen , alsmede gezorgd worden dat de kraamzuivering en de ontlasting geregeld plaats hebben. De zuiver zenuwachtige naweeën wijken dikwijls voor zachte vlugtige zenuwmiddelen , kamillen- of valeriaanthee , spiritus sulphurico-aethereus, een klisma van kamillen of van asa foelida. Het doelmatigste geneesmiddel is hier het opium. Ligt eene van de borsten voortkomende consensuele prikkeling ten grond voor de naweeën , dan komen dezelfde middelen te pas, vooral het heulsap, terwijl men tevens den toestand der borsten in aanmerking moet nemen. Wordt zalks vereisclit dan moet men het aanleggen van het kind aan de borst beperken. Gewoonlijk wijkt deze medegevoeligheid tussehen de borsten en de baarmoeder in weinige dagen dermate, dat de naweeën ook van zelve verdwijnen. Ligt de oorzaak in eene vertraagde inkrimping der baarmoeder en in eene door bloedklompen voortgebragte prikkeling, dan moet de behandeling deze zamentrekking trachten te bevorderen, waarna dan ook de bloeding en de vorming van bloedklompen zal ophouden. In dit geval moet men opwekkende middelen toedienen, zelfs de tinctura cinnamomi , vooral de valeriaan , acther, doch in geringe giften, men wende een klisma aan van valeriaan of van duivelsdrek, men late uitwendig prikkelende inwrijvingen doen en verbinde de genoemde middelen, in die gevallen, waarin de pijnen bijzonder hevig zijn, met opium. Tot de onmiddellijke verwijdering van kleine stukken van den moederkoek kan gewoonlijk niet veel toegebragt worden, zoodra de baarmoeder zich tot op een'zekeren graad zamengetrokken heeft, zoodat het inbrengen van de hand niet meer mogelijk is. Men moet dan de afstooting of de langzame oplossing aan de natuur overlaten en deze laatste in een' meer gevorderden lijd van het kraambed door inspuitingen trachten te bevorderen. Bovenal moet met echter zulke middelen aanwenden die de prikkelbaarheid verminderen en tevens de ontsteking die zich welligt mogt ontwikkelen, bestrijden. Eene emulsio seminum papav. met exlr. liyoscyami, aq. lauroccrasi, en verkoelende purgeermiddelen passen hier het best. De aanwending van liet opium kan alleen in de vroegste tijden te pas komen. Overblijfsels der eivliezen ontlasten zich meestal zonder ongemak, of zij zitten vast in den baarmoedermond en kunnen dan met den vinger uit den weg geruimd worden. Moeten beleedigingen voor de oorzaken gehouden worden, dan dient men ontstekingwerende middelen aan te wenden, terwijl men tevens de prikkelbaarheid moet trachten te verminderen. Eene zaadmelk met salpeter en zwart bilsenkruid-extract moet hier toegediend worden. Wanneer er vermoeden mogt bestaan van eene voortgaande ontsteking, dan moet men terstond meer regtstreeks ontstekingwerend te werk gaan. 6) De zenuwpijn der baarmoeder en der bekkenzenuuen. § 211. Deze zenuwpijn behoort tot de zeer zeldzame ziektevormen , en zoo veel mij bekend is, heeft buiins (Handbucli der Geburlsliülfe, volgens de 8ste uitgave, uitgegeven door kilian Bonn 1834 blz. 538) haar het eerst als eene aandoening der kraamvrouwen vermeld. Op dezelfde plaats (blz. 539) laat kilian zich ook over het bestaan van dezen ziektetoestand bij kraamvrouwen uit ; ik heb zelt gelegenheid gehad een zeer opmerkelijk geval van dezen aard waar te nemen ; insgelijks heeft mijn vader mij verscheidene gevallen uit zijne praktijk medegedeeld. Yan de zenuwpijn der baarmoeder is overigens het eerst gesproken door robert Goocii [iiber einige der wichtigsten Krank heiten, die den Frauen eigenthümlich sind, a. d. Engl. 1830. S. 223—47); zijne mededeeling heeft evenwel betrekking op deze ziekelijke aandoening bij vrouwen die niet zwanger geweest zijn. Ook valieix (Traités de neuralgies ou affeclions douloureuses des nerfs 1841) deelt vele gevallen mede, die hiertoe behooren. Van eene tusschenpoozende zenuwpijn der baarmoeder spreekt meiilhose. (Hufelands Journ. der prakt. Anzneik. 1837. St. 11). Een geval van neuralgia uteri gedurende de zwangerschap , waar de pijnen alle 10—15 minuten terugkeerden , en door eene sterke aderlating en door zet- pillen die opium bevatteden, merkelijk verminderden en eindelijk geheel ophielden , meldt james dolbrook (Transact of the Provinc. medical and surgical associalion. vol. IF. 1836). Wat echter het bedoelde lijden bij kraamvrouwen aanbelangt, bier schijnt het mij toe, dat in de beschrijvingen welke tot dus verre voorhanden zijn , toestanden van zenuwpijn vermeld zijn, welke nu eens meer in de baarmoeder , dau eens meer in de eijerstokken of in de heiligbeens-zenuwvlechten haren zetel hadden en waarschijnlijk vaak haren oorsprong uit een ruggemergsprikkel riemen. Bij de geringe opmerkzaamheid , die men aan den hier bedoelden ziektetoestand tot dusverre geschonken heeft, ben ik niet in staat, eene voldoende opheldering daarvan te geven , eri moet mij daarom bepalen tot liet mededeelen van daadzaken. § 212- Burns noemt deze kwaal Hijsteralgie en bedoelt daarmede eene baarmoeder-pijn, die van kramp en niet van ontsteking afhangt. Hij onderscheidt twee gevallen. In het eerste komt deze aandoening terstond na de baring voor en kenmerkt zich door hevige (paroxysmatisch terugkeerende) pijnen in den rug en het onderlijt, door een talrijken, zwakken pols, misselijkheid en zelfs onmagt. Somtijds heeft er ook tevens uitvloeijing en uitstooting van een bloed klomp plaats. Dikwijls bespeurt men ook eene hevige persing zonder afgang van bloedklompen j het is eene bloote gewaarwording van pijn en prikkeling, welligt door eene onnatuurlijke plaatsing der baarmoeder voortgebragt. Volgens baird zoude zij gewoonlijk naar eene zijde gerigt liggen, en de pijn gemakkelijk door eene verbeterde ligging uit den weg kunnen geruimd worden. Burns raadt een ontlasting bevorderend lavement aan en daarna opium , of terstond na de baring een pijnstillend lavement en dan een onlasting bevorderend middel In andere gevallen komen de pijnen eerst later, echter steeds binnen de 3 of 4 dagen, na de baring somtijds zelfs geheel onverwacht en plotselijk op. De kraamvrouw is welligt opgestaan, om baar bed te laten maken , daarbij wordt zij misselijk, zij braakt cn bekomt een hevigen aanval van pijn in do onderste streek van den buik, of tusschen den navel en de schaambeenstreek. De pols wordt zeer snel, 120 slagen in de minuut, de huid heet, de kraamzuivering is gewoonlijk opgehouden en de baarmoederstreek is bij de drukking gewoonlijk eenigzins pijnlijk. Na eenige uren bedaart de hevigheid der verschijnsels gewoonlijk en weldra wordt de gezondheid door doelmatige middelen hersteld. De onderdrukking der kraamzuivering schijnt niet oorzaak maar uitwerksel te zijn, en is dikwijls in het geheel niet voorhanden. De oorzaak schijnt in eene stoornis in de verrigting der baring gelegen te zijn, waardoor kramp in de baarmoedervezels, somtijds ook in het darmkanaal ontstaat. De krankheid komt eer na zware dan na ligte verlossingen voor, overigens kan zij onder alle omstandigheden ontstaan, vooral echter na het vatten van koude. De verschijnsels verschillen naar gelang der hevigheid en naar mate het darmkanaal mede aangedaan is. Van eene ontsteking is de kwaal daardoor onderscheiden, dat dc rilling ontbreekt en de pijnen spoedig veel heviger worden. Dikwijls laat de pijn af of heeft geheele tusschenpoozen. Bij verzuim kan er ligt ontsteking ontstaan. Bovenal wende men een lavement aan, om den stoelgang te bevorderen. Hierop wende men warme stovingen en pappen aan op het onderlijf. Dan geeft bukns het zoutdrankje en voegt er een weinig spiesglanswijn bij, om de uitwaseming te bevorderen. Ook zijn purgeermiddelen dienstig en eene met terpentijnolie doortrokken kompres moet op het onderlijf gelegd worden, wanneer de pappen gecne verligting aanbrengen. § 213. Kilün houdt de benaming van Hysteria puerperalis geschikter voor deze aandoening. Volgens hem zijn de hevige buikvlies- en de nederwaarts afdalende baarmoederpijnen de bestendigste verschijnsels, verbonden met braking en een zeer versnelden en kenmerkenden pols, welke zeer wezenlijk verschilt van dien bij onderlijfsontstekingen. Het best zouden eene zeer strenge regeling der dieet, het gebruik van zweetmiddelen, vooral de voorzigtige aanwending van het pulvis Doweri werken. Aderlatingen zijn eer schadelijk dan nuttig, en hoogstens, aanwendbaar bij zeer volbloedige zieken , die evenwel het zeldzaamste aan deze hysterie lijden. Golding Biitn (The London and Edinburgh Monthly Journ. of med. scienc. en Gaz. med. de Paris 1843 St. 2 pag. 2-t) beschrijlt cene bij kraamvrouwen voorkomende neuralgia abdominalis, die van eene prikkeling der baarmoeder afhangt, de versehijnsels eener ontstekingachtige aandoening nabootst, en desniettegenstaande van eene geheel tegenovergestelde natuur is, en daarom ook cene andere behandeling vordert. Deze toestand openbaart zich door eene hevige, over het geheele onderlijf verspreide zenuwpijn, door onderdrukking der kraamzuivering en eene menigte plaatselijke en algemeene toevallen, welke het voorkomen hebben eener kraamvrouwenkoorts. S 214. Ik wil mij nu veroorloven datgene mede te deelen , wat mij over de bedoelde ziekte bekend is geworden ; ik beroep mij hierbij voornamelijk op de aanteekeningen , die mijn vader daarover verzameld heeft, wil echter tevens kortelijks een geval beschrijven dat ik heb waargenomen. De bij kraamvrouwen voorkomende zenuwpijn der baarmoeder en van de bekkenzenuwvlechten wordt meestal tusschen den derden en vijfden dag na de verlossing herkend, daar zij tot dusverre gemakkelijk met naweeën kan verward worden, behalve wanneer zij door hevige verschijnsels van medelijden, door braking en door de terugwerking op den bloedsomloop gekenmerkt is. Zij vertoont zich met paroxysmatisehe aanvallen van pijn, die bij een' geringer graad op de diepte van het bekken bepaald blijven, bij eene heviger ontwikkeling echter tevens pijn in het ruggemerg, in de dijen, ja zelfs medelijden van de blaas en deu endeldarm opwekken. In verre de meeste gevallen vertoont zich de pijn in cene zijde, zoodat deze zich van de lendenstreek naar de eene onderbuiksstreek, de scheede en de liesstreek uitstrekt. De aanvallen van pijn herhalen zich na onbepaalde tusschenruimten, nu eens menigvuldiger, dan eens zeldzamer, en met verschillende hevigheid. Bij de heviger aanvallen wordt de pols klein , onderdrukt en zeer talrijk , de zieken beven, worden met zweet bedekt en door de grootste angst en onrust gekweld. In vele gevallen, ofschoon niet altijd, ontstaat er braking. Tenesmus inteslini recti cn moeijelijke pisloozing voe- gen zich liier insgelijks somtijds bij. Zulk een aanval duurt eenige minuten, verdwijnt dan allengs, meestal met een algemeen zweet, daarop volgt eene volkomene tussclienpoozing van alle pijnlijke gewaarwording, totdat na korter of langer tijd de aanval op nieuw wederkeert. De kraamzuivering en de melkafscheiding blijven meestal regelmatig voortduren. De oorzakelijke grond van deze ziekte ligt geheel in het duister en komt even dikwijls na 1 igte als na zwiire baringen voor. Zij is buitengewoon hardnekkig, wordt door bloedsontlastingen en eene ontstekingwerende behandeling eer erger dan beter, en zelfs vermag liet heulsap niets tegen haar. Daarentegen wijkt zij meestal zeker en spoedig na de stoute aanwending van vlugtig prikkelende middelen, als van valeriaan, Liquor ammon. succin., vooral echter van den muskus, wanneer hij in groote giften gegeven wordt. Het volgende geval moge ten bewijze strekken. Eene dame van een zeer zenuwachtig gestel, welke na vijf maal ontijdig gebaard te hebben, eindelijk door eene zorgvuldige geneeskundige behandeling zoo verre kwam, dat zij eene zwangerschap ten einde bragt, werd van een' zoon, die in de vierde schedelligging voorkwam, met de tang wel moeijelijk, maar evenwel gelukkig verlost. De stondenvloed was bij haar van hare jeugd af aan overvloedig geweest, vertoonde zich ook weder na de baring, en duurde voort tot aan de eerstvolgende zwangerschap, die een jaar daarop plaats had. Gedurende deze zwangerschap was de toestand van hare gezondheid, op eene liatituele verstopping der ontlasting na, voortreffelijk, en de baring had op den regten tijd en gelukkig plaats. Het bloedverlies dat daarop volgde was matig. Tot den vierden dag ging alles goed. Op den vierden dag. vertoonden zich echter zonder eenige merkbare aanleiding geheel plotselijk een zeer hevige pijn in de streek van den eijerstok, die zich naar den rug, naar de baarmoeder en de scheede uitstrekte. Daarbij was er tevens eene groote angst en onrust aanwezig, en er brak over het geheele ligchaam een overvloedig zweet uit. Deze eerste aanval duurde eenige minuten, daarop lieten de pijnen'na en de kraamvrouw zoowel als de tegenwoordigen meenden dat de ziekte geweken was. Intusschen kwam de aanval in den loop dor eerste 24 uur herhaalde malen terug, en er werd nu geneeskundige hulp ingeroepen. De aanvallen herhaalden zich ook op den tweeden en derden dag 3 —4 maal dagelijks, namen toe in hevigheid en werden verzeld van groote angst, neiging tot braken, een zeer talrijken, buitengewoon kleinen pols en koud zweet. Alle schijn van ontsteking was afwezig, de kraamzuivering vloeide regelmatig, de melkafscheiding werd niet onderhouden, daar er eene minne bestemd was om het kind te zogen. In dien tussclientijd bevond zich de kraamvrouw op eene groote prikkelbaarheid na zeer wel. Het opium werd toegediend, een ontlasting bevorderend lavement toegediend en verdoovende pappen op de streek van den buik gelegd, waar de pijn haren zetel had. Intusschen werd de aandoening niet alleen niet uit den weg geruimd, door het met volharding aanwenden dezer middelen gedurende 48 uren, maar nam nog zelfs in hevigheid toe. Men besloot eene plaatselijke bloedsontlasting te doen door middel van bloedzuigers, legde eene spaansche vlieg pp de plaats van het onderlijf, waar de pijn zich voornamelijk openbaarde, en diende inwendig het zoete kwik toe, terwijl men van oordeel was, dat welligt eene zenuwontsteking hier den grond uitmaakte. Intusschen herinnerde men zich, nadat ook deze handelwijze gedurende 36 uren, en dus tot den vijfden dag der ziekte, zonder gevolg was voortgezet, aan de eigendommelijkheid der zenuwpijnen bij kraamvrouwen, die zoo dikwijls niet wijken voor het opium en de verdoovende middelen in het algemeen, en er werd besloten tot de aanwending van groote giften muskus. Bij deze behandeling keerden nu nog wel eenige aanvallen terug op den eersten dag, doch was de kwaal op den tweeden dag geweken en de kraamvrouw verliet, ofschoon wel cenigermate verzwakt, nogtans gezond het kraambed. Ik zoude bij deze waarneming nog vele daadzaken uit de rijke ondervinding van mijnen vader kunnen voegen, die allen zouden bewijzen, dat deze zenuwpijnen ten duidelijkste eene behandeling met prikkelende middelen vorderen. Overigens geloof ik dat men haren zetel niet zoo naauwkeurig kan bepalen, hetgeen dan bij de behandeling er wel weinig op aan zal komen. Bus zullen er dan wel verschillende toestanden in het begrip der onderhavige zenuwpijn te zamen gebragt moeten worden, totdat een grooter getal van zorgvuldig verzamelde daadzaken ter beoordeeling aanwezig is en eene meer naauwkeurige rangschikking der afzonderlijke vormen toelaat. 2. De Cardialgia der kraamvrouwen. § 215. Ik vermeld liier de maagkramp, daar deze volgens sommigen een bijzonder gevaarlijk teeken zoude zijn bij kraamvrouwen. Burns (op de aangeh. plaats bldz. 544) zegt: de kramp in de maag is zeer gevaarlijk, wanneer zij zich in de eerste drie maanden na de baring vertoont. Ook v. siebold (op de aangeh. plaats bldz. 597), mürsinjia en stark spreken daarvan als van een zeer gewigtig verschijnsel bij kraamvrouwen. Zij komt vooral bij die kraamvrouwen voor, die reeds vroeger daaraan geleden hebben, cn wordt voortgebragt door het vatten van koude en door afwijkingen in den leefregel. Meermaals staat hare verschijning in verband met eene hysterische zenuwstemming. Bdrns raadt groote giften (60 — 80 druppels) Laudanum met zwavelaether aan. Over het geheel wijkt de behandeling echter in niets af van die der maagkrampen in het algemeen 3. De neuralgia cruralis der kraamvrouwen. § 216. Dc zenuwpijn in de dij vertoont zich vaak reeds bij de baring, wanneer de drukking van het hoofd van het kind op den plexus iscliiadicus komt. De barende ontwaart dan eene snijdende, doordringende pijn niet alleen in de heiligbeensstreek, maar ook in de dij en in de kuit, ja zelfs in de teencn. Doch ook bij kraamvrouwen behoort zij lot de menigvuldig voorkomende kwellingen. Wat den aanvang der neuralgia cruralis puerperarum aanbelangt, zoo kan men in het algemeen slechts aanmerken, dat in vele gevallen de mechanische invloed van het hoofd van het kind op den plexus iscliiadicus aanleiding kan geven tot het later voorkomen van deze aandoening, waarbij zich dan meermaals eene neiging tot zenuwontsteking openbaart. In sommige gevallen bestaat de kwaal duidelijk in eene verplaatsing der naweeën op de dijzenuwen. Weder in andere gevallen ontstaat zij pas in het kraambed ten gevolge van gevatte koude als eene rlieumatische aandoening, of ook wel na het te vroeg opstaan ten gevolge van eene ontijdige inspanning van de dij. Insgelijks kunnen drekophoopingen in het darmkanaal en gastrische prikkels een invloed op hare ontwikkeling hebben. Eindelijk echter moeten ook de door brodie beschrevene hysterische, pijnlijke aandoening der ledematen en der gewrichten hiertoe gerekend worden. S 217. De pijn komt ook bij deze zenuwpijn meestal plotseling op. Nu eens vertoont zij zich het eerst in de lendenstreek, strekt zich nederwaarts uit naar de dij, en wordt vooral bij iedere beweging of omkeering van het ligchaam voortgebragt. Meestal volgt het den loop van den nervus ischiadicus en cruralis. Zeer dikwijls vestigt zij zich voornamelijk in de kuit, in de knie of in den bal van den voet, zelfs in de teenen. In sommige gevallen komt zij geheel plotseling op, nadat de kraamvrouw slechts korten tijd het bed verlaten heeft en een weinig gestaan had. Meestal is zij hevig, scheurend; zij belemmert de verrigting der dij in een' hoogen graad en gaat vaak over in verlamming. Over die neuralgia cruralis, welke onmiddellijk na de baring, ten gevolge van den plaatsgevondene drukking op den plexus ischiadicus ontstaat, heeft ons rojibêrg (Lehrbucli der Nervenkrankheilen des Menschen.'Bd. 1. S. 65) eene belangrijke mededeeling gedaan, bevattende drie ziektegevallen. De kwaal tastte slechts een been aan en begon zoowel met gevoel van pijn als met stoornis der beweging. Bij de eene kraamvrouw werd het been onder de hevigste pijnen, stuiptrekkend in de hoogte geheven ; bij alle drie was echter de bewegingskracht belemmerd. De pijn woedde zoowel in de dij als in de hartstreek, doch vooral hevig in de teenen en in de voetzool. De warmte was niet vermeerderd, noch ook zwelling of roodheid voorhanden, doch de geringste aanraking was toereikend, om de pijn tol den hoogsten graad te doen stijgen, waarom de zieken haren voet ook onbewegelijk stil hielden en smeekend baden, haar niet aan te raken. Sterke koorts, met eene talrijkheid van den pols van 120—130 slagen, slapeloosheid, verstopping, vermindering en onderdrukking der kraamzuivering vergezelden deze pijnen, die t^gen den avond en den nacht heviger werden. Bij eene doelmatige behandeling weken deze pijnen en de koorts binnen 14 dagen, doch de herstelling ging langzaam. Bij eene vrouw bleef er ongevoeligheid van de voetzool, bij de beide anderen een lastig gevoel van zwakte over. Alle drie waren met de tang verlost. Valleix (op de aangeh. plaats, bldz. 596) verhaalt een dergelijk geval. Basedow (Caspers JVoclienschrift, 1838, nro. 39) deelt mede, dat hij meermaals gelegenheid gehad heeft, gedeeltelijk na zware, gedeeltelijk na ligte baringen, eene hevige pijn in het eene of het andere heen der kraamvrouwen waar te nemen, die haren zetel hoofdzakelijk had in de kuit, deze zeer gevoelig maakte voor iedere aanraking, zich naar den buiten-enkel, lot in den voet , naar boven tot in het kniegewricht uitstrekte, en schijnbaar door verlamming der zenuw dc beweging der dij onmogelijk maakte. Sporen van ontsteking waren er niet aanwezig, de spieren week en slap. BiSEDOW meent, dat hier ten gronde ligt eene aandoening der heiligbeenszenuwen, die bij den doorgang van het hoofd van het kind zoo gemakkelijk door drukking lijden, en wel, zooals uit de natuur der zaak volgt, slechts aan de eene zijde. Toevloeijing en ontstekingachtige zwelling der zenuwscheeden worden daarvan het gevolg en oorzaak van de pijn. Ik ben intussehen van gevoelen, dat eene zoo nadeelige drukking van het hoofd op de bekkenzenuwvlechten niet zoo vaak voorkomt, en vooral slechts bij de aanwending der tang, of wanneer een afwijkende vorm van het hekken daartoe aanleiding geeft. Want in het algemeen zijn de zenuwen tegen de drukking gedeeltelijk door uitstekende beenknobbels en zachte, onder haar gelegene deelen beschermd, gedeeltelijk daardoor, dat zij in beenachtige groeven loopen. Het meeste lijdt echter de nervus obturatorius. Een geval dat hiertoe behoort deelt ook fischer mede (Caspers mcdic. Wochenschrift, 1838, nro. 10—12). Hirscii (Bei/ragen sur Erkenntniss und llcilung der SpinalNeurosen. Königsberg 1843, S. 422) nam eene zeer hevige neuralgia cruralis waar in de laatste maanden der zwangerschap bij eene tengere, doch overigens gezonde vrouw. De baring verliep gemakkelijk en gelukkig, en had plaats drie weken na de eerste verschijning der aandoening; de pijn duurde nogtans, ofschoon in ligter graad, maanden lang voort, en liet later verlamming achter. Hirscd meent in dit geval den oorsprong van eene verplaatsing van den baarmoederprikkel te kunnen afleiden. Ik zoude uit mijne eigene praktijk nog voorbeelden hiervan kunnen aanvoeren, wanneer de opeenstapeling daarvan van eenig nut ware. In alle deze gevallen schijnt er eene ontstekingachtige aandoening aangenomen te moeten worden, en dus eene neuvitis puerperalis aanwezig te zijn, terwijl de uitgang in verlamming welligt van eene uitstorting in de zenuwseheede afhangt. Intussclien kunnen er ook welligt nu en dan zuiver dynamische gevallen voorkomen. § 218. Zulk eene, op een' zuiver dynamischen grond berustende neuralgia cruralis wordt voortgebragt door de verplaatsing der naweeën op de dijzenuwen ; ook het ruggemerg neemt somtijds wel in zulke gevallen de pijn over. Van eene dergelijke verplaatsing der naweeën naar de kuit en den bal van den voet der regter zijde vinden wij eene belangrijke mededeeling van iieyfelder (Schmidt's Jahrbücher, Bd. 11, S. 229). Eene jonge, krachtige vrouw, die voor de eerste maal gebaard had, en vroeger aan hysterische aanvallen en aan aangezigtspijn geleden had, werd zonder hulp der kunst gelukkig verlost, en onmiddellijk na de verwijdering van den moederkoek door hevige naweeën aangetast, die intusschen na korten duur verdwenen, waarop er zich eene pijn vertoonde, die aan den kniekuil begon en zich over de kuit en den bal van den voet uitstrekte, en naar de verzekering der kraamvrouw het karakter der vroeger in het onderlijf gevoelde naweeën droegen, terwijl zij van tijd tot tijd geheel ophielden om na eene korter of langer tusschenpoozing weder terug te keeren. Inwrijvin- gen schenen aanvankelijk goed te doen, later de pijn te vermeerderen. Als na verloop van eenige uren het pasgeboren kind aan de borst gelegd werd, verdween de pijn uit de kuit en uit den voetzool, en de kraamvrouw klaagde nu over hevige naweeën in de baarmoeder, die, nadat het kind met zuigen ophield, weder verdwenen, waarop zich de pijn in de kuit en in de voetzool andermaal vertoonde. Deze afwisseling tusschen de naweeën en de pijn in de kuit en den voet duurde 48 uren. De pijn werd daarbij echter langzamerhand zwakker. De kraamzuivering bleef ongestoord, en de melkafscheiding had overvloedig plaats. Camerer [Würtemberg. medic. Correspbllt., Bd. 5, nro. 36, S. 284) meldt, dat hem meer dergelijke gevallen voorgekomen zijn, en geeft daarvan eene beschrijving. Krieo (Caspers med. Woclienschrift, 1837, nro. 43) deelt insgelijks een geval mede dat hiertoe behoort. Eene 30jarige vrouw, die voor de vierde keer zonder hulp der kunst verlost was, werd bijna onmiddellijk daarop door buitengewoon hevige tusschenpoozende pijnen in de regter dij, en vooral in de kuit aangedaan, zoodat zij luide schreeuwde. Bij de vroegere verlossingen had zij, volgens haar zeggen, aan dergelijke toevallen geleden. Aan de pijnlijke dij was niet de geringste abnormiteit zigtbaar. Intusschen geraakte de vrouw, die anders geduldig en verstandig was, bij iederen aanval bijna buiten zich zelve. Krieg ried eene inwrijving aan, beslaande uit grijze kwikzalf en het extract der nachtschaduw. Toen hij na eenige uren terug kwam, klaagde de kraamvrouw slechts over zwakke naweeën, doch was overigens welvarende. Het getal der hiertoe behoorende gevallen zoude gemakkelijk kunnen vermeerderd worden, en vele zeer ervarene verloskundigen cn artsen hebben mij de verzekering gegeven, dat het bedoelde verschijnsel niet tot de zeer zeldzame behoort. § 219. De rheumatische neuralgia cruralis der kraamvrouwen komt meermalen voor en vertoont zich meestal pas in den lateren tijd van het kraambed, wanneer de kraamvrouw begonnen was het bed te verlaten, of zelfs wel in de rondte liep. Meestal vertoont iidh de pijn in het verloop van den nervus ischiadicus. Met haar is tevens de beweging van de dij aaümerkelijk belemmerd, en in vele gevallen vertoont er zich verlamming als gevolg der zenuwpijnen. Wanneer mende geschiktheid der kraamvrouwen en de door de baring gestegene prikkelbaarheid van den plexus ischiadicus en der dijzenuwen in aanmerking neemt, dan is de groote neiging tot het ontstaan van ziekten in deze zenuwen ligt te begrijpen. Ook is het onder deze omstandigheden verklaarbaar, dat gevatte koude, waarvoor de kraamvrouwen op zich zelve reeds zeer toegankelijk zijn, haren invloed zeer gemakkelijk op deze organen kunnen uitoefenen. Deze toestand houdt het midden tusschen eene zenuwontsteking en eene rheumatische, zuivere zenuwpijn. Deze laatste vorm komt het meeste voor bij zenuwachtige en zwakkelijke voorwerpen. De kwaal is zeer hardnekkig en gaat, zooals reeds gezegd is , niet zeldzaam over in verlamming. § 220. Brodie (Lectures illustrative of certain local nervous affections. Lond. 1837. — Vorlesungen über örlliche Nervenleiden, a. d. Engl. übers. von kbersciiner. Marburg 1838.) heeft opmerkzaam gemaakt, dat er pijnlijke aandoeningen waren der ledematen en vooral der gewrichten, welke in het gebied der zenuwpijn te huis behooren eu vooral bij hysterische personen voorkomen. Deze toestand wordt ook niet zeldzaam bij kraamvrouwen waargenomen , en vooral bij diegenen, waarbij een hooger graad van hysterie aanwezig is. Deze soort van zenuwpijn der dij kenmerkt zich door pijn in de heupen en in de knie die door drukking en beweging vermeerdert, en de onbewegelijke ligging van het lid Noodzakelijk maakt. Dikwijls verspreidt zich de pijn over de geheele dij uit, en dan is de huid zeer gevoelig. Hoe meer de lijderessen hare aandacht op de pijn vestigen, des te meer stijgt zij, terwijl zij haar daarentegen gedurende het gesprek ligt vergeten, en dan ook op de drukking of beweging van het lid geen acht slaan. Beving en trekkingen van de dij voegen zich hier van tijd tot tijd bij. Deze toestand kan lang duren, en zoo als vroeger reeds gemeld is , komt zij niet alleen bij kraamvrouwen voor , maar ook bij lijderessen aan hysterie in het algemeen. 23 § 221. Wat nu de behandeling dezer verschillende toestanden aanbelangt, daarover valt in het algemeen het volgende aan te merken. In alle gevallen sla men vooreerst acht op den toestand van het darmkanaal en op gastrische prikkels, vooral op drekophoopingen, die niet zelden als oorzakelijk punt in aanmerking komen. Uit dien hooide moet men met de aanwending van \erkoelende purgeer* middelen, als zijnde in vele gevallen verkieslijk boven alle andere wijze van behandeling , aanvangen. Daarop moet men den verschillenden reeds vroeger vermelden oorzakelijken grond in aanmerking nemen en naar gelang daarvan te werk gaan. Die zenuwpijn, welke onmiddellijk op de baring volgt en door drukking op de heiligbeenszenuwen voortgebragt wordt, belt in de meeste gevallen meer over naar een ontstekingachtig ziekteproces. Daar waar zulk een vermoeden bestaat, moet eene sterke plaatselijke bloedsontlasting bewerkstelligd worden aan het onderste gedeelte der ruggegraat en in de darmbeenstreek , tevens moet men achter den grooten draaijer eene spaanschevliegpleister leggen, en inwendig zacht purgerende, ontstekingwerende en bedarende middelen aanwenden. Eene emulsio semin. papav. met zwavelzure potasch en zwart bilzenkruid extract, voeldoet in ligter ziektegevallen aan deze aanwijzing. Bij een heviger ontwikkeling der kwaal zal men het doelmatigste het zoete kwik kunnen toedienen tot dat er matige ontlasting op volgt. Basedow heeft de omwikkeling van de leenen af tot over het kniegewricht als het beste bedarende middel voor de pijn aanbevolen; ook heeft men spaansche vliegpleisters ringvormig boven den enkel of het kniegewricht met voordeel aangewend. In vele gevallen bestaat deze aandoening echter als ware zenuwpijn en doet zich dan evenwel hardnekkig voor. Men beproeve dan de werking van bet opium. Doch niet altijd beantwoordt dit aan de verwachting ? en men moet tot de aanwending van vlugtig prikkel ende middelen overgaan , wordt de aandoening slepend dan bewijst het carbonas ferri goede diensten. Tevens moet men de aanwending van pijnstillende middelen, als de inwrijving eener opium- zalf, de endermatische aanwending van morphine vooral ook de door ebebs zoo zeer geroemde inwrijving der veratrinezalf (fy Pulv. veratrin. Q ƒ5—gr. xv. Adip. suill. g j S. eenige malen daags ter grootte eener hazelnoot in te wrijven tot dat er prikkeling en verstij\ing op volgt) in het werk gesteld worden. Hebben wij te doen met dien vorm van dijzenuwpijn , welke door eene verplaatsing der naweeën veroorzaakt wordt, dan zal het opium en een pijnstillend lavement gewoonlijk den toestand weldra uit den weg ruimen. Krie&'s voorslag, om de van de baarmoeder gewekene werkdadigheid, door de aanwending van het moederkoorn, in haar weder te vestigen, moet eerst den toets der ervaring doorstaan. Overigens verdwijnt deze soort van zenuwpijn meestal gemakkelijk en dikwijls van zelve. De rheumatisehe zenuwpijn vordert blaartrekkende pleisters en eene antirheumatische behandeling, terstond bij den aanvang pulvis Doweri, een aftreksel van de valeriaan met opium, ten zij er een ontstekingachtig karakter aanwezig mogt zijn. Finum colchici en kleine giften van het bijtende kwik vermogen later het meeste. Iu zulke gevallen echter, waar het zenuwachtige en zwakke gestel van de kraamvrouw een wezenlijk aandeel neemt aan het voortduren der aandoening, dan vermag het carbon, ferri bijzonder veel, zooals ik onlangs nog gelegenheid had waar te nemen. De hysterische neuralgische aandoening van de dij bij kraamvrouwen , moet als een verschijnsel der hysterie behandeld worden. Het binden der dij is dikwijls het beste bedarende middel. 4. De mastodynia puerperalis. De zenuwpijn der borsten bij kraamvrouwen. § 222. De ziekelijke gewaarwording en pijnlijkheid der borsten komt bij kraamvrouwen dikwijls voor, ja zij vertoont zich somtijds reeds in de zwangerschap. Hoofdzakelijk komt zij echter pas in aanmerking, wanneer het zuigen van het kind moet plaats hebben. Een gerinpen graad van pijn aan de borsten vinden wij bij vele prikkelbare 23 * personen , die voor de eerste maal gekraamd hebben. De heviger graden zijn wel is waar zeldzamer, dorli komen zij evenwel voor en kunnen zelfs aanleiding geven tot de gevaarlijkste toevallen. liet zuigen van liet kind verwekt dan eene vreesselijke pijn, die het geheele zenuwstelsel der kraamvrouw schokt. Ik vindt in de aanteekeningen van mijnen vader een geval vermeld, waarde kraamvrouw reeds bij de bloote gedachte van liet kind aan de borst te leggen, door zulk eenen angst bekropen werd, dat zij over het geheele ligchaam beefde, liet aanleggen van het kind aan de borst veroorzaakt telken male stuiptrekkingen, zoodat men zich van alle verdere pogingen onthouden moest. Dergelijke gevallen zijn ook dooi' andere artsen waargenomen. Deze aandoeningen komt het meest voor bij zeer prikkelbare, hysterische vrouwen, vooral bij zoodanigen, die voor de eerste maal gekraamd hebben. Zij verdwijnt weldra, wanneer de kraamvrouw het kind van de borst neemt, en behoeft derhalve geene verdere behandeling. Ik behoef hier niet aan te merken, dat hier niet van die zenuwpijn der borst gesproken wordt, welke buiten het kraambed als slepende ziektetoestand voorkomt, en waarover astlev cooper ('illustrations of the discases of the breast. Part I. Lond. 1829), valleix (in het aangeh. werk) win. cdniji (auserlesene Abhandlungen zum Gebrauche für praktische Aertze. Bd. 10 st. 3, 4, Leipziy 1827) en hall tiiosison (Analekten für Frauenkranhheiten, Bd. II. st. 2. s.. 314) belangrijke mededeelingen gemaakt hebben. 5. De Cephalalgia puerperalis. § 223. Hoofdpijnen kunnen bij kraamvrouwen even als bij andere menschen uit verschillende oorzaken voortkomen. Er zijn echter bijzondere, van het kraambed afhankelijke omstandigheden, welke met de ontwikkeling van eigendommelijke vormen van hoofdpijn in een oorzakelijk verband staan. Deze bijzondere vormen zullen hier nader behandeld worden. Ik herinner hier het eerst aan eendoor mierendorf (casper's IFochenschrift 1835. no. 20) medegedeeld geval van vreesselijke hoofdlijnen benevens voortdurende krampen, die bij eene gezonde kraamvrouw in de 4de week na de verlossing geheel alleen door het zogen veroorzaakt werd , en die terstond verdwenen, toen de vrouw het zogen van het kind vermeed. Ook eene tusschenpoozende hoofdpijn komt bij kraamvrouwen voor; in lateren tijd heeft tardieü (Journal des connaissances medico-chirurgicales, 1841 Decemb. no. 6.) een geval van dezen aard medegedeeld. Vooral echter wil ik hier van de hoofdpijn spreken, die nu en dan bij kraamvrouwen voorkomt, wanneer er een sterk bloedverlies bij de verlossing of in het kraambed heeft plaats gevonden. Deze hoofdaandoening heelt inderdaad zoo veel eigendommelijks en kan zoo ligt tot verwisseling met andere toestanden aanleiding geven, brengt ook gewoonlijk zulk een hoogen graad van gevaar mede, dat het een dringend vereischte wordt haar meer opmerkzaamheid te schenken dan tot dus verre door de meesle geneeskundigen wel schijnt gedaan tc zijn. Ik heb ten minste zelf ervarene artsen leeren kennen, die met den hier bedoelden toestand onbekend waren, en slechts bij zeer weinig schrijvers is hierover gesproken, ofschoon ook de meesten, b. v. burns, boer, v. siebold, jörg en anderen, ter loops de hoofdpijn als een verschijnsel na baarmoedervloeijing vermeld hebben. Madriceao (Traité des maladies des femmes cjrosses. Tom. 1. pag. 388 en Tom. II. pag. 5) heeft het eerst op deze hoofdpijn opmerzaam gemaakt. Dan heelt lf.rocx (Beobachtungen über die Blutflüsse der Wöchnerinnen , in het duitsch vertaald door iield. Leipz. 1 /89 pag. 280. Insgelijks in de Sammlung auserl. Abhdlgn zurn Gebr. f. prkt. Aertze. lid. 4. s. 780) hier ook meer in het bijzonder gehandeld. In den laatsten tijd heeft a. c. baudelocque (Traité des liomorrhagies internes de Vuterus. Bruxelles 1832 , p. 145) het grootc gewigt dezer hoofdaandoening nader opgehelderd en op de ligt mogelijke verwisseling met eene ontstekingachtige aandoening opmerkzaam gemaakt. In Dnitsehland heqft zoo yerre mij bekend is. alleen kvll ap dit onderwerp zijne opmerkzaamheid gerigt, en wij zijn aan hem eene belangrijke mededeeling hierover verpligt ('Veler einen eigenthiimlichen kopfsmerz nach acuten Gebarmutterblulflüsse im Wochenbette in den Jahrbüchern des arztlichen Vereins zu München. Jalirgang III. 1841, s. 80). Mij zijn twee zeer belangrijke ziektegeschiedenissen bekend; de eene bevat een doodelijk afgeloapen geval, dat met eene ontstekingachtige hersenaandoening verward en ontstekingwerend behandeld was geworden, de andere een gelukkig ge^ eindiprd Heval. § 224. De hier bedoelde hoofdpijn is alleen het gevolg van eene te sterke baarmoederbloedvloeijing. Nimmer vertoont zij zich terstond na den bloedvloed, maar gewoonlijk een of eenjge dagen later. Zij open-> baart zich als eigendommelijkc drukkende pijn in het achterhoofd , in de nekstreek of in de schedelslreek. Zij vertoont zich als eene aanhoudende pijn, verheft zich intussclien gewoonlijk eenigermate des avonds tot middernacht, en laat den overigen tijd een weinig af. De gevoeligheid van de zintuigen is daarbij tevens zoo groot, dat iedere invloed van het licht zorgvuldig vermeden wordt , en dat het allergeringste geruis de pijn in een lioogen graad doet stijgen, Meestal is het hoofd zwaar en gedrukt, duizelig , bij sommige zieken komt ook wel in den tijd van verheffing een ligt ijlen voor; in later tijd liggen zij dikwijls als bedwelmd ter neder. Met deze hoofdaandoening bestaat er tegelijk koorts, die met eene koude rilling aanvangt, zich tegen den avond verheft en na middernacht nalaat. Zij kenmerkt zich door cenen zeer talrijken , weeken doch gespannen pols, drooge hitte , vooral door sterk kloppen der strotslagader, ook van het hart, benaauwdheid , zeer sterken dorst en vele zenuwverschijnselen, b. v. beven, neiging tot aanvallen van onmagt en het reeds gemelde ijlen. In den tijd der koortsverheffing wordt het oog der zieke meestal levendiger, het anders door bloedverlies zeer verbleekte gelaat weder rooder , en eene vergissing omtrent de natuur van den ziektetoestand is alzoo ligt mogelijk. Dat de slaap onder deze omstandigheden meesal geheel ontbreekt, of ten minste zeer onvolkomen moet zijn, laat zich ligt begrijpen. Eene derde groep verschijnsels wordt zamengesteld door het medelijden van de maag, hetgeen in de meeste gevallen, en stellig bij de zeer hevigen, aanwezig is. Reeds de brandende dorst en het dringende verlangen naar koud drinken heliooren tot deze verschijnselen van medelijden. Voornamelijk echter openbaart zich dit medelijden door kwalijkheid en braking. De veranderde stemming van de maag bereikt overigens dikwijls zulk een graad, dat het genot der zachtste spijzen en dranken misselijkheid en braking te weeg brengt. In vele gevallen treft men, behalve de tot hiertoe vermelden, nog eene vierde groep van verschijnselen aan, namelijk de kenteekenen eener waterzuchtige zwelling, ook wel door uitzweeting in de schedelholte. Somtijds vertoont zich deze waterzuchtige zwelling geheel plotselijk, begint meestal aan de dijen, doch vertoont zich ook aan het gelaat. In sommige gevallen ontwikkelt zich slaperigheid onder deze omstandigheden, ot ten gevolge van uitstorting in de borstholte belemmering in de ademhaling, of bij uitstorting in het hartezakje groote ongeregeldheid en onderdrukking van de verrigting van het hart. Steeds maken deze teekenen van waterzucht de voorzegging ongunstig en laten meestal den uitgang in den dood verwachten. Gewoonlijk is het met het verloop en den uitgang der aandoening op de volgende wijze gesteld: Bij een matigen graad van deze kwaal houdt de hoofdpijn eenige dagen met gelijke hevigheid aan, en vermindert dan langzamerhand, houdt echter zelden geheel op, alvorens de zieke geheel weder haar bloed en hare vorige krachten herkregen heeft. Bij de heviger gevallen daarentegen voegen zich na verloop van eenige dagen de waterzuchtige verschijnselen hierbij, en dan is de dood meestal te vreezen, \ooral wanneer een slaapzuchtige toesland, die zich nu vertoont, eene uitstorting in de schcdelholte doet vermoeden. In sommige gevallen hangt de dood van de verbloeding als zoodanig af; dan kampen de lijderessen dikwijls dagen lang met aanvallen van onmagt, en sterven niet zelden mgt volle bewustzijn. § 225. Dc meeste artsen, welke op deze hoofdaandoening hunne aandacht gevestigd hebben, stemmen daarin overeen, dat eene verwisseling met herssenontsteking gemakkelijk mogelijk is. Vooral is het de hevige koorts en de aanhoudende pijn die van alle verschijnselen den arts gemakkelijk op het dwaalspoor bij de herkenning kan voeren. Evenwel zal men deze dwaling vermijden, wanneer men de voorafgegane omstandigheden, vooral de sterke baarmoederbloeding in aanmerking neemt, wanneer men de daaruit ontstane groote bloedsarmoede nagaat, die zich door uitputting en het bleek gelaat der zieken openbaart, en wanneer men zich herinnert, dat bij eene groote bloedsarmoede, vooral na een snel verlies van bloed, zooals zulks hier het geval is, eene groote talrijkheid van den pols en eene koortsachtige gisting van het bloed gewone verschijnselen zijn , die hier voorzeker bij het prikkelbare zenuwstelsel der kraamvrouwen heviger le voorsehijn komen als in gelijke gevallen buiten het kraambed. Het gewigt van dc pijn bestaat echter in den invloed van de baarmoeder op de hersenen, die zich immers ook in andere pathologische toestanden doet gelden; waarschijnlijk komt daarbij ook eene veranderde verhouding van het hersenvoclit als oorzakelijk punt in aanmerking waarvan later gesproken zal worden. § 226. Bij het onderzoek naar de oorzaken en de natuur der onderhavige hoofdaandoening moeten wij vooral de omstandigheid in aanmerking nemen, dat zij alleen na acute sterke baarmoederbloedingen bij kraamvrouwen voorkomt. Dit doet ons alreeds denken aan eenig verband met het gcslachtsstelsel. liet is mij zeer goed bekend, dat er ook wel anders hoofdpijn wordt waargenomen als een verschijnsel na sterke bloedingen, maarniet, zoo veel mij bekend is, op den hier beschrevenen aard en op dezelfde wijze. Het is in het algemeen genoeg bekend welk een' magtigen invloed een sterk bloedverlies op het geheele zenuwgestel voortbrengt en zich kenmerkt door woeste onrust, stuipen, braken enz. Ongetwijfeld ondervinden echter in het onderhavige geval de zenuwen der baarmoeder dezen schadelijken invloed van het bloedverlies het eerst en het meest, en bij de bijzondere wederkecrige betrekking van 'de baarmoeder tot de hersenen, die ook in het algemeen door andere pathologische omstandigheden bewezen wordl (ik wil in dit opzigt slechts op het zoo dikwijls voorkomen van scheele hoofdpijn op den tijd der stondenvloed opmerkzaam maken), schijnt de van de zenuwen der baarmoeder uitgaande terugwerking door middel van het ruggemerg in de hersenen te worden overgebragt en aldaar het eerste signaal tot de bedoelde hoofdpijn te geven. Tot dusverre kan men eene zuiver dynamische tusschenkomst aannemen. Doch men zal hier moeten vragen, of niet een veranderde invloed van het liquor cerebro-spinalis , waarvan mageisdie het groote gewigt het eerst aangetoond heeft een wezenlijk deel neemt aan het doen ontstaan van deze kwaal. De waterige hoedanigheid van het bloed, door bloedverlies ontstaan, zal vooreerst wel op de afzondering van dit vocht invloed moeten hebben, zoo als zulks bij bloedsgebrek , uitputting cn zenuwzwakte in het algemeen het geval is. Dit liquor cerebro-spinalis, dat door het zachte hersenvlies wordt afgescheiden, en tussclien dit laatste en het spinnewebsvlies bevat blijft, door den calamus scriptorius in alle vier de hersenholten vloeit, houdt de hersenen in eene zekere middelmatige spanning, welke bij eene vermeerderde afscheiding voorzeker eene verandering moet ondergaan. Nemen wij nu echter buitendien nog de aan de kraamvrouwen eigene hoedanigheid van het bloed in aanmerking, dan wordt het ten minste waarschijnlijk, dat de gemelde vloeistof ook eene kwantitative verandering ondergaat, die niet zonder invloed op de hersenzelfslandighcid kan blijven. Met zulk eene oorzakelijke voortbrenging der hoofdpijn komt ook de omstandigheid overeen, dat de pijn zelfs in gunstige gevallen altijd slechts langzamerhand vermindert, en eerst met de vermeerdering en verbetering van het bloed weder geheel verdwijnt. Zells de verschijnselen van medelijden, die bij deze aandoening meestal in de maag voorkomen, kan men het best uit eene vermeerderde ophooping van liet liquor cerebro-spinalis verklaren, ofschoon dezen ook even als bij den clavus, langs eenen dynamischen weg kunnen voortgebragt worden. De hevige koorts die dezen toestand vergezelt, moet wel van het bloedverlies afgeleid worden; de grootere talrijkheid van den pols, de schijnbaar grootere uitzetting van het bloed en de daardoor veroorzaakte teekenen eener schijnbare volbloedigheid zijn gewone en tekende verschijnselen na sterke bloedingen; daarbij mogen de groote prikkelbaarheid van liet zenuwstelsel bij kraamvrouwen en de door de baarmoeder het eerst voortgebragte deelneming van het ruggemerg ten opzigte van de hevigheid der koortsverschijnselen nog wel een' bijzonderen invloed uitoefenen. Wat nu eindelijk de waterzuchtige toevallen aanbelangt, zoo zijn deze het gevolg der bloedshoedanigheid en der geprikkelde bloedsbeweging in het slagaderenstelsel, die wel eens niet in evenredigheid zoude kunnen staan met die in het aderstelsel, daar men ten minste zelfs na bloedingen de groote holle ader en de hersenaderen met bloed opgevuld vindt. De ziektekundige ontleedkunde moge de hier in vele opzigten beslaande duisternis in vervolg van tijd ophelderen. § 227. Het groote gewigt der bedoelde hoofdaandoeningen blijkt reeds van zelf uit het aangevoerde. Behalve de schadelijke gevolgen die door de verwisseling hiervan met eene ontstekingachtige hersenaandoening en de daaruit volgende verkeerde behandeling voortgebragt kan worden, behoort deze kwaal steeds tot de zeer bedenkelijken, zeer dikwijls levensgevaarlijken. Wel is zij dikwijls bij eene doelmatige behandeling genezen, doch dit heeft slechts betrekking tot ligle gevallen. Daar namelijk, waar de bloeding een' hoogen graad bereikt heeft, daar volgt de dood dikwijls reeds uit deze oorzaak ; waar dit echter het geval niet is, daar is nogtans de daaropvolgende waterzuchtige toestand hoogst gevaarlijk, vooral wanneer eene aanmerkelijke uitzweeting in de hersenen volgt. § 228. De behandeling heeft bij de groote prikkelbaai beid der zieken en bij de ontstemming van de maag, die dikwijls de aanwending van geneesmiddelen volstrekt niet toelaat, groote moeijelijkheden in. De eerste en gewigtigste taak moet natuurlijk het doen ophouden der-bloeding zijn, wanneer deze nog blijft voortduren. Hier moet men de regels nakomen die in het algemeen voor de baarmoedcrbloedvloeijingen in het kraambed gelden. Daarna moet men de levenskrachten trachten te behouden, waarbij men zijne aandacht vooral moet vestigen op den verschillenden graad van uitputting. Vooral moet men opwekkend op het zenuwstelsel werken. Gelijktijdig moet men er op bedacht zijn om zachte afleidingen te maken op het darmkanaal, waarop bcrns vooral opmerkzaam maakt, en in die gevallen, waar de waterzuchtige verschijnselen te voorschijn komen, bijaldien de toestand van de maag zulks toelaat, de pisafscheiding bevorderen. Steeds moet men echter herstelling der krachten zoeken te verkrijgen door eene niet prikkelende voeding, tot dat de toestand de aanwending van versterkende middelen toelaat. Tot stelping van de bloedvloeijing kan men zuren, vooral ook secale cornutum of ergotin, en koude inspuitingen aanwenden. Onder de inwendige middelen die aanvankelijk het meeste voordeel doen, verdienen vooral het ijs en de muskus aanbeveling. De brandende dorst en de inwendige hitte worden het beste door ijs bestreden , ook de groote prikkelbaarheid van de maag en de neiging tot braken door dit middel tegengegaan. De muskus moet echter in groote giften vooral dan aangewend worden, wanneer er zich eene groote prikkelbaarheid der zenuwen openbaart. Ook het castoreum, in groote giften aangewend, zoude zich nuttig betoond hebben. Kyll roemt lavementen met castoreum en opium. De aanwending van koude omslagen op het hoofd brengt gewoonlijk geene verligting aan. Jörg beeft inwrijvingen van liq, ammon. caustic., spir. sulph. aeth. en geestrijke middelen op het hoofd aangeraden. Ter bevordering der ontlasting moet men afdrijvende lavementen bezigen. Wegens de groote prikkelbaarheid van de maag moet men met het toedienen van purgeermiddelen, ten minste in de eerste dagen, voorzigtig zijn, daar zij de angst en de onrust vermeerderen. Wanneer de onstuimigste verschijnselen nalaten, dan moet men tot de toediening van zacht versterkende middelen overgaan, onder welken de kina den voorrang verdient. Men kan, indien dit vereischt wordt, met een koud aftreksel beginnen. Ook heeft men het chininum aangeraden. Benevens de* versterkende middelen moet tevens een herstellende leefregel in acht genomen worden. Vleeschnat, eijerdooijer, kleine hoeveelheden hongaarschen of kaapschen wijn, of van eenen anderen goeden wijn zijn hier in het eerst het doelmatigste, tot dat men over kan gaan tot meer krachtig dierlijk voedsel. Voor drank kan een koolstofzuur mineraalwater óf alleen, óf met melk vermengd aangeraden worden. Later, in liet tijdperk van heistelling, moet men op dezelfde wijze als na bloedvloeiingen in het algemeen te werk gaan, het genot der buitenlucht en het voorzigtige gebruik van het ijzer aanbevelen. II. Do Krampa; n loeningcn der Kraamvrouwen. Spasmi Puerperarum. § 229. De bijzondere hoofdpunten waardoor de vitale stemming van het zenuwstelsel der kraamvrouwen gekenmerkt worden , maken het ons duidelijk , dat wij eene meer ontwikkelde neiging tot het doen ontstaan van krampen bij haar moeten aantrelfen. Intusschen bereikt deze neiging in het tijdperk der baring den hoogsten graad , en de eigenlijke kraamvrouwenkrampen komen daarom ook hoofdzakelijk in dezen tijd voor, en zetten zich niet zelden tot in het kraambed voort, of komen andermaal daarin te voorschijn. Daarom kan men geene riaauwkeurige grenslijn trekken tussehen de vorming van krampen bij barenden en bij kraamvrouwen, en bij beiden worden gedeeltelijk dezelfde oorzakelijke omstandigheden en dezelfde vormen opgemerkt. Ten einde eenig inzigt te bekomen in deri aard der hier bedoelde krampaandoeningen, moeten wij daarom terugkomen op hetgeen § 4 reeds gezegd werd over de door de zwangerschap veranderde stemming van het zenuwstelsel. Aldaar werd aangetoond , hoe er in de zwangerschap bij de gestegene prikkelbaarheid van het geheele zenuwstelsel, tevens eene veranderde wederkeerige betrekking bestond tussehen zijne afzonderlijke afdeelingen; vooral echter eene veranderde verhouding der geslachtszenuwen , waarvan zich de terugkaatsing in de maag, in het rug.gemerg en in de hersenen vertoonde. Daar weid ook gehandeld over de bloedsophooping in de middelpunten van het zenuwstelsel, en deze omslandigheden werden te zamen voor de oorzaken gehouden van het ontstaan der zcnuwaan'- doeningen. Als uilkomst der zamenwerking dezer oorzakelijke punten zien wij reeds in de zwangerschap liet ontstaan van krampen in verschillende vormen voorkomen. Ik wil hier slechts herinneren aan het braken der zwangeren. De eigenlijke eclampsie komt echter in de zwangerschap slechts zeldzaam voor, ten zij het bijzondere gestel van het voorwerp en uitwendige schadelijke invloeden hare ontwikkeling begunstigen. Desniettegenstaande is liet ruggemerg en de hersenen, deels wegens de veranderde levensstemming, deel» ten gevolge der bloedsophooping bijzonder geneigd tot het doen ontstaan van klampen , en deze worden dan zeer vaak opgewekt door het bedrijf der baring. Wij moeten daarbij denken aan de proeven van bracuet (praktische Unlersuchungen ilbcr die Verrichtungen des Ganyliensystems. Uebers. von flies. 1836 blz. 1U3), waarin de invloed verklaard wordt, welken het ruggemerg en de hersenen op de baring uitoefenen. Twee omstandigheden zijn bet die hier te zamen werken tot het ontstaan van de gevaarlijkste krampen. Nu eens namelijk werkt de opgewekte beweging in de baarmoeder en de daarmede verbondene pijn ten duidelijkste op het ruggemerg terug, en dit zal des te eer plaats vinden, wanneer er bij de baring hindernissen bestaan , en er een ebuitengewone opgewektheid en inspanning der beweging in de baarmoeder aanwezig is, of wanneer de weeën buitengewoon pijnlijk zijn; maar eene ziekelijke prikkeling die slechts eenige zenuwvezelen aandoen , kan ook hare terugwerking aan het ruggemerg en de hersenen mededeelen. In alle deze gevallen heeft er alzoo eene terugkaatsing plaats, die van eene peripherische prikkeling in de baarmoeder uitgaan en door hare werking de afwijkingen der middelpunten te voorschijn doen treden. Dan eens gaat de krampontwikkeling bij de baring van eene prikkeling in de hersenen en het ruggemerg zelf uit, wanneer hier de welligt voorhandene bloedsophooping baren invloed uitoefent of wanneer gemoedsaandoeningen bij de reeds voorhandene ongeregeldheid van de levensstemming dezer organen eene onwillekeurige en toomelooze beweging te weeg brengen. Deze krampontwikkeling gedurende het bedrijf der baring vertoont zieh gedeeltelijk als eene plaatselijk bestaande, waartoe b. v. het braken gedurende de baring, de koude rilling insgelijks gedu- rende de baring en de krampachtige aandoeningen in de baarmoeder behooren, die zich als krampachtige weeën voordoen; gedeeltelijk openbaart zij zich op eene bedenkelijke wijze als algemeene , en vertoont zich onder de gedaante van ecclampsia parturienlium. De neiging tot liet voortbrengen van krampen, die gedurende de baring plaats vondt, blijft nu ook nog onmiddelijk na deze voortduren. De zoo vaak onmiddellijk na de baring ontstaande koude rilling levert hiervan een voorbeeld op. Doch er komen in het kraambed nog andere omslandigheden bij, die tot de ontwikkeling van krampen aanleiding kunnen geven. Hiertoe behooren gerekend te worden de uilputting, de later somlijds voorkomende hysterische aandoening, buitendien worden wij ook eene symptomatische krampontwikkeling gedurende het verloop der kraamvrouwen-koorts en ontstekingsziekten gewaar ; eindelijk kan ook de ecclampsie, die bij de barenden ontstond, bij de kraamvrouwen blijven voortduren, of door schadelijke invloeden, vooral door prikkels in de baarmoeder, in het kraambed op nieuw te voorschijn gebragt worden, of zelfs wel zelfstandig ontstaan. Diensvolgens wil ik de gewigtigste vormen van krampen die bij kraamvrouwen voorkomen naar het volgende overzigt behandelen: 1) De koude rilling der bevallenen. 2) De door uitputting voortgebragte krampen der kraamvrouwen. 3) De hysterische krampen der kraamvrouwen. 4) De symptomatische krampen bij kraamvrouwen, die in het verloop der kraamvrouwen-koorts en ontstekingziekten voorkomen. 5) De eigenlijke kraamvrouwen-eclampsie. De koude rilling der bevallenen. Dit ziekteverschijnsel komt bij eene prikkelbare en door eene langzame of zware baring uilgepntte kraamvrouwen zeer dikwijls voor. Het vertoont zich meestal onmiddelijk na den afloop der baring, zelden later , steeds in de eerste uren na de bevalling. De kraamvrouw voelt zich eensklaps benaauwd en wordt door eene koude bevangen, die zich in verschillenden graad voordoet, en zeer dikwijls dien van stuipachtige koude rilling bereikt, zoodat de ■ tanden klapperen, deleden beven en stuipachtig trillen. De zieken hebben het gevoel van koude voornamelijk over de huid van het geheele ligchaam. Haar gezigt wordt bleek, hare lippen worden bleek-blaauwachtig gekleurd, de geheele huid wordt bleek, de pol» is weinig versneld, mair krampachtig zamengetrokken. In sommige gevallen voegen zich daarbij benaauwdheid voor het hart, ook somtijds walging en braking. In korten tijd somtijds reeds na eenige minuten houdt de koude op, het ligchaam wordt warm, zonder dat er juist eene koortsachtige hitte volgt, en gewoonlijk verwekt een matig algemeen zweet der kraamvrouw rust en behaaglijkheid. De grond van dezen aanval van koude is gelegen in eene kramp der huid , die opgewekt werd door teruggekaatste prikkeling, welke door het bedrijf der baring was verwekt en na den afloop dezer laatste terug trad Er ontstaat hier als het ware eene antagonistische terugwerking in de pheripherische zenuwen , maar daar de natuurde buitengewone spanning in het zenuwstelsel tracht uit den weg te ruimen. Overigens neemt behalve de huid tevens een groot gedeelte der spieren hier deel aan, en het geheele verschijnsel komt voort uit eene buitengewoone spanning van het ruggemerg , waartoe de teruggekaatste prikkeling aanleiding gaf. Deze koude rilling, die evenwel niet verward mag worden met dat gevoel van koude, hetgeen zoo vaak na sterke bloedingen wordt waargenomen, is op zich zelve een weldra overgaand verschijnsel en van geen groot aanbelang. Men geve aan de kraamvrouw warm dek, en diene haar eenen kop kamillen-of valeriaanaftrekscl toe. Hoogst zeldzaam zal er iets anders vereischt worden. Bij een langer duur en eene bijzondere hevigheid van den aanval kan men eene toereikende gift opium aanwenden. 2. De door uitputting voortgebragle krampen der kraamvrouwen. § 231. Even als in het algemeen na bloedingen krampen ontstaan , (zoo als zulks ten duidenlijkste in geslagte dieren kan aangetoond worden), zoo ook komen er bij kraamvrouwen krampachtige verschijnse- É len voor na sterke baarmoederbloedingen. Intusschen is dit niet altijd het geval, want somtijds wordt het leven uitgebluscht zonder eenige stormachtige terugwerking. Den oorzakelijke grond van deze soort van krampachtige verschijnselen heeft men tot hiertoe nog niet genoegzaam kunnen verklaren. In het algemeen kan men evenwel aannemen, dat het plolselijke en aanmerkelijke bloedverlies zeer spoedig nebrek aan genoegzame bloedprikkeling op het zenuwstelsel en ver-' lies van eene gelijkmatige levensspanning in dit laatste te weeg brengt, waardoor eene veranderde en verhoogde prikkelbaarheid ontstaat, die bij de onbestendigheid der levensspanning in de verschillende deelen onder elkander op zich zelve reeds aanleiding kan geven tot terugwerkingen op de beweging; maar dat, ook zelfs bij een plotselijk en aanzienlijk bloedverlies, evenwel niet in alle deelen van bet zenuwstelsel, als ook van het ligchaam in het algemeen een gelijkmatig bloedsgebrek ontstaat, maar dat er veeleer in sommige deelen eene betrekkelijk grootere hoeveelheid terug blijft, wier invloed nu eene prikkeling veroorzaakt, waardoor ongeregelde, zich als stuipachtige bewegingen voordoende terugwerkingen voortgebragt worden. Hier komt dus bij de beoordeeling van dezen toestand, aan de eene zijde een bloedsgebrek dat (e groot is, om het levensproces geregeld voort te zetten , aan den anderen kant de uilputting en ongelijkmatige spanning van het zenuwstelsel in aanmerking. Deze krampen vertoonen zich overigens of als plaatselijke , b. v, als hartklopping, braking enz., of zij doen zich ook voor met stuipachtige trekkingen van het gelieele ligchaam. Steeds worden zij door groote angsten en onrust , onstuimige prikkeling van bet hart, kloppen in het hoofd, benaauwdheid voor het hart enz. voorafgaan. Dat haar gewigt zeer groot is, meestal levensgevaarlijk, zalmen ligtelijk inzien. Zij zijn overigens een verschijnsel der bloedvloeijing en komen dus bij de baarmoederbloedingen nader in aanmerking. Daar zal ook over hare behandeling gesproken worden. Hier wil ik slechts in het algemeen aanmerken, dal zij aan de eene zijde eene vlugtige prikkeling en opwekking van het zenuwstelsel, aan den anderen kant de bevordering van den bloedsomloop ten doel moet hebben, waarbij voorzeker de vermeerdering van de bloedshoeveelheid de hoofdzaak moet uitmaken. 3. De hysterische hampen der kraamvrouwen. § 232. Bij do verschillende toestanden van het gestel der hysterischen moet ook voorzeker de zwangerschap op haren toestand een' verschillenden invloed uitoefenen. Deze invloed kan, zoo als de ondervinding leert, somtijds eene zeer weldadige zijn; dikwijls heeft evenwel juist het tegendeel plaats, en wij zien hysterischen, bij welken in het verloop der zwangerschap alle toevallen in een hoogen graad stijgen. In het algemeen brengt echter het bedrijf der baring eene verhoogde neiging tot hysterische krampen mede, die zich dikwijls reeds gedurende de baring zelve doen gelden, doch hoofdzakelijk in het kraambed eerst duidelijk (e voorschijn komen. Uit dezen gestegen hysterischen aanleg ontstaan dan bij kraamvrouwen, onder den invloed van uitwendige begunstigende omstandigheden, niet zeldzaam de meest in het oog loopende kramptoestanden, waarvan evenwel, als een verschijnsel der hysterie, welke later zal behandeld worden, bij deze nader gesproken inoet worden, en waarop ik nu slechts volledigheidshalve opmerkzaam gemaakt heb. 4. De symptomatische krampen der kraamvrouwen welke in het verloop der kraamvrouwenkoorts- en ontstckingsziekten voorkomen. § 233. Op deze soort van kraamvrouwenkramp is men bij de beschouwing der kraamvrouwenkoorts- en onlstekingsziekten herhaalde malen opmerkzaam gemaakt. Zij staan in verband met oorspronkelijke of metastatische ontstekingachtige prikkels van het spinnewebvlies der hersenen en van het ruggemerg; zij komen ook voor bij de zenuwachtige kraamvrouwenkoorts, en ten gevolge der etterige vergiftiging in het verloop der kraamvrouwenkoortsen, waarbij ook etterige uitzweelsels, alsmede in het algemeen de meest verschillende omstandigheden hunnen invloed kunnen toonen. Wegerys hare afhanke- 24 lijkheid van andere ziektetoestanden bij kraamvrouwen kan hier geene afzonderlijke beschouwing daarvan plaats vinden. 5. De Eclampsie der kraamvrouwen. § 234. Reeds vroeger is er aangemerkt, dat de ontwikkeling van krampen bij barenden en kraamvrouwen zoowel wegens de gelijksoortigheid van haren oorzakelijken grond en van hare vormen , als wegens haren overgang van den tijd der baring in dien van het kraambed geene naauwkeurige afscheiding toelaat, en daarom zal ik hier van de eclampsie bij barenden en kraamvrouwen te gelijk spreken. Zij maakt eene der gevaarlijkste ziekten bij barenden en kraamvrouwen uit, en vordert om deze reden reeds de bijzondere aandacht der geneeskundigen. Het is moeijelijk, ja onmogelijk, eene naauwkeurige bepaling van dezen ziektetoestand te geven. In het algemeen wordt hij door drie wezenlijke kenteekenen gekenmerkt, door de stuipachtige, of tetanische krampaandoening, door de stoornis ot het volkomen verlies van de gewaarwording en het bewustzijn , cn door de onvoorbereide plotselinge verschijning. Door deze laatste omstandigheid is de eclampsie op het oogenblik van den aanval hoofdzakelijk van hysterische krampen, die anders reeds bij het voorwerp gewoon waren, en van de vallende ziekte, die vroeger reeds aanvallen gemaakt had, te onderscheiden. Voor het overige doen de verdere gevolgen en het levensgevaarlijke gewigt der ecclampsie ons in haar reeds eenen ziektentoestand erkennen die wezenlijk verschilt van hysterische krampen en van vallende ziekte. • De eclampsie komt zeldzamer in de zwangerschap, maar verre het menigvuldigst gedurende de baring en slechts zeer zeldzaam in het kraambed voor, tenzij zij als eene voortzetting of als eene wederinstorting der reeds gedurende de baring plaats gevondene moet beschouwd worden. § 235. De opmerkzaamheid der geneeskundigen is reeds in vroegeren tijd op dezen ziektetoestand gerigt geweest wegens het gevaar dat hij met zich voert, en wij bezitten daarover eene uitgebreide literatuur, deels in de werken over vrouwenziekten en in bijzondere schriften, deels in de mededeeling van een groot getal daadzaken in de tijdschriften vooral van later tijd. Ik zoude te wijdloopig worden , wanneer ik hier eene uitvoerige opgave wilde doen van deze literatuur. Ik wil daarom slechts opmerkzaam maken op de verloskundige en gynaecologische werken van MAURICEAU, 1'UZOS , DEN3IANN, MERI3&ANN , LACIIAPELLE f CHAUSSIER, V. SIEBOLD , JÖRG, BACDELOCQtJË, EURNS, CARUS, BUSCIf , KIiVlSCH en de bijzondere schriften van : Denham1, Essay on puerperal convulsions. Lond. 1768. Leake, Pr act. observ. on the child-bed Fever on ulerine haemorrhagies and convulsions etc. Lond. 1772, In het duitsch vertaald. Leipzig 1775. Baedelocqee, These de 1'eclampsie etc. Paris 1822. Dewees. In het duitsch vertaald in de Sammlung auserlesener Abhandlungen zum Gebrauch für prakt. Aerlzte, Bd. XXXII S. 236. Miqcel, von den convulsionen der Scliwangeren, Gebarenden und Iföclvnerinnen, uit het Fransch vertaald door ceretti Lcipzig 1824. Velpeau, des convulsions chez les femmes pendant la grossesse, pendant le travail et après Vaccouchement. Parts 1834. Een uittreksel daarvan in de Analekten für Frauenkrankheiten Bd. 1. Heft 1. S. 51. § 236. Buiten allen twijfel is liet bedrijf der baring als het wezenlijke oorzakelijke punt van dezen ziektetoestand te beschouwen; want de ware eclampsie komt in de zwangerschap slechts hoogst zelden , welligt zelfs nimmer voor, en datgene wat men aan de zwangerschap toerekent, mag wel, zoo als kiwisch uitvoerig heeft opgehelderd , aan de reeds begonnene baring moeten worden toegeschreven, daar de ondervinding leert dat die stuipen der zwangeren , waarop de baring uiet volgt, gewoonlijk zonder gevaar zijn. Gedurende de baring vertoont zich de eclampsie het menigvuldigst terstond bij den aanvang of in het meer gevorderde derde tijdperk 24 * der baring. Gewoonlijk verfoonen er zich voorboden vóór den aanval. De barenden klagen over hevige hoofdpijn, over het zien van vonken cn het glinsteren voor de oogen, de oogappel wordt vernaauwd, de oogen verkrijgen een strak voorkomen. liet gelaat wordt rood en heet, de strotslagaderen kloppen sterk, de barende wordt door eene algemeene angst en onrust aangedaan en er zijn gevallen, waar zich eene psychische opgewektheid met verwarring van gedachten kenbaar maakt. Bij anderen treft men eene groote bedwelming aan van het hoofd en beneveling der zintuigen. Verdraaijing en bewegelijkheid der oogen , ligte trekkingen der ledematen worden niet zeldzaam als de eersle voorleekenen van het dreigende gevaar waargenomen. Vele artsen melden, dat eene congestive zuchtige zwelling van het gelaat cn van de voeten, die zich vóór de baring vertoont, vooral het regt geeft om den aanval van eclampsie gedurende de baring te duchten. § 237. Nadat zich deze voorboden korter' of langer' tijd vertoond hebben, vertooaen zich dc krampen, waarbij zich bewusteloosheid voegt. De ziekte doet zich nu op verschillende wijzen voor; want nu eens vertoont zij meer het beeld eener hysterische eclampsie , dan eens heeft de vorm van eenen epileptischen aanval de overhand, dan hebben de tetanische krampaandoeningen den boventoon , dan eindelijk heeft de hersenaandoening gelijkheid met beroerte, waarbij zich kramp voegt. Volgens deze verschillende verhouding der verschijnsels heeft men eenen hysterischen, epileptischen, tefanischen en apoplektischen vorm van eclampsia parturientium aangenomen. Deze vormen laten intusschen geene strenge grenslijn toe, gaan veeleer in elkander over , en het onderscheid dat daardoor te kennen gegeven wordt, is volstrekt niet wezenlijk. Eene wezenlijke verscheidenheid van dezen ziektetoestand ontspruit daarentegen uit zijnen oorzakelijken grond, en diensvolgens worden door de meeste waarnemers twee vormen onderscheiden, de congestive en de ware zenuwachtige. $ 238. 1. De cougestive vorm wordt voornamelijk door de gemelde voorboden voorafgegaan. De barende wordt daarop plotselijk bewusteloos, de oogen worden verdraaid en naar boven gewend, bet boold wordt meestal achter over gebogen, de nek wordt stijf, min of ineer hevige trekkingen vertoonen zich hier en 'daar door het ligchaam, ot het wordt tetanisch stijf, waarbij de ledematen uitgestrekt, of van elkander verwijderd worden. Dikwijls is de onderkaak sterk op de bovenkaak bevestigd; te gelijker tijd is het gezigt blaauwachtig rood, uit den mond bruischt bet schuim op, de ademhaling is onregelmatig, de pols wordt zeer onderdrukt, ook wel talrijk. De baarmoeder neemt hier dikwijls weinig of in bet geheel geen aandeel aan de krampaandoening, ja de werkzaamheid der weeën wordt somtijds wel eens geheel vernietigd en de baring wordt vertraagd. Nadat, deze toevallen 8—10 minuten geduurd hebben, verminderen de krampachtige spanningen, en de barende blijft meestal in eenen slaapzuchtigen toestand. In gunstige gevallen duurt deze laatste slechts korten tijd, en bet bewustzijn keert met volkomen helderheid terug, doch steeds zeer langzaam. De zieken weten dan ook niets van den toestand waarin zij zich bevonden, en klagen slechts over de pijnlijke gevolgen daarvan. In ongunstiger gevallen keert bet bewustzijn minder volkomen terug, en na eenigen tijd vertoont zich een tweede aanval van eclampsie, hierop volgt dikwijls een derde, vierde, ja tien lot twintig aanvallen knnnen in korten tijd elkander opvolgen. Als gevolg blijft dikwijls verlamming van sommige deelen over, die meestal door uitstorting van bloed veroorzaakt worden, dikwijls maakt echter de dood een einde aan dit tooneel. Deze is steeds apoplectisch, en volgt of midden in den aanval, of in het stadium soporosum. § 239. 2. De zenuwachtige vorm heeft tot voorboden vooral groole angst en onrust , voornamelijk eene pijnlijke , drukkende gewaarwording voor het hart, herhaalde trekkingen van het ligchaam, groote geestvervoering en verwarring van gedachten , nu en dan ook eenen aanval van koude. De krampaanvallen vertoonen zich hier bestendig met de weeën en onderscheiden zich van den eersten vorm voornamelijk daardoor, dat de teekenen van sterke bloedsophooping naar het hoofd als voorboden ontbreken, integendeel het gezigt bleek cn het ligchaam zelfs koel blijft; dat de krampen zich ineer onder den vorm van stuipen voordoen, en vooral zeer hevig zijn, dat wijders het stadium soporosum hier sneller voorbij gaat, en er somtijds eene aan waanzin grenzende opgewektheid en verwarring van den geest wordt waargenomen. Overigens herhalen zich ook hier de aanvallen nu na langer dan na korter tussehenpoozen. De baarmoeder neemt hier een wezenlijk aandeel aan, en de baring gaat niet zelden zeer stormachtig voort. De dood volgt hier door verlamming van het hart, uitputting, of insgelijks door uitstorting van bloed in de hersenen. Want gedurende den aanval wordt de bloedsomloop zeer aanmerkelijk gestoord , en, vooral na herhaalde aanvallen, komen ook hier de teekenen van bloedsaandrang naar het hoofd voor. Overigens kan men ligtelijk denken, dat beide vormen in sommige gevallen met elkander verbonden kunnen voorkomen; want de verschillende ontwikkeling der eclampsie is gedeeltelijk afhankelijk van den aanleg van het voorwerp, zoo als later zal aangetoond worden, gedeeltelijk van den centrisehen of peripherischen oorsprong. Bij den congestiven vorm is het ongetwijfeld de prikkel van het bloed, die door middel der hersenen 1iet ontstaan van krampen voortbrengt, bij den zenuwachtigen daarentegen is het de prikkeling der baring, die door hare terugwerking op de hersenen en het rnggemerg dezen toestand te voorschijn roept. Dat echter ook in dit laatste geval de bloedsophooping naar de hersenen, bij volbloedige voorwerpen kan ontstaan, en dat die dan haar aandeel moet hebben aan de verdere ontwikkeling van den ziektetoestand, is ligt te begrijpen. In het algemeen is het de zenuwachtige vorm, welke in het kraambed het meest door zelfstandige ontwikkeling voorkomt, en juist in het kraambed kan men geene naauwkeurige grenslijn trekken tusschen hysterische krampen en eclampsie. Wel is waar ontbreekt hier de invloed der baring als oorzakelijk punt, maar de naweeën kunnen blijven voortduren, en er kunnen prikkels van de baarmoeder op het ruggemerg teruggekaatst worden. § 240. De lijkopeningen leveren hij deze ziekte zeer verschillende resultaten. De gewigtigste waarnemers melden , dat zij in vele gevallen sterke bloedovervulling in de vaten der hersenen gevonden hebben, zonder dat er ook zelfs een spoor van bloeduitstorting ontdekt kon worden. Anderen, van een even groot gezag, getuigen bloedsophooping en bloeduitslorting gevonden te hebben. Nog andere waarnemingen en zelfs niet minder talrijke, zijn er gedaan die bewezen hebben dat er dikwijls noch bloedsophooping, noch bloedsuitstorting maar veeleer eene verminderde hoeveelheid bloeds in de vaten der hersenen aangelrofFen werd. In het algemeen echter heeft de lijkopening zeer dikwijls geene opheldering gegeven omtrent de oorzaak van den dood en geene stoffelijke veranderingen in de hersenen of in het zenuwstelsel aangetoond. Belangrijk zijn ten dezen opzigle de mededeelingen, welke p. dubois gedaan lieeft (Gazelle des liópilaux. Aoüt 1842. Nr. 103) waarin hij de hier in het algemeen vermelde daadzaken door zijne rijke ervaring bevestigd. De overige ziektekundige veranderingen, welke gevonden worden, hebben gedeeltelijk betrekking tot de bij de aanvallen ontstane bloedstremmingen, gedeeltelijk echter ook tot de gevolgen, welke de baring in de baarmoeder en de hiermede zamenhangendc deelen te weeg gebragt heeft. Reeds uit het algemeen resultaat der lijkopeningen kan men opmaken, dat deze ziekte zich vaak onder den invloed van den bloedsprikkel, vaak echter ook als eene zuiver zenuwachtige kan ontwikkelen. Of wij echter wel ooit in staat zullen zijn, de iijne veranderingen, welke in beide ontwikkelingswijzen welligt in de zenuwzellstandigheid plaats hebben, te erkennen, willen wij daar laten. Tot dus verre is het ons nog niet gelukt. § 241. Alvorens ik de leer der oorzaken nader ontwikkele , is het hier de plaats opmerkzaam tc maken op de verwisseling der eclampsie met andere ziektcvormen, waardoor zwangeren, barenden en kraamvrouwen insgelijks aangedaan kunnen worden. Hiertoe behooren: 1) De reeds vroeger vermelde hysterische krampen, die in vele gevallen waarlijk tot zulk eene hoogte slijgen kunnen, dat men haar als een' vorm der zenuwachtige eclampsie kan beschouwen. Dit hebben ook vele schrijvers door liet aannemen van eenen hysterischen vorm van eclampsie erkend. In het kraambed komt deze vorm, zoo als reeds aangemerkt is, juist het menigvuldigst voor, en bij zijne ontwikkeling spelen dan niet zelden de gemoedsaandoeningen eene gewigtige rol. Hij vertoont zich ook wel gedurende de baring, en de krampen doen zich dan onder alle mogelijke vormen voor , en verbinden zich ook wel met cxstatisehe opgewektheid. De voornaamste teckenen ter herkenning van dezen toestand en zijne onderscheiding van de ware eclampsie verkrijgen wij bij de beschouwing van het gestel van het voorwerp en door de hysterische aanvallen die reeds vroeger voorhanden waren. 2) De stuiptrekkingen ten gevolge van uitputting kunnen uit de voorafgegane of nog voorhandene bloeding en de tevens aanwezige teekenen van bloedsarmoede gemakkelijk erkend worden. 3) De aanvallen van werkelijke vallende ziekte gelijken ten opzigte van hun voorkomen hoofdzakelijk op die der eclampsie, en de ondervinding leert, dat zij even zoo goed bij zwangeren en barenden als bij kraamvrouwen voorkomen , ja zich somtijds wel in het verloop der baring met eene bijzondere, zelfs levensgevaarlijke hevigheid voordoen. De onderscheiding van dezen aanval van de eclampsie berust voornamelijk op de omstandigheid, dat de vallende ziekte reeds vroeger bestaan heeft. Waar evenwel, in het verloop der baring, de epileptische aanval een levensgevaarlijk gewigt verkrijgt, daar komt ook meestal eene verbinding voor met de grondverhouding der congestive eclampsie. 4) De beroerte verbindt zich, zoo als bekend is, somtijds met krampontwikkeling, vooral van een' tetanischen aard, en de ondervinding heeft herhaalde malen geleerd , dat dit gedurende de baring, maar ook bij zwangeren en kraamvrouwen kan plaats hebben. Nog voor weinige maanden had ik gelegenheid waar te nemen, dat eene vrouw gedurende de baring aan beroerte stierf. De kramptoestand houdt hier gewoonlijk zeer spoedig op, en de kenteekenen van beroerte hebben duidelijk de bovenhand. § 242. Den duidclijksten invloed op de ontwikkeling van eclampsie heeft de ligchamelijke gesteldheid. Ten opzigte evenwel hiervan moeten vele omstandigheden in aanmerking genomen worden. In hoe verre de door de zwangerschap en de baring veroorzaakte verandering in het levensproces van de vrouw de ontwikkeling van zenuwaandoeningen en dus ook van krampen begunstigt, is bij de beschouwing van den kraamvrouwcnaanleg cn in het begin dezer afdeeling § 203 opgehelderd. Ongetwijfeld wordt ook de ontwikkeling van de eclampsie door den kraamvrouwcnaanleg wezenlijk begunstigd, en het zijn voornamelijk zijne duidelijker uitgedrukte zenuwachtige zijde, alsmede eene sterk ontwikkelde volbloedigheid, die het voorkomen der eclampsie bijzonder begunstigen. Met den invloed van den kraamvrouwcnaanleg staat tevens die, welken het gestel van het voorwerp uitoefent, in verband. Dc ondervinding heeft wel is waar geleerd dat niet zelden de sterkste en krachtigste voorwerpen door eclampsie aaugedaan worden , maar desniettegenstaande moet toch eene bijzonder uitgedrukte aderlijke volbloedigheid bij gelijktijdige vorming van vet en celweefsel als de ligchaamstocstand beschouwd worden , waarbij deze kwaal het menigvuldigst voorkomt. Zulk een weldoorvoed voorkomen met bijzondere prikkelbaarheid van het zenuwstelsel in eenen ineengedrongenen , den apoplectischcn aanleg verradenden ligchaamsbouw, moeten wij dus hoofdzakelijk gadeslaan. Onder deze omstandigheden komt wel reeds in den laatsten tijd der zwangerschap en bij den aanvang der baring eene congestive zuchtige zwelling van het gelaat, der bovenste en onderste ledematen, alsmede der schaamlippen voor, die, zoo als reeds vermeld is, door eenige artsen als een teeken wordt aangegeven, waaruit de vrees voor eene ophanden zijnde eclampsie moet ontstaan. Ongetwijfeld openbaart er zich in dit verschijnsel eene aanmerkelijke volbloedigheid in het aderstelsel, waardoor de bloedsophooping in de hersenen gedurende de baring wezenlijk begunstigd moet worden. Het prikkelbare zenuwachtige gestel begunstigt echter reeds op zich zelf, aanmerkelijk de ontwikkeling van krampen gedurende de baring en het kraambed. Iloemcer deze ligebaamsge- stcldhcid tot de hysterische nadert, des te gemakkelijker zal de baring ook door haren invloed een ziektevormend moment kunnen worden. Daarom worden ook die personen, welker zenuwstelsel in het verloop der zwangerschap door gemoedsaandoeningen, zorgen, kommer en andere oorzaken in eene ziekelijk geprikkelde stemming geraakt is , meermalen door eclampsie aangedaan. Hetzelfde geldt van haar die voor de eerste maal baren. Collihs deelt b. v. mede, dat er onder 10,054 baringen 31 malen eclampsie voorkwam, waarvan 2!) bij vrouwen die voor de eerste maal baarden. Hier is ongetwijfeld de ongewone, vreemde indruk, welken de haring in hare terugwerking op liet zenuwstelsel, dat zich reeds in eenen geprikkeiden toestand bevindt, uitoefent, als oorzaak aan te merken. Vele waarnemers hebben de meening kenbaar gemaakt, dat het menigvuldige voorkomen van eclampsia parlurienlium met bijzondere weersgesteldheden in verband stond. Eenigen zijn van gevoelen , dat het warme weder en een bijzondere electrische toestand van den dampkring dezen invloed zoude uitoefenen. Booteii.laux en madame lachapelle mecnen zelfs de eclampsie in de Malernitè te Parijs meermalen epidemisch gezien te hebben. Dat ook somtijds eene erfelijke voorbeschiktheid haren invloed zoude uitoefenen is niet bewezen; waar dit het geval schijnt te zijn komt zekerlijk de hysterische aanleg in aanmerking. § 243, Als het gewigtigste oorzakelijke punt moeten wij de baring beschouwen, en ik heb reeds vroeger aangemerkt, dat deze misschien ook reeds haren invloed uitoefent in die gevallen, die men nog onder de zwangerschap rekent. Dc baring werkt echter op verschillende wijzen op de ontwikkeling der eclampsie. Nemen wij vooreerst in aanmerking dat de gemoedsaandoening en de onrust, welke het begin der baring bij vele barenden , vooral echter bij haar die voor de eerste maal in de kraam komen, vergezelt, dan blijkt reeds dat er uit deze psychische stemming een veranderde en verhoogde prikkelbaarheid van de hersenen en van het zenuwstelsel ontstaat, die de verdere nadeelige terugwerking der baring kan bevorderen. De baring zelve kaatst nu vooreerst de van de baarmoeder uitgaande prikkeling, welke de weeën vergezelt, terug naar liet ruggemerg, en hoe pijnlijker de weeën zijn, hoe minder regelmatig deze zich ontwikkelen, des te meer moet zich deze terugkaatsing openharen en aan de hersenen mededeelen , terwijl immers volgens braciiet het geheele bediijf der baring onder den invloed van de hersenen en van het ruggemerg plaats heeft, waarom het dan ook het allereerst op dezen zal terug werken. De eclampsie wordt daarom hoofdzakelijk door de terugwerking der weeën voortgebragt en hare aanvallen daardoor onderhouden , hetgeen reeds aioiJEL en anderen hebben zoeken te bewijzen , en daarom is zij ook gewoon met het begin der weeën gelijktijdig le verschijnen, en hare aanvallen slechts zoo lang voort te zetten, als de naweeën duren. Hoe meer nu hindernissen bij de baring, als gebreken van den moedermond, ot een naauw bekken, de werkzaamheid boven de gewone maat doen slijgen , des te sterker en nadeeliger zullen ook de van hen uitgaande terugwerkingen zijn. Of hoe onregelmatiger de werkzaamheid der weeën zich in te pijnlijke en krampachtige weeen voordoet, des te gemakkelijker zal ook eene deelneming der middelpuntsdeelen van het zenuwstelsel kunnen plaats vinden. Vergelijkt men den aanvang en het verloop der afzonderlijke gevallen, dan zal men ligt inzien, dat de teruggekaatste prikkeling zich het eerst en het duidelijkst door stoornis in de verrigting van het ruggemerg en de hersenen openbaart, ofschoon ook somtijds door stoornissen in de verrigting der buik- en borst-zenuw-knoopen. Ten opzigte van dit laatste maak ik slechts opmerkzaam op de benaauwdheid van het hart en de braking, alsmede op de benaauwdheid in de borst en de hartklopping, welke de verschijning van krampen zoo vaak voorafgaan. Deze daadzaken stellen buiten allen twijfel, dat alleen deze op het zenuwstelsel gerigte werking der baring de eclampsie door middel van terugwerking kan te voorschijn brengen, en dit zal des te gemakkelijker geschieden, hoemeer de prikkelbaarheid van het voorwerp deze werking bevestigt en er reeds vroeger een aanleg tot vorming van krampen bij haar aanwezig was. Op deze wijze wordt de baring ook aanleidende oorzaak van het voorkomen van hysterische krampen, waartoe het individu bu'tendien reeds ge- neigd was, cn er bestaat geene naauwkeurige grenslijn tusschen tfe gevaarlijke eelampsie en de hysterische aanvallen. Doch er komt ook nog eene andere terugwerking der baring bij de ontwikkeling van eelampsie in aanmerking, welke de bloedsomloop cn het bloed in het algemeen ondergaat , en in de meeste ziektegevallen worden beide oorzakelijke punten zoodanig onder een gemengd, dat het hoogst moeijelijk is te bepalen, welke van beiden de overhand heelt. De zwangerschap als zoodanig veroorzaakt niet slechts algemcenc volbloedigheid, inaar ophooping van het bloed in het aderstelsel en niet zeldzaam tevens stilstand in sommige gewigtige organen, waaronder ik hier vooral de hersenen, de longen en het hart wil noemen; dat deze omstandigheden in de zwangerschap reeds de ziekteontwikkeling kunnen verwekken, is eene bekende daadzaak; doeli zal dit gedurende de baring te gemakkelijker het geval zijn , als deze in vele opzigten hare terugwerking naar dezen kant rigt. Vooreerst komt hierbij de terugwerking in aanmerking, die het bedrijf der baring , ja reeds de beginnende weeën , op de verschillende afdeelingen van het zenuwknoopenstelsel, vooral op het hart en het vaatstelsel uitoefent. Hieruit volgt zoo gemakkelijk onregelmatige bloedbeweging, terugblijven van bloed in de longen, liet hart, of de hersenen, en door de drukking en prikkeling, welke het opgehoopte bloed op de hersenzelfstandigheid uitoefent, wordt de vorming van kramp tot stand gebragt. Daarbij moet echter ook nog de vaatprikkeling en de vermeerderde uitzetting van het bloed in rekening gebragt worden , welke met de drift der bloedbeweging die gedurende de inspanning der baring wordt te weeg gebragt, in een oorzakelijk verband staat. Zoo zal dan de baring ook op eene middellijke wijze door het bloed op de hersenen en het zenuwstelsel eene nadeelige werking kunnen hebben, en dat dit bij de ontwikkeling van eelampsie meermaals het geval is, leert de ondervindiug. Eene naauwkeurige scheiding dezer beide werkingen is intussehen niet mogelijk, zij worden meestal beiden gelijktijdig waargenomen, slechts heeft nu de eene dan de andere den boventoon. Daarom is de gemaakte verdeeling in congestive en zuiver zenuwachtige eelampsie ook slechts in zoo verre van waarde, als wij in beide vormen de uiterste grenzen der ziektevorming in hare beide genoemde rigtingea kunnen gade slaan, en ons in de lussclienvormcn ecnc vermenging van heiden voorstellen. Dat ook de hoedanigheid van het bloed op de ontwikkeling van do eclampsie invloed zonde liebhcn, is tot nog toe ten minste niet beslist. Zoo veel mij bekend is heeft alleen hellek (Archiv für phxjsiol. Chemie Ed. I. Hft. 2. 1844) een onderzoek medegedeeld, gedaan op bet bloed van een meisje dat aan eclampsia puerperarum gestorven was. Het tamelijk helder roode bloed scheen volkomen in cruor en serum veranderd te zijn. Het eerste was groot, van buiten helder rood, van binnen normaal en van gewone hardheid; het laatste reageerde alkalisch, woog 1026, en bevatte veel bilipliaein. In het algemeen was het bloed , op de bijna dubbelde hoeveelheid vezelstof na, normaal ,' en bevatte daarbij zeer veel galverwstof. Ecne omstandigheid, die bij de congestive eclampsie vooral in aanmerking komt, is de overhand die de centrale grondlegging heeft boven de peripherische. De eerste toont zich vaak op zulk eenc wijze, dat de verrigting der baarmoeder dour het ontstaan der krampen als het ware vernietigd en meer of min in haren voortgang belemmerd wordt. Op zulk eene wijze kan men de daadzaak verklaren, dat aan vele aanvallen van eclampsie de baarmoeder in het geheel geen aandeel neemt, Dat het geslacht van het kind, of eene onvoordeelige ligging aanleiding zouden kunnen geven tot de eclampsie is door niets bewezen, of men moest een geval hiertoe rekenen dat vak swieteh verhaalt, waar eene vrouw, zoo vaak zij van een'jongen zwanger was door krampen aangedaan werd en daarentegen vrij bleef, wanneer zij een meisje droeg. Eene bijzondere opmerkzaamheid vorderen echter nog die omstandigheden , welke in het kraambed de eclampsie te voorschijn brengen. De naweeën mogen als zoodanig vroegere aanvallen op nieuw te voorschijn gebragt hebben, doch, zoo veel mij bekend is , heeft nog geene daadzaak bewezen, dat zij op zich zeiven het eerst de eclampsie tot ontwikkeling deden komen. Bloevloeijingen verwekken door de daarop volgende uitputting krampen , maar geene ware eclampsie, Prikkelingen in de baarmoeder, die door teruggeblcvene stukken van den moederkoek of door bloedklompen te weeg gebragt worden , zouden volgens eenigen deze aandoening kunnen voortbrengen , en datzelfde wordt van de baarmoederontsteking beweerd. Ik geloof dat men geene duidelijke bewijzen heeft voor deze meening. en dat de eclampsie, wanneer er geene wederins'.orling plaats heeft, bij kraamvrouwen voornamelijk door gemoedsaandoeningen wordt te weeg gebragt. Niets komt hierbij meerin aanmerking dan eene voorhandene hysterische neiging en een opstuivend, toornig karakter. Al naar den aanleg van het voorwerp en de hevigheid van den aanval, vertoont zich het ziektebeeld dan ook op verschillende wijzen. Ook mogen somtijds wel gastrische prikkels aanleiding geven bij kraamvrouwen tot ontwikkeling van eclampsie. Eindelijk heeft de ondervinding ook geleerd, dat wanneer er een koortstocstand ontstaat, deze vaak eclampsie voortbrengt bij zulke kraamvrouwen, die reeds gedurende de baring daaraan leden , of ten minste door de baring in een' hoogen graad daartoe voorbeschikt waren. $ 244. De eclampsie behoort in het algemeen tot de levensgevaarlijkste ziektetoestanden, lloc meer deze evenwel in het gebied van de hysterie en van de habituele vorming van krampen valt , des te minder gevaar brengt zij met zich. Bij vrouwen die voor de eerste maal baren is zij gewoonlijk gevaarlijker dan bij die personen, welke reeds meermalen kraamden. Ongunstiger is gewoonlijk de voorzegging, wanneer de aanvallen reeds in den aanvang der baring beginnen. liet meest beslist de vormverscheidenheid. In het algemeen kan de zuiver zenuwachtige eclampsie voor goedaardiger gehouden worden, tenzij zij lot den hoogsten graad van ontwikkeling gekomen ware. De coogestive veroorzaakt ligter beroerte. Intusschen hangt ook hier veel van den graad van ontwikkeling af, en hierbij beslist niet de hevigheid der krampen, maar de toestand van de hersenen. Waar de aanvallen dikwijls terug kecren en lang duren, waar in de vrije tusschenpoozen eene aanmerkelijke slaapzucht en een tot beroerte overhellende toestand aanwezig blijft, en het bewustzijn niet terug komt, de pols onregelmatig en zeer talrijk gevonden wordt, is groot levensgevaar voorhanden. In het algemeen wordt doorgaans ten minste de helft een offer de- zer ziekte. Steeds Iaat zij, ook zelfs bij een' gunstigen uilgang, de neiging tot wederinstorting en niet zeldzaam naziekten, als verlamming, vallende ziekteen stoornissen des geestes, volgens p. ddbois vooral verlies van het geheugen, na. Een zeer menigvuldig gevolg zoude volgens dubois eene verderfelijke neiging zijn tot ontstekingen , vooral van buikvliesontsteking, hetgeen madame LicuAfEiLE mede beweerd heeft. Ook heeft men de eclampsie in eene zenuwkoorts over zien gaan. Maar niet alleen doet de eclampsie vreezen voor het leven van de moeder, maar ook voor dat van het kind , daar zij, die daardoor worden aangegrepen, zoo als de ondervinding leert, meestal doode kinderen ter wereld brengen. § 245. Wanneer wij datgene , wat over den aanleg tot eclampsie gezegd is, overwegen, dan konde welligt in vele gevallen eene voorbehoedende geneeswijze in den laatsten tijd der zwangerschap en bij den aanvang der baring met voordeel bij zoodanige voorwerpen aangewend worden, bij welke eene groote aderlijke volbloedigheid en sterke bloedsaandrang naar bet hoofd zich vertoonen. Eene voorbehoedende bloedontlasting en zachtwerkende, verkoelende purgeermiddelen kunnen aangewezen zijn. Vooral komt deze voorbehoedende geneeswijze bij zoodauige personen in aanmerking, die tot stuipen geneigd zijn of zelfs wel bij eene vroegere baring reeds door eclampsie aangedaan waren. Hier zal men reeds in de zwangerschap of bij den aanvang der baring er op moeten bedacht zijn, oen passend evenwigt te bewaren tusschen de hoeveelheid bloeds en de prikkelbaarheid van het zenuwstelsel. Daarop zal inen ook moeten werken op vermindering der prikkelbaarheid van de baarmoeder, ja zelfs, wanneer evenwel de vorming van eclampsie te vreezen is, door eene kunstmatige verlossing den duur der baring moeten verkorten. Eenige artsen raden, ter vermindering van de prikkelbaarheid der baarmoeder opium toe te dienen , of ook belladonna te geven (caüssier), en eene zalf exlr. belladonnae door de scheede op de baarmoeder te brengen. § 240. De behandeliug der eclampsie als zoodanig moet bovenal ingerigt worden naar den meer congesliven, den zuiver zenuwachtigcn, of gemengden vorm , waarbij men tevens zijne aandacht moet vestigen op de bijzondere oorzaken, die welligt voorhanden tnogten zijn. Te eerste en gewigtigste (aak is de bescherming van de hersenen wijl van deze hoofdzakelijk liet gevaar uitgaat. Daar dit gevaar evenwel meest voorlgebragt wordt door de inwerking van het bovenmatig opgehoopte bloed, zoo moet de arts het allereerst beslissen, in hoevenc, in de gegevene omstandigheden , eene bloedsontbisting voor de hersenen en het geheele ligehaam noodzakelijk is, en in welke mate die gevorderd wordt. Ofschoon er nu gevallen zijn Yan zuiver zenuwachtige eu meer lot de hysterie behoorende eclampsie, waarbij bloedontlastingen niet slechts onnoodig, maar zelfs schadelijk kunnen zijn, zoo behooren deze gevallen evenwel tot de uitzonderingen op den regel , en in de meeslen moet dc bloedsontlasting als het onontbeei lijkste en voortreffelijkste geneesmiddel beschouwd worden. De hoeveelheid van bloedsontlasting hangt af van den graad van volbloedigheid en van bloedsaandrang naar het liootd , alsmede van het geste! van het voorwerp. In het algemeen moeten er herhaalde sterke aderlatingen gedaan worden, en in hare werking door het aanzetten van bloedzuigers ondersteund worden. Over niets hebben in nieuweren lijd, de in de dagbladen zoo rijkelijk medegedeelde waarnemingen meer beslissend gesproken, dan over het nut van sterke bloedsontlastingcn bij de hier bedoelde ziekte; doch heeft dit alleen betrekking op den congesliven, tot bloedige apoplexie, leidenden vorm van eclampsie, terwijl de zuiver zenuwachtige geen bloedverlies verdraagt. Te gelijk met de bloedsontlastingcn moet de werking van eene doordringende koude op het hoofd als een hoofdmiddel beschouwd worden. Het beste neemt men daartoe de ijsmuts. Daarop moet men door verkoelende middenzoulen, vooral door zwavelzure magnesia, in groote giften achter elkander aangewend, of ook door groote doses zoete kwik in verbinding met jalappe krachtig op het darmkanaal afleiden, en tot hetzelfde doel moet men prikkelende, en ontlasting bevorderende lavementen aanwenden. IVa de beveiliging van de hersenen is eene andere (aak de snelle bevordering van den afloop der baring, welke onderhoudende oorzaak is van de eclampsie. Voorzeker zijn de meeningen der artsen ten dezen opzigte uiteenloopend, en eenigen gaan zelfs zoo verre, dat zij de verhaasting der baring zelfs voor schadelijk houden, terwijl zij ten deele hun oordeel staven door de daadzaak , dat er eclampsie voorkomt, waarbij de baarmoeder geene onregelmatige werkzaamheid openbaart, en andere gevallen, waar zij na de verlossing blijft voortduren, of zelfs wel pas zich ontwikkelt. Ik heb reeds over deze gevallen gesproken, en kan in het algemeen slechts aanmerken,dat de meeste en de ervarendste artsen daarin overeenkomen, dat de meest mogelijke bespoediging van den baringstijd eene gewigtige voorwaarde is voor de genezing der eclampsie, zelfs ook dan, wanneer de baringsarbeid schijnt op te houden , en dc baring als het ware schijnt stil te staan. Nog voor eenige jaren had ik de gelegenheid zulk een geval waar te nemen. Het spreekt overigens van zeil , dat in die gevallen , waarbij een regelmatige toestand van het bekken en der weeke geslachlsdeelen en bij eene sterk werkende , welligt geprikkelde weeënwerkzaamheid, de baring reeds op zich zelve snel voortgaat, eene verdere verhaasting niet meer vereischt wordt ; dat wij dan bij eene krampachtige weeënwerkzaamheid, vooral zoo lang het hoofd van het kind niet in het kleine bekken vast staat en met de tang gevat kan worden, men zich moet beijveren, door opening der eivliezen en door krampstillende middelen, vooral door opium en belladonna, in den vorm van zalf op den baarmoedermond gebragt, dezen toestand te verbeteren, en de baring geregeld te doen voorlgaan. Waar men dit echter niet kan verkrijgen, en de omstandigheden in het algemeen eene haastige hulp vereischen, daar moet men niet aarzelen, de kunstmatige verlossing, zelfs door het accouchement forcé, in het werk te stellen. Heeft men op deze wijze eene aanmerkelijke vermindering van de bloedmassa verkregen , de opeenhooping van bloed naar de hersenen uit den weg geruimd, en de baring, als de onderhoudende oorzaak, snel ten einde gebragt, dan volgt nu de regtstreeks krampstillende behandeling , welke ongetwijfeld in die gevallen, waarin zich een waar zenuwachtig karakter duidelijk openbaart, reeds van den 25 beginne af aan moet aangewend worden. In het algemeen moeten-hierbij de verdoovende middelen en vooral het opium vermeden worden, wanneer zich de teekenen van aderlijke volbloedigheid openbaren. Plenk heeft reeds kleine giften braakwortel als waigingverwekkend middel zeer nuttig bevonden , en naar de gunstige werkingen te oordeelen , welke de braakwijnsteen meermalen bij den vitusdans doet, kan hij ook hier, vooral bij den congestiven vorm, wel nuttig zijn, zoo als dan ook kennedy en collins zulks bevestigen. De muskus aangewend tot 9i—9 ij pro dosi , is vooral door mitchell aangeraden, en het is ongetwijfeld het middel, hetwelk in de zuiver zenuwachtige gevallen het meeste vertrouwen verdieut. Hier kunnen ook de valeriaan en de vlugtige spiesglasbereidingen aangewend worden. De kamfer is door vele artsen geroemd , en in groote giften ook in lavementen aangeraden ; evenzoo het opium , vooral wanneer de teekenen van bloedsaandrang naar het hoold niet aanwezig zijn. iloe meer de ziekte in het gebied der hysterische krampen valt, des te meer moet ook ile behandeling ingerigt worden naar die welke in hysterische aanvallen passen, waarbij vooral aan den duivelsdrek verdient gedacht te worden. De afleidende huidprikkels, door blaartrekkende en roodinakende middelen gevormd, kunnen overal als doelmatige hulpmiddelen beschouwd worden. Nadat men er in geslaagd is om de aanvallen uit den weg te ruimen , blijft de behandeling der gevolgen naar hunnen bijzonderen aard nog overig. Bij die eclampsie, welke zich pas in het kraambed vertoont, en die niet zeldzaam zeer spoedig den dood ten gevolge heeft, moet men insgelijks zijne aandacht vestigen op den toestand der hersenen, en deze in elk geval het eerst verzorgen; somtijds gaat hierbij wel eens eene bloedsophooping in de longen en het hart gepaard. De bloedsontlastingen en de koude zijn daarom vaak ook hier de eerste en gewigligste geneesmiddelen. Daarop moeten de bijzondere oorzaken , voor zoo verre zulks mogelijk is , het onderwerp van onze behandeling uitmaken; terug geblevene stukken van den moederkoek, bloedklompen, gastrische prikkels moeten uit den weg geruimd, de voortdurende sterke naweeën gestild worden. In zeer vele gevallen bewijst hier het opium, wanneer het met behoorlijke voorzigtigheid aangewend wordt, de voortreffelijkste diensten. Buitendien moet men de reeds genoemde middelen aanwenden en vooral ook den geregelden voortgang der kraam-zuivering en der melkafscheiding beöogen. III. De verlammingen bij Kraamvrouweu. § 247. Men is op de ziektetoestanden der kraamvrouwen, die het karakter van verlamming vertoonden, in het algemeen minder opmerkzaam geweest, dan deze wegens hun gewigt en hunnen verschillenden oorzakelijken grond verdienen. In het algemeen zijn zij of het onmiddellijk gevolg van hetgeen er bij de baring voorvalt en worden verwekt door de plolselijke verandering, welke de afloop dezer laatste op de vrouwelijke bewerktuiging te weeg brengt, of zij ontslaan als nazieklen van andere kraamvrouwen-aandoeningen. De gewigtigste toestanden welke hiertoe behooren en nader overwogen moeten worden zijn de volgende: 1) De zenuwachtige uitputting, de onmagt en de schijndood der kraamvrouwen. 2) De beroerte der kraamvrouwen. 3) De gedeeltelijke verlamming der kraamvrouwen. Deze verschillende toestanden wil ik thans kortelijk ophelderen. 1. De zenuwachtige uitputting, de onmagt en de schijndood der kraamvrouwen. § 248. Ik neem deze drie toestanden te zamen, wijl zij in eene naauwe betrekking tot elkander staan. 25* a) De zenuwachtige uitputting der kraamvrouwen. (NB. der pas bevallenen). Dit is een hoogst bedenkelijke en gewigtige toestand , die wel gewoonlijk voor onmagt gehouden wordt, en daarmede ook voorzeker eene groote uitwendige gelijkheid heeft , daarvan eeliter vooral verschilt door zijnen langeren duur en de afwisseling tusschen vermindering en nieuwe aanvallen. De schrijvers hebben dezen toestand tot hiertoe niet als eenen bijzonderen onderscheiden , en, zooveel mij bekend is, heeft alleen joiinson kelso in Lisburn (the lancet. nro. 864 , — waarvan een uittreksel in de Analekten f ür Frauenkrankheiten. Bd. 2. Heft 4. S. 604). eene beschrijving daarvan gegeven. Ik heb gelegenheid gehad mij door eigene waarneming van de juistheid dezer beschrijving te overtuigen, slechts schijnt het mij toe , dat eene naauwkeurige grenslijn tusschen dezen toestand en de onmagt niet wel getrokken kan worden, ofschoon ik ook toegeve, dat hier meer eene aandoening van het gcheele zenuwstelsel, met terugwerking evenwel op den bloedsomloop, bij de onmagt daarentegen meer eene onmiddelbare stoornis van de werkzaamheid van het hart ten gronde ligt. De naauwkeurige onderscheiding hiervan is ook minder noodzakelijk, daar beide toestanden zelfs in de behandeling niet verschillen, tenzij bij de onmagt bluedsarmoede medewerkt. Berns beschrijft (in het aangehaalde werk blz. 544.) eenen toestand van zenuwachtige uitputting, die men hiertoe zoude kunnen brengen. Evenzoo meldt rknton in zijne verhandeling over de kraamvrouwenkoorts (Edinb. med. and surg. Journ. Nro. 136. p. 69) twee gevallen die hiertoe behooren. Ook carus [Gynaecologie, dl. 11. bl. 464) schetst een toestand van uitputting , die na de baring aanvangt en tot onmagt alsmede tot trekkingen geneigd maakt. De ziektetoestand komt overigens zeldzaam voor, en kelso beschrijft dien hoofdzakelijk op de volgende wijze. De zenuwachtige uitputting vertoont zich meestal eerst 20—30 minuten nadat het kind geboren is, o( 5—10 minuten nadat de moederkoek verwijderd is, na een langzaam en moeijelijk verloop der baring. Vrouwen van een zenuwachtig-volbloedig gestel worden daardoor vooral aangedaan. Hare verschijning wordt gewoonlijk voorafgegaan door pijn en drukking in de bovenbuikslreek , een algemeen gevoel van benaauwdheid, onrust, en versnelden pols, bedwelming van het hoofd , alsmede door het gevoel van uitputting. Dit alles heelt echter plaats zonder dat er eene bloeding of eene andere bijzondere oorzaak voorhanden is. Plotseling vertoont zich nu beneveling der zintuigen, een op onmagt gelijkende toestand en aanvankelijke verzwakking of volkomen verlies van het bewustzijn. De oogen blijven geopend, puilen meer uit dan naar gewoonte, staan strak, of de oogleden zijn hall gesloten, de ademhaling wordt naauwelijks meer waargenomen , of is geheel algebroken ; de verrigting van het hart is daarentegen duidelijk en regelmatig, maar zwak, zonder veerkracht of nadruk; de pols^klein, zwak, zeer gemakkelijk weg te drukken, en in vele gevallen naauwelijks voelbaar. Het gelaat is bleek, zonder uitdrukking ; de huid is ten gevolge van den verminderden bloedsomloop bleek en koud , insgelijks de groote schaamlippen. De ledematen, zoowel de bovenste als de onderste, worden koud en verkrijgen eene zekere wasachtige stijfheid en buigzaamheid, terwijl zij den stand, waarin men ze brengt, behouden , of zij zijn zwak en levenloos. De lijderes heelt eenigermate het voorkomen, als of zij door vreesselijk bloedverlies geheel uilgeput ware, doch bij een naauwkeuriger onderzoek blijkt het, dat er noch inwendige, nocli uitwendige bloeding, maar alleen de gewone , onbelangrijke bloedsontlasting aanwezig is. Uit dezen toestand , die reeds op het eerste voorkomen groote onrust baart, wordt de vrouw slechts met groote mocijelijkheid en voor eenigen tijd opgewekt , en wel slechts door het knijpen van de huid tussehen de vingers , door luid schreeuwen in de ooren , door de aanwending van vlugtige zouten , brandende pennen , door het sprenkelen van koud water op het gezigt enz. Deze toestand duurt 3 — 4 uur en bestaat uit eene opvolgende reeks van kleine aanvallen , die nu eens meer dan eens minder menigvuldig zijn , en langzamerhand zwakker worden. De reinissien tussehen de afzonderlijke aanvallen zijn overigens slechts onvolkomen , ofschoon het bewustzijn eenigzins wederkeert, en de bloedsomloop iels vrijer wordt. Langzamerhand wordt deze insgelijks volkomener. Wanneer de vrouw zich weder geheel hersteld heeft , verwondert zij zich . gewoonlijk over den angst en neêrslagtigheid, waarmede bloedverwanten en vrienden om haar bed staan. Zij heeft nu eene verwarde voorstelling van hetgeen met haar , sedert hare verlossing is voorgevallen , en verklaart volkomen wel te zijn , op een weinig hoofdpijn na en welligt een gevoel van afgematheid en pijnlijkheid in de ledematen. § 249. l)e oorzakelijke verhouding van dezen voorzeker zeldzamen ziektetoestand is nog geheel met duisternis omtogen; van de onmagt onderscheidt hij zich duidelijk door zijnen langen duur , door de afwisseling van wederkeerende aanvallen en remissien, door den voortgang van den bloedsomloop, ofschoon deze aanmerkelijk verzwakt is, vooral echter door den toestand der oogen en der ledematen. Ongetwijfeld heeft deze toestand gelijkheid aan de eene zijde met onmagt , aan den anderen kant metzinvang. De ondervinding leert, dat hij voornamelijk slechts bij personen van een zenuwachtig gestel, bij welke tevens ook hysterie aanwezig is, wordt waargenomen, en dat er vrouwen zijn, bij welke hij zich na iedere verlossing weder openbaart. Bij de ontwikkeling van dezen toestand heeft men behalve den hysterischen aanleg nog vooral als oorzakelijk puntte beschouwen de door de ontlediging der baarmoeder plaatselijk veranderde spanning in het geheele zenuwstelsel, alsmede de verandering in den bloedsomloop, ontstaande door de opheffing van de hindernis welke in het onderlijf vroeger voorhanden was; van beide zijden kan evenwel collapsus begunstigd worden. Intusschen komt ook wel de hysterische krampzucht, welligt in hare werking op het hart, in aanmerking, zoo dat deze toestand eene verbinding schijnt te bevatten van collapsus en krampachtige onmagt. Steeds zal men dezen toestand van groot belang moeten achten, daar hij bijeen' hooger graad van ontwikkeling wel tot schijndood en tot werkelijke zenuwberoerte leiden kan. § 250. Bij de behandeling moeten wij eene vlugtige opwekking van het zenuwstelsel en prikkeling van den bloedsomloop trachten te weeg te brengen. Men wende inwendig vlugtig prikkelende middelen aan, vooral aether, Liq. ammon. succin., moschus in groote giften j men diene uitwendig prikkelende middelen toe, houde Liq. ammon. caustic. , azijnzuur, Carbon, ammon. pyrooleos en andere reukmiddelen onder den neus, late het gezigt met spiritus of met een afkooksel van specerijachtige kruiden met wijn wasschen , de ledematen wrijven ot warm omwikkelen. Zelfs zou wel een warm specerijachtig bad aangewezen zijn, wanneer de toestand bijzonder hevig en hardnekkig is. Daarenboven moet men de lijderes horizontaal leggen, met het hoofd eenigzins opgeheven en aan den invloed van zuivere lucht blootstellen. Voornamelijk moet men echter over de baarmoeder waken, opdat er niet plotselijk eene bloeding uit haar ontsta. § 251 b) De onmagt der pas bevallenen en kraamvrouwen. Even als zich de prikkeling tot onmagt, vaak reeds in de zwangerschap vertoont, eri er ook wel aanvallen van onmagt, bij volbloedige en hysterische gestellen, gedurende de baring voorkomen, zoo is dit nog menigvuldiger het geval terstond ha de verlossing , en wordt ook somtijds nog in lateren tijd van het kraambed waargenomen ten gevolge van eene duidelijke neiging tot krampen bij zenuwachtige voorwerpen. De verschijnselen, welke de onmagt kenschetsen, zijn bekend en behoeven niet vooraf naauwkeuriger beschreven te worden. In het algemeen zijn het beneveling der zinnen en van het bewustzijn na voorafgegane angst en herhaald gapen, suizen in de ooren, duisternis voor de oogen, verbleeking van het gelaat en van de lippen, een glansloos, mat oog, verslapping van het geheele lichaam dat zijnen stand niet bewaren kan , koude van de ledematen , van liet gelaat en van het 'geheele ligchaam, vermindering van den pols en van den hartslag tot op het uiterste, ook wel geheel uitblijven van deze laatsten , en eene zachte naauwelijks merkbare ademhaling. De toestahd vertoont zich meestal plaatselijk, duurt eenige minuten, en langzamerhand keeren het bewustzijn en de bloedsomloop, somtijds onder ligte trekkingen , terug. Door verschillende oorzaken kan bij pas bevallenen , de onmagt voortgebragt worden , en dit geschiedt somtijds door de op de baring volgende uitputting en veranderde bloedsbeweging, waardoor eene onevenredigheid tusschen den bloedsomloop door de longen en het hart ontstaan, en eene belemmering in de verrigting, vooral van dat laatste orgaan te weeg gebragt kan worden, of de onmagt ontstaat ten gevolge van een sterk bloedsverlies, of eindelijk ook ten gevolge van eene krampachtige inwerking op het hart. Ongetwijfeld is de door bloedsverlies veroorzaakte onmagt de gevaarlijkste, en kan, wanneer zij heviger wordt, den dood ten gevolge hebben. De behandeling moet naar de verschillende oorzakelijke gronden ingerigt zijn. Vooral moeten wij eene welligt voorhandene bloeding gadeslaan en spoedig stillen, zooals later zal aangegeven worden. Eene onregelmatigheid in den bloedsomloop komt weldra tot het evenwigt terug , en slechts bij eene in het oog loopende bloedrijkheid, zoude men eene bloedsoutlasting moeten doen ten einde den terugkeer van den aanval te verhoeden, overigens legge men de zieke horizontaal, met het hoofd een weinig verheven, zorge voor den toegang van eene zuivere koele lucht, late het ligchaam wrijven , wassche de slapen met azijnzuur, besprenkele het gelaat met koud water en late een weinig spirit, sulph. aelher. gebruiken. Bij de onmagt die door uitputting of kramp te weeg gebragt wordt, moeten riekmiddelen en sterk opwekkende middelen aangewend worden. § 252. c) De schijndood der kraamvrouwen. Deze komt voort uit de zenuwachtige uitputting of de onmagt, en is veelal het gevolg van sterke bloedvloeiingen. Maar ook de hysterie kan daartoe aanleiding geven, en daarom verwijs ik naar de afdeeling die hierover handelt. Wanneer bij pas bevallenen het leven plotselijk uitgebluscht wordt, zal men dien toestand steeds als schijndood moeten beschouwen, en diensvolgens te werk gaan. Wat men na bloedvloeiingen doen moet, zal ter geschikter plaats vermeld worden. 2. De beroerte der kraamvrouwen. § 253. Behalve de beroerte die bij kraamvrouwen (en gevolge van eclampsie voorkomt, zijn er ook gevallen, waar zij als eene op zich zelve bestaande ziekte wordt waargenomen. Vooral heeft dit plaats bij volbloedige voorwerpen, bij welke eene ongewone sterke bloedsophooping naar de hersenen door de baring werd te weeg gebragt. Hier vertoont zich somtijds na den afloop der baring, ten gevolge van den veranderden bloedsomloop, eene min of meer volkomene hersenverlamming. Wij hebben dan te doen met eene apoplexia sanguinea welke de gewone behandeling vereischt. Somtijds leidt de uitputting der kraamvrouw ook wel tot eene apoplexia nervosa, welke het grootste levensgevaar met zich mede brengt en insgelijks de in het algemeen voor dezen toestand passende behandeling vordert. Ook kunnen gemoedsaandoeningen zulk eene zenuwberoerte veroorzaken. Een geval dat hiertoe behoort heeft mij mijn ambtgenoot Dr. gluur echt medegedeeld. De vrouw van een scheepskapitein, nagenoeg 26—28 jaren oud , werd den 2den Julij 1846 voor de eerste maal gelukkig en op eene volstrekt regelmatige wijze verlost. De kraamvrouw genoot tot den vijfden dag de beste gezondheid , de kraamzuivering vloeide regelmatig, de zogkoorts vertoonde zich den tweeden avond na de bevalling, en de borsten werden zoodanig gevuld, dat het kind niet alleen genoegzaam gevoed kon worden, maar zelfs het uitzuigen der borsten door eene baker vereischt werd; de ontlasting was na de aanwending van zachte lavementen genoegzaam gevolgd, de slaap was rustig en geregeld. Op den 5den namiddag viel het gedrag der kraamvrouw aan de omstanders in het oog, daar zij , uit den slaap ontwaakt zijnde , hare bevreesdheid te kennen gaf van zinneloos te zullen worden, daar zij door zulke zonderlinge gedachten gekweld werd. Deze stemming duurde niet lang, weldra werd de vrouw door de bemoedigende toespraak harer aanhoorigen weder opgeruimd. Omstreeks 6 ure des avonds ving zij aan te ijlen , en de vroedvrouw geroepen zijnde, ried deze terstond naar den doctor te zenden, liet intusschen een weinig bruischpoe- der gebruiken en zette een lavement. Om uur zag Dr. G. de lijderes , zij lag met gesloten oogen in bed en wierp zich onrustig heen en weder. De gelaatskleur was rood, de geheele huid heet en droog, het onderlijf weinig opgezet, maar ook bij de diepste drukking nergens pijnlijk , de kraarnzuivering vloeide nog eenigzins, de pols was buitengewoon talrijk (140—145), eenigzins hard, zaanigetrokken, de borsten vol en hard. Bij het hard toespreken sloeg de lijderes de oogen op, antwoordde op eenige vragen behoorlijk ; zeide namelijk, dat zij hevige hoofdpijn had, dorstig en zeer benaauwd was, terwijl zij zieh zeer krank gevoelde. Ilaar bewustzijn verdween echter weder terstond. Behandeling : eene aderlating van 3 koppen , zoele kwik oin het uur gr. ij, koude omslagen om het hoofd. Om 11 uur was alles verergerd, bewustzijn geheel afwezig, de pols nog talrijker, weeker, sidderend, het ligchaatn eenigermate trommelzuchtig opgezet; de lijderes wierp zich zeer onrustig been en weder, kreunde veel en luide, en had de ontlasting onwillekeurig laten afgaan. Behandeling: eene spaansche vlieg in de nek, mostaardpappen op den buik, koude omslagen op bet hoold ; inwendig liq. ammoiiii succin. 5 |5 °P 3 'v water; om het ^ uur een eetlepel. Om 1 uur ontstonden catarrhus suffocativus en om 5 uur volgde de dood. Er kon geen andere oorzaak der ziekte opgespoord worden, dan eene gemoedsaandoening die reeds eenigen tijd geduurd had en uit huwelijksaangelegenheden voortgesproten was. Bij de lijkschouwing was ik tegenwoordig. Wij vonden noch in.de hersenen, noch ergens elders eenige ziekelijke verandering. De opening der borstholte, die voorliet onderhoek van het harten ter opsporing van eene wel ligt bestaande hartontsteking van gewigt zoude geweestzijn , werd helaas niet toegestaan. Intusschen kan men uit de oorzaken, de verschijnselen en het verloop der ziekte wel met tamelijke zekerheid opmaken, dat hier een aan eclampsie grenzende toestand aanwezig geweest is, die uit gemoedsaandoeningen voortkwam en in zenuwachtige beroerte overgegaan was. Bij de weiachtige ziekteverplaatsingen der kraamvrouwen heb ik eindelijk op de rigting van dergelijke ziekteverplaatsingen naar de hersenen opmerkzaam gemaakt, en verwijze ik in dit opzigt naar hetgeen op gemelde plaats gezegd ii. De gevallen van plotselijken dood die in de eerste dagen van het kraambed plaats heeft, moeten ook tot deze of gene der genoemde oorzaken terug gebragt worden. 3) De gedeeltelijke verlamming bij kraamvrouwen. § 254. Toestanden van verlamming van afzonderlijke deelen komen bij kraamvrouwen zeer dikwijls voor, en ik wil de belangrijksten daarvan hier kortelijk vermelden. a) Bovenal vordert de toestand van verlamming in de baarmoeder onze aandacht, welke na vele, vooral snel verloopende baringen, maar ook bij zwakke, uitgeputte voorwerpen, vooral ook na geweldadige verlossingen, wordt waargenomen, en die zich kenmerkt door eene belemmerde zamentrekking der baarmoeder. De baarmoeder blijft zakvormig, slap en groot en het gevolg van dezen toestand is vooreerst eene sterke bloedvloeiing, ook wel omstulping. Bij die ziektetoestanden zal daarom nader over deze gevaarlijke toevallen gesproken worden. b) In zeldzame gevallen heeft men amaurosis, als een gevolg van gedurende de baring plaats gevondene bloedsophooping naar het hoofd waargenomen. Deze moet voor eene congestive of door hloedsuitstorting voortgebragte verlamming gehouden worden en als zoodanig behandeld. c) Verzwakking of verlies van het geheugen is na zware baringen, waarbij insgelijks een sterke bloedsaandrang naar het hoofd plaats vond, vooral echter na plaats gevondene eclampsie of na aanvallen van zenuwachtige uitputting dikwijls waargenomen. Uier is gewoonlijk de voorzegging ongunstig, vooral dan, wanneer men tot uitzweeting of uitstorting van bloed besluiten moet. d) Hemiplegie en paraplegie worden insgelijks somtijds als gevolgen van sterken bloedsaandrang naar het ruggemerg en daaruit voortgekomenc uitstorting van bloed waargenomen. Ik zag eenmaal dezen toestand onmiddellijk op de baring volgen. Meermalen vertoont zich deze toestand later, ten gevolge van eene oorspronkelijke of of door ziekteverplaatsing voortgebragte arachnitis puerperalis, of ten gevolge der meergemelde weinchtige ziekteverplaatsingen naar liet ruggemerg. Maar wij nemen hem vooral waar ten gevolge der voorafgegane eelampsie of apoplexie. Alle deze oorzakelijke omstandigheden te zamen doen ons eene moeijelijke en zeldzame genezing vreezen. De behandeling moet ingerigt worden, met overweging der verschillende oorzaken, naar de grondbeginselen die in het algemeen bij de behandeling der verlamming gelden. § 255. e) De verlamming van een of van beide de onderste ledematen is echter die vorm, die het menigvahligst als onmiddellijk gevolg der baring wordt waargenomen, en die daarom naar zijnen verschillenden oorz;ikelijken grond hier onze bijzondere aandacht verdient. In het algemeen komt zij voort of uit de middelpuntsdeelen van het zenuwstelsel , van de hersenen of het ruggemerg, en is dan het gevolg van eenen apoplektischen toestand , in welk opzigt zij hier geene verdere opheldering behoeft ; of zij is het resultaat van eene plaatselijke aandoening in de zenuwvlechten van het bekken en in de zenuwen van de dij zelve, en deze soort van ontwikke-^ ling zal hier meer in het bijzonder behandeld worden. De oorzaken die hier in aanmerking komen zijn de drukking die door het hoofd van het kind te weeg gebragt wordt, eene later bijkomende ontsteking van de zenuwscheede met hare gevolgen , en eene onmiddelijke uitzweeting in de zenuwscheede zonder voorafgegane ontsteking. De drukking, die het hoofd van het kind bij zijnen doorgang do >r het bekken op de zenuwvlechten en zenuvvslammen uitoefent, is wel is waar niet allijd zoo aanmerkelijk als gewoonlijk aangenomen wordt, daar de zenuwen gedeeltelijk in eene beengroeve liggen, gedeeltelijk door uitstekende beenstukken tegen drukking beveiligd worden , zoo als de heiligbeens- en de onderste lendenzenuwen, gedeeltelijk ook weeke deelen onder zich hebben, zoo als de darmbeensvlecht en de nervus obluratorius. Evenwel kan er voorzeker eene sterke drukking op de zenuwen plaats vinden, wanneer de vorm van het bekken die begunstigt, of bij de aanwending van verloskundige instrumenten. Het meest is de nervus obluratorius, aan deze drukking blootgesteld; de trekkingen en de lievige pijnen in de driehoofdige, de kaïn- en de dunne spier, die bij zware baringen vaak worden waargenomen , staan hiermede in verband. In zeldzame gevallen werkt deze drukking ook op de darmbeensvlechten. De gevolgen zijn pijn, zooals reeds bij de neuralgia cruralis gemeld is, en eene belemmerde beweging, zelfs tot den graad van verlamming toe. Deze toevallen gaan gewoonlijk na eenige dagen van zelt over. Ten gevolge van gemelde drukking, maar ook wel uit andere oorzaken , ontstaat er somlijds eene ontstekingachtige aandoening in de darinszenuwen en in de zenuwslammen van de darmbeensvleclit en veroorzaakt, als eene naziekte daarvan, verlamming. Bij de neuralgia cruralis is hiervan reeds gesproken. Steeds wordt hier de verlamming door pijn voorafgegaan en blijft ook wel met haar gelijktijdig voortbestaan. Eene derde wijze van plaatselijk ontstaan der zenuwverlamming komt voor zonder voorafgegane verschijnselen van ontsteking , gedeeltelijk zonder teekenen van zenuwpijn , ten gevolge eener uitzweeting in de zenuwscheede. Eene vierde wijze, de zoogenaamde hysterische schijnverlamming, ga ik hier stilzwijgend voorbij , terwijl ik daarover bij de hysterie denk te spreken. § 256. De door drukking veroorzaakte verlamming, zoo lang deze zonder ontsteking bestaat, laat gewoonlijk eene gunstige voorzegging toe; zij verdwijnt meestal langzamerhand van zeil. in sommige gevallen kan zij echter ongetwijfeld ook langen tijd voortduren. Meestal blijft zij binnen de grenzen van onvolkoinene verlamming. De door ontsteking voortgeliragte verlamming is in het algemeen moeijelijker uit den weg te ruimen en is dan vooral zeer hardnekkig en mocijelijk te genezen, wanneer het tijdperk van ontsteking voorbijgegaan is, en alleen nog de gevolgen der ontsteking voorhanden zijn. De door uitzweeting in de zenuwscheede voortgebragte verlammingen ontstaan zeer sleepend en verloopen in het algemeen zeer lang- zaam, worden evenwel bij eene doelmatige behandeling dikwijls genezen , of ten minste wezenlijk verbeterd. Dat de van de zenuwmiddelpunten uitgaande verlammingen steeds eene ongunstige voorzegging geven , is ligt te begrijpen. § 257. De eerste soort van dijverlamming vordert slechts rust en oplet»tendheid ten opzigte van de verhoeding eener opvolgende ontsteking. In dit opzigt moet men voor eene geregelde ontlasting zorgen, overigens, even als wij bij de zenuwpijn hebben aangegeven, te werk gaan, en bij het vermoeden van eene beginnende ontsteking eene sterke plaatselijke bloedsontlasting verordenen. Waar zich echter teekenen van zenuwontsteking openbaren, moet men overgaan tot de herhaalde aanwending van een groot getal bloedzuigers zoo nabij als mogelijk is aan de aangedane plaats, tot de aanwending van werkzame tegenprikkels achter den grooten draaijer, tot krachtige toediening van het zoete kwik inwendig en van de grijze kwikzalf uitwendig. Eerst dan, wanneer alle vermoeden van het bestaan van eenen ontstekingachligen prikkel vernietigd is, kan men tot het gebruik van prikkelende middelen overgaan. In die gevallen , waar de verlamming zich sluipenderwijze ontwikkelt, en zonder de kenteekenen van ontsteking tot stand komt, moeten krachtige legenprikkelen in het verloop der zenuwen aangewend , en middelen die in het algemeen de opslorping bevorderen toegediend worden Eene passende behandeling door het kwik vermag hier het meest. Men ondersleune deze door prikkelende inwrijvingen. In later tijd is het meest te verwachten van warme baden te Teplitz, Wiesbaden, Baden, Baden-Baden, Warmbrunn , Nenndorf, Aken, en inderdaad brengt hier de tijd vaak nog zeer laat verbetering of zelfs volkomen genezing aan. IV. De ziels - ziektetoestanden bij Kraamvrouwen. § 258. Het menigvuldige voorkomen van geestverwarringen bij kraamvrouwen hebben reeds de oudsle artsen waargenomen, lleeds iiippocrates (Muyni Hippocratis Coi opera omnia graece et latine edid. j. a. van der linden. Fol. II. Lugd. Hatav. 166o ; de mulierum morbis. L. I, S. 66. p. 456 en $ 70 p. 459; insgelijks Vol. I. aphorism. Sect. F. § 40. p. 94.) herinnert op verschillende plaatsen aan de geestverwarringen der kraamvrouwen. Wat bij aretaees, alex.ander trallianus , acties, galenes en caelies aerel1anes hieromtrent voorkomt, is te onbepaald dan dat het eenige waarde kan hebben. Daarentegen vinden wij bij schenkies a grafenberg (06servalionum medicarum tomus aller. Francofurli. 1600. Lib. IF. Observat. 238. p. '248 Observat. 239 en 240) zeer stellige cn ontwijfelbare mededeelingen omtrent de mania puerperalis. Rodericus a Gastro Lusilanus (de universa malierum medicina opus absolutissimum. Pars II. Coloniae 1603, L II. c. 3. p. 116) spreekt insgelijks iceds uitvoeriger over geestverwarringen der kraamvrouwen. Even zoo spreken daarvan jiercatos (Cynaeeiorum Libii IV. Tom. IF. Basil. 1588. L. II. c. 4. p. 141.) en sennert (Opera Tom. III. Lugd. 1676. L. IF. Pars II. Sect. FII. c. 7. p. 744.) ook in lateien lijd hebben de schrijvers dezen toestand niet onopgemerkt gelaten, zonder daarom grondiger de zaak te onderzoeken. En daarom heerscht er ook nog op den huidigen dag in dit gebied der geneeskunde eene groote verwarring, ol ten minste eene groote onbepaaldheid, ofschoon nieuwere schrijvers meermalen getracht hebben, dit onderwerp te verklaren. § 259. Wanneer ik in het volgende de geestverwarringen der kraamvrouwen nader denk te overwegen en uit een te leggen, kan ik niet nalaten de bepaling daarvan verder uit te strekken, daar ik de hysterie, welke bij kraamvrouwen niet zelden zulk een gewigtige rol speelt, hier tevens in opneem. Ik meen hiertoe des te meer geregtigd te. zijn , omdat de hysterie ongetwijfeld als eene gemengde , ziels- en ligchaams ziektetoestand moet aangezien worden, en de tot exslasis en verrukking gestegene graad van deze ziekte, die juist bij kraamvrouwen meermalen wordt waargenomen, in het gebied der geestverwarringen valt, en dus eene naauwkeurige grenslijn in de beschrijving van dezen ziektetoestand buitendien volstrekt niet kan getrokken worden. Ik handel daarom : 1. Van de hysterie der kraamvrouwen; 2. Van de eigenlijke geestverwarringen die bij haar voorkomen. 1. De Hysterie der kraamvrouwen (Als gemengde ziels- en ligcliaams-ziektetoestand.) § 260. Het is eene zeer grooteen erkende moeijelijkheid, om eene slechts eenigermate voldoende bepaling te geven van de hysterie, en ik moet er van afzien, om de zoo veelvuldig gedane pogingen hiertoe te vermeerderen. DüBOIS, ideler, andral , rostan, br0d1e , THOMPSON, bobertson , komberg en nirsch hebben dit onderwerp in later tijd ■voornamelijk opgehelderd. Romberg zegt: het wezenlijke karakter van de hysterie is het overwigt van de in eene zekere streek opgewekte terugkaatsingsbewegingen en medegevoeligheden van bewegingen en gewaarwordingen die van voorstellingen alhankelijk zijn; afwezigheid van den wil is haar psychisch kenmerk, de inspanning des geesles wordt overweldigd en staat gevangen onder de physieke heerschappij der terugkaatsing. Met regt merkt echter iurscii aan (in het aangeh. werk blz. 90) dat de hysterie beschouwd moet worden als eene eigendoinmelijke afwijking van het sensorium commune , welke eene vermeerderde bewegelijkheid, eene versterkte en ongeregelde uitslrooming van het zenuwbeginsel in alle rigtingen voortbrengt. Want inderdaad is deze uitslrooming versterkt, niet alleen in de rigling naar en door het zenuwmiddelpunt, maar ook van daar uit; de hysterische, wel verre van den invloed van den wil te missen, kan, wanneer zij slechts wil, eene tracht van wil ontwikkelen, die aan eenen gezonden naauwelijks in het oogenblik van de sterkste inspanning des geestes mogelijk is. Het grondkarakter van de hysterie is derhalve bewegelijkheid, overdrevenheid, afwisseling. De geest let bij hysterischen niet op hetgeen zij lijdt, maar op hetgeen zij handelt; zij gevoelt zich als de geestigste, de beminnenswaardigste van haar geslacht, en in zware gevallen ten minste als de verhevenste lijderes. Bereikt deze toestand den hoogsten graad, dan hebben de hysterischen ten opzigte van het ligchamelijke, hare zenuwen zoo in hare magt als de handigste goochelaar zijne spieren; zij kunnen naar willekeur krampen krijgen, wanneer zij haren wil doorzetten of in het algemeen zich willen doen opmerken, en deze krampen, ofschoon willekeurig te voorschijn gebragt, zijn geenszins geveinsd. Ik zoude haast hierbij voegen, dat zich bij hysterischen ook in de rigting naar het zielsorgaan eene gelijke bewegelijkheid in de opgewektheid en in de volhoudende vervolging der voorstellingen vertoont, ja dat eene van dezen zoo zeer de overhand en den boventoon kan verkrijgen, dat eene volkomene vergissing en eene verheffing boven de werkelijkheid der wereld ontstaat, en het beeld van exslasis en van verrukking zich vertoont, waarbij dan ook gewoonlijk eene geheele verandering van de gemoedsgesteldheid en somtijds het scherpste contrast met den gewonen toestand wordt waargenomen. Deze weinige en algemeene hoofdtrekken mogen slechts het naauwe verband van de hysterie met de geestverwarringen aanschouwelijk maken, en bewijzen, dat hier het zenuwleven zoowel van de ziel als van het ligchaam eene stoornis ondergaat. § 261. Het kan hier mijne bedoeling niet zijn, mij inet eene meer bijzondere opheldering van de ziektevorming der hysterie bezig te houden; veeleer is mijn voornemen, om slechts op den invloed te wijzen, welken de levensstemming der kraamvrouwen in betrekking tot de verheffing der hysterie uitoefent, en de verschijnsels aan te geven, waarmede zij zich vooral bij kraamvrouwen vertoont. 26 Dat de hysterie als het resultaat eener bijzondere opgewekte en afwijkende stemming in de verrigting der hersenen en van het zenuwstelsel, en derhalve als het voortbrengsel van eenen gebrekkeIij ken toestand van het gestel, dat gedeeltelijk aangeboren gedeeltelijk later ontstaan is, beschouwd moet worden, mag in het algemeen wel voor waar gehouden worden. Deze zenuwachtige hysterische ontstemming wortelt echter tevens in de vegetative zijde van de bewerktuiging, en de artsen hebben daarom sedert lang onderscheid gemaakt tusschen het hysterische voorkomen, dat zij als tengere, opgewekte, volbloedige en anaemisehe hysterische gesteldheid hebben aangegeven. Deze verschillende verhouding van den hysterischen ziekteaanleg is van belang voor den invloed, welken de zwangerschap op de verheffing of de vermindering der hysterische toevallen uitoefent, en daardoor kan men de bekende daadzaak verklaren, dat vele hysterische» door de zwangerschap genezen worden, velen daarentegen, vooral in de eerste maanden, erger worden. Wanneer hierbij, ten opzigte van het eerste geval, vooral de veranderde toestand der vegetative zijde van het levensproces en de terugkeer tot het eveuwigt in aanmerking moeten komen, welke de bij de hysterie in den kring der geslachtszenuwen zoo vaak aanwezige ontstemming ondergaat', dan mag, ten opzigte van het laatste, wel voornamelijk de invloed overwogen worden , welke, ten gevolge der door de zwangerschap voortgebragte veranderde betrekking tusschen het geslachtstelsel en andere deelen, zich in eene gestegene en veranderde medegevoeligheid en daaruit voortkomende terug- kaatsingsverschijnselen openbaart. Op de eenmaal aanwezige hysterische zenuwstemming, zal echter de baring steeds eenen zeer aanmerktlijken, ligt tot afwijkende verrigtingsuitdrukkingen leidenden invloed moeten uitoefenen, welke zich gedeeltelijk in veelvuldig gewijzigde krampontwikkeling of in ziekelijk gestegene medegewaarwordingen, gedeeltelijk ook in phychischc ontstemmingen, waaronder ik vooral de exstams reken, openbaart. De afwijkingen der weeën, de eclampsia hysterica, de hysterische onmagt, en vele andere gedurende de baring voorkomende verschijnselen behooren hiertoe. Deze verheffing, welke de hysterische 'ziekteaanleg door de baring ondergaat, wordt echter verklaard, eensdeels uit den invloed der haring, welke de prikkelbaarheid verin-eerdert, anderdeels ook uit de stoornis van den bloedsomloop, waaruit zoo gemakkelijk hloedsstilstand in gewiglige organen voortkomen, voornamelijk ook uit de gestoorde gelijkmatigheid van de levensspanning des zenuwstelsels, welke het gevolg is van de door de baring te weeggebragte verandering in den toestand van het leven der geslachtswerktuigen. Intussehen zijn er voorzeker ook gevallen , waarin de afgeloopene baring als het ware een bedarend moment wordt, en waar vooral ook de uit moederlijke omstandigheden voortkomende gemoedsstemming weldadig terugwerkt. In andere gevallen verkrijgt de hysterische ontstemming der kraamvrouwen niet zeldzaam van de psychische zijde eene bijzondere verhooging, en het zijn vooral gemoedsaandoeningen, welke eene uiterste ontwikkeling van de hysterische aandoening bij kraamvrouwen voortbrengen, in welker kring van voorstelling vele kraamvrouwen zoodanig voortleven, dat zij zich geheel overgeven aan de luimen die haar beheerschen en aan de bevrediging eener buitensporige wilsvervoering met verwaarloozing van alle betere opwellingen des liarte en van hare pligten. Onder de oorzaken, welke bij kraamvrouwen de ontwikkeling der hysterische ziekte begunstigt, komen voorzeker nog vele ligchamelijke inwerkingen, waarvan ik de bijzondere beschouwing hier stilzwijgend voorbij ga, in aanmerking: bovenal nemen echter de gemelde gemoedsaandoeningen en de daaruit voorlkomende aanhoudende gemoedsontstemmingen de eerste en gewigtigste plaats in. Een ondervonden gebrek aan deelneming en opmerkzaamheid van den kant des echtgenoots en van de aanhoorigen, en de hieruit voortkomende behoefte en hel verlangen om de opmerkzaamheid lot zich te trekken en als het ware deelneming af te persen , ligt in zulke gevallen dikwijls in het inwendigste des gemoeds verborgen. § 262. De hysterische aandoening der kraamvrouwen doet zieli wel is waar op dezelfde wijze als bij andere hysterische lijderessen voor, voornamelijk vertoont zij zich echter onder de hier beneden aangegevene vormen. Neuralgisclie aandoeningen van den verschillendsten aard, onder 26* de gedaante van naweeën, van neuralgische hysterische aandoeningen der ledematen en der gewrichten, van zenuwpijn in de borst, van tandpijn, \an kolykpijn, van maagpijn, behooren lot die verschijnselen, die wel is waar menigvuldig voorkomen, maar evenwel geen groot gewigt verkrijgen. Gedeeltelijk is daarvan reeds bij de zenuwpijnen der kraamvrouwen gesproken. Hysterische krampen in de menigvuldigste vormen, en tot den graad van eclampsie ontwikkeld, worden eveneens dikwijls waargenomen. Kramp in de keel, kramp in de borst, kramp van het middenrif, lachkramp , weenkramp, trekkingen, tetanische krampen onder den vorm van mondklem- en achteroverbuiging van den romp, krampachtige opstopping van de pis, hartklopping, enz., komen in de menigvuldigste vermenging voor. Bij de eclampsie is daarvan reeds gesproken. De verbinding van lach-, ween- en keelkramp behoort vooral tot de kenteekenen der hysterische krampvorming, waarvan ik de verdereeigendommelijkheid hier oversla, terwijl ik slechts daaraan herinner, dat zij dikwijls uit de verbeelding voortkomt en zoo hebbelijk wordt, dat zij bij de minste aanleiding, vooral bij eene psychisch werkende, terstond te voorschijn treedt. Tot de meer zeldzame en merkwaardige verschijnselen echter behoort de hysterische verlamming. De zenuwachtige uilputting, de hysterische onmagt en de met deze beide toestanden in verbinding staande hysterische schijndood der kraamvrouwen, is reeds vroeger behandeld. De herkenning en juiste beoordeeling dezer toestanden, steunt op de stellige herkenning der reeds vroeger bestane, heviger ontwikkeling der hysterie. Hier heb ik vooral de verlamming der ledematen, en bijzonder die der ondersten onder het oog, die somtijds als een verschijnsel der hysterie wordt waargenomen, en die volgens mijne eigene waarneming, alsmede volgens de mededeelingen van zeer ervarene artsen, vooral bij hysterische kraamvrouwen zich ontwikkelen en dan vele jaren kan blijven voorduren. Brodie, (z. het in $ 220, aangeh. werk blz. 37), heeft deze eigendommelijke ziekte met den naam van hysterische verlamming bestempeld. Dit is een toestand, die bij algemeene prikkelbaarheid en zwakte der zenuwen voorkomt, en waarin het in vele gevallen plaats vindende, volslagen gemis van beweging en gevoel toch niet op eene uitdooving der zennwkracht berust, waarbij de spieren niet ongeschikt zijn om aan den wil te gehoorzamen, maar de opwekking van den wil ontbreekt, daar deze door de ingewortelde voorstelling der bestaande verlamming vernjetigd wordt. Edwin lee, (a treatise on some nervous disorders, being chiefly intended to illustrute Ihose varieties, ivhich siinulatc struclural disease 2. ed. 1838, p. 74 en p. 151), deelt vele hiertoe behooreDde voorbeelden mede, en liet getal daarvan kan gemakkelijk vermeerderd worden, zoo als ik dan ook zelf vele gevallen van dien aard, en wel bij kraamvrouwen, heb waargenomen. Brigiit verhaalt een voorbeeld (door lee, blz. 151 aangevoerd), waar eene scliijnverlamming 7 jaar bleef bestaan en daarop plotselijk verdween. Mijn vader (bebsdt, Grundsalze der praklischen Medicin. Bd. 1, s. 633) verhaalt een voorbeeld, waar deze 0 jaren bestond, en eindelijk door eene wonderkuur plotse lij k verdween. Een ander voorbeeld heeft hij mij zelf medegedeeld, waar deze toestand bij eene dame in het kraambed ontstond en vele jaren voortduurde, totdat bij door eene hevige gemoedsaandoening plotselijk verdween. Bij kraamvrouwen komt deze kwaal voort uit eene pijnlijke aandoening of eene door de baring veroorzaakte zwakte van de dij, waarbij de geschiktheid tot beweging beperkt is. Deze beperking ontvangt dan echter bij hysterische personen zoodanigen invloed van de voorstellingen, dat de betrekking van den wil tot de genoemde deelen geheel ophoudt en de mogelijkheid van beweging volstrekt niet in aanmerking komt. Overigens komen zulke valsche verlammingen niet alleen aan de onderste ledematen voor, maar ook aan andere deelen; stemloosheid; dysphagie, zwarte staar en belette pislooziug, worden hier insgelijks somtijds waargenomen. Eene andere in het kraambed meermaals voorkomende verschijning, is de hysterische exstasis, die in vele gevallen tot den graad van verrukking stijgt. Gewoonlijk liggen bij de ontwikkeling van dezen toestand gemoedsaandoeningen op den achtergrond. Nog voor korten tijd zag ik zulk een' toestand bij eene kraamvrouw, die voor de eerste maal gebaard had en met hare schoonouders in ongenoegen geraakt was In de veelvuldigste rigtingen openbaart zich deze verbijsterde toestand, en in zijne uiterste ontwikkeling grenst hij inderdaad zeer naauw aan waanzin. Slapeloosheid en veelvuldige andere hysterische verschijnsels vergezellen hem. Velen nemen een verheerlijkt wezen aan en spreken van verwijderde personen alsof zij met hen gemeenschap hadden. Anderen spreken onzinnige redenen bij zichzelve en begaan de ongerijmsle handelwijzen om opzien te baren, doch verraden geene stoornis van haar bewustzijn, zoodra men haar op den regten weg terug wijst. Mij is een geval van zulk eenen verbijsterden toestand bekend, van eene dame die als kraamvrouw wegens verdachte achteloosheid van haren man eerst eene zoodanige rol speelde om deelneming te verwerven , daarop echter overging tot een schijnbaar magnetisch helderzien overging en op eene merkwaardige wijze door juiste berekening der omstandigheden eenige in het oogloopende daadzaken opleverde, en daarop, toen ook dit niet meer gelukte, haar overigens zoo zachte karakter zoodanig veranderde, dat zij, de rol spelende van eene waanzinnige, haren haat tegen hare kinderen wendde, die zij anders lief had, en deze op de ruwste wijze behandelde. Zij werd echter plotselijk genezen, toen men alle voorbereidselen gemaakt had om haar in een krankzinnigen gesticht te brengen, en men nu reisvaardig scheen en gereed om haar in het rijtuig te brengen. Het zoude vergeefsche moeite zijn , alle de verschillende rollen te willen opnoemen , die hysterischen bij dezen graad van ontwikkeling in staat zijn te spelen. Dat nu juist de toestand van het kraambed bijzonder geschikt is om deze uiterste ontwikkeling te begunstigen, is ligt te begrijpen. § 263. Ofschoon nu ook alle deze toestanden op zich zelve geen levensgevaar mede brengen, zoo zijn zij toch niet geheel zonder belang voor de gezondheid en vooral ook ten opzigte van den overgang in geestverwarringen. De gezigtspunten voor de behandeling van deze ziekte blijken uit die, welke in het algemeen in de hysterie vereischt wordt. Benevens de ligchamelijke inwerking vertoont zich hier echter, en vooral bij- kraamvrouwen, het gewigt der psychische. De neuralgische en de krampachtige aandoeningen worden met voordeel door geneesmiddelen behandeld, welke in het algemeen hulp aanbrengen in de hyste- rische aanvallen, maar bij de hier boven vermelde schijnverlammin gen kan alleen eene sterke psychische inwerking tot een goed gevolg leiden, zoo als zulks ook veelvuldig door de ondervinding bewezen is. Ook de exstatische vervoering vordert voornamelijk eene passende psychische inwerking, intusse.hen heb ik na zulke toestanden eenige malen een goed gevolg gezien van de aanwending van den braakwijnsteen. 2. De eigenlijke ziekten van den geest bij kraamvrouiven. § 264. In het begin dezer afdeeling heb ik opmerkzaam gemaakt , dat het menigvuldige voorkomen van ziektetoestanden des geesles bij kraamvrouwen reeds aan de oudste arlsen bekend was. Ook (Ie artsen van lal er' tijd hebben dit niet over liet hoofd gezien, maar deze toestanden zoo weinig afwijkende gevonden van de ziekten van den geest buiten het kraambed, dat zij het niet nooig gevonden hebben, van eene bijzondere door het kraambed voorlgebragte wijziging of van haren oorsprong uit den kraamvrouwentoestand te gewagen. En alzoo heelt men dan ook tot op den laatsten tijd deze ziekten niet alle in hare eigenaardigheid erkend, en zelfs stellen vele artsen van lateren tijd slechts eenen waanzinnigen toestand of geestziekten bij kraamvrouwen, inaar geenen kraamvrouwenwaanzin, welke in den kraamvrouwen-aanleg zijnen oorzakelijken grond vindt. § 265. De hieronder aangehaalde literatuur vermeldt , wat er tot opheldering van het onderhavig onderwerp is toegebragt. Veiir, Disseri. de melancholia ex utero in puerperio observata et curata. Franc, ad Viad. 1705. Amatiis lusitaisos, Cent. II, Cur. 52. Acta natur. cur. vol. F, obs. 70. De berger, diss. de puerperarum melancholia et mania. Goeth. 1745. a. Castro, de morbis mulierum, p. 314. Meijer, in het medic. IVoclienblatt 1784, N°. 43. Schenk, observat. 1. IV, N°. 238. Chahbon de monteaux, Krankheiten der Frauen. Francf. 1789, 2 dl. blz. 337—363. Dorfmüller, in Slarks Archiv, dl. 3, bi. 58. Joiin. burns, Grundsatze der Geburtshülfe, uit het engelsch vertaald door koelpin 1820, hoek 3, H. 19. k. g. hedjunn, die Krankheiten des Vorslellungsvermö'gens. Leipz; 1822, blz. 152. Esqüirol , in Nasses Zeitschrift für psychische Aerzté. Jahrg. 3 1820, Heft 3, blz. 629. Beobachlungen über das lrrcsein in Folge der Niederkunft. George man. burow, Commenlar über die Ursachen, u. s. w. des Wahnsinns. Weimarl831. CommentarlV. Kindbelterinnen-Wahnsinn, blz. 419. Berndt, Bemerkungen über die Natur und die Behandlung der Mania puerperalis. Hufel. Journ. 1828, November-Slück, blz. 3. Dorfmülier, Beobachtungen über Wahnsinn und Tobzucht der Kindbelterinnen. Rust Magasin. Jahrg. 1838, Heft I, blz. 51. llüscn, über die Natur und die Behandlung der Mania puerperalis. Hufel. Journ. Jahrg. 183S. Stiick 5, blz. 76. Osiander, Bemerkungen über Puerperal-Manie im medic. Corresp. Blalt rheinischer und westphalischer Aerzte, 1843, Heft 3. Hannover. Annalen, Heft 3, blz. 291. Bennéwitz, Geschichte eines periodischen intermilt er enden IVahnsinnes im Wochenbelle. Hufel. Journ. 1837, st. 6 IIattingen , Mania puerperalis intermitlens. Medic. Zeitschrift v. V. f. lleilkde in Pr. 1839, N°. 11. Reil, Fieberlehre, Bd. 4, S. 433. Helm, MonagraphiederPuerperalkranlcheiten. Zurich 1839, blz.53. Kiwiscij v. rotterau, die Krankheiten der fföchnerinnen. Bd. 2, bl. 228. Busch, die Geschlechtskrankheiten des Weibes. Bd. 4, blz. 870. V. siebold, Handbuch über Frauenzimmerkranklieiten, Bd. 2, Abth. 2, blz. 609. § 266. Het behoeft geen nader beloog, dat kraamvrouwen even als andere menschen door zielsziekten kunnen aangedaan worden, wanneer eene erfelijke of verkregene helling daartoe geneigd maakt, of wanneer de heviger inwerking van bijzondere schadelijke invloeden eene stoornis van de verrigting des geestes te weeg brengt. Het is ook ligt te begrijpen, dat de kraamvrouwenaanleg van zijne zenuwachtige zijde de neiging tot deze ziekten nog inoet verhoogen en ook wel door zijne eigendommelijke verhouding eene wijziging daarvan veroorzaken kan. Het kan derhalve niet betwijfeld worden, dat ziekten van den geest, bij voorwerpen die aanleg daar voor hebben, in den tijd van het kraambed veelvuldig moeien voorkomen , zoo als zulks later zal aangetoond worden. In deze gevallen gaat echter de ziekte van den geest niet uit van den toestand des kraainbeds, maar deze toestand werkt bijzonder begnnstigend en wijzigend op hare ontwikkeling. Deze ziektetoestanden van den geest vallen daarom meer toevallig in den tijd van het kraambed. Wijders leert de ondervinding, dat er zielsstoornissen bij kraamvrouwen in het verloop der kraamvrouwenkoorts als een symptomatisch verschijnsel voorkomen en van deze koorts en ontstekingsziekte haren oorzakelijken grond bekomen. Ook dezen toestand kunnen wij niet als een onmiddellijk voortbrengsel van den kraamvrouwentoestand aanmerken. De ondervinding toont ons echter ook voorbeelden, dat er zielsstoornissen als onmiddellijke gevolgen der door de baring voortgebragle inwerking voorgekomen zijn. Deze gevallen zijn voorzeker als eigendommelijke, alleen der barenden en kraamvrouwen eigen aan te merken. Eindelijk is er een groot getal waarnemingen voorhanden, waaruit blijkt, dat de vorming van zielsziekten bij kraamvrouwen, zeer dik. wijls haren oorsprong nam uit de levensstemming, waarin zij zich bevinden, en dus als het voortbrengsel van den kraamvrouwenaanleg moet aangezien worden. De bewijzen voor deze bewering zal ik later op de geschikte plaats bij brengen; hier wil ik alleen aanmerken dat men de op zoo verschillende wijzen voortgebragte ziektetoestanden, allen onder het begrip van kraamvrouwenwaanzin vereenigd heeft, ofschoon men de afzonderlijke gevallen had moeten onderscheiden en een ruimer en een beperkter begrip van kraamvrouwen-zielsziekten aannemen. Het bijzonder aannemen van kraamvrouwen-zielsziekten, wordt ook nog daardoor geregtvaardigd, dat de levensstemming, welke het kraambed met zich mede brengt, aan de vorming van zielszieklen, in de meeste gevallen een door opgewektheid gekenmerkt karakter mede deelt, alsmede aan de voorstellingen die zich door ijlen openbaren eene bijzondere rigting geeft, en juist daardoor haren wijzigenden invloed reeds in het algemeen verraadt. § 267. Alvorens ik mij met de uitlegging der gemelde verschillende ontwikkelingswijzen der zielsziekten bij kraamvrouwen inlate, wil ik nog eenige korte aanmerkingen vooraf laten gaan omtrent de door den kraamvrouwenaanleg gegrondveste voorbeschiktheid tot die ziekten. Reeds in de inleiding tot de kraamvrouwenziekten is er gesproken over den invloed, dien de zwangerschap en de baring op de stemming van het levensproces uitoefenen, en vooral ook opmerkzaam gemaakt op de veranderingen, welke zich inde verrigting des zenuwstelsels openbaren. In de zwangerschap reeds vloeit hieruit eene voorbeschiklheid tot zielsziekten voort, en het allerduidelijkste valt dit in het oog bij die personen welke reeds eene erfelijke voorbeschiklheid hebben voor deze aandoeningen. De veranderde en verhoogde prikkelbaarheid van het zenuwstelsel, de door zoovele daadzaken bewezene, bijzondere wederkeerige betrekking tusschen de baarmoeder en de hersenen, de volbloedigheid en de bloedsstilstand in de meer gewigtige organen en zelfs in de hersenen, de veranderde psychische stemming en de met de zwangerschap vaak in verband staande gemoedsaandoeningen zijn de oorzakelijke punten die in aanmerking moeten gebragt worden, om het menigvuldiger voorkomen en het bijzondere karakter der zielsziekten gedurende de zwangerschap te kunnen verklaren. Deze laatste vertoont zich in de meeste gevallen als neêrgedruktheid van het gemoed en dus onder de gedaante der melancholie. Men heeft voorbeelden , dat de zielsstoornis terstond na de ontvangenis ontstaan en bij iedere zwangerschap teruggekeerd is. (Biirow in het aangeh. werk, blz. 439). Het baringsbedrijf werkt in dit opzigt sterk schokkend op het zenuwstelsel van de vrouw. Deze invloed openbaart zich in een psychisch opzigt door eene veranderde zielsstemming, aanvankelijk door kleinmoedigheid, later niet zeldzaam door vervoering. Door de pijn der weeën wordt echter de prikkelbaarheid van het grheele zenuwstelsel en tevens ook die van de hersenen in een' hooge» graad verhoogd, de baarmoeder in een levendiger betrekking gesteld met de hersenen en er ontslaat van deze zijde eene gewigtrge aanleiding tot de ontwikkeling van zielsstoornissen. Maar ook de door de baring voortgebragte sterkere aandrang van bloed naar de hersenen is een oorzakelijk punt voor de ontwikkeling van zielsstoornissen, zoowel als voor de ecl ampsie. Toestanden van dezen aard, welke als het onmiddellijke gevolg der baring plaats grijpen, vertoonen allen duidelijk het karakler van opgewektheid, niet zeldzaam dat van werkelijke razernij, hetwelk uit deze gezamenlijke omstandigheden zijn' oorsprong neemt. De door den invloed der baring voortgebragte stemming duurt echter voort tot in het kraambed, en bovenal heelt het erethische karakter in de verrigting des zenuwstelsels zeer in het oog loopend de bovenhand. Aan deze stemming neemt echter ook de geest een wezenlijk aandeel, en uit deze omstandigheden blijkt reeds eene vermeerderde neiging tot stoornissen van de hersenveri igting in het bijzonder, even als tot aandoeningen van het zenuwstelsel in het algemeen, welke voortgebragt wordt door de verhoogde prikkelbaarheid. De in het kraambed bestaande, veranderde levensstemming in den kring der geslachtszenuwen oefent echter tevens eenen voortdurenden en nu en dan bovenmatig gestegenen invloed uit op de stemming van het zenuwstelsel, en daarin ligt, zoo als later zal aangetoond worden, een zeer gewigtig voorbeschikkend punt voor den bijzonderen vorm van de zielsstoornissen, zoowel als voor deze aandoeningen in het algemeen. Deze invloed, die van den kring der geslachtszenuwen uitgaat, verkrijgt echter een des te grooter gewigt, wanneer er zich stoornissen vnn de kraamvrouwen-afscheidingen bijvoegen en daardoor eene terugwerking op het zenuwstelsel veroorzaakt wordt. Het is door vele daadzaken bewezen, dat de onderdrukking der kraamzuivering en der zogafscheiding zeer dikwijls de ontwikkeling van zielsziekten bij kraamvrouwen begunstigt. De werking dezer oorzakelijke punten te zamen genomen , wordt door de bij kraamvrouwen niet zeldzaam voorkomende, in het oog loopende verandering der psychische stemming nog aanmerkelijk verhoogd. Op de eene zijde ontwaren wij hier psychische opgewektheid, onderhouden door de vreugde over de gelukkig doorgestane gevaren en het geluk, hetwelk niet zeldzaam een bemind en vaak gewenscht kind mede brengt; aan den anderen kant echter zien wij niet zeldzaam het gemoed der kraamvrouw door kommer en bezorgdheid vervuld, of het gemoed wordt ook wel in eene ziekelijke spanning gehouden door eene tot de hoogste opmerkzaamheid en angstvalligheid gedrevene voorzorg voor het kind , waardoor dan de ontwikkeling eener zielsstoornis begunstigd wordt. Hoe meer nu de aanleg van het voorwerp reeds eene hysterische zenuwstemming mede brengt, des te gemakkelijker zal ook het uiterste der werking en de overgang in zielskrenking plaats vinden. Daar waar echter toch reeds eene erfelijke of verkregene voorbeschiktheid aanwezig is, zal de levensstemming der kraamvrouw zeer wezenlijk het hare toebrengen om die voorbeschiktheid te vermeerderen, en den overgang in eene zielsziekte moeten bevorderen. Burow (op de aangeh. plaats, blz. 450) legt, op daadzaken steunende, het gevoelen aan den dag, dat de helft, en waarschijnlijk een nog grooter gedeelte der aan kraamvrouwen-waanzin lijdenden, eene erfelijke voorbeschiktheid bezitten, die aan die eene zijde door den kraamvrouwenaanleg eene verheffing, in vele gevallen echter ook wel eene wijziging in hare ontwikkeling ondergaat, zoo als later zal verklaard worden. Esquirol berigt (Beobaclitungen üher das Irresein in Folge der Niederkunfl, Nasses Zeitschrift fiir psychische Aerzte 1820, 3tes Heft, S. 020), dat in het jaar 1811 —12 —13—14 van 1119 waanzinnige vrouwen, die in de salpetrière opgenomen werden, er 92 aan kraamvrouwenwaanzin leden, waarvan er weder een zeer groot getal eene erfelijke voorbeschiktheid bezaten voor zielsziekten. Ook kiwisch (op de aan- geli. plaats, blz, 233) meldt, dat volgens de in Praag gedane waarnemingen de erfelijke voorbeschiktheid zeer vaak in aanmerking kwam. In esquirol's eigene praktijk bevonden zich onder 144 waanzinnige vrouwen uit den hoogeren stand, 21 kraamvrouwen. Uit deze daadzaken blijkt zoowel in het algemeen, dat de zielsziekten betrekkelijk zeer dikwijls bij kraamvrouwen voorkomen, als in het bijzonder, dat de erfelijke voorbeschiktheid een' zeer in het oog loopenden invloed op hare ontwikkeling uitoefent. Volgens de ervaring der beste waarnemers verkrijgen wij echter tevens ook het algemeene resultaat, dat de kraamvrouwenaanleg eenen wezenlijken invloed uitoefent op de ontwikkeling van een bijzonder karakter der zielsziekten. Het karakter van overspanning en de vorm van waanzin hebben het meest de overhand. Onder de door esquirol vermelde 92 lijderessen leden er 49 aan waanzin, 35 aan melancholie en monomanie en 8 aan razernij; Burow geeft een tabellarisch overzigt van 57 ziektegevallen, waarvan er 33 door waanzin, 16 door melancholie en 8 door eenen uit beiden zamengestelden vorm aangedaan waren. Bürow voegt hierbij, dat hem geen één geval is voorgekomen, waarin de lijderes ten gevolge van kraamvrouwenwaanzin in eene voortdurende zinneloosheid gebleven is. Wanneer men bij deze mededeelingen in overweging neemt, dat daarin alle de zielskrenkingen die bij de opgetelde kraamvrouwen voorkwamen, zonder onderscheid zijn opgenomen zonder dat men juist gelet heeft op den bijzonderen zamenhang met het kraambed, dat wijders een groot aantal dezer gevallen reeds het slepende tijdperk waren ingetreden, alvorens de lijderessen in het gesticht waren opgenomen, en dat bij velen de aanvang der ziekte onopgemerkt gebleven is, — dan loopt het menigvuldiger voorkomen van den waanzin dan van de overige vormen des te meer in het oog. Of nu bij dezen invloed van den kraamvrouwenaanleg op de ontwikkeling van zielskrenkingen de stemming van het zenuwstelsel alleen, of tevens ook de hoedanigheid van het bloed in aanmerking gekomen is, moet daargelaten worden. WatuiSLLÊR ten dien opzigte door zijn onderzoek ontdekt heeft, zal daar medegedeeld worden, waar er van de zelfstandige ontwikkeling der mania puerperalis zal gesproken worden. Neemann meent dezen qualitatieven invloed te moeten verklaren, door aan te nemen, dat zich de vormende kracht gedurende de zwangerschap geheel vereenigt in het geslachlsstelsel -en in andere deelen afneemt, vooral in de hersenen. Door de ophooping van zenuwkracht, die de haring medebrengt, worden de hersenen en het zenuwstelsel nog meer verzwakt, en hierop zoude dan de voorbeschiktheid gegrond zijn die de zwangeren en kraamvrouwen bezillen voor zielsziekten. Deze bewering zoude evenwel met grond kunnen tegengesproken worden. Een gewigtig en tot dusverre nog te weinig gadegeslagen punt ten opzigte der werking des kraamvrouwenaanlegs op de vorming van een' bijzonder karakter der zielskrenkingen is, dat niet alleen door deze werking het ontstaan van den waanzin in het algemeen begunstigd wordt, maar dat ook, zoo als later zal bewezen worden, in het meerendeel der gevallen deze waanzin zich door ijlen kenteekent, hetwelk zeer duidelijk voorstellingen in zich opneemt, die betrekking hebben op geslachtsomstandigheden. Ik zoude dit als een' tweeden wezenlijken trek in het karakter der zielsziekten bij kraamvrouwen kunnen aanmerken, en zal ter geschikter plaatse gelegenheid vinden, om voor de waarheid van deze daadzaak, alsmede over haren oorzakelijken grond verder uit te wijden. Hier wil ik slechts in het algemeen aanmerken , dat ik het bedoelde meen te moeten afleiden van eenen sterken invloed van den organisclien levenstoestand van den kring der geslachtszenuwen op de hersenen. De ondervinding bewijst ten duidelijkste, dat de voorbeschiktheid tot de vorming van zielsziekten bij kraamvrouwen in de eerste dagen na de baring het grootste is. Volgens burow brak de ziekte onder 57 gevallen 33 malen uit vóór den 14en dag van het kraambed, en wanneer esqeirol meldt, dat dit onder 92 gevallen slechts 39 malen geschiedde, dan moet de grond daarin gezocht worden, dat deze 92 gevallen alle soorten van zielskrenkingen bij kraamvrouwen bevatten. In den lateren tijd van het kraambed neemt de mogelijkheid van het ontstaan eener eigenlijke kraamvrouwenmanie steeds ineer en meer af. Want ofschoon ook bij zogende vrouwen de voorbeschiktheid nog bestaat tot ontwikkeling van zielsziekten, zoo verliezen deze toch langzamerhand het karakter van den kraamvionwenaanleg en er vertoonen zich weder de gewone omstandigheden, die in het algemeen bij de ontwikkeling dezer ziekten worden waargenomen. Het is ligt te begrijpen, dat die voorwerpen, welke eenmaal eenen aanval van de bedoelde zielskrenking hebben geleden, zeer geneigd blijven om in de volgende kramen andermaal daardoor aangedaan te worden, doch dat eene erfelijke voorbeschiktheid tot zielskrenkingen der kraamvrouwen als zoodanig van de moeder op de dochter overgeplant zoude kunnen worden, is door niets bewezen; veeleer heeft deze, wanneer er eene erfelijke voorbesi-hiktheid in aanmerking kwam, altijd slechts betrekking op den aanleg tot zielsziekten in het algemeen. Zielsziektetoestanden worden het meest bij kraamvrouwen waargenomen in den ouderdom tusschen 20 en 30 jaren. Intusschen schijnt hierbij wel minder de ouderdom als zoodanig, maar veeleer de omstandigheid in aanmerking te moeten komen, dat zich verre de meeste kraamvrouwen in de gemelde jaren haars levens bevinden. Onder de door esqdiuol gemelde 92 gevallen kwamen er 22 in den ouderdom van 20 tot 25 jaren; 41 tusschen 25 — 30; 16 tusschen 30 — 30; 11 tusschen 35—40; en 2 in het 43 jaar voor. Van de 57 ziektegevallen van bdrow waren er 1 in den ouderdom van 18 jaren; 18 tusschen 20-25; 17 tusschen 25—30; 10 tusschen 30 — 35 en 11 tusschen 35—40. Gewigliger is de omstandigheid dat vrouwen, die voor de eerste maal gekraamd hebben, betrekkelijk meermalen door zielskrenkingen aangedaan worden, hetgeen men uit den sterkeren en ongewonen indruk verklaart, dien eene eerste baring te weeg brengt. Niet minder opmerkenswaardig is de omstandigheid, dat betrekkelijk meermalen zoodanige personen naar den geest ziek worden, welke buiten het huwelijk zwanger geworden zijn en bij welke vrees voor schande of zorgen het gemoed vervullen. § 268. Wat nu de gelegenheidgevende oorzaken aanbelangt, hier is de invloed van de baring als eene der gewigtigsten aan te merken, en er zal later van de onmiddellijk uit haar voortkomende zielskrenking in het bijzonder gesproken worden. Daarop moeten de kraamvrouwenkoorts- en ontstekingsziekten, vooral de aderontsteking en binnenste baarmoederontsteking als oorzaken der zielsziekten beschouwd worden; ook van deze symptomatische vorming zal later gesproken worden. Onmiddellijk na de baring komen vooral stoornissen in de melkafscheiding en in de kraamzuivering, alsmede gemoedsaandoening in aanmerking. Dit zijn in der daad de menigvuldigste oorzaken van den eigenlijken kraamvrouwenwaanzin of van de mania puerperalis. Intusselien kan ook alles, wat in het algemeen eenen aanmerkelijken indruk op de hersenen en op het zenuwstelsel maakt en de prikkelbaarheid van het ligchaam verandert, aanleiding geven tot het ontstaan van de onderhavige ziekte. Onder zulke invloeden moeten vooral het vatten van koude, uitputtende ontlastingen, vooral ook bloedvloeiingen, zelfs gastrische prikkels gerekend worden ; zij werken echter meestal het eerst op de stoornis der kraamzuivering en van de melkafscheiding, en hierdoor veranderen zij de stemming van de hersenen en van het zenuwstelsel. Welken invloed ontstekingachtige prikkels in de borsten en in den kring der geslachtszenuwen in het algemeen op het ontstaan van mania puerperalis uitoefenen, zal op de geschikte plaats aangetoond worden. Gemoedsaandoeningen, waarvoor de kraamvrouwen zoo buitengewoon gevoelig ziju, komen vooral in lateren tijd des kraambeds, ten minste zeldzaam onmiddellijk of korten tijd na de baring als gelegenheid gevende oorzaak in aanmerking. Volgens esquirol, die echter juist de in den lateren tijd van het kraambed vallende ziektegevallen verzamelt, zouden de physieke en morele oorzaken tot elkander staan als t tot 4, en geokget vond onder 17 zieken er slechts 2, bij welken gemoedsaandoeningen niet in aanmerking kwamen, Daarentegen vinden wij bij burow, die voornamelijk die ziektegevallen, welke in den eersten tijd van het kraambed voorkwamen, verzameld had, eene geheel andere verhouding, daar er onder 57 lijderessen slechts bij 7 morele oorzaken gewerkt hadden. Kiwiscu laat zich , op ondervinding steunende , hieromtrent uit, dat in den eersten tijd van het kraambed de physieke oorzaken, later echter de morele eenen bijzonderen invloed op de vorming van zielsziekten bij kraamvrouwen uitoefenen. Wanneer wij de stemming van het levensproces bij kraam- vrouwen in aanmerking nemen, dan kunnen wij deze meening alleen voor juist houden, ofschoon ook gewis zeer dikwijls physieke en morele oorzakelijke momenten vereenigd werken, zoodat eene naauwkeurige afscheiding tussehen beiden niet doelmatig geschieden kan. De groote gevoeligheid der kraamvrouwen voor gemoedsaandoeningen en de bij haar zoo ligt mogelijke ontaarding tot hevige schokkingen van het gemoed vintien hare verklaring in de opgewekte ziels- en ligchaamsstemming die wij als een wezenlijk oorzakelijk moment van den kraam vrouwen aanleg hebben leeren kennen. Deze gevoeligheid zal in de eerste dagen van het kraambed ten gevolge der geheele ligchamelijke verhouding der kraamvrouw ongetwijfeld het sterkst te voorschijn treden, en gemoedsaandoeningen welke in dezen tijd vallen, werken nu ook het sterkst en nadeeligst terug. Wanneer nu evenwel in den tijd van het kraambed meermalen physieke dan morele oorzaken hunnen invloed uitoefenen, dan ligt dit gewis daarin, dat de kraamvrouwen in de eerste dagen meestal toch tegen deze laatsten meer beschermd worden dan later , wanneer zulks in het algemeen minder geschiedt. Volgens esooirol zou vooral schrik een' zeer nadeeligen invloed op kraamvrouwen uitoefenen. Reeds maakt van swieten gewag van de kwade werking van geheimen kommer. Vooral nadeelig en opwekkend werkt ook de voorstelling van ondergane verwaarloozirig van den kant desechtgenoots en der aanhoorigen, in het algemeen van huisselijk ongenoegen. Eenigen worden door de angst voor het kind tot vertwijfeling gebragt, bij anderen woidt bel gemoed door het donker uitzigt in de toekomst gedrukt. Bij haar die ongehuwd zwanger zijn, komt de betrekking tot den vader des kinds, de vrees voor verachting en schande, de betrekking tot de aanhoorigen en vooral ook de zorg voor het onderhoud van het kind m aanmerking. Naar aanleiding van de tot hiertoe vernielde oorzakelijke omstandigheden, wil ik de in § 266 aangegeven verschillen in de zielsziekten bij kraamvrouwen nader beschouwen. 27 a) De meer loevalliy bij kraamvrouwen voorkomende zielsziekten. § 269. Er is reeds vroeger aangemerkt, dat een groot gedeelte der bij kraamvrouwen voort komende zielsziekten , niet in liet kraambed als zoodanig , maar veeleer in eene reeds vroeger gegrondveste voorbeschiktheid zijnen oorzakelijken grond vindt. De erfelijke aanleg neemt hierbij de gewigtigste plaatsin, zoo als dit reeds $ 267 door de daadzaken welke aunovv, esqüijiol en kivviscu inededeelen, bewezen is. Wijders kan men niet in twijfel trekken, dat ook, bij den gedurende het leven verkregen aanleg, de ontwikkeling van zielsziekten in den tijd van het kraambed ligt tot stand komt. Even zoo zeker is helechter ook, dat de hevigheid van psychische aandoeningen zulk eenen schokkenden invloed kan uitoefenen , dat daardoor eene zielskrenking wordt voortgebragt. In alle deze gevallen kan de kraarnvrouwenaanlegniet als het wezenlijke oorzakelijke moment beschouwd worden dat voor deze aandoeningen den grond legt. In hoeverre deze echter eenen wijzigenden invloed Op den vorm en het verloop der zielsziekten moge uitoefenen, hangt van de bijzondere verhouding van den kraamvrouwenaanleg , en gelijktijdig voorkomende Jigchainelijke aandoeningen van het levensproces der kraamvrouwen af. Er zijn dus zielsziekten bij kraamvrouwen , die zich noch door haren oorzakelijken grond , noch door haar verloop van de zielsziekten buiten het kraambed onderscheiden , die in hare ontwikkeling door de omstandigheden van bet kraambed ten hoogste begunstigd en in hare gedaante tijdelijk gewijzigd worden. Deze toestanden van die zielsziekten te onderscheiden , die uit den kraamvrouwenaanleg voortkomen, is echter van des te meer gewigt, als door deze onderscheiding eerst het eigendommelijke karakter der kraamvrouwenziekten in het daglicht gesteld en alleen op deze wijze een juist denkbeeld over de natuur, het gewigt en de behandeling dezer ziekten kunnen verkregen worden. Dit eigendommelijke karakter der zielsziekten bij kraamvrouwen , vertoont zich echter in het beeld van de waanzinnigheid en in het eigendommelijk ijlen, waaidoor het gekenmerkt is, zoo als zulks later zal uit een gelegd worden. De hier bedoelde zielsziekleloeslanden verschijnen onder alle vormen, het meest als waanzin, melancholie, razernij en waanzin, en de erethische stemming van het zenuwstelsel bij kraamvrouwen brengt voorzeker het hare er aan toe, dat zij insgelijks het menigvuldigs», het karakter van opgewektheid verloonen. Gewoonlijk gaat zij echter spoedig over in een' slependen vorm, en de invloed van den kraamyrouwenaanleg, doet zich slechts op gemelde wijze als voorbijgaande gelden. In sommige zeldzame gevallen voegen er zich echter ook bij deze zielsziektevormen ligchamelijke aandoeningen, waardoor zij in het gebied der kraamvrouwen-zielsziekten komen, in welke gevallen zij zich dan ongetwijfeld , ten minste tijdelijk , ook ten opzigte der eigendommelijkheid van het ijlen, met deze laatsten overeenkomen. Deze zielsziekten ontwikkelen zich vaak ook eerst later, wanneer de door het kraambed voortgebragte stemming van het levensproces grootendeels reeds weder tot het. evenwigt is terug gekomen. Zij blijven ook met haar later slepend verloop nog lang na het. kraambed en na het tijdperk van de zogafscheiding voortduren, en staan ten opzigte harer geneeslijkheid in eene gelijke verhouding met diegenen, welke buiten het kraambed voorkomen, terwijl de kraamvrouwenzielsziekten een snel verloop hebben, meestal eene snelle genezing toelaten, en wanneer zij ook meermalen, even als andere zielsziekten den dood na ziclr slepen, gaan zij echter , tenzij zij zuiver op zich zelve bestonden, zeer zeldzaam in den slependen vorm over. Uit het gezegde blijkt, dat deze toestand hier geene beschrijving behoeft, en dat het genoeg zal zijn, slechts op haar bestaan, en op hare onderscheiding van de eigendommelijke kraamvrouwen-zielsziekten, te hebben opmerkzaam gemaakt. b) De symptomatische zielsziekten der kraamvrouwen. § 270. Het bestaan dezer toestanden is reeds lang door alle goede waar- 27* nemers erkend, in den laatslen lijd echter vooral door helm en kiwisch beschre\en. Wij nemen deze symptomatische zielskrenkingen voornamelijk ten gevolge der binnenste baarmoeder-en der aderontsleking, somtijds ook bij andere kraamvrouwenkoortsen «aar. Zoo ook ontwikkelen zij zich in sommige gevallen uit de hier boven beschrevene vormen der zenuwachtige kraamvrouwenkoorls. Voornamelijk oefent echter de etterige diathese haren invloed op hare vorming uit , en er zijn zelfs voorbeelden, dat zij nog later, na den afloop der kraamvrouwenkoorts, ten gevolge van eene slechts door de lijkopening ontdekte afzondering van etter, die in het eene of andere orgaan plaats gevonden had , zich vertoonde. Eene dergelijke verschijning nemen wij waar somtijds in het laatste tijdperk der tering, alwaar zich somtijds een aanval van waanzin vertoont, waarin de lijders gewoonlijk bezwijken. Canstatt heeft daarom met regl eene encephulopathia pijaemica aangenomen. Wanneer nu ook de zamenhang der hier bedoelde zielskrenkingen met de ader- en binnenste baarmoederontsteking , en met de etterafzonderingen die op verschillende plaatsen van het ligchaam voorkomen doet besluiten, dat eene etterige diathese van het bloed bij dezen toestand hare rol speelt, zoo hebben echter de lijkschouwingen niet altijd eene afzondering van elter in de hersenen doen ontdekken, in tegendeel is er meeslal slechts bloedsophooping in de valen der hersenen en in de yia mater, hoogstens weiaehtige uitstorting gevonden , ja dikwijls is er zelfs geen spoor eener stoffelijke verandering in de hersenen aanwezig gevonden , maar wel dikwijls de sporen van andere kraamvrouwenaandoeningen in de geslachtsorganen of het vaatstelsel. In zulke gevallen is het dan tot geene werkelijke ziekteverplaatsing gekomen en de stoornis der hersenverrigting is alleen van den invloed van het door de etterige diathese veranderde bloed op de hersenen voortgekomen. De vorm der zielskrenking zweeft daarom dikwijls tusschen dien der ontstekingachtige hersenaandoening en dien der ware zielsziekte. Somtijds komen er verbindingen van heide toestanden voor. De zielskrenking in hare ware ontwikkeling vertoont zieh in den vorm van waanzin, die zich niet zeldzaam met de grootste hevigheid voordoet. Steeds gaat er hier eene koortsachtige kraamvrouwenziekte haar ontstaan vooraf, en bij den voortgang der koortsvcrsehijnselen is het inderdaad moeijelijk om eene naauwkeurige onderscheiding te maken tusschen de ontstekingachtige hersenaandoening en den zonder ontsteking besfaanden waanzin. Bijna overal wordt het eerst opgewondenheid der zintuigen en slapeloosheid waargenomen. Ook openbaren er zich veelal de teekenen van eene vernieuwde hloedsophooping naar het hoofd. Bij de ontstekingachtige hersenaandoening verschijnt de tot den waanzin behoorende opgewondenheid slechts in het begin , en bij de voortgaande ontwikkeling der ontsteking gaat de psychische aandoening in een waar ijlen over, dat voor den stompzin en voor de slaperigheid wijkt, of in een stil ijlen verandert, zoodra het ten gevolge dér ontsteking tot uitzweeting gekomen is. De op waanzin gelijkende opgewektheid kenmerkt als het ware slechts den aanvang der ontsteking. Daarbij komt , dat er zich bij zulk een ontstekingnchtigen toestand zeer dikwijls krampaandoeningen, vooral van een telanisehen aard , in het verdere verloop bijvoegen. Vertoont zich echter deze symptomatische waanzin, ten gevolge der prikkeling, die een met etterige stoffen besmet bloed te weeg brengt, zonder dat het tol de ontwikkeling eener metastatische ontsteking komt, dan ontstaat hij gewoonlijk plotselijk en somtijds met stuipen vergezeld. De ziekelijke gebaarden zijn dan in denhoogsten graad woedend, de zieken schreijen, schelden, bijten en spuwen om zich heen, de geheele uitdrukkiug van het gelaat der lijderessen verraadt iets wilds, het oog schittert, is strak, draait levendig iu de rondte; zij kennen de omstanders niet, zijn ongevoelig en zonder deelneming jegens haar kind en jegens de naaste aanhoorigen , vooral jegens haren man. Voorstellingen van den aller vreemdsoortigsten aard volgen snel elkander op en zijn onderling vermengd; aanhoudende slapeloosheid is met dezen toestand verbonden, waarbij de verschijnselen van kraamvrouwenkoorts zeer dikwijls door die van waanzin bedekt zijn en in zuik een graad verduisterd, dat de arts, wanneer hij later geroepen wordt, omtrent den oorsprong der zielskrenking gemakkelijk zich kan vergissen, vooral wanneer zij uit eene aderlijke baarmoederontsteking voortgekomen is, waarvan de verschijnselen op haar zelve reeds zeer onduidelijk zijn. Komt de waanzin voort uit den zenuwachligen vorm der kraamvrouwenkoorts , dan is eene naauwkeurige onderscheiding tusschen de beide ziektevormen in het algemeen volstrekt onmogelijk. In het algemeen is overigens de ware symptomatische waanzin zeldzaam , want in de allermeeste gevallen voegt er zich eene ontstekingachtige herseriaandoening bij, en ofschoon er ook bij de kwaadaardige vormen van kraamvrouwenkoorts verschijnselen van waanzin komen, zoo volgt er echter weldra, ten gevolge der ontsteking, een slaapzuchtige toestand en een doodelijke uitgang. In die gevallen echter, waar de waanzin zich meer als een ware zenuwachtige hersenaandoening voordoet, valt hij in het algemeen toch eenigermate in het gebied van den eigenlijken kraamvrouwenwaanzin en deelt ook met dezen de eigendotnmelijkheden die later zullen vermeld worden, liet gevaar hangt echter ook dan voornamelijk van den toestand der kraamvrouwenkoorts af. Slaat deze den weg van genezing in, dan verdwijnt gewoonlijk ook de waanzin óf volkomen, óf er vertoont zich dan ook wel eene wending tot den vorm der melancholie, die als eene slapende zielsziekte kan blijven voort bestaan. Uit het gegevene overzigt blijkt overigens, dat de arls bij deze zamenstelling van den waanzin met de vormen van kraamvrouwenkoorts met eene zeer verwikkelde ziektevorming te doen kan hebben, en dat het duidelijke doorzigt van den oorzakelijken grond dezer gevallen tot de moeijelijkste taak mag gerekend worden. c) De onmiddellijk uil het baringsbedrijf voortkomende zielskrenkingen der kraamvrouwen. § 271. liet is eene door de ondervinding bewezene daadzaak , dat somtijds barenden gedurende het baringsbedrijf door zielskrenkingen aangedaan worden, die het karakter van opgewektheid vertoonen. Wigand, (in Ilenke's Abhandlungen aus dem Geblete der gerich.tr lichen Medicin, Bd. 4. S. 216), nSgeie, (Erfalirungen und Abhandlungen aus dem Gebiete der Krankheiten des Weiblichen Geschlechts■ Manheim 1812, S. 114), lutjjeu, (hufelakds Journ , für die praktische Heilkunde 1826, supplement heft, S. 142), kopp, (J/ihrbücher der Staatsarzeneikunde, Bd. 8, S. 182), hebben over deze zielskrenking der barenden, alsmede over de geredelijke geneeskundige beoordeeling omtrent haar mededeelingen gegeven, die nog gemakkelijk zouden kunnen vermeerderd worden Zij zijn gegrond op den schokkenden invloed, welke de baring op het geheele zenuwstelsel van de vrouw en ook, van den kring der geslachtszenuwen uit, op de hersenen te weeg brengt, en als oorzakelijk punt komt bovenal de prikkeling in aanmerking, welke de door de baring voorlgebragte bloedsaandrang naar de hersenen, vooral bij prikkelbare voorwerpen, veroorzaakt. Om deze reden komt deze soort van zielsziekte dan ook meermaals met de eclampsie verbonden voor. In vele gevallen koint de zielskreuking eerst uit de eclampsie voort. Maar ook spoedig na de baring komen er, als onmiddellijke gevolgen, zielsziekten bij kraamvrouwen voor. Er kunnen hierbij verschillende oorzaken te zatnen loopen. Men heeft voorbeelden, dat weinige uren na de baring, ten gevolge der door de baring voortgebragte zenuwachtige opgewektheid, er eene voorbijgaande razernij uilbrak , waarover wigand meer bijzondere mededeelingen gedaan heeft. Men heeft wijders waargenomen, dat bij zulke zenuwachtig geprikkelde pas bevallenen somtijds de verschijning van naweeën met het ontslaan van razernij in verband staat. Een voorbeeld van dezen aard verhaalt bartu (Zeitschrift für die Staatsarzeneikunde von henke, jahrg. 8 1828, 3les Vierteljahreslieft, N°. 6). Na eene gelukkig en gemakkelijk afgeloopene baring, ontstonden er bij eene voor de eerste maal bevallene vrouw naweeën, die weldra voor een aanval van razernij weken. Deze aanval duurde intussehen slechts korten lijd en verdween na het gebruik van het opium en van de tinvt. castor. Bartu verklaart dien voor een van de baarmoeder uitgegaan consensueel verschijnsel. Ook ten gevolge van overvloedige baarmoedervloeijingen heeft men dergelijke aanvallen van razernij waargenomen. Kiwiscii houdt zich vooral met deze omstandigheid bezig (lil. 242) en merkt aan, dat het dikwijls gebeurt, dat de tot uitputting toe afgematte lijderessen plotselijk door eene nieuwe kracht bezield worden, zich in bed onstuimig heen en weder werpen, of opslaan en de vlugt willen nemen, waarbij zij angstig en onrustig om zich heen zien en hevige gesprekken voeren. In de door kiwisch waargenomene gevallen, was deze toestand steeds de voorbode van eene hevige, meestal doodelijke baarmoederontsteking. Somtijds neemt de zielskrenkiug, die gedurende de baring opkomt, reeds in haar eerste begin een' aanvang, houdt aan gedurende het gansche verloop der baring, en blijft ook wel tot in het kraambed voortbestaan, waarover naegele nadere mededeelingen doet. Meestal echter ontwikkelt zich de zielskrenking eerst in het derde of vierde tijdperk der baring en gewoonlijk gaat haar ontstaan psychische opgewondenheid vooraf, een duidelijk sterke aandrang van bloed naar het hould, sulzen in de ooien, vonken zien, drukking, spanning, pijn en kloppen in het hoofd, ook wel braking en trekkingen. Plotselijk spreken de barenden met hevigheid verward, zij sein eeuwen op eens luide, verdraayen de oogen , slaan om zicli heen, springen op van hunne legerstee en zijn slechts door geweld te beteugelen. Haar blik is wild, de gelaatstrekken zijn vertrokken, de walgelijkste gesprekken hoort men haar voeren. Dikwijls mengen zich hier stuipachtige ol tetanische krampen onder. Na zulke opwekkingen volgt dan wel eens eene oogenblikkelijke vermindering, maar weldra vertoont zich een nieuwe aanval van razernij, lntusschen neemt dit tooneel meestal met den afloop der baring een einde, en zijn duur bepaalt zich slechts lot eenige uren. In sommige gevallen duurt de woedende opgewondenheid ook langer, doch hóógst zelden langer dan eenige dagen. Meestal volgt, de onmiddellijke overgang in gezondheid , in zeldzame gevallen heeft de overgang in eclampsie of een aanval van beroerte den dood ten gevolge. d) De door den kraamvrouuenaanleg zelfstandig ontstane zielsziekten; de zielsziekten der kraamvrouwen in den beperkten zin van het woord; Mania puerperalis. § 272. Ik heb reeds vroeger aangemerkt, dat, ofschoon de bijzondere verhouding van het levensproces der kraamvrouwen, steeds eenigen invloed heeft op het menigvuldiger voorkomen en op het karakter der zielskrenkingen, welke in den lijd van het kraambed ontstaan , diegene slechts den naam van kraamvrouwen-zielskrenkingen verdienen, die in den kraamvrouwenaanleg haren oorzakelijken grond vinden en daaruit haren oorsprong nemen. Deze kraamvrouwen-zielsziekten nemen, zoo als de waarneming aan het ziekbed aantoont, dik w ij Is haren aanvang in den tijd, waarop de zogkootls eenen prikkelbaren toestand van het ligchaam te weeg brengt. Nog vaker heeft hare verschijning plaats tusschen den 7, 10 en 14'len dag, zelden later, en in dit laalste geval keeren zij, hoe meer de kraamvrouwentoestand na verloop van tijd geweken is, hoe langer hoe meer in het gebied der zielskrenkingen huiten het kraambed terug. Met uitzondering der stoornis in de melkafscheiding , worden dan ook meer de gewone oorzakelijke omstandigheden waargenomen. De door den kraamvrouwentoestand voortgebragte zielskrenking vertoont zeer duidelijk het karakter van opgewektheid, en doet zich gedeeltelijk onder de gedaante van waanzin, gedeeltelijk onder die van razernij voor. Teri minste ontwikkelt zich de toestand aanvankelijk onder deze vormen, en blijft daarin voortduren, zoo lang hij als acute zielsziekte beslaat. Bij den overgang in eenen slependen vorm komt het meest de melancholie voor. In zeldzamer gevallen heeft men ook de verbinding met wanbegrip en met een' toestand, waarin de zieken meenen van den duivel bezeten te zijn, waargenomen. De verbinding met een' hooger' graad van liefdewoede komt meer uit de natuur der aandoening voort en is zeer gewoon. In het algemeen is de kraamvrouwen-zielskrenking door vier teekenen gekenmerkt. Deze zijn: 1. De oorzakelijke zamenhang met den kraamvrouwenaanleg en de afwezigheid van andere oorzakelijke punten; 2. Het door opgewektheid gekenmerkte karakter; 3. De betrekking van de voorstellingen met eene opgewektheid van den kant des geslacht levens; 4. Eindelijk de verwikkeling van andere plaatselijke aandoeningen die uit den kraamvrouwenaanleg voortkomen. § 273. Het punt vanwaar du onderhavige zielskrenking uitgaat is verschillend. Iu sommige gevallen ontwikkelt zij zich uit een' hoogen graad van hysterische ontstemming en uit hysterische exstasis, zonder dat er eenige merkbare ligchamelijke sloornis voorhanden was. Doch geeft in vele gevallen de met de zogkoorts verbondene opgewektheid en bloedsophooping naar het hoofd aanleiding lot haar ontstaan. In zulke oogenblikken van vermeerderde drift in den bloedsomloop ontstaat dan wel eens de zielskrenking geheel plotsel^k en met onstuimigheid. De lijderessen worden eensklaps razend, schelden en schreeuwen, mishandelen de omstanders, en dulden geene tegenspraak; zij behouden, nader beschouwd, haar bewustzijn, maar geven zich over aan eene teugellooze en ontaarde wilsvervoering. In de meeste gevallen gaat deze toestand weldra over, terwijl iiij zich óf tot eenen eenigen aanval bepaalt, óf ten minste na verloop van weinige dagen tot rust komt. In sommige gevallen gaat hij evenwel in den werkelijken kraamvrouwenwaanzin over; onder alle omstandigheden heeft hij echter eene zeer duidelijke neiging tot wederinstorting , die even als de hysterische aanvallen door de geringste aanleiding wordt voortgebragt; somtijds volgt op zulk eenen eersten aanval van razernij eene in den vorm van dolheid overgaande zielskrenking, die zelfs gedurende langen tijd kan voortduren. Ik verwijs hier overigens tot datgene, wat ik reeds bij de hysterie der kraamvrouwen over de hysterisch psychische aandoeningen gezegd heb. § 274. In andere gevallen schijnt het ontstaan der zielskrenking met eene stoornis der kraamzuivering in verband te staan. De verhouding der kraamzuivering tot de ontwikkeling van kraamvrouwen-zielsziekten is overigens verschillend. Vooreerst kan door eene binnenste baarinoederontsteking of aderontsteking do kraamzuivering gestoord worden en dan in het verloop dezer ziekten de zielskrenking als symptomatisch verschijnsel opgekomen zijn.' Hier kan men de stoornis der kraamzuivering volstrekt niet in verband brengen met de zielskrenking , of de kraamzuivering heeft niettegenstaande de voorhan- dene zielsziekte in het geheel geene, of ten minste eene onaanmerkelijke stoornis ondergaan. Doch er komen ook buiten allen twijfel gevallen voor, waar de stoornis der kraamzuivering met het ontstaan ■van zielsziekten in het naauwste verband staat. Het ontbreekt niet aan waarnemingen, die deze bewering staven; om er slechts eene te vermelden, wil ik het overtuigende geval aanvoeren, hetwelk schmidt (caspers med. IVochenschrift 1845, Nu. 15, S. 250) mededeelt. Eene kraamvrouw werd na den plotselijkon stilstand harer kraamzuivering door mania furibunda aangedaan. Zij ontkwam in een aanval aan hare bewaarster en sprong uit een raam van de bovenste verdieping van het gasthuis. Beneden gekomen op den geplaveide!) vloer van de binnenplaats van het gasthuis, bekwam zij plotselijk haar bewustzijn terug, en een naauwkeuriger onderzoek bewees, dat de kraamzuivering door de schokking weder in de beste orde gekomen was; overigens had de val geene nadeelige gevolgen. Ongetwijfeld werkt de stoornis der kraamzuivering het eerst op de geslaelilszenuwsfeer terug, de prikkeling wordt hier vermeerderd en door medegevoel de stoornis van de hersenen veroorzaakt. Herhaalde malen heeft men waargenomen, dat het ontstaan van den kraamvrouwenwaanzin met eene ontstekingachtige prikkeling in de borst in verband staat. Zulk een geval verhaalt niil, (Essay on the prevention and cure of insanity. London 1814, ook in nasses Zeitschrift für psychische Aerzle, 1821, Heft. 1). Eene sterke, bijzonder tot toom geneigde vrouw, die dikwijls aan hoofdpijn leed, bekwam na hare eerste verlossing een absces in de borst, en werd eensklaps door pijn in het hart en vreesselijke angst aangedaan, waarop terstond eene woedende razernij uitbrak. Nadat het absces doorgebroken was, volgde weldra de genezing. Een ander geval, dat hiertoe behoort, is door berndt, (iimfelands Journal 1828, November-stiick, S. 11) medegedeeld. Ook hier ontwikkelde zich de waanzin met het opkomen van eene mamontsteking, en verdween zeer snel, nadat het absces geopend was. Een geval, dat mogelijk hiertoe behoort, verhaalt david scott {Dublin Joum. 1838, N°. XXXIX). Insgelijks tardieu, (Journal des connaissances médico-chiruryicales, N°. 6, Decbr. 1841 Observ. XII)- Dat er ook buiten het kraambed door den invloed van ziekelijke toestanden der borsten zielskrenkingen, en wel nymphomanie kan ontstaan, bewijst een geval dat door zdcori medegedeeld is, waar bij eene vrouw, bij welke zich in de omstreek van den linker borsttepel hydatiden ontwikkeld hadden, eene nymphomanie uitbrak, die terstond verdween, toen deze verwijderd was. (Gemeinsame Zeitschrift für Gebtskde, Bd. 7, Heft 3. Mitlheilung von friedreich, S. 445—46.5). Ook met eene stoornis der melkafscheiding staat de verschijning van kraainvrouwen-zielskrenkingen dikwijls in verband. De vroegere artsen hechtten hier een bijzonder gewigt aan en leidden den kraamvrouwen-waanzin in het algemeen van zogverplaatsing af. Ofschoon nu ook hiertegen de omstandigheid pleit, dat de kraamvrouwenwaanzin zonder de geringste stoornis der melkafscheiding kan ontstaan, zoo staat hij toch dikwijls, zooals dit door ontegensprekelijke voorbeelden wordt bewezen, met zulk eene stoornis in een oorzakelijk verband, vooral wanneer deze plotselijk veroorzaakt wordt en in een' tijd valt, waarop de zogkoorts door haren algemeenen reactietoestand zich doet gelden. Het zijn dan wel minder werkelijke zogverplaatsingen, dan veeleer de schokkende invloed, welken het zenuwstelsel ondergaat, en de ongewone invloed Tan het bloed, waaruit de hersenprikkeling voortkomt. Zeer vele gevallen van mania puerperalis komen er intusschen voor, waar geene der hier aangegevene oorzaken, maar alleen de schokkende en prikkelende invloed van gemoedsaandoeningen de ziektevorming voortbrengt, waarover reeds hier boven uitvoeriger gesproken is. Ik wil nog doen opmerken dat clarcs (Annalen des klinischen Instiluts zu Leipzig, Bd. 1, Ablli. 2, 1812, S. 194) eenen toestand beschrijft, die builen het kraambed voorkomt, dien hij aanziet als uit eene eierstokontsteking voortkomende, en met eene opgewekte , maar niet bevredigde geslachtsdrift in verband stelt. De door hem gedane beschrijving komt zoo zeer met het beeld der mania puerperalis overeen, dat men de vraag wel kan voorstellen of niet meermaals eene ontstekingachtige prikkeling in de eijcrstokken met de ontwikkeling der mania puerperalis in verband mogt slaan. Een beslissend antwoord op deze vraag te geven, neem ik niet op mij, cn wil alleen aanmerken dat tot nu toe ten minste door de lijkopeningen ten dezen opzigte niets voldoende bewezen is. 5 275. Alvorens ik tot de beschrijving der bijzondere vormen der kraamvrouwen-zielskrenkingen overga, wil ik nog korlelijk vermelden, wat de lijkschouwingen over den oorzakelijken grond daarvan bewezen hebben. Daar men de eigenlijke kraamvrouwen-zielsziekten tot dusverre niet genoegzaam van de andere hierboven vermelde zielskrenkingen, welke bij kraamvrouwen voorkomen kunnen, afgescheiden heeft, maar veeleer allen onder ééne bepaling verzameld heeft, zoo kan men ligt begrijpen, dat ook de resultaten der lijkschouwingen op alle deze verschillende toestanden betrekking moeien gehad hebben. Vooreerst kan men denken, dat de dood het menigvuldigst bij de symptomatische, van andere kraamvrouwenziekten afhankelijke zielskrenkingen, en zelfs wel ten gevolge dier ziekten, zal volgen. Dan zal men ook kunnen begrijpen, d;it bij de aanmerkelijke ontstemming, die bet zenuwstelsel bij de kraamvrouwen-zielskrenkingen ondergaat, en bij de deelneming van het vaatstelsel, welke zich in haar verloop openbaart, er niet zeldzaam ee;*st door de verwarring van den geest ligehamelijk veroorzaakte, bijkomende ziekteprocessen onder den begunstigenden invloed der stoffelijke zijde van den kraamvrouwenaanleg voortgebragt kunnen worden, uit welker ontwikkeling de dood kan voortkomen, terwijl de zielskrenking, als zoodanig, slechts in uiterst zeldzame gevallen den dood ten gevolge heeft. Uit deze bijzondere omstandigheden blijkt dan ook het gewigt en de waarde die men aan de lijkschouwingen hechten kan. De volgende algemeene daadzaken leveren zij op. In de hersenen wordt vaak eene meer of min ongewone opvulling der bloedvaten , in zeldzame gevallen zelfs uitstorting van bloed gevonden. Hierop belmoren weiaehlige en etterige uitzweetingen, verdikking en ondoorschijnendheid van het spinnen ebsvlies, tot de dikwijls waargenomen verschijnselen. Kiwtscn vermeldt ook eene bijzondere taaiheid der hersenzelfstandigheid, die hij in twee gevallen, waar eclampsie voorafgegaan was, heeft waargenomen. In vele gevallen is ook eene gedeeltelijke verweeking der hersenzeifstandigbeid gevonden. In ettelijke gevallen heeft echter de lijkschouwing volstrekt geene verandering in de hersenen aangetoond, zelfs vaak dan niet, wanneer er een door eene bestaande kraamvrouwenziekte voortgebragte etterige bloedsdialhese moest aangenomen worden. Kiwiscii (in het aangeh. werk Dl. 2. blz. 252) merkt aan : »bij alle deze ziektevorinen waren de hersenen, zelfs bij de hevigste afwijking der verrig,tingen des geestes, in sommige gevallen, vrij van alle ziektekundige veranderingen." Luspr (Oestr. med. JVochenschrift. 1844. Nro. 12), berigt een geval , waar er in de bekkenholte eene slechte ettering gevonden werd, de hersenen en hare vliezen evenwel in eenen normalen toestand waren, helji in het aangeh. werk. blz. 54) merkt aan omtrent den waanzin na aderontsteking: »de lijkschouwing vertoont geene ontsteking, niet eens ophooping, maar slechts eene groote hoeveelheid van bloed in de groote valen der hersenen en harer vliezen of weiachtige overvulling in de tusschenruimteu dezer laatsten." Esqeikol (op de aangeh. plaats blz. 648) zegt: »I)e lijkschouwingen vertoonden niets bijzonders, wat ons*\an de stoffelijke oorzaak der ziekte konde overtuigen.'' Goocu (Burow blz. 442) verhaalt een geval, waar dc waanzin in drie dagen den dood veroorzaakte, maar noch in de hersenen, noch ergens anders kon men een spoor der ziekte ontdekken. Niet minder moet men zijne aandacht vestigen op den toestand van het bloed. In het algemeen schijnt bloedsgebrek vaak waargenomen te zijn. Ook heeft men ontbinding van het bloed gevonden. Voor zooveel mij bekend is geworden, heeft tot nog toe heller alleen (Archiv. für organische Chemie. lift 1. pay. 19.) een naauwkeuriger onderzoek omtrent het bloed bij de mania yuerperalis inedegedeelt. Deze vloeistof vertoonde eene sterke korst, die met een fijn, volkomen doorschijnend, onder het miscroscoopzich als eene dunne, maar scherpe en digt met punten bezette granulatie en als vetbolletjes vertoonend , gemakkelijk los te maken vliesje volkomen overtrokken was, zoo als hei.ler bet nog nooit had waargenomen , waarvan hij voor als nog echter slechts dit met zekerheid zeggen kan , dat het zich van de vezelstof onderscheidt, maar toch aan de proteineverbindingen grenst. De ontleding van het bloed vertoonde voorts eene vermindering der vaste bestanddeelen van 5 proeent, aanmerkelijke vermindering der bloedligchaampjes, welke slechts 46,656 vast overblijfsel bedroegen, vermindering der zouten tot 2 procent, daarom vermeerdering van de eiwitstof en van de extraclive stoffen of van de organische weistof, die juist zooveel bedroegen als de bloedligchaampjes, terwijl de hoeveelheid van de vezelstof bijna aan die der zouten gelijk was. Deze resultalen van het onderzoek naar het bloed zullen evenwel nog weinig voor het gewigt van de werking van het bloed op de hersenen en het zenuwstelsel opleveren, en wij moeten de verdere uitkomsten te gemoet zien , die op dezen weg mogen verkregen worden. Vooral wenschelijk zouden ook de navorschingen zijn omtrent de hoedanigheid van het liquor cerebri, welks qualitalive terugwerking op de hersenzelfstandigheid welligt van meer gewigt kan zijn voor den grond der onderhavige ziektetoestanden, dan men tot dusverre vermoed heeft. Opmerkelijk is het, dat bij de meeste lijkopeningen de kenteekenen van andere kraamvrouwen-ziekletoestanden, zelfs daar, waar men dieniet vermoedde, gevonden zijn. Hiertoe behooren namelijk die van aderontsleking, van binnenste baarmoederontsteking, zells van buikvliesontsteking en verborgen etterafzonderingen. Kiwiscn vond in vier gevallen endocarditis. § 276. Wanneer wij nu de ontwikkeling der kraamvrouwen zielsziekten van de vroeger vermelde oorspronkelijke punten af het eerst vervolgen in den meest gewonen vorm, welke zich met het karakter van opgewektheid vertoont, en die men in het algemeen met den naam van mania puerperalis bestempeld heeft, dan vertoont zich deze wel is waar onder veelvuldige wijzigingen en gepaard met verwikkelingen , maar is, wat de hooldzaak aanbelangt, door de volgende eigenschappen gekenmerkt. De mania puerperalis verschijnt of plotselijk, of zij ontwikkelt zich langzamerhand na voorafgegane voorboden. De laatsten openbaren zich eensdeels door vaatprikkeling van het bloed, vermeerderde bloeds- ophooping naar de hersenen, zelfs door prikkeling in den pols; anderdeels door gestegene prikkelbaarheid van het zenuwstelsel, en wel door gevoeligheid voor het licht, hallueinatien door het gezigt en het gehoor, trékken der spierbundels, beven van het ligchaam , groote haastigheid der bewegingen, groote onrust, eene onbestendige en angstige uitdrukking van het gelaat, levendig en veranderlijk trekken van het gelaat , opgewektheid der verbeelding, neiging tot droomen, groote, in een voortdurend babbelen ontaardende spraakzaamheid , waarbij de vreemdsoortig.ste zaken onder één verward worden, vooral ook aanhoudende slapeloosheid. Door vele zieken wordt in dezen tijd ook eene pijnlijke spanning in het hoofd ondervonden. Nadat deze toestand 24—36 uren geduurd heeft, verschijnt er nu óf plotselijk een aanval van razernij, ót' de geestvervoering maakt bij steeds toenemende opgeweklheid der verbeelding langzamerhand meer vorderingen, zoo dat wij nu eens het beeld van ware razernij, dan eens dat van met opgewondenheid verbondene algemeene zinneloosheid voor oogen krijgen. In het eerste geval vinden wij de zieken met eene verwrongene uitdrukking des gelaats , een' wilden of strakken blik, glansvolle oogen , niet zeldzaam met heete roode wangen, schreeuwende, razende, bijtende, ol van zich afslaande; zij krabben met de handen aan de muren, verscheuren hare kleedingstukken , onlbloolen zich, slaan aan stuk wat in haar bereik komt, en beleedigen niet zeldzaam zich zelve; als woedende bruist haar het schuim uit den mond, en de haren hangen haar wild, verward om het hoofd. Zulke lijderessen verzetten zich tegen elke uitwendige inwerking, zij weigeren spijzen en dranken, nog meer geneesmiddelen, ontvlugten hare bewaarsters, werpen zich zelve wel uit de ramen , in het kort, zij zijn er op uit om zich zelve en anderen schade aan te brengen . en kunnen slechts door het grootste geweld in bedwang gehouden worden. Somtijds duren deze aanvallen van razernij langen tijd, gewoonlijk wisselen zij af met remissien en zelfs met rustige toeslanden , waarin de lijderessen tamelijk lot haar bewustzijn terugkeeren, maar zich meestal wantrouwend toonen. Eene bepaalde orde heelt overigens bij deze verheffingen en remissien niet plaats. In het tweede geval ontwaart men vooral eene groote snapachtigheid en bewegelijkheid. Eerst bepaalt zich de verwarring der lijderessen meestal tot eenen bepaalden kring van voorstellingen , die somtijds door de herinnering aan vroeger plaats gevondene zaken wordt voortgehragt; weldra wordt echter de verwarring algemeener, en nu vertoont zich zulk eene verandering van het geheele vroegere voorkomen, dat dikwijls de grootste schaamteloosheid wordt waargenomen, zelfs bij die personen, welke anders het iijnste gevoel verraadden. Vele lijderessen zingen , dansen , springen en de meesten bevinden zich in de vrolijkste gemoedsstemming. Somtijds heeft de verwarring ook wel bedekking op eenen kring van treurige voorstellingen, en men bespeurt eene neiging tot melancholie; over het algemeen is dit toch zeldzaam , of wisselt af met aanvallen van opgewektheid. Eene zeer merkwaardige, gewis niet door alle schrijvers genoegzaam erkende omstandigheid is, dat de bedoelde zielskrenking, onder welken vorm zich deze ook moge voordoen, eene bijzondere neiging der voorstellingen tot zaken betrekkelijk de voorlteeling, in het algemeen een ontuchtig karakter der voorstellingen in zich bevat. ÏVeümann, (in het aangev. werk hl. 160) stelt als karaktertrek der ziekte voor: volkomene verwarring der begrippen met duidelijke verhooging en prikkeling van de geslachtsdrift. Röscu zegt (in het aangev. werk bl. 80): »in vele gevallen hebben de gesprekken en handelingen betrekking tot bevrediging van geslachtsdrift, de anders zedige vrouwen voeren vuile gesprekken, ontbloeien zich enz." Pfeufer, nam eene vrouw waar, welke gebonden moest worden, om haar te beletten dat zij hare geslachtsdeelen niet met geweld zoude beleedigen. Ber^dt, (op de aangeh. plaats bl. 19), verklaart zich ten duidelijkste voor het beslaan van opgewondenheid der geslachtsdrift, als eenen wezenlijken trek dezer ziekte. DorfmÜller, (op de aangeh. plaats bl. 55 en 64) deelt dergelijke waarnemingen mede en drukt zich blz. 67 met deze woorden uit: »de verbeelding verheft zich boven de rede, de dierlijkheid treedt op den voorgrond, spot met de fijnste opvoeding, en de rede wordt op den achtergrond gesteld." Ook biirow herinnert (in het aangeh. werk blz. 428) aan dezen bijzonderen trek in het beeld van den kraamvrouwen-waanzin. Friedreicu (yempinsame Zeitschrift/ür Geburtskunde, Bd. 7, lift. 3,s. 445—465) 28 geelt als hoofdkarakter der zielskrenkingcn bij kraamvrouwen aan, verwarring van gedachten, snapachtigheid en schaamteloosheid. Bradn, (Jahrbücher der philosophisch- medicinischen Gesellschaft zu Würzburg. Bd. 1, Hft. 2, N°. 9), maakt insgelijks melding van een geval, waarin de furor uterinus in een hoogen graad voorhanden was. v. siebold, kiwisch, (op de aangeh. plaats Beobaclitung 20, 21 en 23). Ja de meeste oudere schrijvers vermelden deze rigting der voorstellingen, ofschoon niet juist als eenen trek die de overhand heeft. Deze eigendommelijke trek ontbreekt echter bij den ontwikkelden kraamvrouwen-waanzin bijna nimmer geheel; intusschen verraadt hij zich ongetwijfeld in sommige gevallen in een' verschillenden graad en menigmaal, wanneer de lijderessen nog in staat zijn met een vonkje van persoonlijk bewustzijn tegen den aandrang dezer voorstellingen te strijden, slechts oogenblikkelijk en op eene meer geheime wijze. Verschillende omstandigheden schijnen op de ontwikkeling dezer rigting der voorstellingen eenen invloed uit te oefenen en van hare eigendommelijkheid schijnt de graad, waarmede zich deze voordoet, afhankelijk te zijn. In sommige gevallen schijnt de verhitte verbeelding voorstellingen, welke reeds lang voorbij waren, weder op te wekken en de herinnering aan vroegere liefdeszaken en liefdesavonturen levendig af te schilderen; want men treft het dikwijls aan, dat de verwarring tot zulke vroeger voorgevallene zaken betrekking heeft, en er zijn gevallen, dat de zieken zich openlijk uitlaten omtrent vroeger begane misstappen. Meermaals gaat de prikkeling tot deze voorstellingen ongetwijfeld uit van eene opgewektheid in den kring van het geslachtsleven. In zeer vele gevallen echter, en vooral daar, waar de ziektetoestand des geestes den graad bereikt heeft, dat het persoonlijke bewustzijn der zieken vedwenen is , ligt de grond voor deze voorstellingen welligt in de door den kraamvrouwenaanleg verwekte, van het geslachtsstelsel uitgaande en op de hersenen terugwerkende bijzondere stemming van het algemeene gevoel. Later zal over dezen oorzakelijken grond van het bedoelde eigendommelijke karakter der voorstellingen nog meer gezegd worden. Overigens schijnt het niet noodig, de tooneelen te schilderen, die door deze rigting der voorstellingen verwekt worden, en welke de lijderessen niet zeldzaam tot op den laagsten trap van dierlijkheid doen zinken. In de meeste gevallen is de bedoelde stoornis des geestes ook later door eene aanhoudende slapeloosheid vergezeld. Intusschen slapen vele lijderessen ook van tijd tot tijd in, zonder dat daardoor iets in haren toestand veranderd wordt. Op de beschrevene wijze is het met de zielsstoornis gesteld. Ligchamelijke veranderingen, waarop men tevens zijne aandacht moet vestigen, zijn de volgende: Het opmerkelijkste is vooreerst het verdwijnen van de koortsprikkeling die welligt bij den aanvang voorhanden was, zoodra de zielskrenking tot volkomene ontwikkeling gekomen is. In de aanvallen van razernij is de pols wel is waar versneld en geprikkeld, dikwijls echter ook krampachtig zamengetrokken. Ook vinden wij het gelaat meermaals rood en heet; maar er bestaat geen schijn van eene ontwikkelde koorts, en zelfs bij den symptomatischen waanzin worden de kenteekenen daarvan door de zenuwachtige opgewektheid geheel verdrongen. Intusschen vertoonen zich hierbij trappen, en er zijn ook werkelijk gevallen, waarbij eerst ten gevolge der met de zielskrenkingen verbondene zenuwachtige opgewektheid eene andere kraamvrouwenziekte voortgebragt wordt. Ten minste vertoonen de lijkschouwingen dit somtijds zelfs daar, waar de kenteekenen daarvan bij het leven niet konden worden waargenomen, zooals zulks vooral geldt van de aderontsteking en de binnenste baarmoederontsteking. De kraamzuivering , in zooverre hare stoornis niet met het ontstaan van den waanzin in een oorzakelijk verband heeft gestaan, blijft gewoonlijk voortduren; intusschen wordt deze toch gewoonlijk minder; somtijds verdwijnt zij zelfs geheel. Geheel op dezelfde wijze is het ook met de melkafscheiding, die aanvankelijk dikwijls nog zeer rijkelijk wordt aangetroffen, meestal evenwel reeds deswege weldra afneemt, wijl hare bevordering door het zuigen van het kind onmogelijk wordt. Opmerkenswaardig is de groote werkeloosheid , welke in de maag en in het darmkanaal bij de meeste lijderessen plaats vindt. Deze weigeren dikwijls vele dagen achter elkander iets tot zich te nemen, en voor geneesmiddelen zijn zij niet 28 * zeldzaam zoo ongevoelig, dat men haar in de grootsle giften braakmiddelen kan toedienen, zonder dal er eenige werking wordt voortgehragt. Ook de groote ongevoeligheid der lijderessen voor koude, en vooral voor pijn is opmerkelijk; zij kunnen zich somtijds aanmerkelijk beleedigen zonder het minste gevoel te verraden. Bij sommige lijderessen vindt men de warmte in de teeldeelen vermeerderd en eenigen laten de prikkeling, welke zich daarin bevindt, blijken door er aanhoudend aan te krabben en te wrijven. § 277. Wanneer wij datgene, wat over de wijze van ontwikkeling en de verschijnselen der onderhavige kraamvrouwenzielsziekten tot dusverre gezegd is, in nadere overweging nemen, dan volgen daar werkelijk menigvuldige wijzigingen uit, die behoorlijk in aanmerking genomen en geschat moeten worden. 1) liet is vooreerst van gewigt, den zuiveren ziektetoestand van den geest als psychische zenuwontstemming van dien te onderscheiden, welke met eene ligchamelijke aandoening verbonden is. Intusschen zal hier eene naauwkeurige afscheiding niet mogelijk zijn, daar de onderhavige zielsziekte op liet naauwste met den geheelen kraamvrouwenaanleg verbonden is. De volgende gevallen moeten echter in nadere overweging genomen worden. a) l)e zielskrenking is het voortbrengsel van eene andere kraamvrouwenaandoening, zooals dit uitvoeriger behandeld is. b) Zij brengt eene orgastische opgewektheid in het bloed of eene tot ontsteking hellende hersenprikkeling met zich mede, en begint alzoo met eenen gemcngden ligchamelijken en psychischen ziektetoestand, doch krijgt later als ware zielsaandoening de overhand. c) De zielssloornis brengt eerst in haar verder beloop andere kraam- viouwenziekten mede. 2) Wat den bijzonderen vorm aanbelangt, hieruit blijkt: a) Dat het karakter der opgewondenheid in de meeste gevallen de overhand heeft; dat men echter ten opzigte van het bijzondere ziektebeeld onderscheiden kan: a) Den vorm van razernij, die den boventoon voert, met openlijke neiging tot. verwoesting. ft) Den aanwezenden \orm van algemeene dolheid, met liet onbestendige, evenwel meestal opgeruimde en vrolijke karakter. Intussehen moet opgemerkt worden , dat er ook tusschen deze twee vormen geene naauwkeurige grenslijn getrokken kan worden, dat zij zich veeleer onderling vermengen. b) Dat de vorm van melancholie zeer zeldzaam voorkomt, en meestal eerst als gevolg optreedt. Slechts eenige korte aanmerkingen vereischt deze vorm. Kiwiscu onderscheidt twee vormen van deze melancholie. In den eersten vertoont zich deze als melancholisch ijlen; de lijderessen zitten stom met een' strakken blik, nemen nergens deel in, vergeten haar kind, zijn wantrouwend jegens hare betrekkingen, verzetten zich tegen alle uitwendige inwerkingen, begeeren geen voedsel en koesteren zelfs gedachten tot zelfmoord. Dikwijls wisselt deze locstand af met aanvallen van razernij. In den tweeden vorm is de ziel der lijderessen met treurige beelden vervuld, welke door de vrees voor schande, voor verstooting, voor ontrouw van haren minnaar, voor de gevolgen der zonde enz. worden voortgebragt, waardoor de lijderes tot angst en wanhoop overslaat. 3) Als bijzondere verwikkelingen, welke zich in het beeld der ziekte inmengen, moeten wij echter nog vooral beschouwen waanzin, daemonomanie en zucht tot zelfmoord, alsmede tot moorden in het algemeen. a) De verbinding der kraamvrouwen-zielskrenking met wanbegrip is zeldzaam, nog zeldzamer is het geval, dat deze zich alleen uitput in voorstellingen van dien aard. b) De verbinding met daemonomanie is herhaalde malen waargenomen. Een geval dat hiertoe behoort verhaalt waht, , (neue Zeitschrift für Geburtzkuntle, Bd. 8, Heft 2). De k raamvrouw werd op den 6ien dag door razernij overvallen. Niemand durfde haar te naderen, slechts haren man omhelsde en kuste zij, en bad hem haar niet te verlaten. Bestendig sprak zij van den duivel, deze h.\d haar bezeten, hare moeder was eene tooverheks en wilde haar kind ombrengen, alle anderen hield zij voor dienaren des duivels enz. Kiwiscu, (op de aangeh. plaats, bl. 251), vermeldt deze verbinding insgelijks. c) De verbinding met moordzucht wordt insgelijks meermalen waargenomen. Gedeeltelijk is deze zucht gerigt tot zelfmoord , waarvan in hufelands und osanns, Journal 1829, Stück 11, Seite 3—59, een geval door eenen geneesheer wordt medegedeeld dat zijne eigene vrouw betrof; gedeeltelijk heeft deze zucht betrekking op het kind; Kiwiscn, spreekt van eene kraamvrouw, die door de waanzinnige gedachten gekweld werd, dat zij haar kind moest ombrengen. 4) Eene bijzondere wijziging wordt door de bij kraamvrouwen waargenomene mania intermittens gevormd, iiattinge.n, {med. Zeit. v. Ver. für Heilk. in Pruissen 1839, N°. 11), nam eene vrouw waar, welke op den derden dag na de baring in razernij verviel, die tot den volgenden dag aanhield en daarop in slaapzucht overging. De eerste 14 dagen herhaalde zich deze afwisseling van aanvallen der woede en slaperigheid in ongeregelde tasschenruimten, later vertoonde zich duidelijk een tusschenpoozende vorm. Door de chinine werd deze aandoening uit den weg geruimd. Bennewitz, (düfelahds Journal 1837, St. 6), deelt insgelijks een geval mede dat hiertoe behoort. Het had betrekking op eene vrouw van in de dertig jaren, bij welke zich aanvankelijk aanvallen van angst met onregelmatige geestverwarring, dan weder aanvallen van door een vrolijk karakter en verwarring gekenmerkte zielskreuking met den typus terlianus vertoonden, die weldra in aanvallen van razernij overgingen, waarbij de zieke krabde, van zich afbeet, en ofschoon anders eene zedige vrouw, evenwel de walgelijkste taal uitsloeg , die haar vroeger nimmer in den mond gekomen was. Zulk een aanval duurde 2—3 uren. De chinine bewees geene bijzonder goede diensten. § 278. Wat nu het verloop en den uitgang der kraamvrouwen zielsziekten aanbelangt , zoo is de eerste meestal duidelijk acuut , meestal nalatend. In het algemeen wordt er eene veelvuldige afwisseling van verschijnselen waargenomen, zooals dit reeds bij de beschouwing der afzonderlijke vormen werd aangegeven. Het voorkomen van den Iraamvrouwenwaanzin met den tusschenpoozenden typus behoort tot de zeldzame verschijnselen, en kan verklaard worden door de betrekking van het zenuwknoopenstelsel tot dezen typus. De duur verhoudt zich verschillend; somtijds duurt het acute tijdperk 14 dagen en nog langer; bij den symptomatischen kraamvrouwen-waanzin bepaalt zich de duur dikwijls lot slechts weinige dagen. De kraamvrouwen-waanzin eindigt óf met het acute tijdperk en gaat snel in genezing over, of hij verandert in eene slepende zielskrenking; deze verdwijnt dan langzamerhand, of maakt allengs vorderingen. Hoe meer wij met eenen waren kraamvrouwen-waanzin te doen hebben en hoe minder er in het algemeen een aanleg tot zielskrenkingen aanwezig is, of hoe minder eene gelijktijdige ligchamelijke aandoening haren invloed uitoefent, des te stelliger kunnen wij een snellen en gelukkigen afloop der ziekte verwachten, wanneer overigens eene doelmatige behandeling plaats vindt. Bij dezen gelukkigen uitgang komen ook dikwijls stoffelijke ziektescheidingen voor. Zoo heeft de herstelling der kraamzuivering en der melkafscheiding, bijaldien deze gestoord waren geweest, bovenal eenen dikwijls zigtbaar gunstigen invloed op de genezing. Daarop behooren metastatische ontstekings- en etteringsproeessen niet zeldzaam tot die verschijnselen welke voordeelig op de genezing terug werken. Vooral is in dit opzigt ook de vorming van bloedzweren in den omtrek van het bekken van belang. Insgelijks heeft men kritische ziekteverplaatsingen naar de oorklieren, ook somtijds kritisch zweet met gierstuitslag waargenomen. Eene bijzondere aandacht verdienen eindelijk nog de kritische darmontlastingen. De overgang in eene slepende zielskrenking brengt meestal den vorm van melancholie voort. In zeer zeldzame gevallen heelt men onnoozelheid en verstandszwakte waargenomen. De uitgang in den dood koint het mcnigvuldigst bij het symptomatische ontstaan voor, en dan minder ten gevolge van de zielskrenking, dan van de buitendien voorhandene kraamvrouwenziekte. Insgelijks kunnen kraamvrouwenziekten, die eerst in het verloop van den kraamvrouwen-waanzin ontstaan zijn , dezen uitgang veroorzaken. In zeldzame gevallen volgt de dood plotselijk ten gevolge van een' aanval van beroerte. § 279. Wanneer wij den inwendigen oorzakelijken grond der kraamvrouwenzielsziekten verder nagaan, dan schijnen er drie omstandigheden in aanmei king (e motten genomen worden, die in hare zamenwerking op de ontwikkelii g en den bijzouderen vorm dezer toestanden haren invloed uitoefenen. Vooreerst komt hier in aanmerking, de reeds vroeger uitvoeriger behandelde ziels- en ligchaams-opgewektheid als een wezenlijk bestanddeel van den kraamvrouwenaanleg , waarvan, even als de verhoogde neiging lot ontwikkeling van zielskrenkingen in het algemeen, zoo ook de omstandigheid moet afgeleid worden, dat de zielskrenkingen voornamelijk het karakter van opgewektheid vertoonen. Vervolgens komt vooral de invloed eener verandering in de hoedanigheid van het bloed op de hersenen en het zenuwstelsel in aanmerking, Want even als de algemeene zenuwovergevoeligheid bij kraamvrouwen met de bij haar bestaande bloedsmenging in een zeer naauw verband staat, zoo zal ook de invloed dezer bijzondere bloedsmenging, die wij voorzeker nog niet in alle omstandigheden genoegzaam onderzocht hebben , bij zenuwachtige gestellen en hysterische voorwerpen zeer zeker wezenlijk bijdragen tot verheffing der hersengevoeligheid en tot ontwikkeling der zielskrenking. Deze qualitative inwerking, welke van het bloed en waarschijnlijk ook van het liquor cerebri voortkomt, moet ook vooral in die gevallen in acht worden genomen, waar de zielskrenking uit andere kraamvrouwenziekten voortkwam, maar volgens de uitkomst dei' lijkopening zonder eene stoffelijke hersenaandoening bestoud De hoedanigheid van het bloed zal eindelijk niet alleen op de ontwikkeling der zielskrenking in het algemeen, maar ook op haar bijzonder karakter en haren bijzonderen vorm eeuigen invloed uitoefenen. De derde omstandigheid eindelijk , die bij den bijzonderen vorm der kraamvrouwen-zielskrenkingen in aanmerking komt, is de van den geslachts-zenuwkring uitgaande inwerking (reflexie) op de hersenen in het bijzonder evenzeer als op het geheele zenuwstelsel. Deze invloed openbaart zich bij de lijderessen die aan kraamvrouwenwaanzin lijden door den gedurigen overgang van het ijlen in het gebied van schandelijke en tot het geslachtsleven betrekkelijke zaken. Neemt men nu de veranderingen en inwerkingen, welke het geslachtsslelsel door de zwangerschap en de baring ondergaan heeft, alsmede den na de baring voorkomenden en verouderden toestand van dit stelsel in aanmerking , dan zal tnen zioli kunnen verklaren, dat er zich zeer gemakkelijk eene ziekelijke stemming kan ontwikkelen, die zich, bij de toch reeds bestaande naauwe wederkeerige betrekking van het geslaehtsstelsel tot de hersenen, te eerder in dit laatste orgaan zal doen gevoelen, wanneer op de hierboven meer in het bijzonder beschrevene , verschillende wijze reeds eene opwekking en verwarring der voorstellingen voortgebrayt is, en wanneer het persoonlijk bewustzijn der zieken en de beheersching der voorstellingen door de rede , geheel of ten deele verloren waren. En zoo bepaalt dan de bijzondere psychische levensstemming de voortbrenging van eenen kring van voorstellingen die daarop betrekking hebben, en die juist in zijnen organisehen grondslag eene voortdurende aanprikkeling en een aanhoudend bestaan vindt. Deze invloed van den lig— chamelijken levenstoestand op de -werkzaamheid van den geest kan gewis niet ontkend worden: hij vertoont zich evenwel daar het duidelijkste, naar de heerschappij der rede door een toomloos spel der verbeeldingskracht gestoord is en de physieke drift en begeerte onbeteugeld kan uitspatten. Doch , al naar gelang het persoonlijke bewustzijn volkomen, of slechts gedeeltelijk verstoord is, en naar gelang van den graad van invloed die van het geslachtstelsel uitgaat, zullen ook de door dezen invloed voortgebragte, bijzondere voorstellingen voorzeker in een' verschillenden graad, nu eens meer heimelijk, dan eens meer in het openbaa:- voor den dag komen. Aanvankelijk, en zoo lang nog een vonkje van persoonlijk bewustzijn is bijgebleven, zal deze invloed nog meer of minder kunnen onderdrukt worden;, later echter, wanneer het bewustzijn steeds meer afneemt, dan behaalt hij de overwinning, en verkrijgt juist wegens zijnen positiven grond de overhand. Van daar dan , dat de zieken steeds meer en meer in den poel van door instinktmatige driften beheerschte dierlijkheid wegzinken en eindelijk geheel door den physieken invloed, welke van liet geslachtstelsel uitgaat, naar den geest gevangen worden genomen. § 280. Wat nu de voorzegging aanbelangt, hieromtrent moet men in aanmerking nemen , dat de kraamvrouwenzielskrenkingeri wegens haar verband met den kraainvrouwenaanleg van veel grooter gewigt zijn voor het leven, dan dit bij andere geestverwarringen buiten het kraambed gewoonlijk het geval is. Het grootste is in dit opzigt het gewigt van die gevallen, welke uit andere koortsachtige kraamvrouwenziekten, als symptomatische toestand hunnen oorsprong nemen. In zulke gevallen beslist vooreerst het aanbelang van de aanwezige kraamvrouwenziekte, waaruit de geestverwarring voortkomt. Vooral zal men den uitgang in den dood te vreezen hebben, wanneer er eene stoffelijke ziekte der hersenen aanwezig is. Wanneer de woedende opgewektheid in een waar ijlen, of zelfs wel in eenen slaapzuchtigen toestand overgaat, is de dood gewoonlijk onvermijdelijk. Maar zelfs in die gevallen, waar de geestverwarring zelfstandig ontstaat, wordt evenwel levensgevaar vooftgebragt, doordien er zich ontstekingachtige kraamvrouwenziekten bijvoegen. Veel geringer is daarentegen het levensgevaar in die gevallen, waar de zielskrenking haren lioofdzakelijken grondslag vindt in eenen erfelijken aanleg, en waar de kraamvrouwendiathese slechts als eene wijzigende omstandigheid medewerkt. De onmiddellijk uit de baring voortkomende zielskrenking moet, ten opzigte van het levensgevaar, naar haren oorzakelijken grond beoordeeld worden; waar zij met eclampsie in verband staat en er overmatige bloedsaandrang naar de hersenen, of een sterk bloedsverlies den grond toe legt, kan er zeker groot levensgevaar voorhanden zijn. De hevigheid der verschijnselen bij de verschillende vormen der hier bedoelde zielskrenkingen heeft overigens geenen invloed op de bepaling van het levensgevaar. Ten opzigte der geneeslijkheid is de voorzegging bij de kraamvrouwenzielsziekten, in zoo verre zij niet onder de bovengemelde omstandigheden den dood ten gevolge hebben, gunstiger dan bij de zielskrenkingen buiten het kraambed. Volgens esqdirol werden er van 92 zieken 55 genezen, waarbij wel moet aangemerkt worden, dat onder deze 92 zieken een groot gedeelte eenen erfelijken aanleg hadden. Bcrow deelt mede, dat er van 57 lijderessen 35 genezen werden en uaslam betuigt, dat er van 80 aan kraamvrouwenwaanzin lijdende vrouwen 50 hersteld werden. Men moet echter ongetwijfeld den verschillenden oorzakelijken grond bij de bepaling der gcnecslijkheid in aanmerking nemen, waarbij dan voorzeker blijken zal, dat de voorspelling slecht is in die gevallen , welke symptomatisch of gegrond op een' erfelijken aanleg , daarentegen goed in die, welke zelfstandig ontwikkeld zijn. Kiwiscn neemt eene verhouding aan van 4 die te genezen zijn tegen 5 die ongeneeslijk zijn. Voor het overige hebben de meeste genezingen plaats in de eerste 4 weken. Duurt de ziekte langer voort, dan is de genezing wel is waar niet onmogelijk , daar men voorbeelden heeft, dat die nog jaren daarna plaats vond, maar de hoop daarop is toch zeer gering, en wordt nog geringer, naarmate zij langer dan den tijd van het kraambed blijft voortduren. Ten opzigte van den overgang in eene slepende zielsziekte valt aan te merken , dat men dien vooral te vreezen heeft, wanneer er een erfelijke aanleg aanwezig is; dat hij echter bij den waren kraamvrouwenwaanzin zeldzamer plaats vindt, in geval deze niet door eene slechte behandeling, namelijk door ontijdige en te overvloedig aangewende bloedsontlastingen, begunstigd wordt. Overigens Iaat de kraamvrouwenwaanzin eenen aanleg tot nieuwe aanvallen terug. Men heeft voorbeelden, dat hij in alle volgende kraambedden wederkeerde. Iutusschen is dit niet bestendig , en dikwijls is het met eenen aanval afgeloopen. 5 281 Bij de behandeling moet men vooreerst zijne aandacht vestigen op de voorbehoedende geneeswijze. Deze is vooral in die gevallen van gewigt, waar eene erfelijke voorbeschiktheid aanwezig is of reeds in een vroeger kraambed aanvallen van geestverwarring plaats vonden. Wanneer nu reeds bij alle kraamvrouwen een rustige toestand van den geest, een zorgvuldig gehouden opzigt over den geregelden voortgang der kraamvrouwenafscheidingen , alsmede der natuurlijke ontlastingen, en de verhoeding van alle ligehamelijke opgewektheid, benevens een streng verzachtende leefregel als noodzakelijke vereischten tot het voorkomen van ziekten moeten beschouwd worden, dan is zulks in de gegevene omstandigheden nog meer het geval. Met dubbele zorgvuldigheid moeten daarom hier gemoedsaandoeningen geweerd worden , over de afzonderingen en ontlastingen gewaakt en de strengste diaetetische voorscliriltcn aangewend worden , en iedere beginnende lichamelijke aandoening terstond ten sterkste tegengegaan en haar iinloed zoo snel mogelijk uit den weg geruimd worden. Bij zulke voorwerpen, die aan sterke bloedsophooping naar het hoofd lijden, is het aangewezen , reeds gedurende de zwangerschap, en ten minste vóór de baring, de vermindering daarvan door prophylaktische bloedsontlastingen en verkoelende purgeermiddelen te bewerken. § 282. Wat nu de behandeling van die zielsziektetoestanden aanbelangt, welke, met eene erfelijke voorbeschiktheid in verband staande, of door bijzondere psychische inwerkingen veroorzaakt, meer toevallig in den tijd van het kraambed tot ontwikkeling komen, zoo moet deze in het algemeen iugerigt worden naar de regels, die voor ziektetoestanden van dezen aard buiten het kraambed gelden. In zoo verre het karakter en de vorm daarvan echter tot het gebied van den kraamvrouwenwaanzin overgaan, moet men zich bij de behandeling door die gezigtspunten laten leiden, welke voor dezen toestand op de behoorlijke plaats zullen aangegeven worden. Bij de symptomatische, in het verloop der kraamvrouwenkoorts opkomende zielsziektetoestanden moet de behandeling voor alle dingen op de kraamvrouwenziekte gerigt zijn die er den grond toe legt. Intusschen zal echter ook de door het karakter van razernij gekenmerkte zielskrenking niet onopgemerkt mogen blijven, en men zal ten minste zijne pogingen moeten rigten tegen hare buitensporige vervoeringen. De behandeling der grondziekte inoet met inachtneming van haren bijzonderen toestand geleid worden , en daarbij vooral ook de werking van eene etterige bloedsdiathese overwogen worden. Waar zich teekenen van bloedsaandrang naar het hoofd openbaren, moet men, ten einde die te beteugelen en tevens zeits de qualitative inwerking van het bloed op de hersenen te verminderen, plaatselijke, zelden algemeene bloedsontlastingen in het werk stellen. Daarop moet men ten sterkste van de hersenen afleiden. Ten dezen opzigte zijn groote giften van Calomel aangewezen, en vooral huidprikkels, ofschoon met uitzondering van spaansche vliegen , welke ligt op het pisbereidings- en geslachts-stelsel prikkelend terug werken, en daar, om juist, bij deze soort van aandoening eenen zeer nadeeligen invloed kunnen hebben. Tot meer directe inwerking op de hersenen en het zenuwstelsel past de braakwijnsteen als walging verwekkend middel , de aanwending van koude begietingen en van de ijsmuts. Vroeger is reeds vermeld geworden hoe men ook hier niet allijd eene stoffelijke verandering aantreft , en hoe de zielsziekte somtijds de kraamvrouwenziekte overschaduwt en meer op het gebied komt van den kraamvrouwenwaanzin. In zulke gevallen moet ook de daar aangegevene behandeling in aangewend worden. I)e onmiddellijk uit het baringsbedrijf voortkomende zielskrenking moet aJs een voortbrengsel der psychisch zenuwachtige opgewektheid en van den bloedsprikkel beschouwd worden. Daar zij meestal snel verdwijnt, kan zij slechts zeldzaam als onderwerp der geneeskundige behandeling voorkomen. Waar zulks echter het geval is, zijn plaatselijke bloedsontlastirigen, de ijsmuts, koude begiefingen, en in die gevallen, waar eene zuiver zenuwachtige aandoening voorhanden is, muskus, bevergeil en andere vlugtig prikkelende middelen aangeraden. Bovenal is echter ook de verwijdering van die ooizaken noodzakelijk , welke kort na de baring door hare prikkelende terugwerking aanleiding geven tot het ontstaan van eenige aanvallen dezer zielskrenking. Van gewigt is het eindelijk de hier bedoelde , dikwijls met sterken bloedsaandrang naar het hoofd en met eclampsie verbondene aanvallen van razernij door eene voorbehoedende behandeling, die in de zwangerschap reeds aangewend moet worden, voor te komen. § 283. De eigenlijke kraamvrouwen-zielskrenkingen moeten op de volgende wijze behandeld worden: vooreerst moeten de somtijds nog voorhandcue bijzondere oorzaken in aanmerking genomen worden • daarop moet de geneeswijze alle verwikkelingen en verhoudingen trachten te bestrijden, ten einde de zielsziekte zoo veel mogelijk op zich zelve staande te verkrijgen; eindelijk moet men legen deze als zoodanig zijne behandeling rigten. Als oorzakelijke punten komen vooral sloornissen der kraamzuivering en der melkafscheiding, ontsteking der hors!klieren, gastrische prikkels en psychische aandoeningen in aanmerking. Van de behandeling dezer eersten zal later gehandeld worden, die der laatsten volgt uit hunne bijzondere natuur. De psychische inwerkingen oefenen doorgaans wel slechts voorbijgaand haren invloed uit; maar dikwijls hebben zij eenen diepen indruk in het gemoed teruggelaten s somtijds zijn er ook in de uitwendige omstandigheden van de zieken aanleidingen tot nieuwe schadelijke terugwerkingen, die de arts, zooveel als mogelijk is, moet uit den weg ruimen en door zijnen zedelijken invloed trachten tegen te gaan. § 284. Bovenal beperke men het aandeel, dat welligt bloedsophoopingen en vaatprikkeling in het bloedvatenstelsel, aan de hersenprikkeling hebben. Koude omslagen, verkoelende purgeermiddelen en plaatselijke bloedsontlastingen aan het hoofd, of volgens sommigen in den omtrek der geslachtsdeelen, zijn de middelen, waarvan hier alleen eenig nut mag verwacht worden Aderlatingen werken in het algemeen nadeelig. Bcrrow, esquirol, beomuin , pfeufer , bïrndt , KIWISCH en vele anderen komen hierin overeen. Daar waar het gestel van het voorwerp en bijzondere omstandigheden algemeene bloedsontlastingen vorderen, zullen deze steeds met groote voorzorg moeten aangewend worden. Ontijdig aangewende bloedsontlastingen bevorderen vooral den overgang in eenen ongeneeslijken slependen zielsziektevorm , hebben zelfs in sommige gevallen wel den apoplek*- tischen dood ten gevolge. Even min als de aanwending van bloedsontlastingen mag men de purgeermiddelen overdrijven, wijl daardoor eensdeels eene voor de verdere behandeling zeer hinderlijke stoornis in de verteringsorganen wordt voortgebragt, anderdeels vooral eene verheffing der zielskrenking door de voortplanting van den prikkel op het geslachtsstelsel ontstaat. Afleidingen door band- en voetbaden en huidprikkels, vooral mostaardpappen kunnen als hulpmiddelen aangewend worden. § 285. De zorg voor den voortgang der normale kraamzuivering en melk- afscheiding en de regeling dnarvan, in zooverre die gestoord is, maakt eene verdere belangrijke taak uit in de behandeling. Hen bevordere de melkafscheiding door ijverig zuigen aan de borsten, door warme stoovingen en omslagen. Daar waar zij geheel heeft opgehouden, late men prikkelende pappen aanwenden, een mostaardpap op de borsten leggen, en zeer dikwijls aan de borsten zuigen. Hebben er zich melkklonters in de borsten, of eene borstontsteking en eene hieruit voortkomende prikkeling gevormd, dan zoeke men zoo snel als mogelijk is de etlering en de opening van het absces te bevorderen. Is de kraamzuivering gestoord, dan late men warme pappen van verdoovende kruiden aanleggen en zeer dikwijls inspuitingen doen in de baarmoeder van een aftreksel van de herba hyoscyami; ook andere warme, verzachtende, verslappende inspuitingen kunnen zich nuttig betoonen. Dan zal men ook niet moeten verzuimen om bloedzuigers aan de schaamlippen aan te leggen, ook om koppen aan de dijen en volgens brcssowi ook aan het heiligbeen te zetten. Ook zitbaden kunnen dienstig zijn. Heeft men te doen met scherpe, prikkelende kraamzuivering, dan zal men insgelijks verzachtende inspuitingen moeten doen. Tevens moet de arts den geregelden voortgang der pis- en buikontlastingen moeten bewerken, opdat niet van dezen kant somtijds de prikkeling in de geslachtsorganen vermeerderd worde. § 286. Andere verwikkelingen, die welligt voorhanden mogten zijn, en vooral beginnende kraamvrouwen-ziektetoestanden moeten terstond krachtig bestreden worden en overeenkomstig baren toestand behandeld. Vooral moet hierbij echter in aanmerking genomen worden dat zij somtijds in een lateren tijd van het verloop des kraamvrouwen-waanzins door dezen kunnen worden voortgebragt, en dat de arts daarom op de mogelijkheid van haar voorkomen steeds indachtig moet zijn. s 287. De onmiddellijke behandeling des kraamvrouwen-waanzins beeft hoofdzakelijk betrekking op de vermindering der prikkelbaarheid in ,1e hersenen en in het zenuwstelsel door koude buidingen en door de aanwending van braakwijnsteen, van verdoovende middelen en van kamfer. De koude begietingen zijn in het algemeen als voortreffelijke hulpmiddelen te beschouwen, dewijl zij meestal eene oogenl.likkelijke bedaring te weeg brengen ; doch tot de volkomene uitroeijing der ziekte zijn zij slechts zeer zeldzaam voldoende. Men sehere de haren van het hoofd, en laat dit laatste over den rand van het bed houden, boven eene groote tobbe en in deze houding de begieting bewerkstelligen, die men ongeveer alle 2 uren moet herhalen. De ijsmuts of koude omslagen om het hoofd kunnen bij de groote onrust en weêrspannigheid der zieken zelden aangewend worden. De braakwijnsteen is door vele artsen geroemd, door velen ook nutteloos bevonden. Bij de voorhandene groote ongevoeligheid van de onderbuiksorganen voor alle geneesmiddelen kan deze dikwijls in groote giften en gedurende langen tijd aangewend worden, zonder dat hij de geringste werking voortbrengt. In sommige gevallen, en wel daar, waar hij walging veroorzaakt, brengt hij ongetwijfeld dikwijls bedaring aan. Sleeds moet men echter zorg dragen om de aanwending van dit middel niet te overdrijven, daar hierdoor de onderbuiksorganen zeer nadeelig aangedaan worden , ja er zelfs op de slijmhuid van de maag en van het darmkanaal dergelijke in koudvuur en kwaadaardige zweren overgaande puisten kunnen ontstaan, als bij de inwrijving daarvan op de huid. De inwrijving van den braakwijnsteen op den kaalgeschoren schedel zal overigens in de meeste gevallen, door tegenprikkeling en afleiding, alsmede door de pijnlijke aandoening , als een nuttig middel (e beschouwen zijn. De' verdoovende middelen zijn dikwijls door de geneeskundigen nu eens met, dan eens zonder gevolg aangewend. De geprikkelde toestand der zieken deed het eerst aan de aanwending ïau opium denken. In de meeste gevallen, en zoo lang nog eenige vaatprikkeling in het bloed en aandrang daarvan naar liet hoofd plaats heeft, passen deze middelen te minder, wijl zij hardnekkige stoelverstopping te weeg brengen. Men heeft het daarom ter voorkoming dezer verkeerde werking met calomel en jalappe verbonden; intusschen wordt dil doelwit hierdoor zeldzaam bereikt. In die gevallen echter, waar alle congestieve prikkeling iu de hersenen afwezig is , en de toestand meer als een waar dynamisch ontstane moet aangemerkt worden, kan opium ongetwijfeld meermaals als bedarend middel met nut aangewend worden. Kiwiscn roemt vooral de goede werkingen van het azijnzure morphium. Het extractum hyoscyami op zich zelf, of volgens goocii in verbinding met kamfer, zoude in sommige gevallen insgelijks van nut zijn. In den laatsten tijd is echter vooral de tinctura slramonii door vele artsen wegens hare goede werking bij de mania puerperalis geprezen. Steeds vordert het gebruik van het opium, alsmede van alle overige verdoovende middelen, groote voorzigtigheid , daar deze , wanneer zij ontijdig en ondoelmatig gegeven worden, in vele opzigten nadeelig werken en vooral den overgang in slepende zielziekten kunnen bevorderen. De kamfer is na alles , wat ik van de genezing der mania puerperalis gezien en gehoord heb, het hoofdmiddel. Zijne speeiliek plaatselijke betrekking tot het geslachtstelsel schijnt hier vooral in aanmerking te komen, en wanneer wij datgene overwegen , wat over den invloed van het gesiachtstelsel op het ontstaan der mania puerperalis uitvoeriger gezegd is , dan kan men de geneeskrachtige werking van den kamfer bij deze ziekten ook ligt verklaren. Voor deze werking zijn overigens de meeste schrijvers over mania puerperalis, vooral keujunn, pfecfer, berends, berndt, goocii, roscii , dorfmüllf.r en andere in overeengekomen. liet spreekt van zelf dat de kamfer alleen in den ware mania puerperalis zijne goede werking zal doen, en dat alle bijziekte-toestanden, die anders zijne aanwending verbieden, uit den weg moeten geruimd worden, alvorens hij op eene voldoende wijze kan toegediend worden. Opdat de kamfer genoegzame uitwerking hebbe, moet hij in groote giften, ten minste tot 30—60 grein daags gegeven worden. Mijn vader heeft zich over deze aanwending van den kamfer in groote giften het eerst uitgelaten. Deze raadt ook vooral om lavementen aan te wenden van kamfer in die gevallen, waar men bij lijderessen, die woedend ijlen, geen ander geneesmiddel kan aanwenden. Zijne vroeger in dit opzigt verkregene ondervinding is door latere waarnemingen nog steeds bevestigd geworden. 29 § 288. Dc psychische behandeling der zieken moet de gemelde Iigchamelijke ondersteunen. In het begin der ziekte kan eene liefderijke bejegening, eene troostrijke toespraak, of ook wel een vastberaden gedrag van nut zijn. Wanneer echter de woedende en verwarde toestand den hoogsten graad bereikt had, dan zal men boven al hebben te waken dat de lijderessen noch zich zelve, noch anderen kunnen beschadigen. Als middel tol beteugeling zal men dikwijls het dwangjak moeten gebruiken. Maar al wat de opgewondenheid van dc lijderes kan vermeerderen moet zorgvuldig verwijderd worden, Met dc beginnende genezing en het weder ontwaken van het zelfsbewustzijn moet de zieke zeer voorzigtig en zacht bejegend worden, daar zij somtijds eene geringe herinnering heeft van de voorgevallene , nu bij haar afschuw verwekkende tooneelen, en zich deswege in een hoogst ongelukkigen toestand bevindt. Dc liefdevolste bejegening, troostrijke toespraak, de voorkomenste opmerkzaamheid moeten nu der lijderes betoond worden, en iedere zelfs de verwijderdste herin, nering van het plaats gevondene moet ten zorgvuldigste vermeden worden. § 289. Ook de zamenstelling met andere psychische ziektevormen moet in acht worden genomen en vooral de somtijds zich verradende moordzucht zorgvuldig in het oog gehouden. Dat bij dc behandeling der zielskrenking tevens ook de ligehamelijke toestand overwogen, en, bij aldien zulks noodig ware, ook behandeld moet worden , behoeft geene verdere herinnering. Vooral moet men den toestand der krachten gadeslaan, en waar deze hersteld moeten worden, versterkende middelen toedienen. Vooral geldt dit in den tijd der herstelling, waar rust naar den geest en naar het ligchaam eene verkwikkende dieet en niet prikkelende versterking aangewend moeten worden. Gaat de kraamvrouwen-waanzin in eene slepende zielziekte over , dan moet deze naar de regels behandeld worden die in het algemeen passen. DERDE AFDEELING DBIt KRAAMVROUWEN ZIEKTEN. Van de plaatselijke ziektetoestanden die als gevolgen van de BARING IN DETEELDEELEN EN IN HUNNEN OMTIiEK VOORKOMEN, VAN DE AFWIJKINGEN IN DE MELKAFSCHEIDING EN VAN DE ZIEKTEN DEK BOKSTEN DIE BIJ KRAAMVROUWEN PLAATS VINDEN. I. Van de Plaatselijke Ziektetoestanden die als gevolgen der Baring in de tccldeelen en hunnen omtrek bij Kraamvrouwen voorkomen. § 290. De onmiddellijke gevolgen, welke de baring in de teeldeelen van de vrouw achterlaat , hebben gedeeltelijk betrekking tot de bloeding die uit de geopende vaten volgt, en de daarmede in verband staande kraainzuivering, gedeeltelijk tot de door de mechanische inwerking voortgebragte verandering der genoemde deelen. In alle deze omstandigheden kunnen er van den regel afwijkende toestanden voorkomen ; zij laten zich echter terug brengen: 1) tot de bloeding bij pas bevallenen en kraamvrouwen ; 2) lot de afwijkende verhouding der kraamzuivering; 3) tot de verplaatsingen van de baarmoeder en der scheede als gevolgen van de baring; 4) tot de door baring voortgebragte beleedigingen. In het volgende zullende deze toestanden kortelijk behandeld worden. 1. Van de bloedingen der pas bevallenen en kraamvrouwen. § 291. De bloeding welke onmiddellijk op de baring volgt, wordt voortgebragt door de niet loslating van den moederkoek in verband staande vaatverwonding. Door de voortgaande organische inkrimping der baarmoeder, wordt deze bloeding wel is waar verminderd, maar blijft nog in ecnc geringe maat een tijd lang bestaan, zoo als dit noodzakelijk was, ten einde de in de baarmoeder voorliandene bloedsovervulling tot het evenwigt terug te brengen, totdat zij met de meer volkomene inkrimping en zamentrekking der baarmoeder en de daarmede verbondene sluiting der vaatopeningen eindelijk geheel ophoudt. Iloe zij zich in haren natuurlijken toestand als zoogenaamde bloedige kraamzuivering vertoont en eene andere afscheiding op de binnenste vlakte der baarmoeder te weeg brengt, is in § 17, toen er van de kraamzuivering gesproken werd, meer in het bijzonder gesproken. Hier zal evenwel aangetoond worden, hoe deze onmiddellijk uit de baring volgende bloeding ontaarden kan, en hoe zij zelf in den lateren tijd van het kraambed , nadat de bloedige kraamzuivering reeds opgehouden heeft, op eene afwijkende wijze op nieuw terug kan komen. Beide gevallen moeten zoo wel ten opzigte van hunnen oorzakelijken grondslag, als van hunne gevolgen en zells van hunne behandeling onderscheiden worden. a) yan de bloedingen der pas bevallenen. § 292. De bloedingen welke met de loslating van den moederkoek in verbinding staan en onmiddellijk op de baring volgen, behooren tot de allergevaarlijkste , daar zij wegens hare hevigheid zeer ligt tot volkomene verbloeding kunnen leiden. Gedeeltelijk om deze reden, gedeeltelijk echter ook, omdat zij niet zoo zeldzaam voorkomen, wordt de naauwkeuiige kennis daarvan, en de juiste beoordeeling harer oorzakelijke grondvesting , eene bijzonder vereischte voor den arts, die hier juist somtijds de grootste omzigtigheid, tegenwoordigheid van geest en beradenheid moet aan den dag leggen. Het tot stand komen van zulke bloedingen, die wij als afwijkingen der natuurlijke, bloedige kraamzuivering moeten aanmerken, kan men nu vooreerst verklaren uit de anatoinisch-physiologische verhouding der baarmoederna de baring; deze nu wil ik eerst kortelijk beschrijven, vóór dat ik tot eene meer bijzondere verklaring der oorzaken overga. Van de wijze van verbinding van den moederkoek met de bin- nenste vlakte van de baarmoeder, wil ik hier .niet verder spreken, maar alleen daarop opmerkzaam maken, dat de vaten op de plaats waar de moederkoek aanzat in wijder kanalen veranderd zijn, die met de dieper liggende vaten gemeenschap hebben. Van dergelijk verw ijderde bloedkanalen, vindt men 3 — 4 lagen (Kiwiscn op de aangeh. plaats Dl. II. lil. 8—9). Door de loslating van den moederkoek ontstaan openingen, welke in deze verwijde bloedkanalen uitkomen. Deze openingen kan men dikwijls met het bloote oog duidelijk herkennen, en zij zijn in de uitgezette baarmoeder, — zoo als ik dit nog onlangs gelegenheid had te zien bij eene vrouw, die gedurende de' baring «tierl, nu eens rond, dan ovaal, dan weder door twee halvemaanvormige randen begrensd en in middellijn meestal 2—3 lijnen. Volgens Kiwiscn zijn eenigen zoo wijd, dat men de punten der vingeren er in kan brengen , anderen zijn ook kleiner, en velen in middellijn naauwelijks » lijn groot. Zij zijn onregelmatig naast elkander geplaatst , strekken zieh slechts zoo verre uit, als de rand van den moederkoek gekomen is, en worden tevens door de zich doorkruisende vezelen der baarmoeder omgeven. Het geheel en de hoedanigheid dezer vaatopeningen verhoudt zich overigens bij de verschillende voorwerpen verschillend, en hiervan hangt gedeeltelijk de grooter of geringer neiging tot aanmerkelijke bloedingen na de loslating van den moederkoek, af. Behalve den toestand der bloedvaten, op de plaats waar de moederkoek zijn zetel heeft, moet tevens de uitzetting van de baarmoeder in aanmerking genomen worden; want zoo lang deze bestaat, kan ook in den toestand der gemelde vaatopeningen geene verandering komen. De vermindering en eindelijk de sluiting dezer openingen, waaruit, zoo lang zij wijd geopend zijn, het bloed stroomen moet, hangt alleen van de zamentrekking der baarmoeder af, en van de inkrimping harer zelfstandigheid. Beide bedrijven moeten wel van elkander onderscheiden worden , daar zij eene 'geheel verschillende werking medebrengen. De periodisch wederkeerende onder den invloed der zenuwen staande spierzamentrekking, brengt wel eene oogenblikkelijke zamentrekking en verkleining der baarmoeder te «ecg, maar bij het nalaten der spicrcnzamentrekking ontstaat er eene nienwe verslapping der wanden van de baarmoeder, totdat de voortgaande inkrimping (organische zamentrekking) der zelfstandigheid haar langzamerhand steeds kleiner maakt en ten laatste tot dien graad komt, dat de sluiting der gemelde vaatopeningen tot op het minimum wordt bewerkstelligd. Beide bewegingen brengen zich wederzijds voort, en slechts door hare zamenwerking kan een doelmatige graad van inwikkeling der baarmoeder bereikt worden. § 293. Bij het ontstaan der bedoelde bloeding komt derhalve van de eene zijde de toestand der openingen , welke door de loslating van den moederkoek in de tot wijde bloedkanalen hervormde vaten ontstaan zijn, van den anderen kant de verhouding der spierzamentrekking alsmede de inkrimping der zelfstandigheid van de baarmoeder in aanmerking, Uit de vaatopeningen zal het bloed zoo lang moeten uitslroomen , als deze niet door de zamentrekking der baarmoeder tot op een minimum vernaauwd worden. Aan eene vernaauwing door zelfstandige zamentrekking der vaten kan men te minder denken, omdat de wijde kanalen hiertoe weinig geschikt zijn. De sluiting door bloedstremsels, waarvan de vorming bovendien van de strembaarheid >an het bloed afhangt, kan insgelijks eerst dan verwacht worden, wanneer de baarmoeder reeds tot eenen zekeren graad kleiner geworden is en de afvloeijende bloedstroom tot op een druppelen terug gebragt is. De ligte of moeijelijke sluiting van die openingen hangt echter ongetwijfeld af van hare grootte zoowel als van haren bijzonderen vorm. Daar waar de genoemde bloedkanalen zeer verwijd zijn, en bij geweldadige losmaking van den moederkoek, zal de vorming van grooter openingen en dus ook eene sterkere bloeding begunstigd worden, tot welker stilling onder deze omstandigheden een zoo liooge graad van zamentrekking der baarmoeder vereischt wordt, dat deze niet altijd in zoo korten tijd plaat8 heeft. § 294. Wat de spierzamentrekking en de inkrimping van de baarmoeder aanbelangt , zoo zullen beide verrigtingen slechts dan in eene behoorlijke maat de bloedstelping kunnen bewerkstelligen , wanneer zij in eene voegzame evenredigheid staan tot de grootste der voorhandene openingen. Dat dit evenwel niet altijd plaats lieeft leert de ondervinding, en de omstandigheden, onder welke deze zamentrekking en inkrimping, — die overigens reeds vroegeren artsen hekend waren en als elasticiteit der baarmoeder (lebodx) aangemerkt werden, — eenige belemmering in hare uitoefening ondergaan, moeten hier meer bijzonder behandeld worden. In het algemeen kunnen deze teruggebragt worden tot werktuigelijke hindernissen en tot gebrekkelijke uitdrukking der kracht. 1. Ten opzigle van het eerste komt hoofdzakelijk in aanmerking: a) De gedeeltelijke loslating van den moederkoek terwijl een ander gedeelte daarvan nog blijft vastzitten; een geval hetwelk meer in liet gebied der verloskunde behoort en dat ik daarom hier slechts vermeld. b) Hiertoe behoort ook het terugblijven van den reeds losgelaten moederkoek; een geval dat somtijds, bij voorhandene zamentrekking van den moedermond wordt waargenomen. c) Wijders het terugblijven van gedeelten van den moederkoek en van de eivliezen ; d) Eindelijk ook de opvulling van de baarmoeder met bloedklompen. Dat hierbij de inkrimping in een' verschillenden graad kan verhinderd zijn, is ligt te begrijpen. 2. Gebrek aan krachtsinspanning heeft plaats onder de volgende omstandigheden : а) Bij de overhaaste verlossing kan de zamentrekking en de organische inkrimping niet zoo snel volgen na de plotselijke ontlasting van de baarmoeder van vrucht en moederkoek; zij blijft in evenredigheid der vaatopeningen achter en dit geeft dan niet zelden aanleiding tot de gevaarlijkste bloedingen, б) Wanneer bij eene korte of omwondene navelstreng de baring door krachtige weëen spoedig verloopt, en de moederkoek bijna te gelijk met het kind wordt uitgedreven, dan heeft een dergelijk geval plaats. c) Ook na het accouchement forcée, wanneer dit wordt uitgeoefend vóór den tijd, waarop de baring na den afloop der zwangerschap zoude plaats hebben, volgt er dikwijls sterke bloeding, wijl de baarmoeder nog niet voorbereid is (ot eene werkzame zamentrekking, de prikkel tot werkzaamheid der weeën nog niet beslaat. Somtijds brengt hier de spierzamentrekking eene vermindering in den omvang der baarmoeder, doch de inkrimping houdt met haai- geen' gelijken tred, de zamentrekking houdt op, de baarmoeder wordt weder slap, en eene nieuwe bloeding, dikwijls eene inwendige, is het gevolg daarvan. In alle deze gevallen ontbreekt het der baarmoeder juist niet aan kracht toL de zamentrekking en inkrimping, maar de inkrimping wordt veeleer door de snelle ontlediging verdrongen. d) In sommige gevallen is de grond voor de ongelijkmatige zamentrekking en inkrimping der baarmoeder gelegen in krampachtige weeën^ die vooral op het scheede-gedeelte der baarmoeder werken. Ook deze oorzaak begunstigt het ontstaan van eene inwendige bloeding, waarvan later zal gesproken worden. e) Eindelijk geeft ook werkelijke zwakte aanleiding tot de gebrekkelijke zamentrekking der baarmoeder. Deze kan gedeeltelijk van den verminde den zenuwinvloed, gedeeltelijk van de verminderde kracht der baarmoeder-zelfstandigheid afhankelijk zijn. Vooreerst heeft de ondervinding bewezen, dat op lijden, wanneer weeënzwakte meermaals wordt waargenomen, tevens baarmoeder-bloedvloeijingen bij pasbevallenen, buitengewoon dikwijls voorkomen. Ook moet hier de aangeboren weeënzwakte in aanmerking gebragt worden. Verder verdienen de te sterke uitzetting van de baarmoeder door vruchtwater, hare overvulling met bloed, en organische ziekten, die de zamentrekking verhinderen, onze aandacht. Vooral echter moeten wij onze opmerkzaamheid vestigen op de omstandigheid, dat bij iedere bloeding uit de baarmoeder, juist wegens het bloedverlies , de baarmoederzelfstandigheid steeds meer of min verzwakt of tot zamentrekking onvermogend wordt. ' IlokiTAïSKV (palliolog. Anatomie Bd. 3 S. 556) maakt opmerkzaam op eene gedeeltelijke verlamming der baarmoeder, en wel van de aanhechtingsplaats van den moederkoek, welke dan, bij een overigens normalen toestand van de baarmoederzelfstandigheid, ook in het lijk nog een eigendommelijk aanzien vertoont. Deze plaats wordt dan door het weefsel der Laarmoeder, dat zich rondom te zamentrekt, binnenwaarts gedrongen, zoo dat zij aldaar, in de gedaante van een kolfvormig gezwel uitsteekt , terwijl men aan de uitwendige vlakte eenen kuil bespeurt. Deze aandoening veroorzaakt steeds aanhoudende, vele weken na den kraamtoestand voortdurende, uitputtende bloedvloeijing, en wordt daardoor dan doodelijk. § 295. Behalve de hier vermelde oorzaken kunnen ook nog beleedigingen der baarmoeder , als verscheuring van den baarmoedermond of der lippen van den moedermond, eene bloeding bij pasbevallenen veroorzaken. Van het eerste geval zal later bij de verscheuring der baarmoeder gesproken worden. T)e beleediging van den baarmoedermond veroorzaakt echter hoogst zeldzaam eene aanmerkelijke bloeding, wijl hier eene andere verhouding dqr bloedvaten plaats vindt, en de voortgang der zamentrekking hier gemakkelijker voor de slelping van het bloed voldoende is. Ook de binnenwaartsche stulping der baarmoeder, vooral de inzakking van den bodem, even als andere verkeerde liggingen der baarmoeder, kunnen aanleiding geven tot bloeding der pas bevallenen. Bloedingen, welke welligt ten gevolge eener beleediging der scheede, van gebarsten bloedaderspatten in de scheede en de lippen of van eene darmscheur ontstaan kunnen, zijn zelden van veel aanbelang en gewoonlijk weldra gestild. • ^ 290. Dat baarmoeder-bloedvloeijingcn bij pas bevallenen ten gevolge van kwaadsappigheid en de geringe strembaarheid van het bloed ontstaan , moest te zeldzamer plaats vinden, als de door de zwangerschap voortgebragte verandering in het bloed eene vermeerderde vormdrift daarin te w<%g brengt en daardoor dit gebrek te keer gaat. Intusschen komen er evenwel vooral na eene miskraam bij door scheurbuik kwaadsappige personen, gevallen voor, welke den invloed van de kwaadsappigheid in het bloed op het onderhouden van de bloeding vertoonen. Een dergelijke toestand kan welligt ook dan plaatsvinden, wanneer door eene aanhoudende ziekelijkheid gedurende de zwangerschap de vorming van het bloed gestoord werd, of wanneer de vrucht afstierf en langen tijd in de baarmoeder terug gebleven eenen nadeeligen invloed uitoefende. § 297. Wanneer eene matige bloedsontlasting onmiddellijk na de baring en in de eerste dagen van het kraambed tot de natuurlijke verschijnselen behoort, zoo kan hier slechts gesproken worden over die gevallen waar zij de maat te buiten gaat. Dikwijls zien wij na de baring het bloed in stroomen uit de baarmoeder te voorschijn vloeijen en de vloeijing slechts langzamerhand bij de toenemende verkleuring der baarmoeder afnemen. Intusschen komen er gevallen voor, waarin het bloed zich in de holte der baarmoeder ophoopt en slechts weinig of in het geheel niet uitvloeit, zoodat wij eene in- en uitwendige bloeding moeten onderscheiden. De inwendige bloedvloeijing komt vooral ligt in die gevallen voor , waarin na eene plotselijke ontleediging der baarmoeder, zooals bij de overhaaste verlossing en bij de geweldadige verlossing, de spierzamentrekking wel is waar eene oogenblikkelijke verkleining der baarmoeder te weeg brengt maar de organische inkrimping uitblijft, zoodat met het nalaten der spierzamentrekking er op nieuw verslapping en uitzetting plaats grijpt; of waarbij wegens bovenmatige zamentrekking van het scheedegedeelte, de moedermond vernaauwd en daardoor de vorming vaneenen bloedklomp, welke den tnoedermond sluit, begunstigd wordt. Zoodanig eene inwendige bloeding wordt daarom ook niet onmiddellijk na de baring, maar gewoonlijk eerst vele uren later waargenomen. Men herkent haar eensdeels uit de kenteekenen , welke zij in hare terugwerking op de geheele bewerktuiging voortbrengt, anderdeels daardoor, dat men bij het onderzoek des onderlijls de baarmoeder niet zooals zij zijn moet, hart en zamengetrokken, maar vergroot, week en deegachtig vindt, dat bij drukkifig daarop bloed door de scheede afvloeit, en dat men bij het inwendige onderzoek dezelaatsle, alsmede de baarmoederholte, met gestremd bloed opgevuld vindt. Overigens heeft hier het uitvloeijcn van bloed naar buiten niet altijd geheel opgehouden ; veelmeer worden dikwijls van lijd tot lijd eenige bloed klompen uitgestooten. De gevolgen, welke de baarmoederbloeding, onder welken vorm zich deze ook moge voordoen, in de geheele bewerktuiging te weeg brengt, zijn gedeeltelijk van den graad gedeeltelijk van de persoonlijke gesteldheid van het voorwerp afhankelijk; waarbij echter de zenuwprikkeling, welke den kraamvrouwentoesland in het algemeen kenmerkt, in aanmerking moet komen. In het algemeen kan iedere sterke bloeding bij pas bevallenen , door het plotselijk verlies van bloed gemakkelijk eene levensgegevaarlijke bloedsarmoede in uitputting veroorzaken. Evenwel verhoudt zich dit verschillend bij de verschillende voorwerpen; want sommigen kunnen een aanzienlijk bloedverlies , wanneer dit niet te plotselijk plaats heeft, zonder groot nadeel verdragen, terwijl anderen reeds bij eene veel geringer , maar sneller voortgaande bloeding in eene aanmerkelijke uitputting geraken, waarbij dan ongetwijfeld de plotselijk ontstaande ontlediging van het hart en van de bloedvaten der hersenen haren invloed tevens uitoefent. Behalve het bleek en koud worden van het ligchaam, het zinken van den pols en eenen hoogen graad van levenszwakte, brengen deze baarmoederbloedvloeijingen vele zenuwachtige verschijnselen mede , als aanmerkelijke onrust , angst en zenuwopgewektheid van het ligchaam, trekkingen die zelfs tot den graad der volmaakste eclampsie kunnen stijgen , vooral ook krampachtig medelijden van de maag , hetgeen zich door lastige neiging tot braken en tot werkelijk braken openbaart. Zelfs psychische opgewondenheid heeft men in sommige gevallen waargenomen. Meestal blijven intusschen de teekenen der aanmerkelijke uitputting en der door bloedsgebrek veroorzaakte onmagt tot den dood de overhand behouden. Zelfs wanneer de bloeding gestild wordt alvorens deze bedenkelijke verschijnselen zich voordoen , blijft er evenwel zeer vaak een aanmerkelijke graad vanbloedsarmoede over, die gemakkelijk de vorming van eenige andere ziekte ten gevolge kan hebben. Vooral treft men hier de hoofdpijn aan waarvan in $ 223 gesproken is- Hierbij moet ook nog aangevoerd worden, dat bij de opgewekte stemming der kraamvrouwen eene koorstaclitige prikkeling plaats vindt, waarbij de pols uitgezet, het gezigt rood, en in het algemeen eene vaatprikkeling aangetroffen wordt, die wel eenen hyperstenisehen toestand schetsen , den arts alzoo misleiden en tot gevaarlijke dwaling in de behandeling voeren kan. § 298. Uit datgene, wat over den oorzakelijken grond der baarmoederbloedvloeijingen bij pasbevallenen gezegd is, blijkt reeds van zelf, dat deze, wegens het meestal plotselijk ontstaan van aanzienlijk bloedverlies, gewoonlijk met groot levensgevaar verbonden zijn. Eene spoedige en krachtdadige hulp kan in de meeste gevallen alleen het leven redden. In het algemeen zijn die bloedingen , bij welke eene belemmering der zamentrekking door mechanische hindernissen ten grondslag ligt, minder onstuimig, en daardoor ook minder gevaarlijk, dan diegenen, bij welke onvermogen tot zamentrekking in de baarmoeder bestaat. Daarom zijn bloedvloeiingen ria eene ontijdige verlossing, na eene geweldadige verlossing of bij eene ware krachteloosheid der baarmoeder zoo levensgevaarlijk. De belangrijkheid van inwendige bloedingen wordt daardoor nog grooter, wijl zij in den beginne ligt over het hoofd gezien, en vaak eerst dan herkend worden, wanneer reeds een aanmerkelijk bloedverlies heeft plaats gevonden. Maar behalve het oogenblikkelijke gevaar voor het leven moeten ook de latere gevolgen, welke de baarmoederbloedvloeijingen niet zelden achter laten, in aanmerking genomen worden. Om niet te gewagen van de armoede aan bloed en hare, gevolgen, is het vooral de in de baarmoeder terugblijvende aanleg tot het ontstaan van ontsteking, welke onze aandacht in ruime mate tot zich trekt. De ondervinding heeft ten duidelijkste aangetoond, dat juist na baarmoeder-bloedvloeijingen zoo vaak de gevaarlijkste kraamvrouwenontstekingen, vooral onder den vorm der aderontsteking in de baarmoeder, maar ook der binnenste baaarmoederontsteking, voorkomt. De grond hiervoor is eensdeels gelegen in de bloedklompen die de vaten verstoppen , anderdeels ook wel in de werking der tot bloedstelping aangewende middelen. Zoodanig eene ziekte zal echter te gemakkelijker ontstaan , hoe meer deze in het algemeen reeds door dc epidemische gesteldheid wordt begunstigd. Ontstaan er ten gevolge der bloeding vaak onmagt en stuipen, dan is cr steeds een groot levensgevaar voorhanden. Van liet gewigt der na de baarmoeder-bloedvloeijiugen volgende hoofdpijn is reeds ter geschikter plaats gesproken. § 299. De behandeling der haarmoeder-bloedvloeijingen bij pasbevallenen moet wegens het levensgevaar, waarin zij, die aan bloeding lijdt, verkeert, snel, voorzigtig en streng aangewend worden. Bovenal inoet men daarom naauwkeurig de gegevene omstandigheden gade slaan, om eerie zekere herkenning ten opzigte van den oorzakelijken grond der bloedvloeijing te kunnen maken. Is de arts bij de baring tegenwoordig geweest, dan heeft zulks geene zwarigheid; wordt hij echter eerst later geroepen, dan moet hij spoedig een in- en uitwendig onderzoek doen, om gewaar te worden, of het bloed werkelijk uit de baarmoeder of welligt uit de schecde komt; en wanneer het eerste geval plaats heeft, of een mechanische, dan of alleen een dynamische verhindering de onwikkeling belet. Bij het onderzoek der buikbekleedselen zal men den toestand der zamentrekking alsmede eene welligt voorhandene inzakking van den bodem der baarmoeder , en andere gebrekkige liggingen dezer laatste kunnen ontwaren; bij het inwendige onderzoek echter den welligt nog voorhandenen moederkoek ofgedeelten daarvan , bloedklompen, krampachtige zamentrekkingen der baarmoeder enz. ontdekken. De onbehoorlijke liggingen en plaatsingen der baarmoeder moeten verbeterd worden, zooals ter geschikte plaatse zal aangegeven worden. De ontdekte hindernissen moeten zoo snel mogelijk, maar tevens met behoedzaamheid uit den weg geruimd worden. De uitdrijving vau den moederkoek, der bloedklompen, van overblijfsels der eivliezen, zoekt men bij matige bloeding het eerst te bewerken door de zamentrekking der baarmoeder te bevorderen. Ten dien einde wrijft men den bodem der baarmoeder met de hand, of omvat de baarmoeder met beide handen, en oefent op die wijze eene matige drukking op haar uit naar alle zijden en versterkt deze allengs. Bij gedeeltelijke en slechts geringe aanhechting van den moederkoek, of bij terugblijven nadat hij reeds afgestooten is, en bij ophooping van bloedklompen, is deze behandeling toereikende. Wanneer echter de bloeding aanmerkelijk is, dan moet terstond de afstooting van den moederkoek, bevorderd worden. Bij zwakke aanhechting is reeds de inspuiting van koud water in de navelader, welke door mojos is aangeraden , toereikend. Het zal echter , waar er gevaar in het dralen bestaat, steeds noodzakelijk zijn den moederkoek met de huid los te maken , op de wijze welke de verloskunde aan de hand geeft. Somtijds bestaat er levens eene krampachtige toesnoering, welke het inbrengen der hand dikwijls zeer moeijelijk maakt. Vele artsen dienen dan opium toe , of ook braakwijnsteen, om daardoor de krampen te doen bedaren. Doch alle deze middelen werken, waar verwijl gevaarlijk is, gewoonlijk te langzaam. Men zie daarom , wanneer de hand slechts eenigermate, al zoude men zelfs eenige kracht moeten aanwenden , door de zamengelrokken plaafs kan gedrongen worden, niet van de kunstbewerking af. In sommige gevallen is echter de invoering van de hand in de baarmoeder volstrekt onmogelijk. Zoo heeft bij miskraam de verwijdering van overblijfsels van het ei, vaak de groolsle zwarigheid in, wijl men niet in de holte der baarmoeder kan dringen. Niet minder moeijelijk wordt somtijds de verwijdering van overblijfselen van den moederkoek , wanneer de baarmoeder zich reeds aanmerkelijk heeft zamengetrokken. In deze gevallen zal men vaak slechts met eenen vinger kunnen opereren, en zich zelfs van eene eigene lang moeten bedienen, ten einde zulke overblijfselen af te halen. De bloedklompen, welke bij eene inwendige bloeding de baarmoederholte opvullen, moeten insgelijks met de hand verwijderd, daar men niet eerder aan eene genoegzame zamentrekking der baarmoeder behoeft te deuken. § 300. Xomt de verwijdering van zoodanige hindernissen die de zamentrekking van de baarmoeder beletten , niet in aanmerking, of heeft zij reeds oj} de aangegevene wijze plaats gehad, dan moet de arls zijne pogingen aanwenden ten einde de zamentrekking der baarmoeder op eene genoegzame wijze te bewerkstellen. Daar waar dralen gevaarlijk is, moet zulks zoo snel als mogelijk is, en meestal slechls door de aanwending van zoodanige middelen bewerkt worden , die onmiddellijk op de baarmoeder werken. Wij zullen deze middelen thans afzonderlijk nagaan. 1) ilet zachtste middel , dat bij geringe bloedingen tot opwekking van de zamentrekking der baarmoeder dikwijls voldoende is, en ten minste in de meeste gevallen als een ondersteunend middel in aanwending kan gebragt worden, beslaat in een sterk, aanhoudend voortgezet wrijven van den bodem der baarmoeder. 2) Eene gewigtige plaats onder de middelen die hier in aanwending moeten komen, bekleedt de zaïnendrukking van de baarmoeder die op verschillende wijzen in het werk gesteld kan worden. a) Men drukt de baarmoeder zamen, terwijl men haar met de beide handen omvat, zoowel van ter zijde als ook van boven naar onder. Deze handelwijze, welke v. siebold reeds aangeprezen heeft, bewijst dikwijls bij matige bloedingen en niet zeer groote ontoereikendheid in de zamentrekking der baarmoeder, inderdaad goede diensten en kan ook dikwijls als een ondersteunend middel in aanwending gebragt worden. b) of men drukt de baarmoeder zamen van voren naar achler. In het eersle oogenblik kan men servetten of handdoeken tot eompressen gebruiken , en deze met de handen drukken of met een' band bcvesti jen. In later tijd heelt men in Duitschland het opleggen van eenen met zand gevulden zak aanbevolen en meermalen aangewend, eene handelwijze welke door kluge vooral geroemd wordt, maar in vroeger tijd reeds bekend is geweest. Het zand kan doelmatig met koud waler nat gemaakt worden , om alzoo de werking der koude met die der drukking te verbinden. c) Gocii heeft de zaïnendrukking der aanhechtingsplaats van den moederkoek van binnen aanbevolen doormiddel van de hand, welke ingebragt wordt en de gezegde plaats slei k drukt, eene handelwijze welke deels moeijelijk in het werk kan gesteld worden , deels echter ook geene goede uilkcmst oplevert. d) De aanwending van het baarmoedertourniquet van miles, waardoor de baarmoeder door middel eener schijf, welke door eene schroef bewogen wordt, zamengedrukt zoude worden, konde wel schadelijk zijn. 30 In het algemeen zal de zamendrukking volgens mijne ondervinding meer slechts tot ondersteuning kunnen dienen van middelen die reeds op eene andere wijze in aanwending gebragt zijn, teneinde de baarmoeder tot zamentrekken te prikkelen, maar op zich zelve alleen daartoe ontoereikend zijn. Nog voor korten tijd had ik gelegenheid , de ontoereikende werking van den zandzak en eene doodelijke bloeding door de verzuimde aanwending van meer werkzame middelen waar te nemen. e) Hierbij moet nog de zamendrukking van de aorta, welke vroeger door ploccqdet aangeraden , in den laatsten tijd door ulsameu en vooral door baudelocque met goed gevolg aangewend is, vermeld worden. Zij wordt zoo wel door de buikbekleedseleri als door de holte der baarmoeder bewerkstelligd. 3) De aanwending van proppen is vooral door leroux zeer aangeraden ; intusschen heeft mende de nadeelen daarvan overtuigend aangetoond, en ieder onbevooroordeelde zal inzien, dat de in de baarmoeder gebragte prop eene hindernis voor hare zamentrekking inoet •worden, en ligtelijk aanleiding moet geven tot inwendige bloeding. Hiermede kan men echter niet bewijzen dat de tampon niet in sommige gevallen de bloeding kan gestild hebben. 4) De aanwending van uitwendige middelen , die de zamentrekking bevorderen, verdient eene bijzondere aandacht. Hiertoe behooren koude omslagen, zelfs het opleggen van eene blaas met ijs gevuld. Men heeft ook druipbaden, op den buik aangewend, aanbevolen, een middel hetwelk zoo het al niet overal aangewend kan worden , toch in sommige dringende^gevallen en waar geen andere middelen, zelfs geene spuit, voorhanden zijn , groot nut, ja vaak levensredding kan aanbrengen. Ik heb voor eenige jaren in de verloskundige kliniek te Greifswald een geval waargenomen, waar eene zeer aanmerkelijke bloeding, welke na eene vroegtijdige verlossing ontstaan was , oogenblikkelijk ophield , toen men eenen emmer vol koud water met eenige kracht op den buik goot. Het opdruppelen van ether kan insgelijks aangewend worden. 5) Door vele artsen wordt het invoeren van de hand in de baarmoeder en eene zachte wrijving van hare inwendige vlakte door middel van de uitgestrekte vingers aanbevolen. Ik heb het her- haalde raaien , echter zonder bijzonder gunstig gevolg beproefd en geloof dat men zich op dat middel niet zeer verlaten kan. 6) De meeste geneeskundigen zullen in den tegenwoordigen lijd het wel eens wezen, dat de op de aanhechtingsplaats van den moederkoek gerigte koude inspuitingen bij aanzienlijke bloedingen en overal , waar gevaar in uitstel voorhanden is, als het voortreffelijkste middel moet aangemerkt worden. Evenwel zal men deze niet overal en Lij elle bloeding kunnen aanwenden zonder haren oorzakelijken grond in aanmerking te nemen , daar zij liglelijk ook nadeelig zouden kunnen zijn. Doch dit nadeel kan , wanneer ik in aanmerking neem, hetgeen ervarene artsen hieromtrent zeggen , en hetgeen ik zelf vaak heb waargenomen , niet zoo hoog en in het algemeen slechts als uitzondering gelden, waarom een vrees in dit opzigt nimmer oorzaak kan zijn dat wij de koude inspuitingen nalaten wanneer zij aangewezen zijn. Men brenge eene hand in de baarmoeder, leide de buis der spuit op de gewezene aanhechtingsplaats der baarmoeder, en doe dan , bij gelijktijdige zamendrukking der baarmoeder van buiten de inspuiting van zuiver koud water 5 tot 6 malen achter elkander. De bijvoeging van prikkelende zelfstandigheden bij het water houd ik voor nadeelig, waarom mij ook inspuitingen van aluinoplossing, van water met azijn gemengd, zwavelzuur of wijn, nog meer de door sommigen aanbevolene inspuitingen van zuiveren wijn niet dienstig toeschijnen. 7) Andere hulpmiddelen, als het inwrijven van den buik met prikkelende middelen , het binden der ledematen, warme handbaden, de aanwending van drooge koppen op den buik, de door reil aangeraden aanwending van het galvanismus, koude of prikkelende lavementen hebben deels geene deels zeer geringe waarde. Het inbrengen van stukken ijs in de baarmoeder boude ik voor schadelijk. Bij eene snelle en omzigtige aanwending dezer middelen zal het meestal gelukken de bloeding te stillen. Er zijn intusschen gevallen waar niettegenstaande men de zamentrekking van de baarmoeder bewerkstelligd heeft, de bloeding evenwel voortgaat. Zulke gevallen verwekken het vermoeden eener bijzondere nadeelige gesteldheid der vaatopeningen. Onmiddellijk kan daarbij, behalve de herhaalde aanwending van koude inspuitingen, niets gedaan worden; bier 30* mag dan wel de aanwending van proppen eenige dienst kun* nen doen. Ook de door rokitanskv beschrevene gedeeltelijke verlamming der aanhechtingsplaats van den moederkoek komt hier in aanmerking; hiertegen worden insgelijks het doelmatigst koude inspuitingen aangewend. § 301. Heeft men op de opgegevene wijze de zamentrekking van de baarmoeder opgewekt, en de bloeding voor het oogenblik gestild, dan moet men er voor zorgen , dat de baarmoeder ook in haren zamengetrokken toestand worde gehouden ; want deze laat niet zelden weder na, en de bloeding begint op nieuw, zoo al niet als uitwendige dan toch als inwendige. Om deze reden moet er eene verdere behandeling door inwendige middelen ter bevordering van de zamentrekking der baarmoeder aangewend, en doelmatige voorschriften ter opvolging gegeven worden. Boven alle aangeprezene middelen verdient het secale cornutum den voorrang. Jammer maar dat men niet altijd Op de werkzaamheid van dit middel kan vertrouwen, daar het zoo zeer op den lijd van inzameling en op de bewaring van dit middel aankomt. Men geeft het of in pocdervorm van 4 tot 8 grein pro dosi of in aftreksel , dr. ij op nnc. v. colatuur; men kan ook naar ebers het Ergotin verkiezen. Zuren Tr. cinnamom, en andere, tegen baarmoederbloedvloeijingen geprezene middelen, ook prikkelende inwrijvingen op den buik , komen aanvankelijk minder in aanmerking, en kunnen meestal later pas met nut aangewend worden. 5 302. Bij het stillender bloeding cn het voorkomen dat zij niet terugkeere, heeft de arts tevens te letten op de toevallen die daarmede gepaard gaan en met de latere gevolgen , welke overigens naar de algemeene, voor deze toestanden steeds geldende regels moeten behandeld worden. De onmagt, de zenuwachtige uitputting, de braking vorderen versterkende middelen, vooral ether; de stuipen echter vlugtig prikkelende middelen. De onmagt, welke anders somtijds wel eens eene bloeding stilt, oefent hier zulk cenen invloed niet uit, en de arts moet doen wat in zijn vermogen is om deze tegen te gaan, deels door versterkende middelen , deels door het wrijven der ledematen, geestrijke wasschingen en bevordering van den bloedsomloop aan de oppervlakte van liet ligchaam. Tegen de braking is dikwijls bet inslikken van stukjes ijs nuttiger dan ieder ander middel. Bij zeer huoge en levensgevaarlijke graden van bloedsarmoede na baarmoederbloedvloeijingen heeft men ook de overgieting van het bloed aanbevolen; deze heeft echter tot dusverre geene gunstige resultaten opgeleveid. b) Van de bloedingen, welke in later tijd van het kraambed voorkomen. § 303. Het voortduren eener matige bloedsuitvloeijing behoort in de eerste dagen van het kraambed tot de natuurlijke, met de zamendrukking van de baarmoeder naauw verbondene verschijnselen. Doch er komen ook ongetwijfeld gevallen voor, waar deze uitvloeijing van bloed te overvloedig is, ot zich zelfs wel als werkelijke bloedvloeijing vertoont en dan al het nadeel met zich sleept, hetwelk een groot bloedverlies in bet algemeen veroorzaakt. Zulk eeneovervloedige bloedige kraamzuivering heeft haren grond of in eene ontoereikende zamentrekking van de baarmoeder, en komt daarom dikwijls bij die personen voor, die aan weeënziekte geleden hebben, of reeds meermalen gebaard en dien ten gevolge eene verminderde zamentrekkingskracht inde baarmoederzelfstandigheid gehouden hebben, waarbij dan de baarmoeder eenen grooleren omvang en minder vastheid vertoont; of zij hangt af van teruggeblevene kleine overblijfsels van den moekerkoek en der eivliezen, eene oorzaak , welke zeer inoeijelijk te herkennen is, tenzij de arts geene gelegenheid gehad had om de deelen der nageboorte te onderzoeken; of zij is voortgebragt door eenen buitengewonen toestand der vaalopeningcn ; of eindelijk zelfs wel door de gedeeltelijke verlamming van de aanhechtingsplaats van den moederkoek. liet eerste geval kan slechts vermoed worden wanneer iedere andere oorzaak afwezig is en de bloeding toch steeds voortduurt; het tweede kan herkend worden door de inzakking naar binnen van de genoemde plaats en door de onvolkomene zamen- trekking van de baarmoeder. Somtijds heelt ook de volbloedigheid van het voorwerp en de bloedsophooping in de baarmoeder eenigen invloed op deze bloeding en er zijn personen, bij welke, na iedere baring, in de eerste dagen van het kraambed bloedvloeijing in een betrekkelijk sterken graad aanwezig is. § 304 Er komen echter ook later, wanneer de bloedige kraamzuivering reeds opgehouden heeft, bloedingen in het kraambed voor, welke veroorzaakt worden door het loslaten van de bloedproppen die de vaatopeningen sluiten. Aanleidende oorzaken zijn hier vaak gemoedsaandoeningen en gastrische prikkels, welke door hunnen invloed op de zenuwen een veranderden toestand in de baarmoeder te weeg brengen , en vooral ook verlammend en verslappend op hare zelfstandigheid terug werken; wijders ophooping van bloed naar de baarmoeder door prikkeling in het bloedvatenstelsel veroorzaakt, en ontstekingachtige ziektetoestanden in den uterus-, zoo kunnen er ook in het verloop van de kraamvrouwenkoorts symptomatische bloedingen uit de baarmoeder voorkomen. Eindelijk kunnen ook verplaatsingen van de baarmoeder als oorzaken der bloedingen in den lateien tijd van het kraambed plaats hebben. Zelden heeft inen waargenomen , dat deze bloedingen in den lateien tijd van het kraambed zeer overvloedig waren. De beoordeeling daarvan hangt echter hoofdzakelijk van haren oorzakelijken grond af, die door een naauwkeurig onderzoek moet opgespoord worden. Het terugkomen der maandstonden , bij vrouwen die zogen , behoort niet hiertoe ; ten opzigte hiervan wil ik alleen nog in het algemeen aanmerken, dat dit het meeste bij vrouwen voorkomt welker geslachtsstelsel bijzonder geprikkeld is en die eenen aanleg tot overvloedige maandstonden hebben, alsmede bij minnen met de betere verpleging en rust in verband staat , waardoor eene grootere volbloedigheid geboren wordt. § 305. De behandeling der onderhavige bloedvloeiingen heelt niets afwijkende van het geen er bij andere bloedvloeiingen gevorderd wordt. De oorzaken welke er den grond toe leggen moeien in ieder bijzonder geval het eerst nagegaan en dien overeenkomstig beliandeld worden. Achtergeblevene overblijfsels van den moeder koek of der eivliezen moeten verwijderd, voorliandene verplaatsingen der baarmoeder verbeterd worden. Daar waar de zamentrekking van de baarmoeder bevorderd moet worden, moeten inwendig zuren, vooral zwavelzuur en phosperzuur toegediend worden, wanneer niet eene grootere uitputting de aanwending van meer prikkelende middelen en van de tinctura cinamomi vordert. In uiterste gevallen kan men zelfs koude inspuitingen doen. Ook kan men het moederkoorn aanwenden; intusschen geldt ook hier omtrent de onzekere werking van dit middel hetzelfde,- wat reeds vroeger aangemerkt is. 2. Van de afwijkende gesteldheid der kraamvrouwen. § 306. In welk verband de kraamzuivering tot de inwikkeling der baarmoeder staat, en hoe zich de natuur daarvan bedient als van een middel , om de door de zwangerschap voortgebragte volbloedigheid van de baarmoeder uit den weg te ruimen , de veranderde bloedsmenging tot het evenwigt terug te voeren , alsmede terug gebleven overblijfsels der eivliezen en van den moederkoek te verwijderen, is $ 17. uitvoeriger gehandeld. Ik moet hier slechts doen opmerken dat volgens die aldaar aangevoerde omstandigheden, de kraamzuivering eene physiologische verrigting is , welke lot het kraambed behoort , en waarvan de bijzondere gesteldheid zoowel voor de baarmoeder, als voor het geheele levensproces der kraamvrouwen van het grootste gewigt moet zijn. Deze bijzondere gesteldheid der kraamzuivering is nu echter van verschillende omstandigheden afhankelijk, als: van den graad van zamentrekking der baarmoeder, van de bijzondere gesteldheid der vaatopeningen, waarvan hij de bloedingen der pas bevallenen gesproken is, van den graad welken de aandrang van bloed naar de baarmoeder vertoont, van den toestand der prikkeling welke zich later op het slijmvlies van de baarmoeder vertoont, van de veranderde afzondering dezer laatste alsmede van de hoedanigheid van het ontbindingsproces , waaraan het in de baarmoeder bevatte onderworpen it. Bij den natuurlijken toestand der kraamzuivering ontwaren wij op den eersten en tweeden dag na de baring de uitvloeijing van zuiver bloed dat uit de vaatopeningen aIsypelt , hetgeen evenwel altijd slechts matig moet zijn en niet in eene ware bloedvloeijing moet ontaarden. Op den tweeden dag begint reeds de verandering in de bloedligchaampjes die tot den .31"» dag voortduurt. Hierbij komen nu terug geblevene overblijfsels van den moederkoek en van het ncstvlies, die hoogst waarschijnlijk, als verstorvene zelfstandigheden die in ontbinding overgegaan zijn, oorzaak zijn van de vaak tamelijk sterke ontwikkeling van ammoniak, van waar dan ook de eigendommelijke reuk der kraamzuivering zijnen oorsprong neemt. Van den derden tot den vierden dag voegt zich hierbij , als een voortbrengsel der prikkeling op de slijmhuid van de baarmoeder, eene afscheiding, welke afgestooten epiteliumcellen bevat, en aan de kraamzuivering eene bloedwaterige, vuil etterige hoedanigheid mededeelt. Van den 5'le" tot den ö1™ dag wordt het afgescheidene meer zelfstandig, met etterkorreltjes, liter met slijmbolletjes gemengd, bet neemt eene vuilwitte, langzamerhand eene witte, roomachtige kleur aan, vermindert allengs meer en meer, en houdt eindelijk geheel op; vroeger bij die kraamvrouwen welke zelve haar kind voeden, later hij haar, welke dit niet doen, meestal tusschen de 5Je a week na de baring. De afwijkingen van den natuurlijken toestand der kraamzuivering zijn nu: a) de al te overvloedige afscheiding; b) de te geringe afscheiding en de onderdrukking der kraamzuivering ; c) de afwijking in de hoedanigheid van het afgescheidene. In het volgende zullen deze afzonderlijke gevallen korlelijk behandeld worden. a) De al te overvloedige kraamzuivering. S 307. De kraamzuivering kan in de eerste dagen en in het algemeen als bloedige uitscheiding Ie overvloedig zijn , en dan komen alle die omstandigheden in aanmerking, welke reeds bij de baarmoederbloedvloeijingen der kraamvrouwen opgegeven zijn. Ook hier kunnen terug geblevene overblijfsels van den moederkoek en der eivliezen in het algemeen eene te geringe en te langzaam voortgaande inwikkeling van de baarmoeder , of ook de hierboven aangehaalde bijzondere toestand der vaatopeningen ten grondslag liggen. Dikwijls echter moet de oorzaak van de al te sterke en te lang aanhoudende bloedvloeijing alleen in den levenstoestand der zenuwen en vaten van de baarmoeder gezocht worden. In dit opzigt moet men vooral zijne aandacht vestigen op bloedsophoopingen en prikkelingen van het bloedvatenstelsel in het algemeen, als ook op gemoedsaandoeningen en gastrische prikkels, welke verlammend op de werkzaamheid der zenuwen van de baarmoeder terug werken, zoodat hare inwikkeling cn de zamentrekking der vaten niet behoorlijk kan plaats vinden. Overigens moet de overvloedige bloedige kraamzuivering op dezelfde wijze beoordeeld en behandeld worden als voor de bloedingen der kraamvrouwen aangegeven is. De overvloedige kraamzuivering komt echter ook verder als bloedig weiachtige en op vleeschnat gelijkende of als rottende afscheiding voor, en is dan gedeeltelijk van achtergeblevene cn in ontbinding overgegane bloedstremsels, overblijfsels van den moederkoek en dei eivliezen, gedeeltelijk van eene sterke prikkeling en vermeerderde afscheiding van de slijrnhuid der baarmoeder afhankelijk. De afwijkende hoedanigheid , de vuile of scherpe gesteldheid, welke zich hierbij in de meeste gevallen vertoont, kan reeds uit deze oorzakelijke omstandigheden verklaard worden. Verwijdering der in de baarmoeder verzamelde vloeistoffen, verhoeding van nieuwe ophooping, en eene behandeling die de prikkeling op de binnenste vlakte der baarmoeder vermindert door laauwwarme inspuitingen, beantwoordt het beste aan dezen toestand der kraamzuivering. Eindelijk komt er ook in den lateren tijd van het kraambed somtijds eene (e overvloedige en etterige kraamzuivering voor, welke eenen nadeeligen invloed op het gcheele gestel der kraamvrouw kan uitoefenen, en vaak in eenen hardnekkigen, meestal ongeneeslijken witten baarmoedervloed overgaat. Nu eens heeft deze ziekelijke toestand der kraamzuivering eenen plaatselijken oorsprong, alleen uit eene prikkeling derbaarmoederslijmhuid voortkomende, dan weder moet hij als de terugwerking van een algemeen lijden beschouwd worden. Daarbij komt vooreerst de omstandigheid in aanmerking , dat men bij vrouwen, die haar kind niet zelve zogen, bij welke dus ook de melkafscheiding niet onderhouden wordt, gewoonlijk eene sterke kraamzuivering , welke ook lang aanhoudt, waarneemt; de baarmoeder neemt in zulke gevallen als plaatsvervangster voor de borsten de afscheiding van vormende stoffen uit het bloed en daarmede de verwijdering van de bloedsmenging die door den zwangerschapstoestand was voortgebragt , op zich. Deze plaatsvervangende afscheiding in de baarmoeder kan echter niet slechts bovenmatig sterk te voorschijn komen , maar ook in eene hebbelijke afscheiding overgaan. In vele gevallen hebben dyscrasiën eene invload op de onderhouding van deze afscheiding en op de ontaarding in witten vloed. Dikwijls wordt zij alleen door de verzwakte gesteldheid der kraamvrouwen onderhouden. Bij eenen langeren duur moet men overal zijne aandacht vestigen op organische ziekten der baarmoeder en op al die omstandigheden welke in het algemeen bij witten vloed overwogen worden. Na de hier aangehaalde verschillende oorzakelijke omstandigheden moet ook het gewigt van deze kwaal nagegaan en daarnaar de behandeling ingerigt worden. Eene matige bevordering der ontlasting werkt steeds alleidend en is vooral dan aangewezen , wanneer men , bij eene voorhandene volsappigheid en met onderhoudene melkafscheiding , eene plaatsvervangende afscheiding moet veronderstellen. Oefent de verzwakte gesteldheid van dc kraamvrouw haren invloed uit op het onderhouden van de aandoening, dan moeten versterkende geneesmiddelen, kina en ijzer-inspuitingen aangewend worden. Bestaan er dyscrasiën of organische gebreken, dan moet er op gelijke wijze als onder dezelfde omstandigheden in witten vloed gehandeld worden. b) De te spaarzame en onderdrukte kraamzuivering. § 308. Overweegt men de omstandigheden , vau welke de kraamzuivering afhangt, dan zal men ligtelijk inzien, dat men niet gemakkelijk eene bepaalde maat kan aangeven , maar dat hare hoeveelheid altijd slechts betrekkelijk kan bepaald worden. Er zijn gevallen , waar de kraamzuivering buitengewoon spaarzaam is en toch de gezondheid op geenerlei wijze gestoord wordt. Storcii verhaalt een ■voorbeeld van volstrekt uitblijven der kraamzuivering terwijl de kraamvrouw in-een volmaakt gezonden toestand bleef verkeeren. Ik heb eenige malen gelegenheid gehad waar te nemen , dat de bloedige uitvloeijing reeds op den tweeden dag ophield , en ook de latere uitscheiding hoogst gering bleef, terwijl evenwel de toestand der kraamvrouw niets te wenschen overliet. Dergelijke gevallen hebben echter alleen betrekking tot die kraamvrouwen, bij welke de melkafscheiding vermeerderd is , waardoor dan de verminderde afscheiding in de baarmoeder vergoed jvordt. Somtijds mag de toestand ook wel door het zweet tot den gewonen slaat terug gebragt worden. In enkele gevallen is het zells mogelijk dat de vermeerderde buikontlasting haren invloed op de vermindering van de kraamzuivering uitoefent. De te spaarzame en zelfs de geheel onderdrukte kraamzuivering moet dus niet altijd, maar veeleer slechts dan als een ziekteverschijnsel beschouwd worden, wanneer er zich tevens kenteekerien van eene aandoening der baarmoeder openbaren ; zij is hier evenwel niet oorzaak , maar gevolg der aandoening , waarop zij echter weder als oorzakelijke omstandigheid kan terug werken , om die te onderhouden en verder te doen ontwikkelen. De ziekelijke toestanden van de baarmoeder, welke eene vermindering en onderdrukking der kraamvrouwenzuivering kunnen veroorzaken , zijn nagenoeg de volgende : «) De mond van de baarmoeder kan door eene bloedprop verstopt, en zoo het afvloeijen der kraamzuivering verhinderd zijn, een geval , dat door het inwendige onderzoek gemakkelijk erkend kan worden , overigens zeer zeldzaam en dan nog slechts in de eerste dagen van liet kraambed voorkomt. /}) Meermaals wordt als oorzaak der verminderde of onderdrukte kraamzuivering eene zenuwpijn en krampachtige aandoening van de baarmoeder waargenomen, welke zich niet zeldzaam met de naweeën verbindt, door eenen zenuwachtig hysterischen aanleg begunstigd, en door gemoedsaandoeningen, gastrische prikkels, in sommige gevallen ook door medelijden, voortspruitende uit de in de borsten bestaande prikkeling, kan veroorzaakt zijn; een toestand, die reeds ter geschikter plaats uitvoeriger behandeld is. ï) Het menigvuldigs! is de onderdrukking der kraamzuivering van eene beginnende ontsteking der baarmoeder afhankelijk , vooral van hare inwendige vlakte , en daarom moet men hier steeds zorgvuldig zijne aandacht vestigen op de kenteekenen van de binnenste baarmoeder in het algemeen en op hare menigvuldige gelegenheid gevende oorzaken. Dit nu zijn de verschillende omstandigheden , welke bij het terugblijven der kraamzuivering ten grondslag kunnen liggen , en van welke het belang van ieder geval afhangt. Hierbij moet men echter steeds bedenken, dat, ofschoon het uitblijven der kraamzuivering eerst als een gevolg der verandering in de levensstemming der baarmoeder moet aangezien worden, het terugkeeren daarvan toch in elk geval de prikkeling, welke zich in de baarmoeder bevindt, wezenlijk vermindert, en daarom in de meeste gevallen als eene natuurlijke ziektescheiding voor den voorhandenen ziektetoestand kan beschouwd worden. Hieruit volgt dan een belangrijk gezigtspunt voor de behandeling, welke, ofschoon het eerst en hoofdzakelijk tegen de aandoening der baarmoeder gerigt, nogtans te gelijk ook op eene regtstreeksohe wijze de terugkomst der kraamzuivering moet trachten te bewerken. Opgehoopte bloedklompen, welke den moedermond verstoppen en bet afvloeijen der bloedige kraamzuivering verhinderen, moeten met de hand of door laauw warme inspuitingen uit den weg geruimd worden. De prikkeling welke van de horsten uitgaat laat meestal in korten tijd van zelve na, en wordt het beste door eene zaadmclk van maankoppen met zwavelzure potasch, alsmede door verdoovetlda pappeu op het onderlijf bestreden. Gastrische prikkels moeten op eene geschikte wijze vernietigd worden. Bij zuiver krampachtige aandoeningen van de baarmoeder verdient het opium voor alle verdere middelen de voorkeur, terwijl zijne werking door verdoovende pappen en inspuitingen van ceri aftreksel van herba Hyoscyami of van coniurn maculatum moet 011derstennd worden. Wanneer men vermoedt dat er een ontstekingachtige prikkel beslaat , dan moet men snel en met nadruk de ontstekingwerende geneeswijze aanwenden , om den voortgang der ontsteking doelmatig te bestrijden. Tot regtstreelïsche bevordering der kraamznivering moeten pappen op het onderlijf en de uitwendige teeldeelen, vooral echter laauw-warme» weekmakende inspuitingen gedaan worden vaneen aftreksel van Ilijoscyamus en conium, van een afkooksel van lijnzaad, vanmelk ofslijmige afkooksels, welke dan dikwijls herhaald en in de holte der baarmoeder aangewend moeten worden. Ook kunnen bloedzuigers aan de lippen, of koppen aan de binnenste vlakte der dij gezet worden* e) Fan de afwijkende hoedanigheid der kraamznivering. § 309. De kraamzuivering kenmerkt zich vaak door hare stinkende en rotachlige hoedanigheid; meestal zijn bloedklompen, en overblijfsels van den moederkoek en der eivliezen , welke in de baarmoeder opgehoopt en in verrotting overgegaan zijn, hiervan de oorzaak. In sommige gevallen, en vooral na zware en kunstmatige verlossingen en wanneer er prikkelende inspuitingen in de baarmoeder gedaan worden, hangt deze slechte hoedanigheid der kraamzuivering ook wel van eene oppervlakkige vorming van koud vuur op het slijmvlies deibaarmoeder en der scheede af, welke met eene rijkelijke waterige, zeer stinkende afzondering verbonden is. In alle deze gevallen moet men door inspuitingen van een afkooksel van kamillen met bijvoeging van chloorwater of houtazijn de ophooping der rotachtige afscheiding verhoeden en tevens de voortgang van de ontbinding beperkt worden. In andere gevallen is de kraamzuivering bijzonder scherp, verwekt ontsteking van het slijmvlies, ontsteking en ontvellingen der lippen, zells van de huid der dijen; meestal is zij dan tevens zeer rijkelijk. In zulke geva llen legt eene ontstekingachtige prikkeling van het slijmvlies der baarmoeder den grond hiervoor, welke prikkeling dan óf eenen plaalselijken oorsprong heelt, ól' ook wel met gebreken in het gestel, vooral met dyskrasiën, in verband slaat. Gedurende het kraambed kan men tegen deze laatsten , die vooral aanleiding geven lot ontaarding der kraamzuivering in eenen slependen fluor-albus , weinig uitrigten, en men inoet zich dan bepalen lot eene plaatselijke behandeling met inspuitingen welke den prikkel verminderen. In den lateren tijd van het kraambed neemt dt kraamzuivering somtijds eene sterk etterige hoedanigheid aan, welke of eene voortdurende ontstekingachtige prikkeling, of eene verzwering van het slijmvlies verraden. Een naauwkeurig onderzoek der omstandigheden moet hier de herkenning bepalen. Behalve inspuitingen welke den prikkel verminderen en de reinheid bevorderen, moet de behandeling overeenkomstig den plaatselijken ziektetoestand ingerigt worden. Eindelijk kan er ook nog eene onzuiverheid der kraamzuivering voortgebragt worden door de bijmenging met vereischte smetstoffen, wanneer venerische zieklevormen aanwezig zijn. De behandeling moet dan tegen dezen gerigt zijn, 3) van de afwijkende liggingen der baarmoeder en der scheede, welke als gevolgen der baring bij kraamvrouwen voorkomen. § 310. Hiertoe behooren: a) de omkeering der baarmoeder; i) de kanteling der baarmoeder; c) de uitzakking der baarmoeder en van de scheede. Deze verschillende toestanden komen wel is waar ook buiten het kraambed voor, doch worden het veelvuldigs!, als onmiddellijke gevolgen der baring waargenomen, en vereischen dan des te meer eene snelle en nadrukkelijke geneeskundige hulp, als zij ligtelijk kwade, zelfs levensgevaarlijke gevolgen naar zich kuunen slepen. (a) De omkeering der baarmoeder. Inversio Uteri. § 311: Onder «omkeering der haar moeder" verstaat men het nederdalen van den hodem der baarmoeder in hare holte, in den moedermond, en zelfs door dezen in de scheede en de uitwendige leehleelen. Men kan gevoegelijk drie trappen van dezen toestand ouderseheiden. In den geringsten graad blijft het bij eene eenvoudige nederzakking, welke wij dan het menigvuldigst op de plaats van aanhechting van den moederkoek aantreffen, zoo als reeds bij debaarmoederbloedvloeijingen der pasbevallenen is aangegeven. In hoogeregraden heeft er echter eene werkelijke omstulping plaats, welke weder vol. komen of onvolkomen zijn kan. Onvolkomen wordt zij genoemd, wanneer de bodem niet door den mond te voorschijn komt, volkomen wanneer dit snel plaats heeft, de inwendige vlakte der baarmoeder alzoo geheel naar buiten gekeerd is, zoodat de moedermond het bovenste gedeelte uitmaakt. Hierbij kan de moederkoek reeds losgelaten hebben, of deze zit nog vast en is met de omgekeerde baarmoeder naar buiten gekomen. S 312- De mogelijkheid van zoodanige omkeering moet alleen in de verwijding gezocht worden, welke de baarmoeder en de moedermond in het \ijlde tijdperk der baring ondergaat. Hoe langer de baarmoeder in den verwijden toestand blijft en hoe langzamer hare inwikkeling plaats heeft, des te ligter kan er eene omkeering ontstaan. Evenwel hrengen de volgende gelegenheidgevende oorzaken hiertoe het meeste bij, als: eene ongewoon snelle baring, waarbij het kind zeer spotdig geboren , de navelstreng gespannen en daardoor de moederkoek met den bodem der baarmoeder met geweld naar de laagte getrokken wordt, hevig persen van de barende in het vierde tijdperk der baring, de verlamming van de aanhechtingsplaats van den moeder-* koek welke bij de baarmoederbloeding reeds vermeldt is. 5 313. De gevolgen van de omkeering der baarmoeder zijn verschillend naar hunnen graad , en naar gelang de moederkoek geheel of gedeeltelijk losgelaten heeft en er dus meer of minder gevaar bestaat voor bloedvloeiingen. Geringe graden van inzakking op de aanhechtingsplaats, welke men vaak van buiten door he" gevoel kan ontdekken , komen steeds slechts na plaats gevondene loslating van den moederkoek voor, en hebben altijd eene aanmerkelijke en aanhoudende bloeding ten gevolge , wijl de inwikkeling der baarmoeder en de verkleining der vaatopeningen door de'omkeering verhinderd is. Bij eene onvolkomene omkeering, welke meestal snel in het vijfde tijdperk der baring ontstaat, blijft insgelijks eene sterke bloeding niet uit, wanneer ten minste de moederkoek geheel of ten deele losgelaten heeft. Buitendien gevoelt de kraamvrouw eene hevige, drukkende pijn in het hekken naar den uitgang der seheede gerigt, en hierbij voegen zich dan, als verschijnselen van medelijden, braking, onmagt, zelfs wel aanvallen van krampen, vooral groote angst, en onrust. Bij het uitwendige onderzoek ontdekt men dan dat het bolle ligchaam ontbreekt, hetwelk anders gevormd wordt door de baarmoeder welke zich zamentrekt, en bij het onderzoek door de seheede ontdekt men den aanvang van de omkeering der baarmoeder. Komt ons eene volkomene omkeering der baarmoeder voor, dan ligt de omgekeerde baarmoeder voor oogen; het bloed vloeit in stroomen uit de aanhechtingsplaats van den moederkoek , bijaldien er reeds eene loslating van den moederkoek plaats gevonden heeft. Eene verwisseling met eenen voorgevallenen polvp kan niet ligt plaats vinden , wanneer men bedenkt, dat bij eenen polyp van deze grootte een kind bezwaarlijk den vollen lijd uitgedragen kan worden , wanneer men wijders het harde, kogelronde ligchaam hij het uitwendige onderzoek mist, hetwelk anders door de baarmoeder gevormd wordt, en bij het inwendige onderzoek dat de ingevoerde hand en sonde geenen ingang vindt maar de seheede veeleer, als het ware, blindt eindigt. Evenwel zijn er daadzaken hekend , dat onkundige vroedvrouwen, ja zelfs vroedmeesters zoodanige treurige verwisselingen gemaakt hebben, en de omgekeerde baarmoeder voor het hoofd van een tweede kind, voor een vleeschgezwel enz. gehouden hebben. In het Journal de medécine T. 41. p. 40, wordt een voorbeeld verhaald van zulk eene verwisseling met het hoofd van een kind. Een ander afgrijsselijk voorbeeld van dezen aard is in de derde verzameling der Italiaansche geleerden Ie Florence van 1841 door rossi verhaald. Eene vroedvrouw scheurde de baarmoeder met hare aanhangsels geheel af, en op eene merkwaardige wijze herstelde nogtans de lijderes. (Ojiodeis Annali nniv. di medici 1842 Jan). Voorbeelden van plaatsgevondene verwisseling met een polijp zijn aangevoerd in casfer's JVoclienschrifl 1834 nro 43 en 44 in het prager Vierteljahrschrift 1845 Bd. 3 S■ 98. insgelijks bij velpeaij en petit. § 314. De omkeering der baarmoeder is steeds van groot aanbelang. Bij eene eenvoudige inzakking van den bodem der baarmoeder hangt het gevaar van den graad der bloeding en van de verhouding der inwikkeling van de baarmoeder af. Gaat deze laatste sterk voort, dan wordt deze inzakking wel weder teruggebragt, in de meeste gevallen geschiedt dit echter niet, omdat zij juist dezamentrekking verhindert. Bij de omkeering der baarmoeder hangt het gevaar af van de bloeding en van den indruk , welken de verplaatsing der baarmoeder op het levensproces der kraamvrouwen maakt. Men heeft voorbeelden gezien, dat bij eene plotselijk plaatsgevondene omkeering der baarmoeder de dood snel ten gevolge der bloeding, of der zenuwtoevallen en der uitputting volgde. Meestal heeft er eene toesnoering plaats van den moedermond om de baarmoeder, en ten gevolge daarvan ontsteking, die gemakkelijk in koudvuur overgaat, zich ook op het buikvlies uitbreidt en alzoo den dood ten gevolge heeft. Somtijds ontstaan er niet zulke bedenkelijke en levensgevaarlijke toevallen; de ontsteking blijft geringer en zet zich, wanneer de omkeering niet terug gebragt wordt, als slepende voort. § 315. Be omkeering der baarmoeder kan in zoo verre voorgekomen worden , als bij de verloskundige handgrepen in het vijfde tijdperk 31 der baring alle sterke trekking aan de navelstreng vermeden en de regelmatige zamentrekking der baarmoeder behoorlijk bevorderd wordt. Wanneer zij evenwel eenmaal plaats heeft, dan vereischt zij de zoo snel mogelijke herplaatsing, en zoodra deze gelukt is, de bevordering van de zamentrekking der baarmoeder, alsmede de bestrijding der zenuwtoevallen welke wel ligt voorhanden mogten zijn. In bet kraambed komen den arts slechts kortelijk ontstane inzakkingen en omkeeringen der baarmoeder voor, en hoe minder deze laatste volkomen zijn, des te gemakkelijker worden zij tot de gewone gedaante terug gebragt. Zij is echter zeer moeijelijk ten uitvoer te brengen wanneer de omkeering volkomen is; ja dikwijls kan de omgekeerde baarmoeder door den boven haar zamengetrokken haarmoedermond in het geheel niet terug gebragt worden. Hoe vroeger intussehen de bewerking ondernomen kan worden, des te meer kan men op eenen goeden uitslag rekenen. Men legge de kraamvrouw op den rug en ontledige vooraf de blaas en den endeldarm. Heelt men te doen men eene omkeering, welke kort te voren plaats vond, en zit de moederkoek nog aan de baarmoeder vast, dan moet men dezen niet losmaken, behalve wanneer zij reeds grootendeels losgelaten bad , maar oogenblikkelijk tot de kunstbewerking overgaan. Voor hare uitvoering zijn verschillende handgrepen aangegeven. Bij eene onvolkomene omkeering, waarbij de bodem der baarmoeder niet verre door den moedermond is heen gezakt , vouwe mende hand in den vorin eens kegels te zamen, brenge de toppen der vingers tegen het laagste gedeelte der uitgezakte baarmoeder , en brenge haar door den moedermond heen geheel in de hoogte. Door herhaald uilsteken der vingers tegen" de wanden der baarmoeder bevordere men de zamentrekking dezer laatste. Men moet de hand niet terugtrekken dan nadat de zamentrekking tpt zekere hoogte heeft plaats gevonden. Geschiedt dit niet behoorlijk dan moet men koude inspuitingen doen. Is de omkeering volkomen , dan is het beter, de baarmoeder met eene of met beide handen te omvatten en de terugbrenging te beginnen met de deelen welke het naast aan den moedermond gelegen zijn. Ileeft men zich zoodoende eenen weg door den moedermond gebaand, dan wordt de kunstbewerking wezenlijk bevorderd, wanneer men levens met den duim de laagste plaats van de omgekeerde baarmoeder voorwaarts brengt. Nadat de herplaatsing gelukt is laat men ook bier de hand in de baarmoeder tot dat zij begonnen is zich behoorlijk zamen te trekken, en bevordert de zamentrekking , indien dit noodig ware , door koude inspuitingen. Wanneer de herplaatsing op de aangevoerde wijze niet gelukt, dan moet zij, volgens sommigen, door aanhoudende drnkking door middel van een aangebragt toestel allengs bewerkstelligd worden. Zoo verhaalt borggreve (medic. Zeilung des V. f Heilkunde in Pr. 1841 Nro. 23), dat hij bij eene omkeering, welke sedert 4 dagen bestond en niet terug kon gebragt worden, den doorgezakten bodem der baarmoeder met een staafje, hetwelk acht duim lang en met een eivormigen knop voorzien was , in de hoogte gevoerd , dit met een T verband bevestigd en op deze wijze reeds op den derden dag de omkeering hersteld bad. Osiander de zoon en kilian raden aan deze kunstbewerking te doen met eene nageboortstang, tusschen welker einden eene zachte spons bevat was. Het ophouden van de ingebragte baarmoeder is van hare zamentrekking afhankelijk, waarom de arts deze zoo veel mogelijk moet trachten te bevorderen. Koude inspuitingen vermogen in dit opzigt het meeste. Het inhouden van de omgekeerde baarmoeder door middel van een in de baarmoeder gebragten toestel verhindert hare zamentrekking , en levert daarom geene goede uitkomsten op. v. Siebold beval ten dien einde bet inbrengen van een canul eener baarmoederspuit, welke met eene spons omwikkeld moet zijn, en zoo den bodem der baarmoeder inde hoogte zoude houden. Door anderen zijn nog uteer zamengestelde handelwijzen aangeraden. Volgens mijne meening is de hand voor deze ondersteuning het geschiktste; maar dan zal de baarmoeder, ten gevolge der prikkeling, welke de hand en de vingers op haren binnensten wand uitoefent, en bij de aanwending van koude inspuitingen weldra zoo\er zamentrekken , dat eene nieuwe uitzakking niet ineer te vreezen is. Het spreekt van zelf, dat in die gevallen, waar reeds ontsteking 31 * cn zwelling der omgekeerde baarmoeder 011 (staan is, deze vooraf door eene doeltreffende onfstekingwerende behandeling gematigd en ook na de volbragte herplaatsing voortgezet moet worden. De zenuwtoevallen, welke niet zelden bij snel plaats grijpende omkeeringen voorhanden zijn, vereischen eene behandeling met zenuwmiddelen. Wanneer de herplaatsing op geenerlei wijze mogelijk is, dan heeft men twee gevallen te onderscheiden. Of de kwaal bestaat zonder bedenkelijke toevallen en het leven is niet in gevaar, dan moet men symptomatisch te werk gaan , doch zoeke de baarmoeder zoo veel als mogelijk is in de scheede terug te brengen en daarin door een passend verband te houden; of de omkeering gaat met levensgevaar gepaaid, — dan kan alleen het wegnemen der baarmoeder redding aanbrengen. Dit nu moet of door het mes of door onderbinding volbragt worden. Hunter, jodnson, ci.arki? , joon, wi.ndsor, cnEvalier,esselmann en meer anderen (zie meissner Forscliungen des 19 Jahrhunderts irn Geblete der Frauenkrankheiten lid. 2. S. 176 en lid. 5 S, 300) zagen gelukkige gevolgen van deze kunstbewerking, waarvan men de beschrijving in heelkundige werken vindt. b) De lianteling der baarmoeder. § 316. Ofschoon zeldzaam , wordt ecliter deze verplaatsing der baarmoeder nu en dan bij kraamvrouwen waargenomen. Men onderscheidt de vooroverkanteling , pronatio, en de achteroverkanteling supinalio. ") De vooroverkanteling is het eerst door holler (Z>e pronatione uleri post parlam, morbo atroci nondum descripto Marburg 1803) beschreven. Ook carus (Gynakologie Th. 2 S. 481) spreekt van zoodanig een geval. Beiden liepen doodelijk af. Reeds werd er gedurende de baring eene slerke welving van den buik bespeurd , op den derden dag na de verlossing ontstond er pijn in het onderlijf, en op den llil|"< dag volgde de dood onder de gewone verschijnselen van kraamvrouwenkoorts. Bij de lijkopening vond men de baarmoeder achter de schaambecnsvereeniging liggen cn zoo weinig kleiner geworden , dat zij nog eene lengte had van 11 duim. Ecne volkomene pronatio uteri post partum behoort voorzeker tot de aller zeldzaamste gebeurtenissen; een geringe graad daarvan komt bij personen die in de zwangerschap eenen hangbuik hadden en bij onregelmatige zamentrekking der baarmoeder meermaals voor, in welk laatsle geval ook meestal eene meer of min sterke bloeding voorhanden is. Door bevordering der zazamentrekking van de baarmoeder wordt deze toestand zonder verdere gevolgen hersteld. De volkomen vooroverbuiging daarentegen heeft spoedig eene hevige ontsteking ten gevolge, en waar deze reeds ontstaan is, zal men de baarmoeder bezwaarlijk lot zamentrekking brengen en ook de herplaatsing naauwelijks kunnen ten uitvoer brengen. Men tracht dit overigens door de in de baarmoeder gebragte hand te bewerkstelligen. 3) De supinatio uteri komt in den eersten tijd van het kraambed naauwelijks ooit voor. Daarentegen is zij vele weken na de verlossing waargenomen geworden (v. siebold Journ. für Gebhfe u. Kinderkrkh. lid. 3. S. 59). De herkenning is hier door het inwendige onderzoek gemakkelijk te maken, en de behandeling moet geheel op dezelfde wijze als anders bij de relroversio uteri ingerigt worden. Mogt echter zoodanig eene achteroverkanteling der baarmoeder in de eerste dagen van het kraambed plaats vinden , dan zou er zeer gemakkelijk, bij den in de baarmoeder voorhanden aanleg, eene gevaarlijke ontsteking het gevolg van kunnen zijn. De verplaatsing moet zoo als in het algemeen bij de achteroverkanleling in het werk gesteld worden, en eene nadrukkelijke ontstekingwerende geneeswijze aangewend worden. c. De uitzakking der baarmoeder en van de sclieede Prolapsus uteri et vaginae § 317. De uitzakking der scheede wordt na snelverloopende baringen bij personen met een wijd bekken, bij diegene, bij welke de zamentrekking der baarmoeder en van de scheede langzamer voortgaat, en ten gevolge van een ouvoorzigtig omlaag drukken in het 5de tijdperk der baring vaal waargenomen. Ook door regt opstaan, zitten, gaan der kraamvrouwen, door een' schokkendeu hoest en sterk persen op de ontlasting kan zij veroorzaakt worden. Meestal zakt slechts een wand der scheede voor uit; de herkenning is gemakkelijk. Oogenbl ikke lij ke bedenkelijke gevolgen heeft zoodanig eene uitzakking der scheede niet; wanneer men haar echter geene behoorlijke opmerkzaamheid schenkt, dan blijft zij als blijvende aandoening bestaan en sleept de haar eigendommelijke gevolgen na zich. Uit de aanleidende oorzaken ziet men reeds, dat men haar ontstaan meestal door eene passende verpleging der barenden en der kraamvronwen kan voorkomen. Wanneer zij ontstaan is , moet men door eene horizontale ligging met een eenigzins in de hoogte geheven bekken, door langdurig volhouden van dezen stand, en, eerst wanneer de kraamzuivering zulks gedoogt, door* eene in de scheede aangebragte spons de herplaatsing trachten te verkrijgen. Na eenigen tijd kan men de spons met zamentrekkende middelen bevochtigen en daardoor de zamentrekking der scheede bevorderen. Eene uitzakking der baarmoeder kan onmiddellijk na de baring, bij den omvang die zij alsdan heeft, niet ligt plaats grijpen ; wel eene «ederdaling, die meestal met eene uitzakking der scheede verbonden is en dan even als deze moet behandeld worden. In den Iateren tijd van het kraambed kan eene uitzakking der baarmoeder voorzeker voorkomen. De verplaatsing is dan gemakkelijk, en het inhouden moet op dezelfde wijze als bij de uitzakking der scheede verkregen worden. 4) Fan de beleedigingen , welke door de baring voortgebragt, bij kraamvrouwen het onderwerp voor de geneeskundige behandeling kunnen worden. § 318. De drukking en de uitrekking, welke hel hoofd van het kind bij zijnen doorgang op de weeke teeldeelen uitoefent, kunnen zoo groot zijn, dat kwetsuren en verscheuringen dier deelen, vooral van den moedermond , der scheede en der lippen hieruit voortkomen. Wijders kan de baarmoeder zelve door de afwijkende gesteldheid der weeën en door valsche liggingen van het kind eene verscheuring harer wonden ondergaan. Eindelijk kunnen de baarmoeder de scheede en lippen, zelfs de endeldarm en de pisblaas bij ongeschikte kunsthulp, door de werktuigen of de hand beleedigd worden. Deze kwetsuren worden nu, indien zij ten minste niet oogenblikkelijk den dood len gevolge hebben, het onderwerp van geneeskundige hulp. Zij kannen iot de volgende terug gebragt worden: a) kwetsing en daardoor voortgebragte zwelling der weeke teeldeelen. b) verwonding en verscheuring van die deelen. c) de zieklen , welke door beleediging en verscheuring als gevolgen daarvan worden voortgebragt in de piswerktuigen en den endeldarm. a) Van de door kwetsuren voortgebrayte zwelling der weeke teeldeelen. § 319. Eene zwelling der schaamlippen ten gevolge der doör de drukking op de bekkenvaten voortgebragte stoornis in den lerugvloed van het bloed komt dikwijls in den laalsten tijd der zwangerschap reeds voor. Door de verrigting der baring wordt echter deze stoornis nog vermeerderd, en wij vinden dan in de eerste dagen van het kraambed eene aanmerkelijke zwelling, die nu eens meer het kenmerk van ware zuchtige zwelling, dan eens meer der ontsteking vertoont, overigens meestal zonder bijzondere ongemakken kan beslaan, en bij den terugkeer der vrije bloedsbeweging, welke na de baring plaatsheeft, in het bekken gewoonlijk van zelve verdwijnt. In heviger gevallen zal men de verdeeling kunnen bevorderen door warme stovingen van een met wijn of brandewijn gemengd afkooksel of vaneen afkooksel van specerijachtige kruiden. In sommige gevallen staat deze zuchtige zwelling der lippen met een oedeem der dijen in verband , en verdwijnt dan nadat deze ophoudt. Als symptomatisch verschijnsel komt zij in lateren tijd van het kraambed bij de witte zwelling en bij bekken-abscessen voor. § 320. Ook eene ontstekingachtige zwelling der uitwendige teeldeelen wordt vaak na langzaam verloopende, zware verlossingen en vooral dan waargenomen, wanneer het hoofd lang in de schaamspleet blijft slaan, of wanneer kwetsuren eri beleedigingen duor werktuigen veroorzaakt worden. Deze is meer of min pijnlijk, tevens rood en niet zeldzaam hard en gespannen. Ofschoon zij ook meermaals in verdeeling eindigt, zoo gaat zij toch somlijds in eltering zelfs in koud vuur over en vereischt daarom steeds eene naauwlettende opmerkzaamheid. Zij wordt dan vooral belangrijk, wanneer de roosachtige diathese eenen groolen invloed op hare ontwikkeling uitoefent, in welk geval zij vaak brand en verwoesting der schaamlippen met zich mede brengt. Van deze verwikkeling is reeds § 127. bij de ontsteking van het slijmvlies der scheede gesproken, waarom ik op het aldaar gezegde terug wijze. Heeft eene zoodanige beleediging plaats gevonden, dat er ontsteking te vreezen is, dan late men, om deze voor te komen, terstond na de baring warme slovingen van een afkooksel van specerijachtige kruiden aanwenden. Is de ontsteking echter reeds ontwikkeld, dan moet men eene geneeswijze volgen welke met den graad der aandoening overeen komt. Men wende bloedzuigers aan , late laauwwarme stovingen van kamillen met acetum salurninum vermengd, bij eene zeer aanmerkelijke uilgestrektheid en pijnlijke spanning, geoliede lapjes aanleggen, make, bij aldien zulks vereischt wordt, insnijdingen ten einde de spanning op te heffen en het koud vuur voor te komen, en vermindere door laauwwarme, weekmakende inspuitingen zooveel mogelijk den invloed eener slechte hoedanigheid der kraamzuivering. ]Neemt de ontsteking het roosachtige karakter aan, dan handele men, zoo als vroeger op de boven gemelde plaats aangegeven is. S 321. Eene bijzondere opmerkzaamheid vereischen die zwellingen der uitwendige teeldeelen, welke veroorzaakt zijn door buiten de vaten gevloeid bloed. Zij kunnen voor in het celweefsel hetwelk de scheede omgeeft, op den dam en aan de schaamlippen. Op de eerstgenoemde plaats vindt de uilvloeijing van bloed vooral dan plaats, wanneer er eene verscheuring van den grond der scheede, aan de vereeniging van de baarmoeder met de scheede ontslaan is. Het geval is zeldzaam, komt evenwel menigvnldiger aan den achtersten, den aan den voorsten wand der scheede voor. Er vormt zich ten gevolge van het uitgevloeide bloed eene bolvormige zwelling aan den dam, welke weldra aanmerkelijk in omvang toeneemt en zich ook wel tot aan de uitwendige schaamlippen uitstrekt. Deze nemen eene blaauwroode kleur aan en zwellen dikwijls tot eenen hoogen graad op. liet bloedgezwel in de schaamlippen wordt het menigvuldigst veroorzaakt door het barsten van eene bloedaderspat, welke zich hier bevond. Het wordt overigens door de vochtgolving of door zijne deegachtige hoedanigheid , door zijne blaauwachtige kleur, en vooral ook daardoor herkend, dat het reeds gedurende de baring ten minste onmiddellijk na deze besfond. De opslorping is slechts bij onbelangrijke bloeduitstorting mogelijk; waar deze echter aanzienlijk is, heeft men rotachtige ontbinding van het bloed, vorming van stinkenden etter en verwoesting door dezen laatslen te vreezen, terwijl deze verwoesting zich diep in het bekken kan voortplanten. Hieruit blijkt reeds het groote gewigt van deze aandoening en de noodzakelijkheid van eene naauwlettende , zorgvuldige geneeskundige behandeling. Slechts bij kleine bloedgezwellen kunnen tot bevordering der opslorping opwekkende middelen aangewend worden in den vorm van specerijachtige en geestrijke omslagen. Bij grooteren moet men gewoonlijk spoedig het gezwel openen, het opgehoopt bloed verwijderen, en de bloeding, bijaldien deze nog voort blijft duren, stillen. De verdere behandeling moet naar de bijzondere omstandigheden ingerigt worden. b) Fan de verscheuring en verwonding der teeldeelen welke bij de baring ontstaan en als onderwerp van de behandeling bij kraamvrouwen voorkomen. § 322. Zeldzaam wordt de verscheuring der baarmoeder en der scheede, meermaals die van den dam en van de schaamlippen waargenomen, a) De verscheuring van de baarmoeder vindt gedeeltelijk aan het scheede-gedeelte en aan de verbindingsplaats met de scheede, gedeeltelijk aan haar ligchaam plaats. 1) De verscheuring aan het scheede-gedeelte en aan den moedermond ontstaat dikwijls ten gevolge van zeer hevige spanning van dezen laalsten, welke men hij het onderzoek gemakkelijk kan herkennen, en zich ook bij elke wee, door eene hevige pijn verraadt. Nadat de verscheuring plaats gevonden heeft houdt de pijn eensklaps op , het hoofd van het kind dringt eensklaps naar voren, en er ontstaat eene meestal geringe bloeding. Na de baring is de herkenning door het inwendige onderzoek gemakkelijk. Met de inwikkeling van de baarmoeder wordt ook deze beleediging kleineren door de natuur alleen genezen. Het is doelmatig, dóór meermaals herhaalde laauwwarme inspuitingen de ophooping van de kraamzuivering en haren nadeeligen invloed op de wond vlakte te verminderen. Steeds zal echter door zulke inscheuringen, welke eenen zekeren graad van ontsteking ten gevolge zullen hebben , de neiging tot ontwikkeling eener hevigere baarmoederontsteking gestegen zijn, vooral ten tijde waarop kraamvrouwenkoortsen heerschen. De kraamvrouw moet derhalve eenen streng onlstekingwerenden leefregel in acht nemen. Ontstaat er vermoeden van eene beginnende baarmoederontsteking, dan moet men vroegtijdig eene nadrukkelijke ontstekingwerende behandeling aanwenden. 2) Heeft de verscheuring in een liooger gelegen gedeelte van het scheede-gedeelte plaats, dan kan het gebeuren (volgens kiwisch Bd. 2. S. 52) dat dit gedeelte in een grooten omvang van het ligchaam der baarmoeder wordt losgescheurd, en meestal, slechts aan het achterste gedeelte nog vastzittend , vóór het kind in de scheede zakt, of liever in de scheede als eene vleeschachtige, ongelijkvormige massa nederhangt. De herkenning is wegens de zeldzaamheid van het geval niet zoo geheel gemakkelijk ; bij naauwkeuriger onderzoek geeft nogtans de baarmoedermond , welke zich in het middelste gedeelte van deze nederhangende massa bevindt, de verlangde oplossing. De behandeling van dit geval behoort tot de onmiddellijke aanwending van hulp bij de baring. 3) liet ligchaam der baarmoeder kan op de meest verschillende plaatsen inscheuren , welke inscheuringen gedeeltelijk naar hare groot- te, gedeeltelijk naar hare diepte verschillen. Ten opzigte van het laatste komt het er vooral op aan of de scheur slechts in de zelfstandigheid indringt, dan of zij die geheel doordringt en of het buikvlies mede ingescheurd is. Door verkeerde ligging en ongewone grootte van het kind, vooral echter door murwe gesteldheid van de baarmoederzelfstandigheid en door gebreken in haar weefsel, waartoe likteekenen, gedeeltelijke of algemeene verdunning der wanden behooren, wordt het ontstaan van deze scheuren begunstigd. Aanleidende oorzaken zijn: onbehendige kunstbewerkingen, vooral bij de wending, maar ook ongewoon sterke weeën, welke in hare werking eenen tegenstand vinden, waarbij vooral te groote weerspannigheid van den moedermond wegens vergroeijing, verbeening, verharding zijner lippen , verkeerde ligging en krampachtige zamentrekking van deze laatsten, naauwheid van de schcede en van het bekken in aanmerking komen. Uit de volgende kenteekenen kan men de verscheuring van de baarmoeder herkennen. Ontstaat de berstiug plotselijk, en doet deze te gelijk het buikvlies aan, dan gevoelt de barende zelvewel dat de verscheuring plaats heeft, en de tegenwoordige personen zullen dan ook wel een krakend geruisch waarnemen. Deze beide kenteekenen kunnen intusschen uitblijven. Dan is het eerste en gewigtigste teeken het plotselijk ophouden der weeën , welke tot dus verre sterk waren , waarbij zich tevens eene in het oog loopende wegzinking der trekken , ook wel braking, beving, stuiptrekkingen, onmagt, koude der ledemaken vertoonen. Hierbij komt dan gewoonlijk eene zeer sterke bloedvlocijing, die wel is waar meestal haren weg naar de buikliolte, bij opvolgende loslating van den moederkoek echter ook naar buiten neemt. Het hoofdzakelijke kenteeken maakt echter ongetwijfeld de doorgang uit van het kind door de scheur; deze ontstaat nu eensklaps en plotselijk, of langzaam en met kleine scheuren. Welk gedeelte van het kind het eerst door de scheur dringt hangt natuurlijk af van de ligging van het kind ten opzigte van de inscheuring, liet is klaarblijkelijk, dat ingewanden uit de buikholte door de scheur in de baarmoeder kunnen dringen. Volgens khvisch (Bd. 2. S. 57) treft men bij verscheuringen der baarmoeder en van den scheede-grond ook wel een emphyzeem aan, hetwelk zeer snel gevormd wordt. De scheuren in het ligchaam der baarmoeder zijn steeds van groot, meestal levensgevaarlijk aanbelang. Dikwijls volgt de dood plotselijk en onmiddellijk nadat de verscheuring plaats heeft gevonden. Geschiedt dit niet, dan volgt er toch gewoonlijk zeer spoedig eene aanmerkelijke wegzinking, door het bijkomen van lucht bloedsontbinding en uitgestrekte ontsteking. Een gunstige uitgang is slechts dan mogelijk, wanneer de scheur klein was, weinig bloed in de buikholte vloeide, en de baarmoeder zich snel en sterk te zamentrok. Hier komt wel is waar toch ontsteking bij, maar zij blijft meer begrensd, en kan bestreden worden. In zeldzame gevallen komen uit haar nog later doodelijke naziekten voort. Eindelijk kan de doodelijke uilgang ook wel van de verplaatsing van bet kind in de buikholte afhankelijk zijn. De verhoeding der verscheuring van het ligehaan der baarmoeder en de onmiddellijke aanbrenging van hulp behoort in het gebied der verloskunde te huis. Hier hebben wij slechts met de behandeling van hare gevolgen te maken, als der bloeding, der gemelde zenuwaandoeningen, der ontsteking, en van gedeelten van ingewanden die welligt kunnen voorgevallen zijn. De stelping van de bloeding hangt van den voortgang der inwikkeling van de baarmoeder en van den daardoor veroorzaakten verminderden omvang van de wonde al. Om deze sneller te bevorderen kan het noodzakelijk worden den moederkoek los te maken. Bij kleinere inscheuringen kunnen ook koude inspuitingen noodzakelijk zijn, bij grootere daarentegen is wegens de sterke uitstorting van bloed in de buikholte van geene handelwijze eenig goed gevolg te wachten. De door wegzinking, braking en stuiptrekking gekenmerkte zenuwaandoening vordert de aanwending van vlugtig prikkelende middelen. Voorgevallene darmstukken moeten terug gebragt worden. Eindelijk moet men eene streng ontsteking werende geneeswijze in aanwending brengen; vooral ook door laauwwarme , weekmakende inspuitingen de ophooping van het bloed, hetwelk in ontbinding dreigt over te gaan, die van den etter trachten te verhinderen. '§ 323. fi) Scheuren in de scheede komen gedeeltelijk aan den scheedegrond, gedeeltelijk in de wanden van het scheedeknnaal , gedeeltelijk en voornamelijk aan den scheedemond, en dan gewoonlijk gelijktijdig met verwonding van den dam voor. Die welke aan den seheedegrond voorkomen en zich volkomen verhouden als die welke zoo even beschreven, aan het onderste gedeelte der baarmoeder plaats vinden, zijn zeer zeldzaam, menigvuldiger in het scheedekanaal, waar zij ook gemakkelijker door het inwendige onderzoek erkend kunnen worden. Men vindt daarbij tevens eene matige bloeding, somtijds ophooping in liet celweefsel hetwelk de scheede omgeeft. Zijn dergelijke scheuren groot en aan den achtersten wand, dan kan het kind er door heen gedrongen en door eene scheur in den dam en den endeldarm geboren worden. Vooral belangrijk is de gelijktijdige mede doorscheuring van de pisblaas, van de pisbuis en van den endeldarm; waardoor de grond voor eene fislula vesico-vuginalis of recto-vayinalis gelegd wordt. In het algemeen zijn de toevallen, welke eenvoudige scheuren van de scheede te weeg brengen, van weinig aanbelang. De genezing vordert evenwel meestal langzaam en geschiedt alleen door ettering, hetgeen welligt van den nadeeligen invloed van de kraamzuivering afhangt. Hierbij neemt men niet zelden in het celweefsel, tussclien dc scheede en de naburige deelen, verzakkingen van den etter waar, die tot doorboringen naar den endeldarm en naar den dam, tot vorming van fistelgangen, ja tot verwoesting van de scheede aanleiding kunnen geven. Ook kunnen deze kwade gevolgen uit eene verzameling van bloed in het celweefsel hunnen oorsprong nemen. De verscheuring als zoodanig vereischt geene bijzondere behandeling; meu behoort slechts door herhaalde laauwwarme inspuitingen te zorgen voor reinheid en voor het verminderen van den schadelijken invloed der kraamzuivering. Het doortrekken van bloed en verzakkingen van etter moet naar de algemeene regelen der heelkunde behandeld worden. 5 324. y) De inscheuring van den scheedemond en van den dam komt het menigvuldigst voor, en vereischt deswege, alsmede om hare belangrijke gevolgen, de bijzondere aandacht van den arts. De volgende gevallen moeten hierbij onderscheiden worden. 1) Er heeft eene inscheuring plaats in den scheedemond, alsmede ook in de schaamlippen, zonder aanmerkelijke deelneming van den dam. Meestal komen dergelijke inscheuringen voor aan de achterste commissura. Zeldzaam naar de zijde en nog minder naar boven. Zij zijn overigens zonder groot gewigt, want bij de zamentiekking der uitwendige teeldeelen worden zij kleiner en genezen bij eenen passenden leefregel zonder nadeelige gevolgen. 2) In andere gevallen begint de scheur in de scheede reeds iets hooger en strekt zich uit in heviger of geringer graad tot op den dam. Ja niet zeldzaam wordt het grootste gedeelte van den dam, zelfs de sluitspier van den endeldarm ingescheurd. Deze scheuren zijn gedeeltelijk wegens de bloeding welke hierbij reeds aanmerkelijk zijn kan, gedeeltelijk en voornamelijk daarom van aanbelang, wijl zij steeds moeijelijk genezen en dikwijls kwade gevolgen, welke de gezondheid benadeelen, na zich slepen. De wonde geneest meestal door middel van het elteringsproces, de vereeniging der wondranden heeft daarom slechts onvolkomen plaats, en de blijvende vergrooting der schaamspleet geeit aanleiding tot uitzakking der scheede, en veroorzaakt ook dikwijls ongeschiktheid tot verdere uitoefening van den bijslaap. Bij eene slechte vorming van het likteeken wordt buitendien de achterste mond van de scheede naar de laagte, de sluitspier van den aars naar boven getrokken en meer of min in hare verrigting gesloord. Is deze laatste zelve ingescheurd, dan ontlasten zich de drekstoffen onwillekeurig en de kraamvrouw geraakt in eenen treurigen , walging verwelkenden toestand. 3) Eene bijzondere opmerkzaamheid verdienen nog de vescheuringen in het middelste gedeelte van den dam, welker voorkomen door onwedersprekelijke daadzaken bevestigd wordt. Uier gaat of eene verscheuring van het kanaal der scheede vooraf, waardoor het hoofd van het kind onmiddellijk op den dam nederdaalt, of deze laatsle scheurt alleen in , de scheede blijft onbeleedigd, en wordt daar hethoofdvan liot kind met haren achtersten wand in de scheur van den dam gedrongen. De uitgestrektheid en de rigting van deze scheuren heeft overigens op verschillende wijzen plaats; nu eens deelt de endeldarm mede in de beleediging, dan eens niet. Het is mijne taak hier niet om den oorzakelijken grond der hier vermelde verscheuringen te verklaren , evenmin om de verschillende handelwijzen, door welke zij kunnen verhoed worden, aan de hand te geven, maar alleen hare behandeling hij kraamvrouwen aan te voeren. In dit opzigt wil ik kortelijk het volgende aanmerken. Eene onbelangrijke inscheuring van den scheedemond geneest zonder zwarigheid door de natuur, vooral daar door de zamentiekking van de (eeldeelen de verscheurde plaats reeds op zich zelve aanmerkelijk kleiner wordt. Men heeft derhalve slechts de ophooping van de kraamzuivering te verhoeden, en late daarom de teeldeelen met eene in laauwwarm water bevochtigde spons, zelfs door laauw warme inspuitingen zorgvuldig reinigen. Daarbij moet de kraamvrouw zich rustig houden, en zoo veel mogelijk eene zijdclingsche ligging aannemen. Is de scheur echter aanmerkelijk , dan moet onmiddellijk na de baring de bloedige vereeniging bewerkstelligd worden De wonde is dan nog versch, de kraamvrouw gevoelt daar dan minder van, bemerkt dikwijls naauwelijks, dat zij eene kunstbewerking ondergaat, en de genezing gelukt dan gemakkelijker. Werd evenwel dit geschikte tijdstip verzuimd en ontstond er reeds ettering, dan is het aangewezen, de wondranden niet weder open te maken en den bloedigen naad niet aan te leggen, dan nadat de toestand van het kraambed afgeloopen is, daar deze kunstbewerking ligtelijk eenen nadeeligen indruk op den algemeenen toestand van de kraamvrouw hebben kan, terwijl ook door de nadeelige werking, welke de kraamzuivering op de wonde hebben kan , de genezing ongelukkig maar al te vaak mislukt. Kan de vereeniging onmiddellijk na de baring bewerkstelligd worden, dan is de eenvoudige geknoopte naad toereikend. Al naar de grootte van de scheur moeten er nu eens meer dan eens minder steken aangelegd worden en wel zoodanig dat zij de diepte van de schenr geheel bevatten. De bijzondere handgrepen bij de kunstbewerking, alsmede hare wijzigingen naar de verschillende voorkomende omstandigheden ga ik hier met stilzwijgen voorbij, daar deze in het gebied der operative heelkunde te huis behooren. § 325. 8) Ook verdere soorten van beleedigingen, door scherpe of puntige werktuigen veroorzaakt, kunnen aan de teeldeelen voorkomen. Zij moeien naar haren hijzonderen toestand beoordeeld en behandeld worden. Insgelijks worden er nu en dan verwoestingen dezer deelen door koudvuur waargenomen , waarvan reeds in § 127 bij de ontsteking van de slijmhuid der scheede gesproken is. Eindelijk moet nog in het kort melding gemaakt worden van de ontwrichting van het staartbeen. Deze komt hoogst zeldzaam voor, en openbaart zich door pijn op de aangedane plaats , welke bij de beweging der dijen en bij de ontlasting vermeerderd wordt en is daarenboven door de verplaatsing van het been, welke uitwendig voelbaar is, te herkennen. De snelle herplaatsing is te meer noodzakelijk, als de bijkomende ontsteking ligt slechte gevolgen na zich sleept. Men bewerkstelligt deze herplaatsing, doordien men eenen geolieden vinger in den endeldarm brengt, en met de vingers van de andere hand van buiten hulp aanbrengt. c) Van de ziekelijke toestanden van de pisblaas en de pisbuis alsmede van den endeldarm welke door de baring veroorzaakt, bij kraamvrouwen geneeskundige hulp vorderen. § 326. 2) Niet zeldzaam lijden kraamvrouwen aan pisverslopping. De oorzaak daarvan is ofeene ontstekingachtige zwelling van de pisbuis, welke somtijds door de kwetsende werking van verloskundige werktuigen, maar ook vaak dan veroorzaakt worden , wanneer het hoold van het kind in het betrekkelijk te kleine bekken langen tijd blijft staan; of er bestaat als oorzaak , eene onwerkzaamheid van den bodem en van het ligehaam van de blaas , welke niet zeldzaam dan ontstaat, wanneer de ontlasting van de pis vóór de baring verzuimd wordt, en wanneer het hoofd van het kind eene sterke drukking op de blaas uitoefent. Bij prikkelbare kraamvrouwen komt er ook wel eene krampachtige pisopstopping voor. De vorming van krampen plant zich hier van de baarmoeder op de pisblaas voort. Naar dezen verschillenden oorzakelijken grond en naar de velschillende graden van pisophooping is ook haar gewigt en even zoo hare behandeling verschillend. In de min hevige graden van pisopstopping, welke door eene ontstekingachtige prikkeling en zwelling vnn de pisbuis en van den hals der blaas veroorzaakt worden, brengen warme stovingen op de teeldeelen, laauwwaroie inspuitingen in de scheede, en eene olieachtige zaadmelk, dikwijls spoedige hulp; hoogstens is buitendien somtijds een zachte ontstekingwerende en ontlasting bevorderende behandeling noodig, om deze kwaal in weinige dagen uit den weg te ruimen. In de zeldzame gevallen waar de ontsteking een' hooger trap bereikt, en er volkomene pisverstopping ontstaat, moet men ongetwijfeld eene streng ontstekingwerende behandeling aanwenden. Somtijds blijft de ontsteking en zwelling van de pisbuis en van den hals der blaas als slepende aandoening voortduren, en veroorzaakt aanhoudende moeijelijkheid bij het waterlozen. In deze gevallen moet tegen de slepende ontsteking als zoodanig eene passende geneeswijze gerigt worden. Het zoete kwik bewijst daarbij vooral goede diensten. De krampachtige pisophooping bij kraamvrouwen verdwijnt gewoonlijk snel na de aanwending van verdoovende pappen en van eene zaadmelk van seinen papaveris albi of lycopodium met opium. De paralytische vorm is de zeldzaamste; zij vordert bovenal de dadelijke aanwending van den katheter, welke in het algemeen bij alle pisverstoppingen der kraamvrouwen niet lang uitgesteld moet worden, vooral wijl de inbrenging niet veel moeijelijkheid heeft, de sterke ophooping van pis in de blaas steeds eene nadeelige terugwerking medebrengt en zelfs op het verdere bestaan van pisop^ hooping van invloed is. Wijders moeten er uitwendig prikkelende inwrijvingen gedaan worden, maar eerst later, wanneer deze aandoening niet wil wijken, de passende inwendige middelen toegediend worden. Intusschen is deze ophooping van pis gewoonlijk van geen groot aanbelang, en verdwijnt meestal in korten tijd van zelve. § 327. p) Het onwillekeurig afvloeijen van de pis behoort tot de dikwijls voorkomende, maar helaas ook vaak moeijelijk te genezen gevolgen 32 vin de haring. Nu eens is er volkomene dan eens onvolkomene enuresis voorhanden. Steeds veroorzaakt deze aandoening groote ongemakken, daar het dikwijls aanhoudende afvioeijeri van de pis de teeldeelen en de huid van de dij prikkelt, ontsteekt en doet ontvellen en buitendien aanleiding geeft tot onreinheid en tot het verspreiden van eenen slechten reuk. Meestal maakt hier de verlamming van de sluitspier van de blaas den grond uit , welke het gevolg is van de drukking van het hoofd van het kind op de blaas, vooral echter van de beleediging en kwetsing door instrumenten. De behandeling moet de aangegevene oorzaken traciiten uit den weg te ruimen. Daarbij moet men op de eene of andere wijze de pis trachten op te vangen. Tegen de enuresis, welke het gevolg is van verlamming van den hals der blaas kan men in de eerste dagen van het kraambed weinig uitrigten, daar de algemeene toestand der kraamvrouwen de inwendige en uitwendige toediening van prikkelende artsenijen verbiedt. Geringe graden van enuresis van dezen aard geneest overigens de natuur na eenige dagen van zelve, daar door de natuurlijke organische zamentrekking de niet aanmerkelijke verscheuring van de organische deelcn, welke door de beleediging ontstaan was, fweder tot den natuurlijken vorm terug wordt gebragt. Bij aaninerkelijker trappen moet men echter, zoodra de toestand der kraamvrouw dit gedoogt, tot de aanwending van prikkelende middelen overgaan. Doelmatig is het, een afkooksel van specerijachtige kruiden met een bijvoegsel van brandewijn of spiritus door middel cener spongie, onmiddellijk op de aangedane plaats aan te ' brengen, en ook inwendig de middelen aan te wenden, welke in het algemeen tegen enuresis paralijlica diensiig zijn. Onder deze laatsten geloof ik, dat de verbinding van balsamus copaicae met secale coriiulu.ni in pillenvorm gegeven, vooral aanbeveling verdient. Ook het electro-magnelismus heeft hier meermaals eene gunstige werking gedaan. Bereikt men de genezing niet, dan kan de arts zich alleen bepalen tot het aanraden van eenen uitwendigen toestel tot het opvangen van de pis. Vooreerst is ter voorkoming van onreinheid het voorleggen van eene spons onder alle omstandigheden aangewezen. Somtijds is de oorzaak van de onwillekeurige afvloeijing der pis gelegen in eene verwonding of verscheuring van het «eptum uretroof vesico-vaginale. Een naauwkeurig onderzoek, wanneer dit noodig is met den moederspiegel, moet dit geval bepalen. § 328. y) Met den naam van »fislula urelhro- cn vcsico-vaginalis," verslaat men de onmiddellijke gemeenschap van de blaas en de pisbuis met de scheede, welke voorlgebragt wordt door verwonding, verscheuring, verzwering of koudvuur. Eerst in lateren tijd heeft men aan deze aandoening de noodige opmerkzaamheid geschonken. In Duitschland hebben vooral naegele, kilian, wutzeii, diefpenbacii , ciielius en wuMDEHLicn haar tot het onderwerp van een zorgvuldig onderzoek en behandeling gemaakt. Ik ga hier eene naauwkeurige opheldering daarvan, welke in het gebied der heelkunde te huis behoort, met stilzwijgen voorbij , en wil slechts in het algemeen aanmerken , dat de verschillende wijzen van behandeling dezer aandoening kunnen terug gebragt worden : 1) tot cauterisatie en sluiting door vleeschgroeijing, 2) tot eenvoudige vereeniging door den bloedigen naad, 3) tot sluiting door de auaplastische geneeswijze, 4) tot de aanwending van zamengestelde toestellen. De voorkeur van de eene of de andere dezer geneeswijzen, wordt gedeeltelijk bepaald door de voorhandene bijzondere omstandigheden, gedeeltelijk moet de waarde daarvan op zichzelve verschillend geschat worden, hetgeen door de heelkunde beslist wordt. § 329. d") Wat de ziektetoestanden aanbelangt, welke na de baring aan den endeldarm voorkomen, zoo behooren hiertoe, behalve de reeds vermelde verscheuring van den dam, welke tevens de sluitspier van den aars doorklieft, de fistula reclo-vaginalis, welke eene heelkundige hulp vereischt, cn waarvan ik de bijzondere behandeling hier met stilzwijgen voorbij ga; wijders de uitzakking van behoeft gcene verdere opheldering. Nadeclige gevolgen voor den gezondheidstoestand der kraamvrouwen schijnen zij niet te doen ontstaan, daar de natuur op andere wijzen, vooral door vermeerdering van de kraamzuivering het evenwigt tracht te bereiken. Te spaarzaam is de melkafscheiding steeds bij vrouwen met een mannelijk voorkomen en bij diegenen welke eerst in eenen vergevorderden leeltijd kinderen voortbrengen. Zij kan wijders door armoede aan sappen en door uitputtende afzonderingen, als bloedvloeiingen, buikloop enz. reeds van den beginne af aan beperkt zijn. Eene te spaarzame melkafscheiding staat ook dikwijls met eene vroegtijdige verlossing of met den dood van het kind in veqjiouding. Eindelijk kunnen onvolkomene ontwikkeling der borsten, welke in het noorden van Duilschland vooral dikwijls worden waargenomen of eene te sterke vetlaag op deze laatsten, somtijds te geringe prikkelbaarheid, ja in zeldzame^ gevallen ook te groote gevoeligheid der borsten, als oorzaken van te spaarzame melkafscheiding in aanmerking komen. Het verdwijnen of de vermindering der melkafscheiding, nadat zij reeds aanwezig was, wordt vooral door gemoedsaandoeningen, verkoudheden en uitputtende ontlastingen veroorzaakt, komt ook als symptomatisch verschijnsel bij ziekten van de borsten en bij ziekten der kraamvrouwen in het algemeen voor. Van ■; de nadeelige gevolgen, welke het plotselijk uitblijven ;der melkafscheiding na zich kan slepen, is reeds bij de kraamvrouwenkoorts gesproken. Vooral gemakkelijk kan daardoor aanleiding gegeven worden tot verscheiden zenuwachtige verschijnselen en tot metastatische ziekle-processen. De behandeling moet naar de verschillende oorzaken ingerigt worden, de voorkomende algemeene ofmetastatische ziektevorming bestreden, en vooral door warme, prikkelende slovingen uit specerijachtige kruiden en mostaard bereid, door lieete dampen en aanhoudend zuigen aan de mamkliercn, het terugkomen van de melkafscheiding bevorderd worden. Volgens de getuigenis van ervaren artsen zou de aanwending van drooge koppen op de borstklieren dikwijls goede diensten bewijzen. De vermindering der melkafscheiding welke reeds in eene toereikende maat voorhanden was, Istaat somtijds met een sterk verlies van bloed, dikwijls ook met stoornissen in den spijsverteringstoestel, waardoor de spijsvertering en voeding beperkt worden, in verband. In alle deze gevallen moeten de oorzaken verwijderd worden. Ook gemoedsaandoeningen, vooral zorg en schrik, werken niet zeldzaam nadeelig op de melkafscheiding. Bij minnen vermindert zij dikwijls weinige dagen nadat zij hare dienst zijn ingetreden. Meestal ligt hiervan de oorzaak in den veranderden leefregel, in de gemoedsstemming, welke de nieuwe levensomstandigheden veroorzaken, en vooral ook in het verlangen naar haar eigeu kind, hetwelk aan de verzorging van anderen moet toevertrouwd worden. Vriendelijke toespraak en voorzigtige behandeling doen dikwijls deze gebreken weder verdwijnen. In het laatstgenoemde geval, en daar waar men in het algemeen eene te geringe prikkelbaarheid in de borstklieren kan aannemen, kan ook de arts door de aanwending van plaatselijk prikkelende middelen, door herhaald aanleggen van het kind, en door zulke inwendige middelen, welke eene soortelijke, plaatselijk prikkelende werking op de borstklieren schijnen uit te oefenen, tot de bevordering der melkafscheiding iets bijdragen. Zulk eene soortelijke, plaatselijke werking schrijven vele artsen, vooral bergids en kicuter aan de venkel welke reeds door galenos geroemd wordt, toe. Het volgende voorschrift heeft zich onder den naam van de melkthee van bergius eenen naam verworven. Ree. Sem. Foenicul. » Anisii » Anethi ana dr. ij Ilerb. Foenicul. » Anethi. » Chraeophyll. sylveslr. ana unc. (t Rad. Foenicul. » Petrosel. » Liquirit. ana unc. j. C. C. SI. F. Spec. D. S. voor thee. Is het gebrek van melkafscheiding het gevolg van ontoereikende voeding en vorming van vochten, dan moet de spijsvertering verbeterd en een voedende leefregel in acht genomen worden. Voor vele vrouwen schijnt vooral het bier dienstig te zijn. II. Van de al te rijkelijke Melkafscheiding. Galactorrlioea. § 336. galactorrlioea kan men twee gevallen onderscheiden. 1) De melkafscheiding is te rijkelijk ten tijde, wanneer zij overigens volgens den loop der natuur voor de voeding van het kind vereischt wordt; 2) Zij heeft plaats op een' tijd of blijft voortbestaan na den tijd waarop zij voor de voeding vau liet kind niet noodzakelijk is , en deswege ook niet voorhanden zijn moest. Het laatste geval l>ehoort niet tot het gebied der kraamvrouwenziekten, en ik ga hier met stilzwijgen de gevallen voorbij, waar zich de melkafscheiding reeds bij jonge meisjes, ook wanneer zij niet zwanger waren, vertoonde, of waar zij bij vrouwen na het spenen van het kind ongewoon lang bleef voort bestaan , en zelfs wel in later levensjaren van zelve terug kwam. Hier zal alleen van de galactorrhoea bij kraamvrouwen gesproken worden. Of de melkafscheiding te rijkelijk zij of niet, kan steeds slechts met in achtneming van het gestel van het zogende voorwerp bepaald worden. Want terwijl personen bij welke eene snelle en overvloedige bloedvormiug voorhanden is, het verlies van plastische stoffen, veroorzaakt door de rijkelijke afzondering, dikwijls lang en zonder nadeel verdragen, zoo is zulks geheel anders bij prikkelbare, ten opzigte der voeding achterlijke vrouwen, op welker gezondheid zelfs eene natuurlijke afzondering, welke de maat niet te boven gaat, der nadeeligsten invloed kan uitoefenen. Ja de ervaring leert, dat er kraamvrouwen zijn, welke zulk een verlies van sappen volstrekt niet verdragen en om deze reden haar kind ook niet kunnen voeden. En daarom blijft de bepaling van eene te rijkelijke melkafscheiding steeds betrekkelijk. In den eigelijken tijd van het kraambed komt deze aandoening zeldzamer, ofschoon toch somtijds, voor; ik herinner mij drie gevallen waargenomen te hebben, waar de melkafscheiding reeds op den 5den dag zoo sterk was, dat niet alleen het beddegoed en de kleederen geheel nat werden, maar voor den gezondheidstoestand van de kraamvrouw het grootste nadeel ontstond. Meermaals vertoont zich de galactorrhoea eerst na het spenen van het kind, het zij dit vroeger of later geschiedt. De hoeveelheid van uitvloeijende melk is dikwijls zeer groot. tien-, meiian (Beitrage Meklenburgischer Aerzle lid. 1. Ileft. 2) haumasn (Bandbuch der medic. Klinik Bd. 8. Abtli. 1, S. 645), jiilitsch (stauks Archiv. f. Geburtchiilfe u. s. w. B. 3. St. 1. S. 60), nicolai {Pathologie Bd- 11 S. 3). Hauck (caspeus 1F'ochenschrift 1836 No. 27 en 1829 S. 759), jacobson, (von sibolds Journal, f. Geburtshülfe Bd. 8. St. 1 S. 266), iialler (Elem. physiolog. Tom. VII P. II p. 25). Stark (klinische Naclirichten. Jena 1789 S. 65.) C n a mbon de monteaüx [Ablxandlung von den Kranklieilen der Frauenzimmer a. d. Franz. von Spohr. Erfurt 1789 Bd. 11 S. 109), kaufer (medic. Zeitung vorn Vcrein f. Heilkunde in Preussen 1830 Nro. 34) hebben waarnemingen van ongewoon sterken en langen tijd voortdurende melkafscheiding medegedeeld. De gevolgen, welke voortgebragt worden door eene voor het voorwerp te rijkelijke melkafscheiding kunnen kortelijk in de volgende beschrijving worden te zamen gevat. De zieken *oelen zich mat, zijn prikkelbaar, verliezen den eetlust en lijden ook wel aan moeijelijkheden in de spijsvertering. Daarbij vertoont zich weldra eene aanvankelijk geringe, later echter sterke koortsachtige prikkeling van den pols, het gelaat wordt bleek, het ligchaam vermagert, en de tabes nutricum meent haar begin. Vooral vertoont zich ook eene hoog gestegcne prikkelbaarheid en hysterische omstemming van het zenuwstelsel; verschillende krampaandoeningen, hoofdpijn, hartkloppen, borstkramp, onmagt, zelfs verlammingstoestanden, vooral zenuwachtige gezigtszwakte komen uit deze bron voort. De vermagering en de teringkoorts, \velke ligtelijk het beeld eener zenuwkoorts aanneemt, maken allengs meer vorderingen en bij vrouwen, welke aanleg daarvoor hebben , wordt de longtering niet zeldzaam het gevoIg- Uit het hierboven gezegde blijkt reeds het groote aanbelang van deze dikwijls moeijelijk geneesbare aandoening. De borsten zelve verhouden zich verschillend gedurende den melkvloed. In de meeste gevallen is eene meer of min sterke en pijnlijke zwelling voorhanden , die nu eens beide borsten geheel, dan weder slechts eene, somtijds ook slechts een meer bepaald gedeelte van de mamklier aandoet. Somtijds is de zwelling slechts gering maar de gevoeligheid zeer groot. In enkele gevallen vloeit de melk uit de verslapte borsten onophoudelijk af. De naaste oorzakelijke grond van den melkvloed is, volgens het hierboven gezegde, gedeeltelijk gelegen in eenen te sterken aandrang van sappen naar de borsten, gedeeltelijk in eene ziekelijk verhoogde prikkelbaarheid dezer laatsten, gedeeltelijk echter ook in eene ver- slapping en verwijding der melkkanalen in de borsttepels, waardoor het aanhoudend uitvloeijen uit de borsten veroorzaakt wordt. De behandeling moet ingerigt worden naar deze verschillende oorzakelijke omstandigheden. In het algemeen moet alles, wat de afzondering en het uitvloeijen van de melk bevorderen en den aandrang van sappen naar de borsten vermeerderen kan, streng vermeden worden. Het allereerst moet het kind gespeend worden, want zoo lang door het zuigen van het kind de melkafscheiding geprikkeld wordt, is er aan geene vermindering dezer laatste te denken. Hoogstens mag men daarvan eene uitzondering maken in zeer ligte graden der aandoening, doch zal men dan steeds ook het kind zeldzaam aan de borst moeten leggen. Wijders moet het al te warm houden der borsten vermeden worden, en bij eene al te sterke zwelling dezer laatsten de verslapping niet door warme omslagen of dampen, maar door vette inwrijvingen bewerkstelligd worden. Buitendien moet men in alle gevallen de dieet meer bepalen tot vaste, minder voedende spijzen, en vloeibaar voedsel alsmede dranken zooveel mogelijk vermijden. Onder alle omstandigheden zorge men ook voor den geregelden voortgang van de buikontlasting, ja zelfs kan hare bevordering in vele gevallen raadzaam zijn. Bij het in acht nemen van deze algemeene regels moet men nu verder handelen overeenkomstig het karakter van elk geval in het bijzonder. Bij de congestive galaclonhoea moet men eene ontstekingwerende, afleidende geneeswijze aanwenden. Bij sterke volbloedige vrouwen kan men eene aderlating doen. Onder de verkoelende purgeermiddelen is vooral de zwavelzure potasch en de zwavelzure magnesia geprezen. Ook sterke purgeermiddelen cn pisdrijvende middelen heeft men beproefd; ajielong heeft zelfs het voortbrengen van speekselvloed aanbevolen (iiefelands Journal des prakt.Ileilk. 1828. Mai S.70). Het koud houden en koude wasschingen der borsten zijn steeds dienstig. Openbaart er zich eene buitengewonene prikkelbaarheid der borsten, dan bewijzen de verdoovende middelen goede diensten. De scheerling, uitwendig aangewend, wordt door sommige artsen bijna als een specifiek werkend middel aangeraden Men laat de versch gekneusde bladen op de borsten leggen, of gebruikt het drooge kruid voor koude pappen, of wendt ook het emplastrum conii aan Gebei. (iiüfelands Journal der prakt. Ileilk. 1803. Dd. XVII: St. 3) en gi'det {Journ. de med. chir. et J'harrn. vol. XII. 1806 Ju/ij) vonden in het exlractum cicutae, inwendig toegediend, eeri werkzaam geneesmiddel. Ook andere artsen leggen getuigenissen af voor de goede werking van dit middel. Buitendien zijn ook de herba en het extractum Ihjoscyami, de Belladonna en de aqua Laurocerasi aanbevolen. Vooral heeft de kamfer zich lof verworven. Deze wordt zoowel uitwendig als inwendig toegediend en bewijst in vele gevallen inderdaad goede diensten. Afleidingen van de borsten door huidprikkels, en de reeds vermelde koude wasschingen zijn insgelijks van nut. Is slapte en verwijding der melkkanalen in de mamklieren als oorzaak der galactorrhoea aan te merken, dan moeten er in en uitwendig zamentrekkende middelen aangewend worden, als de radix tormenlillae, de galnoten, de aluin, de eikenbast, de koude, zelfs zuren. Van eenigen is het opleggen van een met eene oplossing van argentum nilricum fusum of met Creosootwater bebevoehtigd lapje op de borsttepels aangeraden. Hier past ook vooral de door krombholz aangeraden geneeswijze. Geleid door de overeenkomst met de ziekten van den duclus stenonianus en der canalis lacrymalis liet hij met de spuit van anel inspuitingen doen met eene oplossing van bijtende potasch (gr. ij in 3 ij water) en hij verkreeg eene verwonderlijk gunstige werking. Waar meer dan ée'n kanaal melk voortbragt, moesten de inspuitingen ook in de verschillende gangen gedaan worden, (zie nocnüERGER, Dissert. de Galachorrhoea. Pragae 1835). Buitendien heeft men meer empirisch nog eene menigte andere middelen aangewend. Als daartoe behooren: de zamendrukking der borsten, de suikerberookingen, het aanleggen van zuurdegen met azijn, met kruim van brood en loodwaier, van komkommerbladen, enz. Hij die de middelen wil leeren kennen, welke door de vroegere geneeskundigen tegen gebrek en overvloed van melkafscheiding geroemd zijn, vindt deze aangehaald bij dÜ)iichen, (De mammarum praesidiis post partum. Willenbergae 179G. Een uittreksel daarvan: Analekten für Frauenkrankheilen, Bd. 1, Heft. 2, 1837). Van groot gewigt voor het doen ophouden van te overvloedige melkafscheiding is de terugkomst der maandstonden, en in slepende gevallen zal men deze laatsten gedeeltelijk door inwendige middelen, gedeeltelijk door prikkelende inspuitingen en dampbaden kunnen bevorderen. Het is ligt te begrijpen , dat de algemeene aandoening, bijaldien deze welligt voorhanden mogt zijn, tevens overeenkomstig moet behandeld worden. Daar waar de krachten moeten ondersteund worden, is de kina vooral dienstig; hij eenen hoogen graad van ziekelijk gestegene zenuwprikkeling, kan ook het ijzer in aanwending komen. C. Van de veranderde hoedanigheid der Melkafscheiding. § 337. De in de vrouwelijke borsten afgezonderde melk , is eene witte, weinig doorschijnende vloeistof, eene soort van natuurlijke dierlijke emulsie, welke uit vette olij, kaasstof, melksuiker, melkznur, extractiefslol', vuurbestendige zuren en water bestaat, en na hare uitscheiding uit de borsten aan zichzelve overgelaten, in drie nadere hoofdbestanddeelen gescheiden worden, in room , in kaasstof en in hui. liet mikroskopische onderzoek, doet de melk als eene organische vloeistof voorkomen en als bestanddeelen in haar erkennen, melk- of olieligchaampjes, roomkogeltjes , gele korrelige ligchaampjes, epithelium-blaasjes, en de meer of min troebele middenstof, waarin deze vier soorten van ligchaampjes zweven. De betrekkelijke verhouding van deze ligchaampjes lot elkander te vermelden , is mijne taak niet; en ik wil slechts in het algemeen aanmerken, dat de roomkogeltjes uit eene verandering der melkkogeltjes voortkomen, de gele korrelachtige ligchaampjes daarentegen hoofdzakelijk tot het Colostrum behooren, slechts nog in de eerste dagen na de baring gevonden worden, later echter geheel verdwijnen, hetgeen evenwel eerder geschiedt bij vrouwen die reeds meermaals gebaard hebben dan bij haar welke voor de eerste maal kraamden. Er bestaan in het algemeen tusschen de afzondering in de borsten voor en kort na de baring, en die, welke ialer plaats heeft en als volkomen ontwikkelde melk kan beschouwd worden, zoowel een chemisch als een mikroskopisch onderscheid, liet colostrum is meer overeenkomstig met de chijl dan de melk; het bevat namelijk eiwit, geen of weinig kaasstof, en minder vet dan de melk , wordt door ammoniak slijmig en bezit zamengestelde, met de slijmcellcn verwanle korrelige ligchaampjes, welke zeer duidelijk van de melkbollet jes onderscheiden zijn. Na de verlossing verdwijnen deze eigenschappen allengs. De nu in overvloedige menigte afgezonderde melkkoiTelljes, welke tot aan het begin van de derde week nog kleiner zijn dan later, hangen niet meer aan een, de melk wordt door ammoniak niet meer slijmig, en azijnzuur doet haar niet meer stremmen. Volgens donné, (Gazelle med. de Paris, N°. 39, 1839) bestaat er tusschen het colostrum voor de baring en de melk na deze eene bestendige betrekking, zoodat eene overvloedige afzondering van het eerste en zijn rijkdom aan korrelige ligchaampjes ook eene melk van goede hoedanigheid belooft. Buitendien bevat de melk in den eersten tijd na de baring nog veel phosphorzure kalk en magnesia, stoffen, welke nog voor de volmaking van het kinderlijke beenstelsel vereischt worden. De eerste meer naauwkeurige mikroskopische onderzoekingen van de melk hebben wij te danken aan donhè (Du lait et en particulier de celui des nourices, consideré sous le rapport de ses bonnes et de ses mauvaises qualités nulrilives et de ses altérations. Paris 1837); wijders (Gaz. med. de Paris Nr. 4. 1841), (Gaz. des hópitaux., en frorieps Notizen Nr. 19 S. 297). De laatste mededeelirig beeft betrekking op eene] den 24ste Julij 1843 in de academie gehoudene voorlezing, waarin donné de overeenkomst van de melk met het bloed zoekt te bewijzen. In Duilschland hebben zich simon, üenle (froriep's notizen Nr. 223. 1839 —- scümidt's Jahrbücher Bd. 24 S. 146), n\sse (müller's Archiv fiir Physiologie lift. 3 1840 — sciijiidt9 Jahrbücher Bd. 28 S. 273), d'outrepont en anderen omtrent de navorsching van het bedoelde onderwerp verdienstelijk gemaakt. § 338. Hier zal nu van de veranderde hoedanigheid van de melk bij kraamvrouwen gesproken worden. Deze moet zich bepalen deels tot de van den gewonen regel afwijkende gesteldheid der organische en chemische hestanddeelen van de melk , deels tot de bijmenging van vreemde zelfstandigheden, welligt ook tot eene verandering van hare vitale gesteldheid, welke aan de zintuigen ontsnapt, waarvoor ten minste daadzaken schijnen te pleiten, welke later zullen aangevoerd worden. Dat dergelijke veranderingen in de hoedanigheid der melk, in zooverre deze tot de voeding van het kind wordt aangewend, op dit laatste niet zonder invloed kunnen blijven, is ligt te denken, en daaruit blijkt juist van hoe groot belang het is en hoezeer men zich beijveren moet aan dit onderwerp meer opmerkzaamheid te schenken dan tot dusverre gedaan is. De herkenning \an de hier bedoelde afwijkingen in de hoedanigheid der melk, heeft echter hare groote zwarigheden. Grootendeels steunt deze wel op chemisch en mikroskopisch onderzoek , maar noch de eene, noch de andere wijze van onderzoek is toereikend en wij zijn in vele gevallen genoodzaakt de slechte hoedanigheid van de melk alleen op te maken uit de werking, welke zij op het kind te weeg brengt, en uit den persoonlijken aanleg van de kraamvrouw. Over de veranderingen, welke de dierlijke melk dodr de voeding en door geneesmiddelen ondergaat, hebben peligot, cüevalher en o. henry, (Gaz. med. de Paris, N". 40, 1839, — sciimidts, Jahrb. Bd. 27, S. 4), vele proeven gedaan. Volgens de uitkomsten, welke door deze proeven gewonnen werden, heeft de voeding der dieren veel meer invloed op de hoeveelheid der melk dan op hare hoedanigheid, doch vertoont er zich in den inhoud aan vaste bestanddeelen eenig onderscheid. Intusschen vond bergics, dat bij eene hoofdzakelijke voeding met planten de melk zuur werd en stremde, dat dit bij dierlijk voedsel evenwel het geval niet was. Ook leert de dagelijksche waarneming, dat zich de invloed, welken de verschillende voedsels op de melk der dieren uitoefenen, dikwijls door den reuk, den smaak en de kleur der melk deed kennen. Volgens peligot gaat het keukenzout zeer rijkelijk in de melk over; hetzelfde geldt van de dubbelde koolzure soda, welke haar eene aanmerkelijke alkalische hoedanigheid mededeelt. De zwavelzure soda gaat in eene zeer geringe hoeveelheid over; eveneens verhoudt het zich met iodium- 33 potasch-metaal. Het, ijzer-oxyde, liet zink-ojtyde, het salpeterzure . bismuth-verzuursel vond men in de melk der ezellinnen weder. De zwavelzure cliinine, de salpeterzure potasch, liet zwavel-potassium en sodium en de kwikzilver-zouten kunnen in de melk niet weder gevonden worden. Dat de vlugtige oliecn der didynamische planten en de bittere extraktiefstof van liet garstenstroo in de melk overgaan, is bekend; insgelijks dat de kleurstoffen van planten de kleur der melk veranderen, zoo als zulks b. v. bet geval is bij de blaauwe melk van koeijen, na bet gebruik van Anchusci ofjicinalis en equiselum arvense. In het groot ontwaren wij den invloed welken de verschillende voedsels op de melk der dieren uitoefenen uit het verschil, hetwelk zij bij het gebruik van voedsel in de weide of op stal vertoont. In het algemeen oefenen echter de gewone, meer onverschillige spijzen en dranken slechts in zooverre eenen invloed uit op de melk, als zij door hare grooter of geringer voedzaamheid de betrekkelijke hoeveelheid der vaste bestanddeelen van de melk veranderen en deze meer of min voedzaam maken. Spijzen en dranken echter, welke eenen meer aanmerkelijken qualitativen invloed op de spijsvertering en de chijlhoedanigheid uitoefenen, veroorzaken ook tevens eene qualitative verandering der melk, welke zich, zeifs dan, wanneer eene afwijking in hare zanienstelling bij het mikroskopisch onderzoek aan de zinnelijke waarneming ontsnapt, door haren nadeeligen invloed op het kind doet kennen. De leefregel der moeder en der minnen is daarom voor de gezondheid van het kind niet onverschillig, en het zijn vooral zure, ligt in gisting overgaande, winderige, scherpe spijzen en dranken, welke door hunnen invloed op de melkafscheiding bij kinderen niet zelden winderigheid, kolijk, buikloop en braking te weeg brengen. § 339. Een vaak voorkomend gebrek in de hoedanigheid der melk, heeft derhalve betrekking, volgens het bovenstaande, op hare onvolkomene vorming, waarbij zij meer de hoedanigheid van het colostrum behoudt of weder aanneemt. In den normalen toestand vertoont de melk tusschen den 10'1™ en 255tea dag geen spoor van colostrum meer. Vindt men echter nog later de hoofdbestanddeelen daarvan in de melk, dan verraadt zulks eene ziekelijke verandering, waardoor de melk voor kinderen boven eeneii zekeren leeftijd schadelijk wordt. Volgens d'octsepont zoude de melk , welke gedurende den stondenvloed bij moeders en bij minnen afgezonderd wordt, weder de hoedanigheid van liet colostrum, aannemen, en hierin zou de nadeelige werking gelegen zijn, welke zij op het kind uitoefent. V.siebold zag daarna bij een zuigeling stuiptrekkingen ontstaan, welke telkens terugkeerden, zoo dikwijls de stondenvloed plaats had, maar niet meer werden waargenomen, nadat het kind gespeend was, (Handbucli der Frauensimmerkrankheiten, Ed. 2, Abs. 3, S. 407). Men erkent het colostrum overigens aan de korrelachtige ligchaampjes , welke zich zeer duidelijk van de melkbolletjes onderscheiden, en aan eene cigendommelijke rangschikking, welke afhangt van de aanwezigheid van eene stof, welke hen onderling verbindt. De melk kan wijders eene te groote of te geringe hoeveelheid van voedende bestanddeelen bevatten. Deze kan men door middel van het mikroskoop naar het getal van melkbolletjes bepalen, welke, zoo als hare oplosbaarheid in aether aantoont, uit vette stof bestaan. De goede moeder- of minnemnelk vertoont steeds een groot aantal melkbolletjes, welke onderling niet te zamenhangen en niet geen vreemd ligchaam vermengd zijn. Wanneer de melk hiervan afwijkt, wanneer de bolletjes verward, door eene slijmige slof aaneengekleefd zijn, wanneer zij niet vrij en zonder aan elkander Ie hangen zich op het glasplaatjc rond bewegen, wanneer zij met vreemde ligchamen (korrelachtige ligchaampjes of slijmbolletjes) vermengd zijn, dan is de melk als meer o( min ziekelijk aan te merken. De aanwezigheid van eene slijmige stof, wordt door het ammoniak aangetoond, daar dit aan de melk eene kleverigheid mededeelt, welke zij, wanneer zij koud is, door dit proefmiddel niet verkrijgt. Over het zure of alkalische karakter der vrouwenmelk, zijn de meeningen der artsen verdeeld. Volgens do mé, kleurt goede vrouwenmelk het roode lakmoespapier blaauw, reageert derhalve alkalisch. d'aucet en petit, vonden de melk van koeijen, welke in het open veld weidden, insgelijks alkalisch. Ook sijion vond de vrouwenmelk in verschen toestand alkalisch. IIenle houdt haar voor onzij- 33 * dig. Na eenigen tijd reageert zij steeds zuur, en de dagelijksche waarneming bewijst, daL ook de versch afgescheiden melk in sommige gevallen eene heerschende zuurheid verraadt, waardoor zij in de spijsverteringswerkluigen van het kind niet zelden kwade gevolgen, als winderigheid, kolijk, buikloop en braking, zelfs ineer bedenkelijke kramptoevallen veroorzaakt. . Dat de moeder- en minnenmelk door gemoedsaandoeningen nadeelig veranderd wordt, is door vele nieuwere artsen ontkend, en ook Kiwiscn voert aan (Bd. 1F, S. 175) dat men den invloed van de ziel op de melkafscheiding overdreven heeft. Desniettegenstaande kan men dezen invloed dikwijls waarnemen en geloofwaardige artsen hebben overtuigende opmerkingen hieromtrent medegedeeld. Mij zeiven zijn gevallen voorgekomen, waar kinderen door eene melk, welke onmiddellijk ingezogen werd nadat de moeder in toorn ontstoken was geweest, plotselijk en gevaarlijk ziek werden, en wanneer men den overigens bewezenen invloed van gemoedsaandoeningen op de afscheidingen, h v. van den toorn op de afscheiding van de gal en van het speeksel in aanmerking neemt, kan ook de mogelijkheid van eenen qualitatief veranderden invloed daarvan op de melkafscheiding niet gevoegelijk ontkend worden. Kilhn , (hirscdukd, Dissert. de veneni evolutione in organis secreloriis. Bonn. 1838. Hüfeland's, Journal der prakt. Heilkunde, Bd. 56, St. 2, S. 96) zag een kind, hetwelk de moeder na eene gramstorige opgewektheid aan de borst legde, door stuiptrekkingen aangedaan worden en na eenige minuten den geest geven. Nadmann, (Uandbuch der ■inedic. Klinik, Bd. 8, S. 600), zag onder dezelfde omstandigheden bij een kind stuiptrekkingen ontstaan, en redde het, door het in een warm bad te brengen, hetwelk azijn en keukenzout bevatte, en citroensap in te geven, dat met de helft water verdund was, waarop de stuiptrekkingen ophielden en er eene geelzucht zich vertoonde, welke na het braken van gal, hetwelk vele uren duurde, en na buikloop weder verdween. Ook berlyn, (Neue Jahrbüclier der deulschen Medicin und Chirurgie, supplem. Bd. II, S. 66) verhaalt een geval hetwelk hiertoe behoort. Het is eene bekende zaak dat kinderen bij hysterische, hartstogtelijke moeders dikwijls niet vooruit komen, zelfs wanneer de krachten en de voeding op geenerlei wijze beperkt zijn. Kenteekenen, welke door de zinluigen waargenomen kunnen worden, hebben wij niet en wij kunnen in het algemeen uit de werking, welke de melk bij het kind teweeg brengt, slechts hare aanwezigheid opmaken. De invloed van de ziekten, welke bij de moeder of bij de minne aanwezig of' op handen zijn, op de verandering in de hoedanigheid der melkafscheiding, schijnt zich zeer verschillend te zijn, en wij bezitten daaromtrent slechts weinige en onvoldoende waarnemingen. Dat zelfs ziekten der mamklieren de hoedanigheid der melk zeer dikwijls veranderen, is ligt Ie begrijpen, waarom het niet noodig zal zijn hierover nog verder uit te wijden. Hier vertoont het onderzoek ook meermaals de bijmenging van etter of van bloed aan. De invloed van dyscrasische of van kwaadsappige ziektetoestanden op de hoedanigheid der melk, ofschoon deze voor de zinnen niet toegankelijk moge zijn, is echter ten allen tijde aangenomen en openbaart zich niet zeldzaam bij het kind door de treurigste gevolgen. In het bijzonder moet ik dit, niettegenstaande vele gewiglige tegenwerpingen , ook van de syphilis beweren. Ik heb herhaalde malen gelegenheid gehad bij kinderen, die reeds ouder waren, en bij welke er van de geboorte af aan geen spoor kon waargenomen worden, een pokvormig huiduitslag zien ontstaan, wanneer zij door moeders gezoogd werden, welke aan syphilis gonorrlioïca leden of geleden hadden. Volgens v. sieboid, (llandbuch der Frauenzimmerkrank- heitcn, Bd. 2, S. 413), zoude de melk van vrouwen, welke de kicin ♦ van uitslagziekten reeds met zich omdragen, voor den zuigeling zeer gevaarlijk zijn. Daarentegen zijn anderen van gevoelen, dat de meeste acute ziekten van kraamvrouwen slechts eene verminderde hoeveelheid der voedende bestanddeelen in de inelk kan veroorzaken. Trocssead, (Gaz, des hópit. N". 42, 1804 zag, dat minnen en moeders in het verloop van scharlakenkoorts, variola, erysipelas en Ujphus abdominalis zonder nadeel voor het kind voor tzoogden, en hij verklaart in het algemeen de meening, dat, wanneer eerie zogende ziek wordt, hare melk terstond verandert en op het kind schadelijk terugwerkt, voor eene dwaling; dit zoude veeleer dan het geval zijn, wanneer er braking of buikloop bij het kind ontstond. Dat de melk bij ziekten van liet zenuwstelsel, even als bij psychische aandoeningen, insgelijks veranderd kan worden is waarschijnlijk, ofschoon niet door de zintuigen waarneembaar. Ook de verandering, welke de melk door geslachtsdrift, den bijslaap, en eene weder plaats vindende zwangerschap ondergaat, is tot. nog toe niet nagevorscht, en laat zich alleen opmerken uit de nadeelige werking, welke bij het kind wordt waargenomen. § 340. De geneeskundige behandeling bij de veranderingen in de hoedanigheid der melkafscheiding is gedeeltelijk voorbehoedend, gedeeltelijk therapeutisch. Ten opzigte der eerste behandeling moet de leefregel en de dieet naar de voor kraamvrouwen geldende regelen ingerigt worden. Hebben schadelijke invloeden, b. v. gemoedsaandoeningen, de moeder of de min getroffen, dat moet men voor eenigen tijd vermijden om het kind aan te leggen en de schadelijke melk eerst uit de borsten verwijderen. Ook bij het gebruik van zeer verschillende, qualitatief inwerkende geneesmiddelen is het zogen niet raadzaam. De verschillende ziekten, welke den grond leggen voor de afwijkingen in de hoedanigheid der melkafscheiding, moeten overeenkomstig hare natuur en haar karakter behandeld worden. Den overvloed of het gebrek aan voedende bestanddeelen moet men door eenen gepasten leefregel bestrijden. Hetzelfde geldt van de aanwezige zuurheid der melk, waarbij zich ook alkalische opslorpende en de spijsvertering verbeterende middelen nuttig bewijzen. Het minnenpoeder van rosenstein , verdient hierbij in aanmerking te komen. Ree. Sem. foenicvl. Sacchar. alt^ ana dr. fi Carb. rnagnes. dr. ij Flaved. cort. Aurant. dr. P Til. f. Pulv. D. S. 3 maal daags 1 eijerlepellje. III. Va» de bij Kraamvrouwen voorkomende ziekten der borsten. § 341. Ik heb reeds meermalen aangemerkt, dat de borsten, welke zich door de zwangerschap in eenen verhoogden levenstoestand bevinden, na de baring en bij de begonnen inwikkeling der baarmoeder , als de voornaamste plaatsvervangers des geslachtslevens optreden en de levensverrigtingen, welke hierop betrekking hebben, als liet ware naar zich trekken en in zich opnemen, en daarom juist eene gewiglige plaats bekleeden onder de werktuigen van het ligchaain. Dal zulke een toestand in het levensproces ook eene verhoogde neiging tot het doen ontstaan van ziekten moet teweeg brengen, laat zich ligt begrijpen. Deze staat echter tevens met de melkafscheiding en inet hare stoornissen of ook met de melkontlasting, welke door bet zuigen van het kind wordt voortgebragt in verband. De ziekelijke toestanden der borsten, welke vooral bij kraamvrouwen worden waargenomen, zijn : 1) Eene ziekelijke gevoeligheid der borsten, welke het zogen van het kind stoort, 2) Dc ontvelling der tepels; 3) Eene varikeuse uitzetting der melkvaten; 4) De door melkopliooping veroorzaakte zwelling der borsten ; 5) De ontstekingen, welke aan de borsten voorkomen. 1. De ziekelijke gevoeligheid der borsten. § 342. Hiervan is reeds bij de zenuwpijnen der kraamvrouwen § 222 gesproken, en ik wil daarom hier slechts aanmerken, dat zij vooral in het eerste kraambed en bij prikkelbare , door een zenuwachtig gestel gekenmerkte voorwerpen, en ook dan wordt waargenomen, wanneer de borsten met melk overvuld zijn. De pijn ontstaat bij het zogen en breidt zich meestal uit naar den loop der melkvaten. Som. tijds concentreert zij zich echter voornamelijk in de borsttepels , en brengt dan niet zeldzaam eene deelneming van het geheele zenuwstelsel , beven, krampachtige trekkingen, groote angst en onrust voort, gedoogt ook dikwerf in het geheel het zuigen van het kind niet. De behandeling bepaalt zich tot de beperking van den leefregel en vermindering van de melkafscheiding, tot afleiding van de borsten door verkoelende purgeermiddelen, en tot onmiddellijke vermindering der gevoeligheid , zoo als zulks in § 222 aangevoerd is. In vele gevallen blijft niets overig dan het kind te spenen , om de kwelling, welke de kraamvrouw ondergaat, te eindigen. 2. De ontvelling der tepels. § 343. Deze aandoening komt vooral zeer dikwijls voor bij vrouwen welke voor de eerstemaal gekraamd hebben. Volgens tioravahte rossi (Oeslerreich. medic. Woehenschrifl, Nro. 34, S. 1065) zouden van 38 voor de eerstemaal bevallenen 22 aan deze kwaal lijden, welke overigens tot de treurigste behoort, door de daarmede gepaard gaande smart, welke aan de kraamvrouwen alle rust ontneemt, de gevoeligheid van het geheele ligchaam verhoogt, en zelfs wel koortsachtige prikkeling en vermagering te weeg brengt. Het gemakkelijkste ontstaat dit bij die moeders en minnen welker borsttepels onvolkomener ontwikkeld en met eene teederder huid bedekt zijn. Aauleidende oorzaken zijn vooreerst het zuigen van het kind, en hoe sterker dit geschiedt, des te gemakkelijker ontstaat de onderhavige ontvelling. De werking van het zuigen heeft eensdeels betrekking op de drukking, welke de kaken van het kind op het vel van de borsttepels uitoefenen, anderdeels op de uitzetting, welke de verdunde lucht in de vaten van de hnid der borsttepels voortbrengen. Somtijds komen er ook gevallen voor, waar spruwachtige uitslag in den mond van het kind tot het wond worden der borsttepels bijdraagt. De door de kaak van het kind veroorzaakte kwetsing mag echter ook wel een groot aandeel hebben aan de voortbrenging van de kwaal. Zij berust alzoo hoofdzakelijk op een door drukking onlstaan afsterven van de oppervlakkig of dieper gelegene huiddeelen, zelfs van het celweefsel hetwelk tusschen de peesachtige mazen van het lepelweefsel gelegen is. Volgens rossi (op de aangeh. plaats) vangt zij aan met het opkomen van kleine tepeltjes op de huid van den tepel of met kleine blaasjes, welke zich ten gevolge van het zuigen openen en eene ontvelde plaats achter laten. Deze ontvelde plaatsvertoont aan hare oppervlakte of een nccrotisch weefsel, of, in zooverre dit reeds afgestooten is, eene zwerende oppervlakte, die echter slechts weinig afzondert, en welker afscheiding ten gevolge van de inwerking der lucht tot eene korst verdroogt. Door het zuigen wordt deze korst losgescheurd en dikwijls eene niet onbelangrijke bloeding veroorzaakt. Dat het wond worden der borsttepels het menigvuldigst in de eerste dagen van het kraambed moet voorkomen, is gemakkelijk te begrijpen; intusschen kan het bij een voortgezet zogen langen tijd onderhouden worden, geneest echter na het spenen van het kind dikwijls zeer spoedig van zelf. Deze aandoening vertoont in hare ontwikkeling veelvuldige wijzigingen; deze hebben eensdeels betrekking op den vorm der zweren, anderdeels op de zamenstelling met ontsteking van de huid der borsttepels of zelfs wel van het celweefsel en van de mamklier zelve. De verzwering blijft of oppervlakkig op de huid en heeft haren zelel aan de punt of aan den voet van den tepel; of zij dringt ten gevolge van het afsterven des celweefsels tusschen de melkwegen door en neemt de gedaante aan van een buisje, of eindelijk neemt zij haren aanrang aan den voet van den tepel, dringt door tot in de diepte en ondermijnt als het ware den tepel. In vele gevallen begint de wond met eene ontsteking van de huid der borsttepels , of deze voegt zich pas later bij de dieper doortastende en meer uitgestrekte zweren. Wij ontwaren dan eene' erylheemaehtige huidontsteking welke in een hoogen graad pijnlijk is , en het zuigen van het kind ondragelijk maakt. Somtijds plant zich de ontsteking echter ook in de diepte voort en dringt zelfs in het celweefsel der mam, hetgeen wij uit de zwelling, de hardheid, de pijnlijkheid en roodheid in den omtrek der borsttepels herkennen. Bij de stoor- nis welke de ontlasting der melk niet zelden door Let wond zijn der tepels ondergaat, ontstaat er ook wel melkopstopping, en ten gevolge daarvan ontsteking in de borsttepels. De behandeling is gedeeltelijk prophylactisch, gedeeltelijk therapeutisch. Zoo veel als mogelijk is moet de arts er reeds hij zwangeren op bedacht zijn om de borsten voor het zogen geschikt te maken. Deze moeten daarom daar, waar zij niet toereikend uitsteken, door tepelhoedjes opgetrokken worden. Wanneer de huid, welke de tepels bekleedt, zeer dun is , dan moet men reeds in de zwangerschap door prikkelende en zamentrekkende middelen haar trachten Ixaider te maken. Herhaald nat maken met mixtura vulneraria acida of met tinctuur van galnoten , alsmede koude en geestrijke wasschingen bewijzen in dit ojizigt somtijds goede diensten. In de eerste dagen van het kraambed moet onder de genoemde omstandigheden dezelfde handelwijze voortgezet worden, vooral moet men ook zorgen , dat de borsttepels telkens na het zuigen gereinigd en met koud water afgewasschen worden. Ook moet de kraamvrouw aan beide borsten afwisselend zogen, om aan eiken tepel den noodigen lijd rust te geven. Dit moet echter \ooral geschieden wanneer de tepels reeds open zijn, ja wanneer dit reeds eenigerinate aanmerkelijk is , dan geneest het bij een voortgezet zogen somtijds volstrekt niet, wordt veeleer erger, brengt eene meer uitgebreide ontsteking van de huid der borsttepels, ook zelfs wel vart het celweefsel voort, en veroorzaakt aan de kraamvrouw de hevigste pijnen. Zelfs geringer graden genezen eerst dan wanneer de opene borsttepels 5—6 dagen verschoond zijn gebleven. Het spenen van het kind zoude ongetwijfeld het snelste tot liet doel voeren, en dit is dan ook de laatste toevlugt wanneer alle pogingen tot genezing mislukt zijn, en de kraamvrouw de kwelling niet langer kan doorstaan. Intusschen heeft men om het zogen evenwel nog mogelijk te maken, in later tijd een zeer doelmatig middel uitgedacht. Men laat namelijk het kind aan tepelhoedjes zuigen , welke vervaardigd worden uit hoorn of ivoor, hetgeen door zuren bereid is, door welke bereiding het ivoor eenen aanmerkelijken graad van weekheid verkrijgt, en den open borsttepel tegen de onmiddellijke inwerking van de kaken van het kind beschutten. Ik heb van zoodanige .tepelhoedjes dik- wijls zulk een duidelijk nut gezien, dat ik ze voor het beste hulpmiddel moet houden; te meer wijl hare aanwending volstrekt geene zwarigheid heelt, wanneer de borsttepels slechts eenigermate uitsteken en de kinderen daaraan ook zeer ligt zuigen. Alle andere inriglingen welke met hetzelfde doel zijn voorgeslagen , als de aanwending van een koespeen, van eene doorgestoken blaas, eene met gaas overtrokkene spons, een goud-plaatje, zijn moeijelijk uit te voeren en meestal nutteloos. Is dé wond oppervlakkig , de zwerende vlakte zuiver en tot gezonde granulatie geneigd, dan zijn bij gelijktijdige sparing der borsttepels , slijmige of olieachtige middelen , welke tegen den invloed van de lucht beschutten en de prikkeling vermeerderen , voldoende. "Waar de zwerende vlakte echter minder zuiver schijnt, moeten er ter bevordering der vleeschgroeijing prikkelende middelen aangewend worden, waarvan er eene menigte door verschillende artsen aangeraden zijn. Hiertoe behooren geestrijke middelen , gebrande suiker, myrrhe, balsamus peruvianus enz. Eene reeks van zamengesteldc middelen vindt men in de bovenaangehaalde dissertatie van dümicdbn en in de Analekten für Frauenkrunkheilen, Bd. I. Hft. 2. S. 176. De keuze dezer middelen moet zich overigens rigten naar den graad van prikkeling, welke voor het gegeven geval vereischt wordt. In de matige graden van de niet diep doordringende wonde, wordt liet door hufeland en muller aangegevene recept meestal met zeer gunstig gevolg aangewend. Ilec. Gummi mimos. dr. ij. Balsam. peruv. dr. i. ol. amygd.dulc. dr.i.j/?. aq. rosarum dr. i. m. f. emulsio D. S. omgeschud 6 maal daags mede te besmeren. Wil men eene meer prikkelende werking hebben, dan voege men hierbij wijngeest dr. i—ij. Dringen de zweren echter dieper door, en vormen zij zelfs wel gangen , dan moet men de afgestorvene celweefselstoffen met een pincet verwijderen en de zwerende oppervlakte met helschcn steen aanstippen. Later moet men eene oplossing van nitras argenti fiisum door middel van een penceel opstrijken en in het algemeen handelen overeenkomstig het karakter van de verzwering. Is er als verwikkeling cene aanmerkelijke ontsteking van de huid der borsttepels aanwezig, dan moet deze vooraf bestreden worden, hetgeen het best door laauwwarme omslagen, die de prikkeling verminderen en door de borsttepels te sparen, geschiedt. Bij gelijk— tijdige ontsteking van het celweefsel of van de borstklieren moet men handelen , zoo als later in het hoofdstuk, waarin daarover gespioken wordt, zal opgegeven worden. Tot voorkoming vau deze verwikkelingkan het dienstig zijn, wanneer men door warme stovingen, verweekende inwrijvingen en omslagen voor toereikende uitvloeijing der melk zorgt. 3. De varikeuse uilzetting der melkvaten. § 344. Men herkent dit gebrek aan een klein vochtgolvend gezwel in de nabijheid van de areota. Het ontstaat bij verhinderde uitvloeijing en sterker aandrang van de melk, en verdwijnt meestal zonder verdere gevolgen, wanneer de uitvloeijing der melk weder behoorlijk hersteld is. Somtijds geeft deze aandoening aanleiding tot het ontstaan van abscessen , welke' zich ter grootte van eene hazelnoot verheffen , zich meestal van zelf openen, en gewoonlijk ook spoedig genezen. In sommige gevallen ontstaat er echter een fistelgang. Bij zeer aanmerkelijke uitzetting der melkkanalen kan zelfs verscheuring en uitstooting van de melk in het celweefsel plaats hebben. Later bij de melkgezwellen zal hiervan gesproken worden. 4. De melltklonten en liet zoggezwel der borsten. § 345. Met den naam van m e 1 k k Ion t e n bestempelt men eene congestive zwelling, welke de borsten geheel of gedeeltelijk inneemt. Deze zwelling is tevens met hardheid verbonden, knobbelige striemen loopen door de borsten , de kraamvrouw ontwaart daarin spanning en drukking. Somtijds ontstaat er ook wel koorts, liet menigvuldigst vertoont zich deze aandoening in de eerste dagen van het kraam- bed, vooral ten tijde der melkkoorts ten gevolge van den activen aandrang van sappen naar de borsten; zij komt eeliter ook later voor wanneer zich de melk bij verhinderde uitvloeijing in de borsten verzamelt. Naar haar verschillend karakter doet zij zich of als active congestie-toestand of als atonische en torpide stilstand voor. In het eerste geval ontstaat er niet zeldzaam ontsteking, in het laatste somtijds verhardingen. Zeldzamer gebeurt het bij deze congestive overvulling der borsten, dat er verscheuring van een melkvat, uilstorting van de melk in het celweefsel, en daardoor het zoogenaamde melkgezwel ontstaat, hetwelk, zoo als reeds hierboven vermeld is, ook het gevolg zijn kan van de bij de varikeuse uitzetting der melkkanalen voorkomende bersting. Scarfa , sciireger , volpi en anderen hebben voorbeelden van zulk eene uitstorting van melk in het celweefsel der borsten medegedeeld. Volpi nam eene ophooping der melk van 10 pond waar. Bij de behandeling der congestive zwelling der borsten en der melkklonten moeten wij vooreerst de afvloeijing der melk trachten te bevorderen, hare afzondering te beperken en den aandrang van sappen van de borsten af te leiden. Het eerste doel bereiken wij door het herhaalde aanleggen van het kind of door kunstmatig uitzuigen. De vrijwillige uilvloeijing kunnen wij door warme slovingen, door hel doelmatig dragen der borsten en door ze op eene passende wijze te ondersteunen , bevorderen. De vermindering der afzondering kunnen wij trachten te verkrijgen door de beperking van de dieet, de afleiding naar het darmkanaal door verkoelende purgeermiddelen. Ook de zamendrukking der borsten is dienstig, zooals bij de mamontsteking zal aangegeven worden. Bij eene atonische ophooping der melk met overhelling tot verharding zijn zacht prikkelende , vcrdeelende middelen aangewezen , b. v. linimentum ammoniato-camphoratum , of volgens velpeab het nevensgaande liniment: Ree. Extr. Belladonn. scr. i. Aq. lauroceras. unc. ij. Aether sulph. unc. i. rn. f. linim. D. S. Goed omgeschud des morgens en des avonds in te wrijven. « Overigens kan deze toestand hier slechts aangegeven worden, daar liij niet meer in het gebied der kraamvrouwenzieklen te huis behoort. Hebben wij te doen met de hierboven vermelde melkuitstortingen , dan moet het gezwel geopend worden, men moet de verzamelde melk verwijderen, het zogen en de melkafscheiding ter voorkoming van eene nieuwe uitstorting van melk, doen ophouden, en eenen welligt teruggebleven iistelgang volgens de regelen der heelkunde behandelen. 5. De ontstekingstoestanden welke aan de borsten voorkomen. (De roosachtige ontsteking der mam, de ontsteking in het celweefsel der borsten, en de mamklierontsteking). § 346. a) De roosachtige ontsteking komt bij kraamvrouwen aan de borsten dikwijls voor, nu eens inden vorm van erytheem, dan indien eener ontwikkelde roos. Nu eens is slechts eene borst, dan zijn beiden aangedaan. Steeds doet deze soort van ontsteking slechts die kraamvrouwen aan, welke overigens reeds eene geneigdheid hebben tot roosachtige ziekten. Door de verhoogde levenswerkzaamheid en de gestegene prikkelbaarheid der borsten , welke hiermede in verband staat , wordt echter het postvatten van den roosachtigen aanleg in deze werktuigen begunstigd, en heeft vooral gemakkelijk plaats, wanneer er reeds ten gevolge van het sterk zuigen eene ontstekingachtige prikkeling der borsttepels beslaat, of wanneer gemoedsaandoeningen, vooral schrik, op de kraamvrouwen terug werken. De erytheemachtige aandoening der bersten openbaart zich door eene bleekroode kleur der huid. Gewoonlyk is er tevens eene matige zuchtige zwelling voorhanden, welke als het gevolg eener ontstekingachtige celweefselprikkeling moet beschouwd worden. Het verloop dezer aandoening is meer subacuut en zij is van geen groot belang. Dan alleen wanneer de prikkeling van het celweefsel tot ontsteking slijgt, volgt er ettervorming. De ontwikkelde roos der borsten vertoont de algemeene en plaatselijke ziekteverschijnselen, welke aan de roos eigen zijn, maakt het aan de roos eigen verloop, en is ook van hetzelfde gewigt. Daarbij moet evenwel aangemerkt worden, dat de liier tevens aanwezige celweefsel-aandoening veel eerder tot ettervorming leidt, en dat de mede aandoening der tepels liglelijk stoornissen in den afvloed der melk, ophooping dezer laatste, en ten gevolge daarvan ontsteking der borstldieren veroorzaakt. De ziekte moet even als elke andere roos behandeld worden. De gastrische verschijnselen moeten naar gelang der omstandigheden met een braakmiddel of' door purgeermiddelen verwijderd worden. Bij de plaatselijke behandeling moet men den graad der aandoening in acht nemen. Het met zuchtige zwelling verbondene roosachtige erytheem, wanneer het nog in het acute tijdperk is, vereischt eene malig warme bedekking met werk of vlas, een kussen van zemelen enz. Is het ontstekingachtige tijdperk voorbij en blijft het oedeem als slepende toestand nog voortbestaan, dan moeten kruidenkussentjes met specerijachtige kruiden, prikkelende inwrijvingen en wassehingen aangewend worden. Zeer zeldzaam zal het noodig zijn door bevordering der pisafscheiding de verwijdering van het oedeem te bevorderen. Bij de ontwikkelde roos moet insgelijks eene gelijkmatig warme bedekking aangewend worden, en slechts bij zeer hevige ontsteking , welke het celweefsel mede aantast, moet men iaauw-wanne omslagen maken. § 347. b) De celweefselontsteking der borsten, Phlegmone mammae der artsen, is verreweg het meest eene symptomatische ontsteking, welke van de roos of van de klierontsteking voortkomt, vertoont zich evenwel nu en dan ook als eene op zichzelve bestaande aandoening. De voorbeschiktheid tot haar is gelegen in de sterkere ontwikkeling en den congestiven toestand van het celweefsel der borsten. Als gelegenheidgevende oorzaak komen bovenal mechanische beleedigingen en het vatten van koude in aanmerking. De aandoening wordt uit den meer oppervlakkigen zetel der ontstekingsverschijnselen, uit de gelijkmatige en uitgebreide sterke ontstekingachtige zwelling, de aanmerkelijke deelneming van de huid, de levendige, kloppende pijn herkend, en kenmerkt zich vooral door de snelle en overvloedige ettervorming, welke zij ten gevolge heeft. Deze ontstaat reeds den derden tot den vierden dag en vormt zeer snel een ettergezwel, hetwelk ook zeer spoedig tot doorbreken geneigd is. Somtijds verloopt de ontsteking minder snel en eindigt dan gewoonlijk met de vorming van vele kleine ettergezwelletjes. Bij deze plaatselijke kenmerken voegt zich meestal als reactieversehijnsel eene meer of min hevige koorts. In het algemeen is deze ziekte van weinig aanbelang, liet kan echter voorzeker geheel anders zijn, wanneer er tevens eene ontsteking der borstklieren voorhanden is. De behandeling moet naar gelang van het tijdperk, alsmede van d.e hevigheid en de uitbreiding der ontsteking ingerigt worden. Heeft de ontsteking nog niet lang geduurd, is de hevigheid en uitbreiding der ontsteking aanmerkelijk, dan kan eene strenge ontstekingwerende geneeswijze, zelfs eene algemeene en plaatselijke bloedsonllasting aangewezen zijn. Buitendien moet men salpete;' en zwavelzure soda aanwenden en graauwe kwikzalf inwrijven. Zelden zal men den overgang in ettering kunnen verhinderen. Daarom zal het in de meeste gevallen doelmatig zijn haar vroegtijdig door warme pappen te bevorderen om op deze wijze het ziekte-verloop te bekorten. Zoodia het ettergezwel zich gevormd heelt, moet men het met het mes openen , om eene aanmerkelijke verwoesting van de huid en later de vorming van een slecht likteeken voor te komen. liet zogen kan men hier overigens toelaten, daar de etter niet met de melk in eene onmiddellijke aanraking komt. § 348. c) De ontsteking dei' borstklieren, (Mastitis in den beperkten zin van het woord) is die vorm van ontsteking, waardoor de borsten het menigvuldigste aangedaan worden. Zij wordt wel is waar het menigvuldigst in het kraambed en kort nadat het zogen begonnen is, maar ook niet zeldzaam ook nog later gedurende het zogen waargenomen. Van de mastitis welke buiten den tijd der melkafscheiding voorkomt, kan hier niet gesproken worden. De overhelling lot borstklierontsteking bij kraamvrouwen en zogenden is bovenal gelegen in de volsappigheid, de verhoogde prikkelbaarheid en in de physiologische \errigting der borsten, welke in de melk- scheiding, bestaat. Deze geneigdheid tan ziekelijk gestegen zijn door likteekens van vroegere gezwellen, reeds voorliandene scrophuleusc zwelling der klieren, vooral door eene meer hevige ontwikkeling van den in § 345, beschrevenen congestiven toestand der borsten, alsmede door melkklonten. Als gelegenheidgevende oorzaken komen gestoorde uitvloeijing der melk en ophoopingen daarvan in de borsten, gemoedsaandoeningen, het vatten van koude, mechanische beleedigingen, het wond zijn der borstklieren, overgang van de celweefselontsteking op de klieren, enz., in aanmerking. Wanneer veipeau de mamontsteking naar haren bijzonderen zetel als ontsteking der melkkanalen, van de afscheidende kwabjes, en van het vezelcellige weefsel onderscheidt, dan is daaruit noch voor de voorzegging, noch voor de behandeling eenig voordeel te balen, daar er voor deze verscheidenheden geene toereikende kenteekenen zijn en de ontsteking ook niet lang op een weefsel alleen bepaald blijft. Veel gewigtiger is het daarentegen voor de praktijk, het onderscheid aan te geven tusschen de meer gedeeltelijke en de meer algemeene ontsteking der klier, haar actief en torpide karakter, haar snel of matig snel verloop, haar bestaan geheel op zichzelve, of haar verband met celweefsel-huidontsteking. § 349. ct) De acute, active borstklierontsteking doet of een of meer klierkwabjes aan. De geheele klier is bijna nimmer ontstoken, en ofschoon ook somtijds de geheele borst hard en gezwollen gevonden wordt , zoo hangt dit meer af van de congestive zwelling, welke de ontsteking begeleidt. Behalve de hardheid der zwelling, doet zich in het ontstoken deel der klier eene doffe pijn gevoelen, welke eerst dan levendiger wordt; wanneer het celweefsel aan de ontsteking deel neemt, en de spanning eenen hoogen graad bereikt heeft. Ook de melkafscheiding ondergaat eene stoornis. Bij de gedeeltelijke ontsteking wordt zij verminderd, bij de algemeen verspreide houdt zij ook wel geheel op. Eene qualitative verandering daarvan kan men evenwel niet waarnemen, zoolang de ettering nog niet aangevangen heeft. De mogelijkheid om te zogen hangt overigens van den graad en de uitgebreidheid der ontsteking, alsmede van de gevoeligheid 34 van het voorwerp af. Bij eene meer aanmerkelijke uitgestrektheid van de ontsteking is zulks meestal onmogelijk. Wordt de ontsteking heviger, dan wordt het celweefsel, hetwelk het ontstoken kliergedeelte omgeeft, zeer snel door medelijden aangedaan en dan is de ontsteking van de huid ook op handen. Ofschoon ook een koortsachtige toestand als reaetieverschijnsel in den beginne voorhanden was, zoo vertoont deze zich toch op dien tijd het duidelijkste en hevigste , en veroorzaakt ook niet zeldzaam eene aanmerkelijke onpasselijkheid bij de lijderes. Met deze hevige ontwikkeling der mamontstekiug staat dan ook de overgang in ettering in het naauwste verband. De pijn wordt nu wegens de deelneming van het celweefsel en van de huid zeer hevig, meestal kloppend en brandend, de zwelling en hardheid bereiken eenen hoogen graad, er ontstaan ook wel rillingen, en de koortsachlige algemeene aandoening wordt zeer aanzienlijk, zoodat de arme lijderessen inderdaad zeer veel moeten uitstaan, totdat het ettergezwel gevormd en zijne opening door de natuur of door de kunst heeft plaats gehad. Wanneer nu eene meer bepaalde plaats van de klier ontstoken was, dan blijft het gewoonlijk bij de vorming van één enkel ettergezwel. Wanneer daarentegen de ontsteking meer kwabben der klier aangedaan heeft, dan worden er ook wel meer abscessen gevormd, welke of ieder afzonderlijk trachten door te breken of zich in eenen grooten etterboezem verzamelen: steeds volgt echter de doorbraak slechts zeer langzaam en vooral is dit het geval, wanneer een diep liggend gedeelte der klier aangedaan is. Niet ïelden vormen zich^ daarbij in het celweefsel etterverzakkingen en ettergangen, welke zich tot fistels vormen en de genezing van het absces moeijelijk maken, liij eene geringe werkzaamheid der ontsteking, blijft ook somtijds eene slepende zwelling en verharding terug. Het nadeeligste is het, wanneer door verwoesting van het celweefsel en der huid door koudvuur een gedeelte van de klier wordt blootgelegd, daar er zich bij dezen toestand steeds eene zeer aanmerkelijke koortsachtige aandoening van het geheele gestel voegt. /S) De matig hevige borstklierontsteking komt meestal eerst na het kraambed, indenlateren tijd van het zogingstijdperk voor. De verschijnselen zijn hier minder hevig en de aanzienlijkste onder hen is hoofdzakelijk de meer harde, weinig gevoelige, meestal gedeeltelijke zwelling. Deze aandoening eindigt meestal met verharding; somtijds vormen er zich kleine etterboezems, welke zeer langzaam tot doorbraak komen, zeldzaam wordt de volkomene verdeeling bereikt. § 350. Uit het bovenstaande blijkt, dat de mamontsteking bij de kraamvrouwen wel geen levensgevaar medebrengt, maar toch door pijn, slapeloosheid en koorts dikwijls eene groote kwelling en aanmerkelijke stoornis voor de gezondheid veroorzaakt. Ook wordt bij het langdurige verloop der kwaal het gestel der lijderes niet zelden aangedaan. Voor het kind is de mamontsteking in zooverre van gewigt, als het gespeend moet worden, deels omdat het zogen voor de lijderes te pijnlijk is, deels omdat melkafscheiding niet zelden opdroogt, deels eindelijk, omdat de melk later door bijmenging van etter voor de voeding van het kind onbruikbaar wordt. In de borsten zelve blijft somtijds eene verharding terag. Het verharde deel der klier wordt voor de melkafscheiding ongeschikt, cn veroorzaakt ook in volgende kramen ongeschiktheid tot zogen en tevens de voorbeschiktheid voor het andermaal ontstaan van raamontsteking. Dat de nablijvende hardheid in scirrhus en kanker over zoude gaan is niet te duchten, tenzij er reeds bij het aangedane voorwerp eene kankerdiathese aanwezig was. § 351. Bij ^e behandeling moet men het tijdperk der ziekte en de wijze van ontwikkeling in aanmerking nemen. Daar deze gewoonlijk een langzaam verloop maakt en dikwijls kwade gevolgen na zich sleept, moet het voor den arts eene hoofdtaak zijn, zoo veel mogelijk de oplossing te bewerkstelligen. De ondervinding leert echter helaas, dat deze in het algemeen slechts zeer zeldzaam gelukt, daar de ettervorming, welke in het algemeen bij klierontstekingen zoo gemakkelijk plaats heeft, hier nog door de bijzondere bloedshoedanigheid en door de ophooping van vochten , welke bij de gestoorde melkafscheiding in de borsten bestaat, wezenlijk begunstigd wordt. Deswege kan er aan doortastende pogingen tot verdeeling alleen bij 34* de beginnende mamontsteking gedacht worden. Wanneer deze echter verder gevorderd is, en het twijfelachtig wordt, of er zich niet reeds etter gevormd heeft, dan moet men van dergelijke pogingen atzien, wijl men daardoor toch de ettervorming niet afwenden, maar wel ophouden kan en in het algemeen het geheele ziekteverloop vertragen, terwijl men aan dc ontsteking de voor de ettervorming vereischte werkzaamheid ontneemt. De middelen, door welke dc verdeeling, zoo zij mogelijk is, kan bereikt worden, zijn eene antiphlogistische behandeling, welke aan den graad van ontsteking moet beantwoorden, en de zamendrukking der ontstoken borst. Ten opzigte van het eerste zijn plaatselijke en algemeene bloedsontlastingen en verkoelende purgeermiddelen dienstig. Door eenige artsen is ook de braakwijnsteen en de inwrijving der grijze zalf aangeraden. De zamendrukking der borst wordt het doelmatigst door het stijfselverband van sectin, minder doelmatig door hechtpleisterstrooken bewerkstelligd. Men neme een eenhoofdig windsel van 15 ellen lang, en 2 duim breed, brenge dit over de beide borsten en schouders en om de borstkast, op zoodanige wijze, dat de gangen , welke over de borstklier liggen, elkander zoo bedekken, dat zij voor de borst een gelijkvormig, naauwkeurig aaneensluitend omhulsel vormen. De afzonderlijke gangen van het verband moet men dan op alle punten waar zij zich aanraken, met stijfsel besmeren, waardoor zij aan elkander kleven en in korten tijd onbewegelijk worden. Pe drukking moet overigens matig sterk en gelijkvormig zijn, en tusschen de gangen van het verband moet men dan eene opening laten om daar den tepel door te laten. Iiiwiscn (Bd. 2. §. 158) wil dit drukverband ook zelfs nog aanleggen in gevallen waar er reeds etter gevormd is, als een middel Ier opslorping van den etter geschikt. Voor zoo verre mijne waarneming strekt, verdragen de lijderessen, bij de groote pijnelijkheid welke in dezen tijd in de borst bestaat, zulke eene drukking niet goed; ook wordt door dit verband de aanwending verhinderd van doelmatige middelen, welke de ettering en het doorbreken bevorderen. Wanneer de mamontsteking verder gevorderd en de ettervorming reeds begonnen is, dan zijn de warme pappen volgens mijne meening de doelmatigste middelen. Zij moeten onophoudelijk en zoo lang aangewend worden, totdat de doorbraak van den etter door de natuur zelve bewerkstelligd, of het ettergezwel tot opengaan geneigd is. Ligt het absces oppervlakkig en is het volkomen gevormd, dan moet men het stout met het mes open maken j ligt het daarentegen diep en zijn er zelfs wel meer abscessen aanwezig, dan is de opening met het mes niet raadzaam , deels omdat men daardoor de klier-zelfstandigheid aanmerkelijk verwonden, de melkkanalen doorsnijden, en tot het ontstaan van fistels aanleiding geven kan \ deels echter ook omdat de etter, zoolang hij zich niet genoegzaam in eenen boezem verzameld heeft, het klierweefsel doordringt en daarom eene voegzame ontlasting door de snede niet kan verkregen worden. Kiwiscu (op de aanget. plaats blz. 159) beveelt ook in dit geval het gemelde drukverband aan. Hij beweert, dat daardoor etter-verzamelingen in de diepte der klier, wanneer zij niet zeer aanmerkelijk zijn, tot opslorping kunnen gebragt worden, zonder verdere verwoestingen aan te rigten. Ik moet bekennen, dat ik hierover nog geene ondervinding heb. Hebben er zich ettergangen gevormd, dan moeten deze, des vereischt, verwijd worden en door inspuitingen van warm water, later van prikkelende>middelen, ondergeschikte omstandigheden ook door de drukking tot genezing gebragt worden. Fistelgangen moeten naar de regelen , welke in het algemeen geldig zijn, behandeld worden, lot oplossing van hardheden, welke weiligt terug gebleven mogten zijn, moeten verdoovende pappen en inwrijvingen van iodium-zalven aangewend worden. Ook hier kan het drukverband van dienst zijn. Is de huid en het celweefsel verwoest en de klier blootgelegd, dan moet de beslaande verzwering in de klier overeenkomstig haar karakter behandeld worden. NAAMREGISTER. De getallen duiden de §§ aan. 4. Abernethy, 195. Aëtius, 258. Albers, 188. Albert, 144; 146. Allé, 87. Amelang, 336. Anderson, 186. Andral, 3, 59, 115, 260t André, 87. D'Arcet, 59, 339. Aretaeus, 258. Armstrong, 45. Arnal, 26. Astruc, 22, 181. Aurelianus, C. 195, 258. Autenrieth. 56. B. Bagliv, 42. Baird, 212. Balling, F. A. 22, 144,185, 188. Bartels, 128. Barth, 30, 271. Bartsch, 62. Basedow, 217. Baudeloeque, 45, 223, 235, 300. Beattij, 140. Behrc, 188. Bennewitz, 265, 277. Berends, 287. de Berger, 265. Bergius, 335, 338. Berlijn, 339. Berndt, 45, 80, 103,146.262,265, 274, 276, 284, 287. Bird, G. 213. Bland, 182. Boeker, 333. Bodenmüller 154. Boer, 144, 168, 223. Boerhave, 48. Borggreve, 315. Bossu, 87. Boachnt, 59, 185, 188. Bouillaud, 30, 181, 182, 185, 188. Bourdon, 30. Bourgeois, 195. Boateilloux, 242. Boij, 22. Braehet, 229, 243. Brandis , 49, 332. Braun, 276. Brenan, 116. Bressier, 182. Brifjht, 262. Brodie, 216, 220, 260, 262. Brussowi, 285. Bureau, 30, 145. Burns, 188, 211, 212, 215, 223, 228, 235, 248, 265. Burow, G. M. 265, 267, 268, 269, 275, 276, 280, 284. Burows, 59. Burserius, 42, 56. Busch, D.W. H. 22, 56, 80, 81, 144, 188, 195, 235, 265. C. Camerer, 218. Campbell, 44, 45. Canstatt, 87, 171, 176, 195,270. Capuron, 22. Carus, C. G. 22,185, 188, 248, 316. Caspar, 185. Casper, 3,188, 195', 223, 313; 336. Castro, a 265. Caussier, 245. Cederselijöld, 87, 92, 167, 171. Cerutti, 235. Chamlion deMonteaux, 22, 265, 336. Chaussier, 235. Chelius, 328. Chevallier, 315, 338. Chomel, 30, 56. Charchill, 195. Clarke, J. 44, 52, 315. Clarus, 149, 274. Clemens, 181. Collins, 242, 246. G'olombat de 1'Isère, 22. Condie, 30. Cooper, A. 222. Crüveilliier, 44, 59. Cunim, 222. Cursham, 195. Cusak, 56. ». Davies, J. 188. Dance, 56. David, 181. Davis, David 181, 185, 186, 188. Davvill, 147. Denmann, 185, 188, 235. Denmark, 188. Deren, 56. Dewees, W. P. 22, 188, 235. Dieffenbach, 328. Dodonaeus, R. 195. Dolierty, 30, 195. Donné, 3, 337, 389. Dorl'miiller, 265, 27G, 287. Doublet, 87, 188. Douglas, 45, 56. Dubois, M. P. 30, 31, 45,59, 171, 185, 240, 244, 260. Dugés, 45, 188. Dümichen, 336, 343. Duucan, 1 88. | Dunn, 52. 1 Dünzer, 30. Duplay, 141. E. Ebers, 22i, 301. Eisenmann, 30, 56, 144, 145, 154, 164, 167. 171, 181, 188, 189. Elzasser, 30. Engel, 59. Esquirol, 265, 267, 268, 269. 275, 280, 284. Esselmann, 315. F. Ecrguson, 17, 56, 104. Ferrari, 87. Ferriar, 181, 188. Fioravante, 343. Fisclier, 30, 217. Fleiscbmann, 332. Fleury , 59. Foucquier, 30. Frank, 1'. 59. Frankenberg, S. 22! Frankl, 22. Freyberg, 188. Friedreich, 274, 276. Froriep, 181, 335, 337. G. Galenus, 48, 258, 335. Gardien, 22, 182. Gaspard, 59. Gaudin, 59. Gavaret, 3. Gebel, 336. Georget, 268. Gesner, 22. Gibson, M. H. 30. Girl, 146. Glubreclit, 253. 1 Gocli, 300. Gooch, R. 22, 73, 211, 275, 287. Gordon, 45, 52. Gorter, 48. Götz, 62. Gourard, 195. Graves, J. J. 182, 188. Gudet, 336. Güntner, T. 30. H. Uacn, A. d. 42. Halier, 154, 336. Hamilton, A. 22, 56. 182 Hannay, Alex. 174. ilarlau, 335. Ilaslam , 280. Hasper, 146. Hatin , J. 22. Ilattingen, 265, 577. Hauck, 336. Hauf, 155. Heister, 48. Held, 223. Heller, 243, 267, 275. Helm, Th. 22,45,56,140, 154,166. 167, 265, 270, 275. Henle, 17, 337. Henke, 271. Ilennemann, 336. Henry, 330. Herzog, 3, 115. Heusinger, 144. Hey, 53. Heyielder, 30, 218. Heil, 274. Hiinmelstein, Samson t. 116. Hippoerates, 133. 258. Hirsch. 217, 2G0. Hirschland, 339. Hoohberger, 336. Hodge, 164, 168. Hoffmann, ïr. 48. Hohnbaum, 335. Holbrook, 211. Howard, 30. Hucter, 87, 181, 186. Hiifeland, 18, 22,154,164,165,211, 274, 277, 336, 330, 343. Huil, 45, 181, 185, 188. Hrilme, 45. Hutnble, 30. Hunter, 315. Huston, 188. llymli, 188. I. Ideler, 260. Ingelby, 63. J. Jacobson, 336. Jager, 167. Jameson, (a) 195. Johcrt, 59Joltn, 315. Jolmson, 315. •lörg. I. C. S. 22. 188, 223, 228. Joyeus, 199- K. Kane, 3. Küüfer, 336. Kebrer, 30, 52. Kelso, J. 248. Kennedy, II. 30, 246. Kerr, W 30. Kessler, 30. Kilian, 211, 213, 315,328, 319. Kiwiseh, F. 22, 30, 45, 56, 58, 123, 124, 135, 140,154,155,168,171, 172,185, 188,195, 235, 236,265, 267, 268, 269, 270, 271, 275, 276, 277,280, 284, 287, 292, 322,339, 351. Kluge, 300. Kopp, 271. Krieg, 218 , 221. Krombholtz, 336. Krüger, 188. Kürschiier, 220. Kijll, 223, 228. L. Lacliapclle, 235, 242, 244. Laennec, 182. Lange, 31, 73. Lcntin, 52, 188. Lasserre, 176, 178, 179. Leake, 22, 235. Lee, R. 22, 45, 56, 145, 181, 184, 185, 188, 262. Leroux, 223, 294, 300. Levret, 181, 188. Lieutaud, 181. Lippich, 144. Litzmann, C. F. 6, 30,44,56,141, 154, 167. Locok, 30, 56. Lodemann, 188. Long, 195. Löwenstein, 22. Lumina, P. 30. Liimpe, 30, 31, 73, 275. Lurotli, 144. I.iisitanus. A. 265. Lutlier, 271. M. Magendie, 22G. Malfatti. 23, 42, 164,165,166,163. Marshall-Hall, 175. Martin, le jeune 22. Maugin, Jules 154. Maunsell, 3, 188. Mayer, J. 30. Meetel, 133. Melilliose, 211. Meissner, T. L. 22, 195, 315. Meletsch, 336. Mende, 22, 300. Mercatus, 22, 48, 258. Meriinann, 235. Mercurialis, 22. Meijer, 265. Michaëlis, 110, 188. Mierendorf, 223. Mikschik, 195, 198. Miles, 300. Millmayer, 22. Miquel, 235, 243. Mojon, 299. Möller, 316. Moore, 45. Moriceau, 22, 48, 181 , 188, 223, 235. Morton, 87. Moser, 22. Muller, 3, 343. Muller, J. v. 22. Muratori, 332. Mursinna, C. L. 22, 215. Musitanus, 22. N. Nadherny, 87. Naegele, T. 6, 22, 271, 328. Nasse, 3, 274, 337. Nauclie, 3. Nauinann, 336, 839. Neumann , 265, 267, 276, 284, 287. Nicolai, 336. O. Oesterlen, 146. Omodeis, 313. Osann, 277. Osiander, T. B. 22, 167, 265, 315. Ottaviano, (v.) 30. Outrepont, (d') 62,112, 154, 157, 159, 161, 162, 163, 337, 339. Ozanam, 53. P. Palelta, 133. Faolini, 332. Parry, 188. Peligot, 338. Petit, 313, 339. Petrenz, 186, 187. Peu, 51. Pfeiffer, 181. Pfcufer, 276, 284, 2S7. Pitsehaft, 335. Plenk, 246. Plesman, 22. Plouequet, 300. Portal, 30. Pnccinolti, 87, 92. Punch, 45. Puteau, 53. Pazos, 49, 188, 235. Pazot, 181. Q- Quadrat, 53, 87, 88, 89, 167. H. Ramsbotbam, 185, 188. Rasi, 11G, 332. Raulin, 22. Raynaud, 171, 172. Récamier, 22. Reil, 133 , 265 , 300 , 335. Renton, 248. Reuter, 188. Richter, 52, 116, 335. Ricker, 186. Ritgen, 127, 144, 188- Robertson, 260. Rodericus, a castro Lusitanus, 22. Rokitansky, 3, 33, 62,127, 294, 300. Romberg, 217, 260. Rösch, 265, 276, 287. Rosenstein, 340. Rossi, 313, 343. Rostan. 260. Roux, 188. Runnely, 53. S. Sachero, 30. Sacblleben, 56, 188. Sauvages, 181. Searpa, 345. Scbafer, 188. Schaible, 154. Schanks, 333. Scbenk, 265. j Schenkius a Grafenberg, 258. Scheler, 3, 17, 31, 35, 59, 73. Schlegel, 87. Schlessier, 30. Schmidt, 3, 53, 274, 322, 337, 338. Schmidtmüller, 188. Schneemann , D. 6, 22 , 56. Scbreger, 345. Schüsler, 160. Scbwalbe, 92. Scott, D. 274. Sebregondi, 188. Seip, 154. Selle, 181. Sennert, 258. Seutin, 351. Sidey, C. H. 30, 45, 53, 105. Siebold, E. v. 22, 186, 188, 215, 223, 235, 265, 276, 300,315,316, 336, 339. Simon, 337, 339. Spitta, 195. Sprengel, 195. Stark, J. C. 22, 56, 215, 336. Stellen , 188. Stokes, 188. Stoll, 42, 52, 56, 87. Storeh , 308. Storr, 30. Strack, 87. Striive, 186. Suscwind, 186, 195. Swieten , (van) 181, 243, 268. Sydenbam , 42. ; Sylvius, 48. T. Tardieu, 30, 223, 274. Thomson, Hall, 222, 360, Tissot, 48, Tommasini, 30. Toneblé, 45, 141. 'forti, 87. Tott, 146. ïrallianus, A. 258. Treverianus, 188. Trier, 30. Triller, 154. Trois, F. li. 30, 87. Trousseau, 30, 339. Truseu, 171. Trye, 188. ü. Ulsamer, 300. Y. Valleix, 211, 217, 222. Vehr, 265. Vclpeau, 185, 188, 235, 313, 345> 348. Venot, 30. Vogel, R. A. 52, 56. Vogel, S. G. 52. Volpi, 345. W. Wainewriglit, (a) 195. Wayte, 181, 182, 184, 188. I AVeiss, 147. Welsch , 154. Westberg, 188. Wigand, 271. Willis, 48, 49. Windsor, 315. Wolf, 22. Wunderlich , 59 , 328. Wutzer, 328. Z. Zimmermann, 49. Zueori, 274.